Historia Clinica Pediatrica, contenido y orden.

2. Es el documento Medico Legal en el que se
registra los datos de identificacion y de
los procesos relacionados con la atención
del paciente en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata de la
atención que el medico u otros
profesionales de salud brindan al
paciente.
Fuente: Norma Tecnica de Salud para la Gestion de la
Historia Clinica NT No 022 (Lima – Peru) 20072

3. ¿Qué es una Historia Clinica
Pediatrica?
Es un documento o instrumento
Medico Legal, en el que se registran
los antecedentes biólogicos,
patológicos y evolutivos del niño.
Fuente: Revista Gastrohnup Año 2011 Vol 13 No 1
Suplemento 1: S283

4. Compilación de
información obtenida de:
Entrevistas y
Cuestionarios
Observacione
s directas
Historiales
médicos
La primera parte de la
intervención del médico con
un paciente radica en la
obtención de información
que conduzca al análisis del
problema clínico
Es el punto de partida del
razonamiento médico para
definir el diagnóstico y
tratamiento del paciente.
Es el instrumento utilizado
por todos los profesionales
de la salud y sirve de nexo
entre las diferentes
disciplinas.
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history.
Bate´s guide to physical examination and history taking, ed. 7. 19994

5. ¿Cuál es la Importancia de la
Historia Clinica Pediatrica?
Es imprescindible para
el control de la salud y
seguimiento de la
enfermedad.
Detección precoz de
problemas
relacionados con
Crecimiento, desarrollo
y nutrición
Exploración del estilo
de vida y ambiente del
niño y su familia.
Prevención de futuras
dificultades
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and the health history.
Bate´s guide to physical examination and history taking, ed. 7. 19995

6. Relacion Medico-Paciente
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7. Los componentes de la Historia Clinica
Pediatrica son:
0 Datos de Identificacion
0 Fuente de la Historia
0 Motivo de Consulta
0 Enfermedad actual
0 Antecedentes Medicos
0 Historia de Nacimiento
0 Historia Prenatal
0 Historia Natal
0 Historia Neonatal
0 Historia de Alimentación
0 Lactancia
0 Infancia
0 Historia de Crecimiento y
Desarrollo.
0 Enfermedades de la Infancia.
0 Inmunizaciones.
0 Procedimientos de deteccion.
0 Alergias. Y Medicamentos
Actuales.
0 Historia Familiar.
0 Revision por Sistemas.
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA:
Interviewing and the health history.7

8. Datos de identificación
 Nombre
 Direccion
 Fecha y Hora de Ingreso
 Fecha y Hora de Historia
 Fecha de Nacimiento
 Sexo
 Religión de padres
 Teléfono
 Datos por
 Parentesco
 Confiabilidad
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.
8

9. Motivo de Consulta
o Consulta por
En este apartado se
debe anotar
textualmente lo que
dicen los padres o el
paciente.
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.9

10. Presente enfermedad o
Enfermedad actual
Narración clara y cronológica del problema.
Aparición, entorno, manifestaciones , tratamientos.
Describir los síntomas
1. Localización
2. Calidad
3. Cantidad o gravedad
4. Cronología ( inicio, duración y frecuencia)
5. Situación
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.10

11. 6. Factores que han aliviado o agravado
síntomas
7. Manifestaciones asociadas.
Hallazgos negativos
Ausencia de ciertos síntomas
(Lo que facilita el diagnostico
diferencial)
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.11

12. Antecedentes personales
Historia
Prenatal
Historia
del
nacimiento
Historia
Natal.
Historia
Neonatal
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.12

13. Historia Prenatal
0 Patrones nutricionales,
enfermedades gestacionales,
infecciones.
0 Dosis y duración de
medicamentos.
0 Consumo alcohol y tabaco
0 Aumento de peso, sangrado
transvaginal, edad gestacional.
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.13

14. Historia del nacimiento
0 Evaluar 2 primeros años
de vida (Problemas
neurológicos y
desarrollo)
0 Dificultades antes ,
durante y después del
parto
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.14

15. Historia Natal.
Naturaleza del trabajo de parto y periodo
expulsivo :
0 Grado de dificultad
0 Analgesia materna
0 Parto Multiple o Unico
0 Peso al nacimiento
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.15

16. Historia Neonatal
0 Comienzo de las respiraciones
0 Necesidad de Reanimación
0 Apgar
0 Edad gestacional
0 Vinculo afectivo
0 Patrones de sueño
0 Micción y Defecación
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.16

17. Historia de la alimentacion
2 primeros años de vida
Lactancia materna: Nº tomas y frecuencia
Alimentación con formula : tipo , dilución, Nº tomas y
frecuencia.
Ablactación
Vitaminas y Hierro
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.17

18. Historia del crecimiento
y desarrollo
0 Evaluar periodo de
lactancia e infancia
0 Retraso del crecimiento
físico
0 Retraso psicomotor e
intelectual
0 Trastornos del
comportamiento
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.18

19. Crecimiento y desarrollo
0 Sostiene la cabeza
0 Se da vuelta
0 Sonrisa social
0 Agarra cosas con la mano
0 Se sienta solo
0 Se mantiene de pie
0 Camina Solo o con ayuda
0 Primeras palabras
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.19

20. Desarrollo Social
0 Patrones de sueño
0 Control de esfínteres
0 Lenguaje
0 Hábitos
0 Disciplina
0 Escolaridad
0 Sexualidad
0 Personalidad
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.20

21. Enfermedades de la
infancia
0 Determinar enfermedades especificas
0 Exposición reciente a enfermedades transmisibles.
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.21

22. Inmunizaciones
0 Fechas especificas de
administración
0 Refuerzos en infancia y
adolescencia
0 Efectos adversos (post-
vacuna)
0 Carnet de vacunación.
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.22

23. Procedimientos de
deteccion
0 Prueba de Cribado:
visión, audición, EGO, Hematocrito, T4 y TSH
0 Screenning neonatal (Trastornos metabólicos
genéticos)
0 Prueba de tuberculina, Falciformismo
0 VIH , Plomo, Colesterol
0 Deficiencia de alfa 1 antitripsina
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.23

24. Antecedentes quirurgicos
0Hernias
0Apendicitis
0Fracturas
0Prevención de
accidentes
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.24

25. Alergias
0 Durante la lactancia e infancia
0 Hipersensibilidad.
0 Intolerancia a los alimentos.
0 Alergia a los medicamentos.
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.25

26. Medicamentos actuales
0 Remedios caseros
0 Medicina alternativa
0 Medicamentos de venta
libre
0 Nombre, cantidad,
frecuencia , indicación
0 Medicamentos múltiples.
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.26

27. Antecedentes familiares
0 Nivel educativo de padres
0 Historia laboral de padres
0 Salud mental
0 Ecológico social
0 Consanguinidad
0 Diabetes, Tb, Enfermedades
cardiacas, HTA, ECV, Enfermedad
renal, Cáncer, Artritis , Anemia, Migraña.
Fuente: Bickley LS, Hoekelman RA: Interviewing and
the health history. Manual traducido.27

28. Historia Psicosocial
0 Descripcion narrativa que capta la información
relevante sobre el paciente como persona.
Examen Fisico
Diagnostico
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