Este documento describe los trastornos hipertensivos del embarazo, incluyendo la hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia y hipertensión crónica. Explica los factores de riesgo, fisiopatología, clasificación, síntomas, tratamiento y flujograma para el manejo de estas condiciones. En resumen, estos trastornos se caracterizan por presión arterial elevada durante el embarazo y pueden causar complicaciones para la madre y el feto si no se controlan y tratan adecuadamente

1. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

2. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO CUALQUIER CUADRO HIPERTENSIVO DE APARICIÓN AGUDA O CRÓNICA QUE COEXISTE CON EL EMBARAZO

3. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Complican el 5 al 10 % de los embarazos. Aumentan los índices de mortalidad materna. Tercera causa después de las hemorragias y las infecciones. Causan parto prematuro, RCIU Y muerte fetal

5. P.A diastólica 90 mm Hg o superior en 2 ocasiones separadas de a lo menos 6 horas o más.

6. Presión arterial media (PAM) mayor o igual a 105 mm Hg, considerando PAM = PAD + 1/3 (PAS – PAD).Una sola cifra de 160/110 mmHg o más y cifras menores asociada a proteinuria

8. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO FACTORES DE RIESGO NO VINCULADOS CON EL COMPAÑERO - ANTECEDENTE DE PREECLAMPSIA. - EDAD. - INTERVALO ENTRE EMBARAZOS. Clin. Obstet Ginecol vol.3 1999 pp384.

9. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO FACTORES DE RIESGO ESPECIFICOS - HIPERTENSION Y NEFROPATIAS CRONICAS. - DIABETES GESTACIONAL O TIPO I. - ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS. - OBESIDAD, RESISTENCIA A LA INSULINA. Clin. ObstetGinecol. Vol. 3 1999 pp 384.

11. ANOMALIAS CONGENITAS ESTRUCTURALES.

12. HIDROPESIA FETAL.

13. ANOMALIAS CROMOSOMICAS.

14. MOLA HIDATIFORME.

15. INFECCION DE VIAS URINARIAS.

16. ESTRÉS.ClinObstetGinecol vol. 3 1999 pp 384

18. Fisiopatología TEORIA PATOGENIA MALA ADAPTACIÓN INTERACCIÓN ANORMAL TROFOBLASTO CON ARTERIAS ESPIRALES  RIEGO PLACENTARIO CON PRODUCCIÓN DE TOXINA ENDOTELIAL DAÑO ENDOTELIAL GENERALIZADO ADAPTACIÓN CIRCULATORIA PLACENTARIA ANORMAL ADAPTACIÓN CIRCULATORIA SISTEMICA ANORMAL

21. Fisiopatología ADAPTACIÓN CIRCULATORIA SISTEMICA ANORMAL   Activación de CIV y deposito de fibrina Desbalance TXA/PGI2 Sangre: Coagulopatia consumo SNC: Convulsiones Hígado: Alt. Pruebas Hepáticas Renal: Endoteliosis glomerular proteinuria Vasculatura:  Permeabilidad edema Vasocontricción  Presión Arterial

22. Fisiopatología ADAPTACIÓN CIRCULATORIA PLACENTARIA ANORMAL Disminución de PGI2 por la placenta Perfusión placentaria Retardo Crecimiento Intrauterino DPPNI Trabajo de Parto

23. DAÑO EN LA CÉLULA ENDOTELIAL  Permeabilidad vascular  Prostaciclina placentaria CID + deposito de fibrina  Prostaciclina  Tromboxano Sangre  Renina Placenta SNC Higado Riñon Vasocons tricción RCIU Eclampsia Aldosterona Albuminuria IRA HTA Edema CID Necrosis Hipovolemia R. Cifuentes

25. ENDOTELIOSIS GLOMERULAR

26. Clasificación de trastornos hipertensivos del embarazo

27. Hipertensión gestacional Preeclampsia Eclampsia Hipertensión crónica Preeclampsia superpuesta sobre hipertensión crónica

28. 1. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

29. 2. PREECLAMPSIA

31. Oliguria (GU<0.5 mL/Kg/h)

34. Cefalea severa con alteracioinesvisuales persistentes (escotomas, vision borrosa, fotofobia, amaurosis subita o fosfenos)

35. Alteraciones del estado de conciencia.

37. CID: Elevaciones > 2 seg Con respecto a los patrones de control en los tiempos de Coagulación (TP y TPT) o ↑ Dímero D o ↑ productos de degradación de la fibrina (PDF).

41. Estado eclámptico: (3 o más convulsiones)

43. 5. HIPERTENSIÓN CRÓNICA MÁS PRE-ECLAMPSIA SOBREAGREGADA Aparición de proteinuria significativa reciente > 300 mg/24h en mujeres hipertensas pero sin proteinuria antes de las 20 semanas de gestación Incremento importante en proteinuria pre-existente. Aumento súbito de tensión arterial, trombocitopenia (< 100000/ mm3)o elevación de transaminasas.

44. Indicaciones gravedad

46. DEPRESION/ANSIEDAD

47. TENSION EMOCIONAL

50. Alfa Metil Dopa: dosis de 250 a 500 mg. cada 8 horas .

51. Nifedipino: dosis 30mg ( dosis máxima 90 MG día).

53. Depuración de creatinina ( complementaria a exámenes de CPN regular).

54. Posterior a la semana 20 se realiza seguimiento para descartar preeclampsia sobre agregada

55. Hospitalizar si: TAD > a 100.

56. Emergencia hipertensiva.

57. Urgencia hipertensiva.

58. Hospitalizar de presentar Preeclampsiasobre agregada

59. Repetir control de proteinuria posterior a semana 20 si se presenta:

60. Aumento en los valores de TA ó TA de difícil control con medicamento antihipertensivos.

61. Signos de vasoespasmo.

63. Control cada 4 semanas por Consulta Externa con curva de TA (teniendo valores de TA controlados).

65. La vía del parto se define desde el punto de vista obstétrico no por la patología de base.

67. Diabética gestacional.

68. TA. media elevada.

69. Aumento marcado de peso.

71. Plaquetas.

74. Control de Laboratorios.

75. Control de TA

76. Laboratorios

77. Control de TA cada 2 horas.

79. Manejo con sulfato de magnesio

81. Laboratorios normales

83. Laboratorios normales

84. Control semanal. por C.E. con

86. MEDIDAS GENERALES(Pre-Eclampsia-Eclampsia) Hospitalizar Dieta normosódica e hiperproteíca. Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo Control de signos vitales cada 4 horas, Control diario de peso y movimientos fetales. Control de líquidos administrados y eliminados. Hidratación: LEV Iniciar 500cc SSN o Hartman Luego 1-2 CC/kg/h Paraclínicos: Hemoleucograma, plaquetas, uroanálisis, GOT, GPT, TP, TPT, LDH, ESP y fibrinógeno, BUN, creatinina, ácido úrico.

87. MEDIDAS GENERALES(Pre-Eclampsia-Eclampsia) (Continuación) Ecografía obstétrica + PBF + Monitoreo fetal. Sulfato de Magnesio Amp 10 mg al 20%(ver Flujograma) Antihipertensivo: solo si TA> 160/100 mmHg en DLI luego del reposo e hidratación. Maduración pulmonar (Entre 24 y 34 sem): Betametasona 12 mg IM. Repetir en 24 h. Embarazo a término: Maduración cervical e inducción con oxitocina IV. + Monitoreo fetal intraparto. Parto vs Cesárea

89. La formulación de sulfato de magnesio se mantiene hasta por 24 horas posterior al parto.

90. La paciente en manejo expectante se les realiza manejo las primeras 24 horas posterior a su ingreso y luego se suspende.

91. Se formula Sulfato de magnesio en paciente con Preeclampsia Leve cuando se encuentre en trabajo de parto y este se continua hasta por 12 horas post parto.

92. Si no tiene trabajo de parto como las pacientes programadas para cesárea no requieren sulfato de magnesio

93. Bolo inicial:

95. Sulfato de magnesio se ordena a 2 o 1 gr/ hora. hora así:

96. Ringer 500 cc. + 5 amp. De sulfato de MG.

97. Se ordena a 110 o 55 cc / hora dependiendo de si es a 2 o 1 gr respectivamente.

98. La dosis ideal son 2 gr; se deja 1 gr. en caso de pacientes hipotensas.

99. Tener 2 venas canalizadas.

100. Control de LA – LE.( diuresis 1cc/kh)

101. Control de reflejos .

102. Control horario de TA .Requerimientos

105. Compromiso Fetal severo

106. Abruptio placentario

108. Deterioro de la función renal: ↑ proteinuria y/o creatinina, oliguria < 400cc/día.

109. LDH ↑: > 1000 Un/mL.CRITERIOS FETALES Embarazo a término. RCIU con madurez pulmonar fetal. Estado Fetal critico: Varialidad de FCF ausente, Desaceleraciones profundas y prolongadas, movimientos fetales ↓, Anhidramnios u oligoamnios, Doppler alterado.

110. PRE-ECLAMPSIA LEVE ANTIHIPERTENSIVOS NIFEDIPINO(Adalatcáps. 10 y 20mg) DI: 10-20 mg VO C/ 4-6h. LABETALOL ( TrandateAmp 100mg /20ml ó Tab 100 mg) Iniciar 20 mg (4cc) IV C/10 min. No RTA: ↑ 40 mg (8cc) IV C/10 min. Luego 80 (16cc) C/10 min hasta dosis acumulada de 300 mg. HIDRALAZINA (Apresolinatab. 25 y 50 mg. Amp 20 mg: 1ml IM o IV). DI: Bolo 5-10 mg IV durante 1-2 min. Repetir c/20 min. (Dosis Maxima: 20 mg). ALFAMETILDOPA(Aldomettab 250 y 500 mg) 250 – 500 mg VO c/8 horas.

111. PRE-ECLAMPSIA SEVERA PROFILAXIS ANTICONVULSIVA Sulfato de Magnesio al 20% (Amp. De 2 g en 10 mL) Durante su utilización confirmar: TA c/10 min (Suspender TAD ↓ 20%) Reflejo Rotuliano c/ 15 min. (Suspender si hipo o arreflexia) FR (Suspender si FR < 15/min) Diuresis ≥ 30 mL/h (Suspender si < 30 mL/h ) 2. MEDICACION ANTIHIPERTENSIVA. Hasta logra TA ≤ 140/90 ó ↓ en un 25% la TAM.

112. ECLAMPSIA Aspirar secreciones. Evitar traumatismo de la lengua Administrar O2 8-10 ltrs/min. Oximetria de pulso. Gases arteriales si pulsoximetria < 90 Anticonvulsivo: Sulfato de Magnesio DI: 6 gr en 30 min. DM: 1 g/h durante 24 horas.

113. ECLAMPSIA (Continuación) Refractaria a sulfato de Magnesio: Fenilhidantoina (Amp. 250 mg en 5 mL) -DI: 15-25mg/kg lento (<25 mg/min). -2ª Dosis: 12 h despues de 500 mg IV -Luego 100 mg c/4-6 h IV o IM. También pueden utilizarse Diazepam y barbitúricos como 3ª línea terapéutica Medicamentos antihipertensivos Terminar gestación (Tras estabilizar cifras tensionales y recuperación de estado de conciencia materna)

114. SÍNDROME DE HELLP Síndrome caracterizado por Hemolisis Elevatedliver. Elevación de enzimas hepáticas Lowplatelets. Recuento de plaquetas bajo H EL LP

115. SÍNDROME DE HELLP El Síndrome de Hellp comprende: Anemia hemolítica microangiopática determinada por: Esquistocitos y equinocitos en muestra de sangre periférica. DHL ≥ 600 U/L Bilirrubina ≥ 1,2 mg/dl Elevación de enzimas hepáticas determinada por: GOT > 72 U/L GPT >48 /L Plaquetopenia< 100,000 cell/mm3

116. SÍNDROME DE HELLP Se clasifica en: Clase I plaquetas ≤ 50,000 cell/mm3 Clase II plaquetas 50-100,000 cell/mm3 Clase III plaquetas 100-150.000 cell/mm3

117. SINDROME HELLP El tratamiento debe realizarse como el de una preeclampsia grave aunque muchos autores consideran que ante un verdadero síndrome de HELLP el tratamiento debe ser la finalización de la gestación independientemente de la edad gestacional.

118. Estabilización de las condiciones maternas. Evaluar estado del bienestar fetal (PNS y perfil biofisico, ecografia). Cristaloides Sulfato de magnesio para prevenir convulsiones. Uso racional de Hemoderivados: Transfusión de plaquetas: Parto <20.000/mm3. Cesárea < 50000/mm3. Dexametasona 4 mg IV c/8h

120. Sufrimiento Intrauterino

121. Prematurez(Espontanea e Iatrogenica)

122. Muerte IntrauterinaMATERNAS Eclampsia Síndrome HELLP Insuficiencia Renal ACV Ruptura Hepatica Edema Pulmonar CID Abruptio placentario Alteraciones Electroliticas Colapso circulatorio