Determinantes sociales de la salud y enfermedad

LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA
SALUD COMO HERRAMIENTA DE
RUPTURA HACIA LA NUEVA SALUD
PÚBLICA (SALUD COLECTIVA)
Jaime Breilh, Md. MSc. PhD.
Brasilia - Quito (Teleconferencia), 6 de mayo del 2013
14h30 (Rio de Janeiro / 12h30 (Quito) : GMT -5
Taller Nodos Críticos de la
Determinación Social en Salud –
Perspectiva Intersectorial Hacia
una Sociedad Equitativa

Objetivos
1. En el marco del cambio histórico de los
paradigmas sobre la producción y
distribución de la salud, contrastar los
modelos de: determinantes y determinación.
2. Discutir los nudos críticos (teóricos-
metodológicos-operativos) y las líneas de
desarrollo del modelo de determinación
social de la salud (DSS) frente a los desafíos
de la gestión y de la docencia de posgrado.

Exposición basada en síntesis de
investigación que llevamos adelante en
contribución al esfuerzo teórico internacional
de varios doctorados (U. Andina; U. Nacional
de Colombia; investigadores del Brasil; J.
Spiegel -U.British Columbia-; y N.Krieger -
U.Harvard-); en cooperación con CEBES,
ALAMES.
Breilh, Jaime. 2013. «La determinación social de la salud como
herramienta de ruptura hacia la nueva salud pública». Revista de
la Universidad Nacional de Colombia - Salud Pública (en prensa)
Y en preparación una versión en inglés para serie de libros de
Oxford University Press

Puntos Claves
1. Casos ilustrativos: dengue (ECU), alimentos (BRA)
2. Determinantes vs. Determinación
3. Condiciones de una intersectorialidad ética:
triángulo de una nueva política pública en salud
4. Taller doctorados de Quito (noviembre): U.
Andina; U. Nacional de Colombia; MSP (ECU);
FIOCRUZ; U.Columbia Británica; ISAGS

Parte 1
Casos ilustrativos: dengue (ECU),
alimentos (BRA)

Salud pública convencional
focaliza el análisis en
factores causales (“riesgos”):
virus, criaderos, mosquitos y
exposición personal.
Ecuador: DENGUE

Pero esos son apenas una parte de los
fenómenos epidemiológicos que se
desarrollan socialmente determinados

MACHALA: EXPANSION DE MONOCULTIVOS AGROINDUSTRIALES DE
BANANO, CAMARON Y PASTOS

Land Grabbing (El Guabo, El Oro – 1994 - 2007)
Prop. Boanerges Pereira
Fuente: SIPAE, Atlas, 2011

CAMPESINOS (como antes):
Procesos agro-ecológicos,
Biodiversidad (policultivos),
No químicos, No plástico)

AGROINDUSTRIAS (a gran
escala): CONTAMINACIÓN
POR químicos, plásticos, y
CALENTAMIENTO (albedo)

PÉRDIDA DE BIOMASA, DE LA
BIODIVERSIDAD,
DEGRADACIÓN DE SUELOS,
DEPLECIÓN DE AGUA Y MAYOR
REFRACTABILIDAD

Curva (corta) de temperatura ambiental
(Machala, 1965-85) Datos exploratorios
23.7
24.6
24.3
23.7
23.9
24.9
24.1
23.6
25.3
24.1
24.3
23.6
24.7
24.8
24.9
25.3
24.6
24.1
25.2
26
24.5
y = 0.054x - 82.93
R² = 0.274
23
23.5
24
24.5
25
25.5
26
26.5
1960 1965 1970 1975 1980 1985
TENDENCIA DE TEMPERATURA
Media Temperatura
Linear (Media Temperatura)
Fuente. INAMHI Proyecto UASB UBC

HUEVO
LARVA
PUPA
MOSQUITO
ADULTO
MOSQUITO
ADULTO
INFECTADO
PERSONA
INFECTADA CON
VIRUS DENGUE
MOSQUITO
ADULTO
INFECTADO
OVOPOSICION
PERSONA
SANA
3 dias
6 dias
TIEMPO
(DIAS)
2 dias
35 dias
Elevación térmica acorta el ciclo de via del
mosquito y los tiempos de replicación viral

Agroindustria + desarrollo neoliberal de la ciudad-
>>> subsunción del desarrollo del
vector, virus, criaderos y patrones de
exposición/vulnerabilidad:
* Producción banano  agrotóxicos  matan peces, anfibios
(sapos, ranas) depredadores de mosquitos (larvas y adultos)
* Producción agro  deforestación  liquida refugios de
predadores
* Agroindustria  destruye biodiversidad y biomasa
contribuye a calentamiento acorta ciclo vital mosquito y
tiempo replicación virus  acelera tasa de transmisión
* Degradación urbana y fractura  construcción de fuentes
infectivas multiplicación de criaderos peri-domiciliares
* Modos de vida urbanos  construcción de patrones de
contacto, patrones de mezcla e incremento de susceptibles

Sector
Nivel Inserción
Social (%)
Pupas Por Persona
Temporada Lluviosa (PPP)
Recipiente mas
frecuentemente positivo
por pupas
Machala Medio (16,2%) 1,38 Tanque Bajo
Alto (27,7%) 0,80 Tarrina (563)
Central Alto (26,2%) 1,34 Tarrina
9 de Octubre Alto (32,6%) 1,19 Tarrina
18 de Octubre Alto (17,8%) 1,10 Tina
Velaco Ibarra Alto (19,2%) 0,68 Tarrina
3 de Noviembre Alto (21,1%) 0,60 Tarrina
Asoc. Emp. Municip. Alto (46,7%) 0,04 Tarrina
Medio (15,5%) 1,66 Tina (805)
24 de Mayo Medio (14,3%) 3,74 Tina
El Bosque Sector 4 Medio (16,7%) 2,12 Tanque Bajo
Mario Minuche Medio (14,9%) 1,45 Tanque Bajo
24 de Julio Medio (15,8%) 1,30 Tina
Manuel Encalada Medio (14,8%) 1,17 Tarrina
Venezuela Medio (16,1%) 0,99 Tina
Bajo (7,3%) 1,63 Tanque Bajo (966)
Simón Bolívar Bajo (4,7%) 2,56 Tarrina
Luz de América Bajo (5,8%) 2,43 Tanque Bajo
7 de Marzo Bajo (10,2%) 2,31 Tanque Bajo
Martha Bucaram Bajo (10,4%) 2,16 Tarrina
25 de Junio Bajo (10,5%) 1,40 Tina
El Retiro Bajo (5,1%) 1,07 Llantas
Sauces #1 Bajo (6,8%) 0,72 Tanque Bajo
24 de Septiembre Bajo (5,5%) 0,58 Tanque Bajo
PPP = 0,80
PPP = 1,66

Entonces….son procesos
socialmente determinados:
1. Transmisión en cuanto construcción
de fuentes infectivas.
2. Los patrones de
exposición, vulnerabilidad y
distribución
3. Políticas públicas y gestión
4. Capacidad colectiva de afrontamiento
5. Relación con ecosistemas

Procesos Críticos: Acción
(MSP, Gob. Local, COPEMPBAL, Universidad)
• G: Alianza público privada para contención/disuasión de la
agroindustria y políticas de organización, protección y
desarrollo de pequeña producción agroecológica eficiente
(reconversión productiva, servicios técnicos, crédito,
certificación, nichos de mercado), estrategias de
integración, compras públicas para programas soberanía
alimentaria), estrategia de equidad equipamiento urbano;
investigación banano seguro
• P: Crédito habitacional; política de protección laboral,
organización y capacitación barrial, replanteo de sistema de
control y prevención (“Escuelita dengue”, “patio limpio”);
equidad red de agua urbana;
• I: Transformación sistema monitoreo; fortalecimiento de
servicios, etc.

CONTAMINACIÓN ALIMENTOS
AGROINDUSTRIALES:
destrucción de la
salud/bioseguridad

Dossiê ABRASCO
Asociación Brasileña de Salud
Colectiva
Comisión Ejecutiva
Rio de Janeiro, World Nutrition, 2012
Agro-industria de gran escala
y la pérdida de bioseguridad:
alimentos
Un ejemplo

Masiva desregulada
aplicación
de agrotóxicos

(Nota-se que o consumo médio de agrotóxicos vem aumentando em relação à área
plantada, ou seja, passou-se de
10,5 litros por hectare (l/ha) em 2002, para 12,0 l/ha em 2011)

Muestras contaminadas con
agrotóxicos prohibidos o >LMR
Muestras contaminadas con
agrotóxicos < LMR
Muestras sin residuos de los
ingredientes investigados
Brazil: Residuos tóxicos de
químicos en los alimentos

Porcentaje de muestras contamina

(Municipios con fuentes de agua contaminadas por residuos ag

Presencia de agrotóxicos en leche materna de
mujeres en zonas agrícolas

CONVERGENCIA DE CAPITALES
Uso tecnológico para apropiarse de la vida y
aumentar la ganancia – destrucción alimentación
CONVERGENCIA DE CAPITALES DE
ALTA TECNOLOGÍA en GRANDES
EXTENSIONES DE MONOCULTIVOS
Biotecnología genómica y
proteómica
Informática (control digital de GMOs)
Neurociencias (neurotransmisores)
Nanotecnología
Monopolio, mercantilización, enve
nenamiento de la naturaleza
• “Landgrabbing”
• Monopolio semillas trans
• Transformación hacia
agricultura no alimentaria
(cultivos para energía)
• Transformación
descontrolada sin
precaución y
responsabilidad de la
biodiversidad
• CalentamientoSources: S. Ribeiro, 2004 / B. Rubio, 2009
/ J. Breilh, 2011
Geo ingeniería

NO HAY VENTAJA EN PRODUCTIVIDAD
(EJ. Increasing crop system diversity balances productivity,profitability
and environmental health
Dvis, Hill, Chase, Johanns and Liebman
PLOS 1, october, 2012, vol. 7, issue 10, e47149
Estudio experimental: trabajo de campo 2003-2011
Cultivo convencional: sistema maíz-
soya, rotación de 2 años; con
fertilizantes y herbicidas en tasas
comparables con fincas vecinas
Cultivo diversificado: sistema maíz-
soya-granos pequeños-clover-
rotación de 3 años; con input menor
de N fertilizantes sintéticos y
aplicación periódica de majada de
vaca
Cultivo diversificado: sistema maíz-
soya- granos pequeños-alfalfa-
alfalfa- rotación de 4 años; con input
menor de N fertilizantes sintéticos y
aplicación periódica de majada de
vaca
Iguales o mayores:
*Granos producidos
*Masa de productos
cultivados
*Ganancias
Menor:
Toxicidad del agua
fresca

La salud, la equidad y la vida son
irrealizables en el marco de ese
modelo productivo, social y de
civilización que se expande en A.L.
Imposibles la prevención y control
sustentables

Modelo económico que reproduce
y se alimenta de un modo de
civilización (cultura):
individualista, consumista y
multiplicador de desechos (lixo)

Requerimos un paradigma integral:
Salud, objeto multidimensional
[G]
SOCIEDAD
(Orden General:
relaciones y lógica
económica-política-cultural;
Forma de metabolismo S-N)
[P] GRUPOS
(Orden Particular:
modos de vivir)
[I] INDIVIDUOS
(Orden Individual:
estilos de vida)
DIMENSIONES DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL
[G] SUSTENTABILIDAD,
SOBERANÍA
SOLIDARIDAD,
BIOSEGURIDAD
[P] PERFILES SALUDABLES
DE VIDA GRUPALES
[I] CONDICIONES DE LOS
GENOTIPOS Y
FENOTIPOS, SUBJETIVIDAD
Y ENERGÍA (Enfermedades
y soportes, defensas)

Parte 2
Determinantes vs. determinación

Noción convencional de equidad
es insuficiente para pensar en el
derecho a la salud y en un nuevo
modo de vivir

Equidad de consumo vs. Modo de vivir solidario
Equidad: consumo -acceso
• Centrada en el consumo
• Individuos y estilos de vida:
• Igualdad en índices de
consumo,
• No se discute modo
civilizatorio, ni acumulación,
ni patrones de clase.
Equidad: civilización solidaria
• Construir modo de vivir
solidario, aboliendo
reproducción estructural de
desigualdad.
• Territorios y clases:
– Sustentables
– Soberanos
– Solidarios
– Saludables / bioseguros

DSS: Solidaridad como base y
equidad como consecuencia
• Preeminencia de derechos (humanos y naturaleza);
• Acceso a cuota vida sustentable, justa, dignificada y
segura.
• Consumo conciente y definición consensuada de la
necesidad.
• Manejo responsable de metabolismo S-N, y restricción
de desechos
• Balance de recursos presentes y futuros.
• Justicia cultural e identidad plena.
• Derecho y capacidad para participar en la conducción
público-social de políticas, gestión y movimiento social.
• El derecho a soportes y protección sociales y
comunitarios.
• El derecho a participar en la expansión de la
justiciabilidad.

DSS: Procesos críticos en la
determinación del VIVIR SALUDABLE
Sustentable y
Soberana
Solidaria
Saludable y biosegura
(biosocio seguridad
integral)
Espacio de producción y lugar de trabajo
Espacio de consumo, hogar y movilidad
Espacio de soportes colectivos /
comunitarios y espacios/medios políticos
(empoderamiento frente a la conducción
público social, control social y rendición de
cuentas público y privado)
Espacio de construcción de la subjetividad
emancipadora, pensamiento crítico y
desarrollo intercultural, espiritualidad
Espacios de relación con la naturaleza y
ecosistemas
4 S’s de la vida
Breilh Aceleración agroindustrial: peligros de la nueva ruralidad del capital en
“¿Agroindustria y soberanía alimentaria? –Brassel, Breilh y Zapatta editores- .
Quito: Ediciones SIPAE, 2011, p. 171-190

Contraste de paradigmas
Determinantes vs. determinación

Historia de los paradigmas: Rupturas
para la construcción del método de la
epidemiología crítica

Salud como
sujeto(s)
conceptos
Elementos que definen el método
La salud: noción compleja, polisémica
Salud como
objeto
en la realidad
Campo de acción /
PRAXIS

Necesidad de ruptura en la salud como:
OBJETO – SUJETO - PRÁCTICA
O: Orden causal, lineal, reduccionista, en
un solo plano y sencialmente estático o en
equilibrio.
S: Académicista, unicultural, tecnocrático
P: Funcionalista

Modelos causales
Causal lineal Bradford Hill (65);
MacMahon (60,75);
Rothman (98, 08)
Ecológico
empírico
Leavell / Clark (65)
Epidemiología
causal de transición
(Epidemiología
social DE LOS
DETERMINANTES)
Susser (73) Marmot (06), Solar
(08)
Causalismo lineal
(positivismo, neopositivis
mo), perspectiva
cartesiana
Estructural
funcionalismo, teoría de
sistemas
Causalismo
ampliado, multinivel, teoría de la
gobernanza
MODELO AUTORES
REPRESENTATIVOS
BASE TEÓRICA
Transición: se abre a lo
estructural

Modelos CAUSALES
Causal lineal O: Realidad fragmentada, plano fenoménico individual, orden causal lineal y
jerarquía por asociación/conjunción, operación eficiente de causas gracias a
conexiones externas.
S: Sujeto singular, asociación lineal causa-efecto como lógica del
método, conexión externa de factores (variables), reducción individual de
exposición y vulnerabilidad, acción funcional sobre factores:
FACTORES >>> ASOCIACIÓN e INFERENCIA >>> PRÁCTICA FACTORIAL
Mirada unicultural, académica-eurocéntrica y antropocéntrica.
P: Control de riesgos, o modificación de efectos
Ecológico
empírico
O: Realidad sistemas y subsistemas conectados en equilibrio, jerarquía por
función y equilibrio.
S: DESQUILIBRIO DE SISTEMAS >>> ANALISIS DE FUNCIONES >>>
PRACTICA AJUSTE
P: Ajuste funcional
Causal social de
transición
O: Asume estructuras sociales como sistemas causales, determinantes
estructurales como estructura causal externa, estructuras como variables y no
como categorías de análisis de la acumulación,
S: Perspectiva del sujeto institucional, del funcionario que está enrolado en el
poder público o en las agencias internacionales.
P: Tiene como meta el logro de metas técnicas tipo metas del milenio (MDM).
MODELOS FORMAS DE CONSTRUIR OBJETO, SUJETO Y PRAXIS
estructural

Modelo Causal Lineal (Ej.: TBC)
BACILO DE KOCH: X
X2
X3
X4
Y= Tuberculosis
Y=Tuberculosis
MULTICAUSALIDAD:
* CONOCIMIENTO FORMAL ASOCIATIVO *MUNDO UNA “MESA DE BILLAR”
*Desnutrición
*Bajo salario y
desgaste laboral
*Alcoholismo.
Acción
bacilo
[A]
[B]
X1*Exposición /contactos
Xn
*Resistencia bacteriana

No importa cuánto se sofistiquen las
redes lineales de causas, sigue siendo
lineal, reduccionista y aplanado

Modelo multicausal (Ej.: Hepatitis
(MacMahon,75)
EnfermedadIngreso del Virus
(Nexo causal
último: simple)
Clase Social
Pluralidad
Conjuntiva de
Causas (Bunge, 72)
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Fx
Causas de las causas
(Breilh J. Epid.:Econ. Pol. y Salud.”Breilh, 1979)

“…..al acercarse a la realidad por mera senso-
percepción (procedimiento empírico inductivo
de observar fenómenos mensurables –variables-
y juntarlos bajo un sistema formal, matemático
o no) sólo alcanza a mirar unas partes o
fragmentos de la realidad, tal y como ellas se
registran en el acto de observar y medir efectos
en el plano de los fenómenos -efectos
epidemiológicos observables-, sin penetrar en el
plano de la determinación.”

Con esas epidemiologías empírico analíicas, y a pesar
de su robusto arsenal formal estadístico, no podemos
explicar la relación entre el sistema social, los modos
de vivir y la salud; no nos es posible entender tampoco
la distribución por clases de las formas e intensidades
de exposición humana a procesos peligrosos, ni la
vulnerabilidad diferencial de los colectivos situados en
inserciones sociales distintas. No hay forma de
comprender en profundidad el metabolismo sociedad-
naturaleza y su impacto social. Y finalmente, con ese
modelo, es imposible “conocer la sociedad para
transformarla”.

Causalismo tardío de transición
(Modelo determinantes sociales)
(Transición se refiere a la apertura para
asumir las estructuras sociales como
parte del objeto)

Modelo transición crítica:
Determinantes Sociales de la Salud
(Solar & Irwin, 2007-2010)

Modelos causales
Causal lineal Bradford Hill (65); MacMahon
(60,75); Rothman (98, 08)
Ecológica empírica Leavell / Clark (65)
Epidemiología
causal de
transición
(Epidemiología
social DE LOS
DETERMINANTES)
Susser (73) Marmot
(06), Solar (08)
Causalismo lineal
(positivismo, neopositivismo), pe
rspectiva cartesiana
Estructural funcionalismo, teoría
de sistemas
Causalismo
ampliado, multinivel, t
eoría de la gobernanza
MODELO AUTORES REPRESENTATIVOS BASE TEÓRICA
estructural

Modelos CAUSALES
Causal lineal O: Realidad fragmentada, plano fenoménico individual, orden causal lineal y
jerarquía por asociación/conjunción,
S: Sujeto singular, asociación lineal causa-efecto como lógica del
método, conexión externa de factores (variables), reducción individual de
exposición y vulnerabilidad, acción funcional sobre factores:
FACTORES >>> ASOCIACIÓN e INFERENCIA >>> PRÁCTICA FACTORIAL
Mirada unicultural, académica-eurocéntrica y antropocéntrica.
P: Control de riesgos, o modificación de efectos
Ecológico
empírico
O: Realidad sistemas y subsistemas conectados en equilibrio, jerarquía por
función y equilibrio.
S: DESQUILIBRIO DE SISTEMAS >>> ANALISIS DE FUNCIONES >>>
PRACTICA AJUSTE
P:
Causal social
de transición
O: Asume estructuras sociales como sistemas causales,
determinantes estructurales como estructura causal externa,
estructuras como variables y no como categorías de análisis de la
acumulación
S: Perspectiva del sujeto institucional, del funcionario que está
enrolado en el poder público o en las agencias internacionales.
P: Tiene como meta el logro de metas técnicas tipo metas del
milenio (MDM).
MODELOS FORMAS DE CONSTRUIR OBJETO, SUJETO Y PRAXIS
estructural

Como convierte las estructuras en variables y no
en categorías de análisis del movimiento
histórico de la acumulación, no puede ofrecer
una crítica directa de la organización social de la
sociedad de mercado y de sus rotundas
consecuencias en la salud; no analiza el proceso
radical de acumulación económica/exclusión
social, como eje de una reproducción ampliada
de la inequidad social, ni tampoco aborda el
metabolismo sociedad naturaleza.
Crítica al modelo de determinantes:

Categorías analíticas, “causas estructurales”,
aparecen como abstracciones formalmente
sonoras pero vaciadas de contenido crítico y de
movimiento: “determinantes estructurales de
inequidades” (i. e gobernanza, políticas, cultura)
y de unos “determinantes intermedios” (i. e
circunstancia materiales, conductas y factores
biológicos).

Asumen -como nosotros ya lo habíamos hecho
en los 70s- las dimensiones de lo general,
particular y singular, pero convirtiéndolas en
niveles de variables o factores causales, y al
hacerlo arman su modelo más bien para trabajar
acciones focales de gobernanza, en lugar de
trabajar la relación entre el orden histórico de la
acumulación de capital, el correspondiente
modo civilizatorio respecto a la salud.

Si bien proyectan una crítica social y el discurso
de una epidemiología integral, lamentablemente
recaen en una ruptura fallida y una recuperación
funcional de los vicios interpretativos del
causalismo.

Coloca en el eje de la praxis la noción de gobernanza
que se define como “gestión pública participativa y
reticular…(y)…la puesta en práctica de estilos de
gobernar en los que se han difuminado los límites entre
los sectores público y privado”(Natera 2004).
Complementariamente la gobernanza (Rhodes 1996)
“alude a un nuevo estilo de gobierno, distinto del
modelo de control jerárquico, pero también del
mercado, caracterizado por un mayor grado de
interacción y de cooperación entre el Estado y los
actores no estatales en el interior de redes decisionales
mixtas entre lo público y lo privado”.

Si bien desde este paradigma institucional se
plantea la superación de:
*Control jerárquico o vertical por parte del
Estado.
*El principio neoliberal del control del mercado.
*Apertura hacia una gestión en salud
participativa y “reticular”.
*Difuminar los límites entre los sectores
públicos y privados como vía para eliminar el
autoritarismo oficial.

Esas tendencias democratizantes son
irrealizables en sociedades de acumulación y
monopolio.
Más bien, los años de trabajo nos han enseñado
que, en contextos determinados por grandes
asimetrías en las relaciones de poder, las buenas
intenciones y conceptos como estos terminan
convertidos en armas de hegemonía, pues quién
define a dónde nos lleva el que se difuminen los
límites entre lo público y lo privado o la
participación; no son definitivamente las buenas
intenciones de actores técnicos.

Por eso requerimos para trabajar otras
herramientas y políticas:
Modelos de la epidemiología crítica

Modelos críticos: gama de potencialidades
MODELO AUTORES
REPRESENTATIVOS
BASE TEÓRICA
Medicina
Social (S XIX
hasta
mediados SXX
Paredes (1938) Allende
(1939) Sigerist (1944)
Rosen (1958)
Economía política y
materialismo histórico
Epidemiología
etno-social
Almeida Filho
(1992, 2000, 2011)
Etnografía crítica
Epidemiología
eco-social
Krieger (1994, 2001, 2011) Economía
política, ecología
crítica, biología crítica,
Epidemiología
de la
determinación
social
Breilh
(1976/77), (1979, 2003, 201
1)
Realismo
crítico, economía
política, ecología
política y biología crítica
Epidemiología
del desgaste
Laurell (1977, 1982) Economía
política, teoría crítica del
Estado

Modelos críticos
MODELO
Medicina Social
(Siglos XIX hasta
mediados del SXX)
Epidemiología eco-
social
Epidemiología
Crítica
(Determinación
social)
Epidemiología de la
Mercantilización y
del Desgaste
FORMAS DE CONSTRUIR OBJETO, SUJETO Y PRAXIS
O: Sistemas político económicos determinan las condiciones sociales generadoras de
enfermedad; relación entre la economía política, la enfermedad y el sufrimiento; el
imperialismo y el subdesarrollo en la determinación de vida proletaria.
S: Determinación económica y distribución social de la enfermedad;
P: Transformación de las relaciones de poder y construcción del Estado como garante de los
derechos sociales y la equidad
O: Sistema socio ambientales ligados a relaciones de poder
S: Rutas de corporización (“embodiment”), interacción acumulativa de
exposición, susceptibilidad y resistencia; niveles socio ambientales
P. Rendición de cuentas y responsabilidad (“accountability”)
O: Sistema de contradicciones G – P - I ligado a la acumulacion de capital y al modo de
civilización capitalista, su metabolismo S-N y sus relaciones de poder políitoc cultuales como
compleja DSS de la vida, de la subsunción y de la oposición en las 4 ”S”
S: Sujeto intercultural emancipador que trabaja sobre el sistema de contradicciones para
lberarlas del modo de reproducción supeditado a la acumualción
P: Transformación de las relaciones de poder, del poder público-social y de los procesos
crítocs de la DSS para construir las 4”s” de la vida
O: Reproducción social y desgaste
S: Estado constructor de equidad, redistribución social y equidad ante derechos
P: Transfomación de las relaciones de poder en el Estado y construcción de garantías
públicas
Epidemiología
etno social
O: Modo de vida (reproducción) y producción (determinación) de las configuraciones de
riesgo y de la salud-enfermedad-atención
S: Construcción social desde el modo de vida
P: Transformación de modos de vida y control de riesgos

Procesos
Protectores/soport
es/valores
Procesos
Destructivos /
malsanos
/contravalores
Sociedad
General
Modos de
Vida
(Grupos)
Estilos de Vida
(Individuales)
Perfil Epidemiológico (Breilh, 1976/77)
Organismo
Psiquismo
Fisiología Fisiopatología
Bienestar &
Decisión
Malestar & Fracaso
Procesos
malsanos o
insalubres en el
modo de vida
Lógica de
acumulación, domi
nación y
alienación; metab.
S-N destructivo
Procesos malsanos
o insalubres en el
estilo de vida
Procesos de
cooperación, comp
lementación;
metab. S-N
protegido
Procesos
saludables en el
modo de vida
Procesos
saludables en el
estilo de vida
PROMOCIÓN PREVENCIÓN

Sociedad Del
Ambiente
Determinación
social
Desafío: Comprender la categoría
DETERMINACIÓN SOCIAL (no “determinantes”)
Naturaleza De la
salud
Determinación
Social de la VIDAMetabolismo

Destaque: primeras rupturas hacia una
Epidemiología crítica de la DSS
• “Determinación social” como superación del causalismo, -en
cuanto se refiere a la producción o génesis de la salud-;
• Noción de “reproducción social” (en las dimensiones general-
particular-singular) como superación del empirismo aplanado;
• Concepción dialéctica de la “relación social-natural-biológico”,
como superación del ecologismo empírico; y
• Crítica del uso empirista de las técnicas y la preeminencia de
un enfoque cuantitativista del método.
• La distribución poblacional de las condiciones de salud por
clase y relaciones de poder, en lugar de operacionalización
por estratos empíricos.
• Para superar la linealidad, enlazar producción y distribución
de la salud y exponer su complejidad, propusimos la
categorías: “perfil epidemiológico” y las 4”S”

Destaque: rupturas actuales hacia una
Epidemiología crítica de la DSS
• Derechos de la naturaleza para superar el antropocentrismo
• Interculturalidad emancipadora para superar el
uniculturalismo en todas sus formas (sociales, intelectuales,
de género, etc.)
• Modo de civilización sustentable, soberano, solidario y
saludable/bioseguro para superar la sociedad productivista,
dependiente, competitiva y malsana.
• Excelencia académica metacrítica e intercultural para superar
el academicismo funcional.
• Reforma ligada a una revolución emancipadora para superar
el reformismo funcional.

Epidemiología crítica es el conjunto de condiciones, ideas y
prácticas/organizaciones que conforman un movimiento, social e
históricamente determinado, que llevan a efecto los seres
humanos, sea como grupos cohesionados alrededor de los
intereses estratégicos de su inserción estructural, filiación
cultural y de género, o sea en su condición individual junto con su
núcleo familiar, para desentrañar las raíces socio-ambientales de
los problemas de salud que genera y reproduce la acumulación,
para pensar sobre éstas con un sentido critico y para actuar en
una línea de emancipación respecto a los procesos malsanos que
provoca en los órdenes general, particular y singular, en líneas de
acción que signifiquen al mismo tiempo una ruptura hacia una
sociedad sustentable, soberana, solidaria y saludable/biosegura
en todos sus espacios, que hagan posible la preeminencia de
procesos protectores y soportes, colectivos, familiares e
individuales, que posibiliten el predominio de formas fisiológicas
y psíquicas que sustenten una buena calidad de vida biológica y
psíquica, posibilitando una mayor longevidad, capacidad de
asimilación de noxas, potencialidad para la plena actividad física
en todas las edades, disfrute del placer y la espiritualidad.

En síntesis, el paradigma de la epidemiología
crítica latinoamericana de la era moderna se ha
forjado primero en rupturas con el canon de la
epidemiología clásica y el multicausalismo lineal,
luego frente al modelo empírico-funcionalista de
la epidemiología ecológica, y ahora, frente al de
la epidemiología de los llamados “determinantes
sociales de la salud”.

2da
Mitad
Siglo XX
Choques históricos en la
epidemiología
Siglo
XIX
1era
Mitad
Siglo XX
Contagionismo
conservador
Doctrinas de economía política
de la salud y progresista
miasmática
Teoría de la medicina socialUnicausalidad (T. del
germen
Epidemiología crítica
(determinación social):
*70s: P. Formativo
*80s: P. Diversificación
*90s: P. Consolidación
interdisciplin. e intercultural.
*2005 - : P. Consolidación
socio-natural (metabolismo S-
N)
Multicausalismo
(Paradigma lineal de
riesgo)
Breilh J, Epidemiología: economía política y salud, 1976, 1979, 2010
Epidemiología social
(determinantes sociales;
causas de las causas)
Epidemiología empírica
ecológica (tríada de
sistemas: A-H-M)
Siglo
XXI

Parte 4
Condiciones de una intersectorialidad
ética: triángulo de una nueva política
pública en salud

La DSS y la rearticulación
de una clínica y una
epidemiología renovadas

Epidemiología Crítica
(Prevenir, proteger, promover, reparar la vida )
[G] DETERMINACIÓN
ESTRUCTURAL
(Dim. General)
[P] DETERMINACIÓN
MEDIACIONES
(Dim. Particular)
[T] PROCESOS
TERMINALES
(Dim. Iocal / individual)
EFICACIA Y
ETICA SOCIAL
[ + ] [ - ]
ACCION COLECTIVA SOBRE PROCESOS SOCIALES
PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN COLECTIVA
EFICACIA Y
ETICA CLÍNICA
[ - ] [ + ]
(Curar, prevenir, promover personas y su cotidianidad)
Clínica integral y terapias integrativas
ACCION ASISTENCIAL SOBRE PERSONAS Y
FAMILIA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN INDIVIDUAL

Parte 5
Taller doctorados de Quito: U. Andina;
U. Nacional de Colombia; MSP (ECU);
FIOCRUZ; U.Columbia Británica;
ISAGS (?)

“La única cosa que interfiere con mi
aprendizaje es mi educación”
A. Einstein

Papel de las entidades públicas (incidencia -repercusión
científico técnica - en cuatro aspectos):
1) Conocimiento científico crítico original, ligado a los
procesos claves de la sociedad;
2) Instrumentos técnicos para la operación de cambios hacia
una vida saludable;
3) Herramientas para el control social, veeduría y rendición
de cuentas de los responsables de la gestión, las políticas o el
desarrollo;
4) Mecanismos de construcción intercultural e
interdisciplinaria de investigación(creación/incidencia); y
5) contribución, mediante las vías anteriores, al
empoderamiento democrático de las colectividades,
pueblos y géneros.

“La ciencia, como cualquier otra operación
simbólica es…una expresión transformada,
subordinada, transfigurada, y algunas veces
irreconocible de las
relaciones de poder de una sociedad.”
(Bourdieau, 89)

Gracias - Obrigado
Jaime Breilh, Md. Ph.D
Área de Salud
Universidad Andina “Simón Bolívar”
www.uasb.edu.ec/saludyambiente

Materiales adicionales para el
debate

2da
Mitad
Siglo XX
Figura N°1 Choques históricos en la
epidemiología
Siglo
XIX
1era
Mitad
Siglo XX
Contagionismo
conservador
Doctrinas de economía política
de la salud y progresista
miasmática
Teoría de la medicina socialUnicausalidad (T. del
germen
Epidemiología crítica
(determinación social):
*70s: P. Formativo
*80s: P. Diversificación
*90s: P. Consolidación
interdisciplin. e intercultural.
*2005 - : P. Consolidación
socio-natural (metabolismo S-
N)
Multicausalismo
(Paradigma lineal de
riesgo)
Breilh J, Epidemiología: economía política y salud, 1976, 1979, 2010
Epidemiología social
(determinantes sociales;
causas de las causas)
Epidemiología empírica
ecológica (tríada de
sistemas: A-H-M)
Siglo
XXI

Salud: objeto multidimensional
[G]
SOCIEDAD
(Orden General:
relaciones y lógica
económica-política-cultural;
Forma de metabolismo S-N)
[P] GRUPOS
(Orden Particular:
modos de vivir)
[I] INDIVIDUOS
(Orden Individual:
estilos de vida)
DIMENSIONES DE LA DETERMINACIÓN SOCIAL
[G] SUSTENTABILIDAD,
SOBERANÍA
SOLIDARIDAD,
BIOSEGURIDAD
[P] PERFILES
DE SALUD GRUPALES
[I] CONDICIONES DE LOS
GENOTIPOS Y
FENOTIPOS, SUBJETIVIDAD
Y ENERGÍA (Enfermedades
y soportes, defensas)

CAUSAL LINEAL ECOLÓGICA EMPÍRICA CRÍTICA de RUPTURA
EPIDEMIOLOGÍA
CAUSAL LINEAL
1960, 1975,2011
EPIDEMIOLOGÍA DE LA
TRÍADA ECOLÓGICA
DE SISTEMAS
1963,1965
EPIDEMIOLOGÍA
SOCIAL
Determinantes
sociales (DsSS)
2001, 2007, 2010
EPIDEMIOLOGÍA
ECOSOCIAL
1994, 2001, 2011
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA
Determinación Social (DSS)
1976/77, 1979, 2003, 2011
ORDEN (Concepción acerca
de qué es lo que mueve al
objeto, es decir el orden
social (con sus relaciones de
jerarquía)
Jerarquía
Individual; libre albedrío;
causalidad por conexión
externa o conjunción con
factores y ambiente
Sistemas en equilibrio,
ajuste por
retroalimentación
Orden social (neo)
causal empírico y
gobernanza
Ecológico social,
relaciones socio-
ecosistémicas por
niveles, encarnación
("embodiment") de la
inequidad
Dialéctica de subsunción/
autonomía relativa por dominios
según complejidad, relaciones
de poder y formas de
metabolismo S-N
correspondientes
CARÁCTER MOVIMIENTO
(Visión de cómo se da su
movimiento -génesis y
reproducción-)
Generación /
reproducción
Causalidad factorial,
lineal en el plano
fenoménico
Historia natural de
movimiento sistemico,
momentos de ajuste y
desequilibrio
Causalidad ampliada
("causas de las
causas")
Encarnación
("embodiment") y
rutas ("pathways") de
inequidad
Dialéctica de la reproducción
social (G-P-S) y las acciones
generativas autónomas de las
partes; subsunción G-P-S; S-B;
S-N
TEMPORALIDAD
(Concepción de la
temporalidad del objeto -
elementos y su historicidad-
)
Historicidad
Secuencia temporal de
fenómenos empíricos
Funcional sistémica:
entrada; operación;
retroalimentación y
ajuste
Historia de las politicas
y gobernanza
Historia de la formas
de encarnación
("embodiment") y
sistemas de
exposición/vulnerabili
dad
Construcción históricamente
determinada de las relaciones
sociales (poder) y de la relación
S-N y como resultado de formas
de subsunción y patrones de
4"S" y perfiles epidemiológicos
ESPACIO SOCIAL y
ELEMENTOS El espacio
social de la determinación y
la espacialidad del objeto
(dimensiones, conexión
histórica de elementos); el
espacio social de la
determinación pero también
instancia o parte constitutiva
de la DS.
Dimensionalidad /
Conexión
Fragmentación de
realidad en factores de
riesgo personales (i. e
sociales y ambientales),
así como efectos en
individuos (i. e biológos y
psicológico /conductual),
familiar, estilos de vida;
estratros/conglomerados
empíricos
Sistemas en equilibrio e
interacción dinámica:
huesped; ambiente;
agente
Determinantes sociales,
políticos y culturale;
gobernanza en la
sociedad, con sus
instituciones, políticas,
valores, estratos y
personas
Niveles sociales y
formas de inequidad
(Glob, Nac, Reg,
Area, Hogar, Ind) y
Ecosistemas,
incluido el humano
con sus relaciones
Complejidad del proceso salud:
a) multidimensionalidad social
(dominios general ; particular
(modos de vida de clases y
grupos socioeconómicos bajo
matriz de poder de clase,
género y etnia); y singular de los
individuos/familias con sus
estilos de vida y sus
características genofenotípicas)
y metabolismo S-N; y b)
movimiento de contradicción
entre procesos saludables y
malsanos
Fuentes: Breilh Jaime: Epidemiología: Economía política de la salud (1977, 1979, 1991, 2011); Breilh Jaime: Epidemiología critica (2003, 2004,
2006); Breilh Jaime: Las tres "S" en la determinación social de la vida (2010)
OBJETIVA
(Objeto)
Nota: es una producción para el proyecto binacional de la UNAL (Bogota) y la UASB (Quito)
Anexo N° 1A Cuadro comparativo para análisis del objeto en la determinación social de la salud en distintos paradigmas
DIMENSIÓN DE
LA
DESCRIPCIÓN/
ANÁLISIS
ELEMENTOS PARA
DESCRIPCIÓN DE LA
DETERMINACIÓN
FORMA
DETERMINACIÓN
TRANSICIÓN CRÍTICA

CAUSAL LINEAL ECOLÓGICA EMPÍRICA CRÍTICA de RUPTURA
EPIDEMIOLOGÍA
CAUSAL LINEAL
1960, 1975,2011
EPIDEMIOLOGÍA DE LA
TRÍADA ECOLÓGICA
DE SISTEMAS
1963,1965
EPIDEMIOLOGÍA
SOCIAL
Determinantes
sociales (DsSS)
2001, 2007, 2010
EPIDEMIOLOGÍA
ECOSOCIAL
1994, 2001, 2011
EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA
Determinación Social (DSS)
1976/77, 1979, 2003, 2011
IDENTIDAD rasgos propios
frente a la colectividad y
sociedad; conciencia de
clase, de género y
etnocultural; conciencia de
unidad y diversidad
Punto de vista
sociopolítico cultural
Sujetos singulares o
institucionales que
resuelven factores de
riesgo y efectos desde
perspectiva unicultural
"eurocéntrica"
Académico, funcional al
sistema dominante
Tecno-institucional
reformista
Identidad
interdisciplinaria e
intercultural para
abogacía social por
la equidad
intercultural y un
posicionamiento
crítico que busca
construir demandas
para la rendición de
cuentas y
responsabilidad del
poder
Bloque intercultural de sujetos
sociales y académicos
enlazados por interés
estratégico de reformar
integralmente y emancipar la
sociedad y cambiar su modelo
civilizatorio que impide la
construcción de las 4 "S"
CONCEPCIÓN Y
RELACIÓN CON
NATURALEZA concepción
sobre relación sujeto-
naturaleza, separación o
unidad S-N; visión de la
importancia de la relación S-
N para la salud y la vida;
conciencia antropo, bio o
sociobio céntrica
Interpretación del
metabolismo
Relaciones de
externalidad y conjunción
con factores naturales
Relaciones de
externalidad e
interacción dinámica con
ecosistemas
Inmersa y dispersa
entre determinantes
Interacción de
elementos en
ecositema
Socio-biocentrismo:
emancipación de las relaciones
sociales en la construcción de
un metabolismo S-N para la vida
RECORTE
METODOLÓGICO de campo
problemático, planos
realidad y relación cuali-
cuanti.
Planos incluidos en el
análisisy articulación
de lo cualitatitivo y lo
cuantitativo
Plano empírico de
factores causales y
efectos personales
Sistemas, subsistemas
de huesped, ambiente y
agentes, y funciones de
los elementos
involucrados
Políticas institucionales,
valores relacionados a
determinantes ociales,
culturales y políticos
Ecosistema social e
impactos ne la salud
Mutidimensional: interrelación
dialéctivca de plano fenoménico
y el de la relaciones de la
determinación
ELEMENTO ACTIVO DEL
CONOCIMIENTO
preeminencia y centralidad
de objeto, sujeto, praxis o su
interdependencia.
Relación "objeto",
"sujeto" y "praxis"
Objetivismo inductivo Objetos (sistemas)
Sujeto de la gestión
pública
Objeto (ecosistemas)
y sujetos
institucionales y
sociales activos
Praxis transfirmadora como
espacio de la dialéctica entre
suejto y objeto
CRITERIO DE VERDAD
habitus metodológico que
permite demostrar las
afirmaciones
epidemiológicas veraces
Esencia del proceso de
demostración
Inducción confiable y
válida (reflejo de Obj en
Suj), formal, centralidad
de la medición
cuantitativa
Conocimiento de
sistemas y funciones; y
operaciones de ajuste
exitosas
Inferencias
multicausales positivas
para gobernanza;
cambios en los MDM
(MDGs)
Transformación de
vias de encarnación
"embodiment" y logro
de equidad
Transformación del modo
civilización, relaciones sociales
del K, y del metabolismo S-N;
logro de avances consistentes
en 4"S"
POSICIÓN ÉTICA ethos de
la práctica, en el sentido de
forma característica e
inclinación de “hacer el bien”
Construcción de
eticidad del
conocimiento y acción
Confiabilidad y validez del
método, objetivismo
neutralsupuesto, e
inocuidad de los
procedimientos
Validez del conocimiento
para ganar equilibrio y
mantener funcionalidad
Optimización de
gobernanza
Acción para equidad
social y rendición de
cuentsas plenas
Ética de la vida y la salud: las 4
"S" de la vida saludable; ética
sobre derechos culturales y los
de la naturaleza
PARADIGMA GENERAL
Marco teórico fundamental
en que se sustenta modelo.
Sistema interpretativo,
valores, lineamientos
de método y ética
Positivismo empírico-
analítico; pragmatismo; o
relativismo cultural
Estructural funcionalismo
Neocausalismo
funcional
Economía política,
ecología política y
salud pública
Realismo crítico,
sociobiocéntrico (economía
SUBJETIVA
(Sujeto)
Fuentes: Breilh Jaime: Epidemiología: Economía política de la salud (1977, 1979, 1991, 2011); Breilh Jaime: Epidemiología critica (2003, 2004,
2006); Breilh Jaime: Las tres "S" en la determinación social de la vida (2010)
Nota: es una producción para el proyecto binacional de la UNAL (Bogota) y la UASB (Quito)
Anexo N° 1B Cuadro comparativo para análisis el sujeto en la determinación social de la salud en distintos paradigmas
DIMENSIÓN DE
LA
DESCRIPCIÓN/
ANÁLISIS
ELEMENTOS PARA
DESCRIPCIÓN DE LA
DETERMINACIÓN
FORMA
DETERMINACIÓN
TRANSICIÓN CRÍTICA

Determinantes sociales de la salud y enfermedad

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