Retinitis por citomegalovirus

4 de mayo del 2012, León, Guanajuato

Doctora Rosa María Romero Castro
Oftalmología
Subespecialista en Retina y Vítreo

Retinitis por Citomegalovirus
-El Citomegalovirus, virus de ADN de
doble cadena perteneciente a la
familia de los herpes virus es una
infección muy frecuente en los
humanos presentando una tasa de
seropositividad de entre 90 y 100% en
la población general.
- La primoinfección por CMV sigue de
un estado latente en las células y
sirve de reservorio para su
transmisión y reactivación en futuros
estados de inmunodeficiencia. 1

1 Ahuja, Couch et al, Infectious Retinitis: A
review, Retinal Physician Vol5 Nov 2008

La reactivación de una
infección latente por CMV
ocurre en individuos
inmunosuprimidos como:
-Pacientes con SIDA con
CD4+T menores a
50 cel/mm3,
-Pacientes Trasplantados.
Diseminandose en múltiples
órganos, uno de ellos la retina.1
-

1 Ahuja, Couch et al, Infectious Retinitis: A review, Retinal
Physician Vol5 Nov 2008

¿Qué es?
Es una infección
severa que causa una
necrosis de espesor
completo en la retina
con inclusiones
intranucleares
patognomónicas del
CMV.

Retinitis por
Citomegalovirus
¿Qué es?

 Potencialmente puede llevar a
la ceguera a un pacientes con
una expectativa amplia de vida.
 Repercusiones laborales,
económicas, psicológicas y
funcionales

Retinitis por
Citomegalovirus
Impacto del diagnóstico
• Puede develar la etiología de un cuadro sistémico general
hasta ese momento no relacionado.
• *Al ser criterio diagnóstico de SIDA, su hallazgo va a
transformar al portador VIH en SIDA clínico, con
consecuencias terapéuticas y pronosticas inmediatas.
• La encefalitis por CMV se asocia en más del 90% de los
casos a retinitis, tratándose prácticamente siempre de formas
centrales papilomaculares.

Bylsma SS, Achim CL, Wiley CA, et al. The predictive value of cytomegalovirus
retinitis for cytomegalovirus encephalitis in acquired immunodeficiency
syndrome. Arch Ophthalmol 1995;113:89-95

Retinitis por
Citomegalovirus
Impacto del diagnóstico

• Previo a la era HAART el hacer el diagnóstico de Retinitis por
CMV se asociaba a un aumento en la mortalidad del 60%.
• En la era HAART la mortalidad es de 0.26/persona/año.
• La sobrevida a una año después del diagnóstico de retinitis
por CMV es del 43% y del 1.4% a 5 años en ausencia de
recuperación inmune .
• Comparado con 97% a un año y 62.7% a 5 años si hay
recuperación.
• Solo el 50% de pacientes con reciente diagnóstico de retinitis
por CMV con terapia HAART presentarán una recuperación
inmune a niveles de CD4T mayor a 100 cel/ul.

Bylsma SS, Achim CL, Wiley CA, et al. The predictive value of cytomegalovirus
retinitis for cytomegalovirus encephalitis in acquired immunodeficiency
syndrome. Arch Ophthalmol 1995;113:89-95

¿Cuándo sospecharla?
Síntomas Signos
• Baja paulatina de visión
• Miodesopsias.
• Solo el 10% baja súbita
de visión. Papilitis.
• Ojo normal en su
exterior.

¡No duele, no esta rojo, no
es abrupto!

Síntomas
• Lesiones periféricas:
hallazgo de la
exploración clínica.
• Lesiones en polo
posterior mayor
sintomatología y
alteraciones en el
campo visual.
• Papel del médico
tratante:
sospecharla.

¿Cómo diagnosticarla?
Signos
 Agudeza visual. Cartilla
Snellen.
 Exploración de segmento
anterior.
 Fondo de ojo.
*Paciente con baja paulatina de
visión, cuenta de CD4 baja,
miodesopsias.

Fondo de ojo
 Lesiones adyacentes a los
grandes vasos en 1 o mas de las
3 zonas de fondo de ojo.
 Zona 1 lesiones a 1 o 2
diámetros de disco de la fóvea
y el nervio óptico. Más
sintomáticas.
 Zona 2 lesiones entre las venas
vorticosas .
 Zona 3 lesiones entre zona 2 y *Zona 3: Menos sintomatología y
ora serrata. mayor incidencia de
desprendimiento de retina.

Fondo de ojo

Fondo de ojo
 La característica
patognomónica de retinitis
por CMV es: lesiones
blanquecinas de bordes
irregulares “granulares”
asociadas con hemorragia y
pequeñas lesiones satélites en
sus bordes.
 Fondo en “salsa de tomate”.
 Cuando se asocian a uveítis o
Vitreitis esta es leve a
moderada debido a
inmunosupresión.*

Fondo de ojo
 Existen dos tipos de lesiones por
CMV las llamadas fulminantes
con un edema marcado ,
confluentes, abundantes
hemorragias.
 La “indolente” lesiones redondas,
pequeñas granulares en retina
periférica con poca o nula
inflamación asociada.
 La retinitis por CMV SIN
TRATAMIENTO puede destruir la
retina en 6 semanas.

Fondo de ojo
FORMAS ATIPICAS

Retinitis Peripapilar
•Tipo I: Defectos campimétricos de
tipo arciforme o altitudinal
permanentes, con conservación del
área central. Ocurre en el 60% de los
casos de afectación de la papila.
•Tipo II: verdadera papilitis por CMV
asociada o no a retinitis de vecindad.
Es la verdadera infección por el CMV
del nervio óptico, y generalmente
asocia una cierta retinitis

Fondo de ojo
FORMAS ATIPICAS
Las retinitis exclusivamente
maculares son muy
infrecuentes.
Pueden debutar con una
típica mancha «rojo cereza».
Pueden afectar la visión bien
por necrosis directa, o bien por
inducir por vecindad edema
macular y exudación lipídica.

Fondo de ojo
FORMAS ATIPICAS

Patrón cicatricial. Aquellas
retinitis con movilización
pigmentaria con mínima y
casi inexistente actividad
edematosa en el borde, que
progresa insidiosa y
lentamente por toda la retina
(«creeping scars»)

Fondo de ojo
FORMAS ATIPICAS

Vasculitis asociada llamada periflebitis congelada o
vasculitis escarchada «acute frosted-branch angiitis».

 Menos del 1% de los casos. Coincide con niveles muy
bajos de linfocitos CD4.

 Se caracteriza por un envainamiento perivenoso
arboriforme muy extenso por gran parte de la red vascular
retiniana.

Constituye una respuesta inmunológica a los antígenos
del Citomegalovirus, con depósito de inmunocomplejos en
los vasos retinianos .

Diagnóstico.
 Clínico: Valoración de AV,
segmento anterior y fondo de
ojo.
 Fluorangiografía de retina.
 OCT
 Campos visuales
 PCR de acuoso y vítreo en casos
atípicos.

Diagnóstico.

Diagnóstico diferencial.
NRPE
Necrosis Retiniana Progresiva externa
Herpes virus
Cd4 menor a 100
No Vitreitis
Retinitis progresiva sin hemorragias.
Inicia en periferia, progresión
centrípeta.
Afección macular.
Mala respuesta al tratamiento.

Diagnóstico diferencial.
NRA
Necrosis Retiniana Aguda
Herpes Zoster
Inmunocompetentes
Triada: Necrosis de Retina en
periferia .360º, arteritis oclusiva y
Vitreitis.
progresión centrífuga..
Afección macular.
Responde antiviarales.

Tratamiento
 Fase de inducción: Altas dosis de anti CMV seguido por una fase de mantenimiento cuyo objetivo es detener
la progresión y evitar recurrencias.

 Ganciclovir IV. (Cytovene, Roche)

 Valganciclovir (Valcyte, Roche)

 Ganciclovir intravítreo: inyección o implante:

 (Vitrasert, Bauch and Lomb)

* Ganciclovir oral no debe utilizarse ya que tiene una pobre absorción y baja biodisponibilidad.

ALTERNATIVAS:

 Foscarnet IV y Cidofovir.

 Todos estos son virostáticos e inhiben la replicación del CMV bloqueando la CMV DNA polimerasa.1

Perry CM, Balfour JA Fomivirsen. Drugs 1999;57:375-380, discussion
381.

Tratamiento
 Valganciclovir: se transforma en su principio activo ganciclovir: inhiben la
replicación del CMV bloqueando la CMV DNA polimerasa.1

Perry CM, Balfour JA Fomivirsen. Drugs 1999;57:375-380, discussion
381.

Tratamiento
Tratamiento acostumbrado Tratamiento ideal
- Ganciclovir IV a dosis de 5mg/kg 2
 Los estudios clínicos demuestran
veces al día x 3 semanas, seguido que valgnaciclovir oral a dosis de
por fase de mantenimiento ya sea 900 mg BID obtiene las mismas
con ganciclovir 5m x kg IV o concentraciones plasmáticas que
valganciclovir 900 mg al día vía ganciclovir 5mg /kg BID IV. 2
oral.

- O Inducción con 900 mg de
vangancilovir 2 veces al día por 3
semanas seguido del 2.Schwetz BA:From the Food and Drug
Administration JAMA 2001;285:2705.
mantenimiento.

Tratamiento
Tratamiento acostumbrado Tratamiento ideal
 Hospitalización  No requiere hospitalización
 Mayores costos  Misma efectividad.

 Mayor efecto psicológico.  Calidad de vida

2.Schwetz BA:From the Food and Drug
Administration JAMA 2001;285:2705.


Uveitis por Síndrome de Recuperación autoinmune:

Uveitis anterior

Vitritis

Edema macular Quístico.

Membranas epiretinianas.

Regeneración del sistema inmune frente a antígenos virales que persisten en
la Retina y el Vítreo.

En respuesta a la elevación de los Linfocítos CD4 1

Se presenta también asociado a Mycobacterias, Cryptococo y herpes

virus.

Síndrome de Recuperacióninmunosupresores
Tratamiento: esteroides orales, locales o
Autoinmune

Síndrome de Recuperación Autoinmune

Uveítis anterior, intermedia y posterior

CASO CLÍNICO

 Masculino de 45 años.

 Arquitecto.

 Tabaquismo y alcoholismo ocasional.

 Acude con miodesopsias y baja de AV en OD de 6 días
de evolución.

 Exploración oftalmológica:

AV de 4/10 , segmento anterior sin alteraciones.

 Vitreitis +.

 Zona de necrosis cercana a arcada nasal superior que se
extiende hacia periferia. Sin evidencia de hemorragias.

 Ojo izquierdo normal.

Diagnóstico: Necrosis Retiniana Aguda.

CASO CLÍNICO
 LABORATORIO:
 Linfocitos 5,000
 Plaquetas 107,000
 ELISA VIH +
 CD4 42 cel/mm3
 HIV RNA (carga viral) 1.4 millones de
copias/ml.
 PCR de humor acuoso + CMV, - para
herpes simplex y zoster.
 PCR para CMV en sangre de 2.5x10 5
copia /ml.

CASO CLÍNICO

 Se trató con 5 cursos de cidofovir IV.
 PCR para CMV indetectable.
 En Junio se inicia TAARGA.
 A las 4 semanas CD4 en 200 cl/mm3
 Carga Viral en 6,602.
 Mejoría visual.

CASO CLÍNICO

Octubre 2008 baja de
visión en OI AV de 1/10

OCT : Edema macular
quístico.

Fondo de ojo: no
datos de CMV activo.

CASO CLÍNICO

 Se trató con Triamcinolona
intravítrea .

 AV mejoró 9/10.
 OCT normal.

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