1. ACROMEGALIA
Dr. ENRIQUE HERNANDEZ SALAZAR
Endocrinologia
Unidad Médica Alta especialidad
IMSS BAJIO.

2. Acromegalia
Producida por la hipersecreción crónica e
inapropiada de GH.
El 98% Adenoma Hipofisario
75% son Macroadenomas
25% Microadenomas
Microadenomas <10mm
Macroadenomas>10mm “David y la cabeza de Goliat”
(Michelanegelo Merisi da Caravaggio)

3. Acromegalia
En México
Subdiagnosticada
CIE 10 Adenomas Funcionantes de Hipófisis
E.22
Prevalencia es de 10 a 15 casos por millón.
1,000 a 1,500 en México
Edad promedio 40-50 años
9 años para hacer Dx
Aumenta la tasa de Mortalidad sobre la Población
en General 1.5 a 3 veces
Reduce la esperanza de vida en por lo menos 10
Años
Epiacro. Revista de Endocrinologia y Nutrición. 2010;18(4) 176-80

4. Acromegalia
Cuadro Clínico
Amenorrea-Galactorrea Cefalea
Infertilidad Disminución de Campos
Galactorrea Visuales
Trastornos del Ciclo Menstrual
Disminución de la Libido Hipogonadismo
Crecimiento Acral Hipopituitarismo
Hipotiroidismo con o sin Bocio Ginecomastia
Apnea del sueño Fatiga
Artralgias Hiperhidrosis
Acrocordones
Shlomo Melmed n engl j med 355;24

5. ACROMEGALIA
Cuadro Clínico

6. Acromegalia
Co-Morbilidades
Diabetes Mellitus
Intolerancia al Metabolismo de los
Carbohidratos
Hipertensión Arterial
Cardiopatías
S. Túnel del Carpo (Bilateral)
J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5):1509–1517

7. Acromegalia
Complicaciones
Hipófisis Hipopituitarismo secundario,
Apoplejía Hipofisaria
Metabólico Complicaciones tempranas de
La DM y de la HTA.
Corazón: Cardiomiopatía Acromegálica
(Hipertrofia Ventricular Bilateral)
Disminución en la capacidad de eyección del
ventrículo izquierdo
Arritmias
Valvulopatías

8. ROBERT P. WADLOW

9. Acromegalia
Complicaciones
Vías Aéreas Apnea del sueño. Disfunción
ventilatoria, Obstrucciones
Columna Vertebral y Extremidades
Artropatía degenerativa, Compresión Medular
Atrofia de la mano (s)
Mayor Incidencia de Cáncer
Colo-Rectal (poliposis), Próstata, Mama (?)
Ocular Hemianopsia Bitemporal, Parálisis
Ocular, Ceguera
Colao. Endocr 2004; 25: 102

10. Acromegalia
Complicaciones
Mayor Incidencia de Enf. Cerebro
Vasculares
Infartos Cerebrales, Isquemias
Psicológico Mayor tendencia a la depresión
y al Suicidio , Fátiga Crónica
Laboral Bajo rendimiento Laboral,
Faltas frecuentes al trabajo (Consultas ó
Incapacidad)

11. Acromegalia
Sospecha Clínica
IGF1
Prueba de supresión de
HG
GH nadir < 0.3 ng/ml GH nadir > o = 0.3ng/ml
ultrasensible ó < 1 ng/ml RIA
> o = 1 ng/ml
IFG-1 Normal
IGF 1 elevado
Se descarta
Acromegalia
acromegalia

12. ACROMEGALIA

13. Apoyos Diagnósticos
Imagenología
Resonancia Magnética de Cráneo con
Gadolinio
Rx AP y Lateral de Craneo, Toráx, Pies
y Manos
Ecosonograma de Hígado y Vías
Biliares
J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5):1509–1517

14. Macroadenoma productor de GH

15. Macroadenoma productor de GH

16. Macroadenoma productor de GH

17. Apoyos Diagnósticos
Campimetría
Perfil Hormonal Complementario
(Tiroideo-Gonadal-Suprarrenal)
Paraclínicos Generales
Electrocardiograma
J Clin Endocrinol Metab, May 2009, 94(5):1509–1517

18. Los objetivos del tratamiento de la
acromegalia:
• a) Resolver los efectos compresivos del tumor,
• sobre la vía óptica.
• b) Resolver las manifestaciones clínicas de la
hipersomatotropinemia
• y restaurar la normalidad bioquímica del
• eje somatotrópico.
• c) Preservar la función hormonal hipofisaria.
• d) Igualar la tasa de mortalidad a la de la
población
Segundo Consenso Nacional de Acromegalia:
Recomendaciones para su diagnóstico,
tratamiento y seguimiento

19. Objetivos del Tratamiento
Sobre los efectos compresivos
Preservar la Función Hipofisaría
Normalizacion Bioquímica
Igualar la tasa de Mortalidad
Evitar la Persistencia ó Recidiva
Mejorar Calidad de Vida

22. CONSENSO NACIONAL DE ACROMEGALIA
Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 15, No. 3 Supl. 1
Julio-Septiembre 2007 pp S7-S16
Adenoma Intraselar ó con Adenoma con invasión paraselar ó
Extensión Supraselar Mínima macroadenoma invasor
Tx. Médico y/o RQx
CTE ó RT
Curado Discordante Activo
Remanente tumoral ?
Co-morbilidades ?
Sí
No
No Sí
Evaluación 2a. Qx. + Tx Tx.
anual Remanente tumoral ? Médico y/o Médico
RQx ó RT
Tx. Médico No Sí

23. Acromegalia
Tx Quirúrgico en México
RTE Trans-Craneal
MicroAdenomas MacroAdenomas
Éxito
50-60% 30-40%
Éxito 2da Cirugia
<40%
Recurrencia a 10 años
>12%

24. Acromegalia
• Tratamiento médico
– Análogos de somatostatina
• Octreótide y lanreótide
– Análogo de GH (pegvisomant)
– Agonistas dopaminérgicos

25. Acromegalia
Tx. Médico
Octreotide LAR
55-75% IGF 1
60% GH
Reducción Tumoral
57% con una media del
30%
Actúa a Nivel de
Aprobados FDA Receptores SS2 y SS5
Tx Primera Línea y/o
Coadyuvante
Disponibles en México Colao A. J Clin Endocrinol Metab. October 2009,
94(10):3746–3756

26. Terapia con Octreotide LAR

27. Octreótide LAR 20mgs IM C/ 4sem
3 Dosis
Antes de la 4ta. Aplicación
medir GH e IGF1
GH < 2.0 IGF1
Normal GH < 2.0 GH > 2.0 GH > 2.0
IGF1 Elevado IGF 1 Normal IGF 1 Elevado
Reducir a 10mgs ó espaciar
a c/ 6 sem Continuar Octreotide LAR cada 4
sem.
Antes de la 2a. Aplicación
medir GH e IGF-I VALORAR > Dosis de Octreótide
LAR a 30 - 40mgs c/4 semanas ó
agregar otros fármacos
GH < 2.0-IGF 1 GH < 2.0 - IGF1
Normal Elevado
Mantener dosis ó
espaciar a c/6 Regresar a 20mgs cada 4
semanas semanas

28. Acromegalia
tratamiento Médico
Lanreotide LAR • Dosis: 90-120 mg.
(somatuline Autogel)
• controla efectivamente los
• Eficacia similar a
niveles de IGF-I y de GH. Octreotide LAR.
o 43% pacientes normalización • Jeringa prellenada
del nivel de IGF-I ajustado por
edad. • Administración cada 28
o 85% pacientes niveles de GH ≤ días
2.5 µg/l
o 45% pacientes con GH < 1 µg/l
o 38% pacientes normalización
de los niveles de IGF-I, y GH ≤
2.5 µg/l
European Journal of Endocrinology (2009) 160 529–533

29. Farmacocinética
Somatuline® Autogel® 60, 90 y 120mg en voluntarios sanos
(administración subcutánea profunda)
1
Concentración de lanreotida en plasma
Umbral
terapéutico
 Cinética lineal
 Umbral terapéutico desde el día 1
 Concentración terapéutica sostenida por al menos 28 días
29
1 : Boscani PF, Caglioni P, Crivelli F et al. La biodisponibilidad y la proporción de dosis de Lanreotide Autogel 60,90, 120mg, después de inyección
subcutánea profunda. Póster presentado en el duodécimo Congreso Internacional de Endo, Lisboa, 31 agosto-4 septiembre 2004

30. Acromegalia
Tx. Médico
Pegvisomant Cabergolina
Análogo GH Aprobada FDA
Compite con la GH Receptores D2
endógena por la unión < 30-40% IGF1-GH
con Receptor Coadyuvante
Normaliza IGF1 más 90% Disponible en México
No actúa sobre GH
Aprobado FDA
Coadyuvante
Disponible en
México (¿?) Pituitary (2010) 13:168–175

32. Acromegalia
Radioterapia
Radio-Cirugía
Ciclotrón
Acelerador Lineal
Gamma Knife
Fraccionada Control Hormonal > 30% en 3.7a
35% control IGF1 8.5 a. 72% Hipopituitarismo a 15 años
12-100% Hipopituitarismo Bajo Riesgo de complicaciones
> 70% Adenoma
1-3% complicaciones
Ronchi CL. Eur J Endocrinol 2011;164: 675-84

33. RADIONEUROCIRUGIA
• Integración de sistemas
cibernéticos e imágenes
tridimensionales .
• Área terapéutica que
permite colocar alta
radiación en un blanco
preciso.
• Mínimo daño a
proximidades.

34. RADIOCIRUGIA ESTEREOTÁXICA
• Técnica más empleada
• Destrucción no invasiva
de un blanco en el
cuerpo
• Aplicación de altas dosis
de radiación con
precisión milimétrica.

35. Criterios Actuales de Curación
CONSENSO NACIONAL DE ACROMEGALIA
Revista de Endocrinología y Nutrición 2004; 12 No.3 supl 2
Curados
GH nadir <0.3ng/ml o<1ng/ml con IGF1 normal
Activos
GH nadir > 0.3ng/ml o >1ng/ml con IGF1 Elevada
Discordantes
GH nadir <0.3ng/ml o<1ng/ml con IGF1 Elevada
GH nadir > 0.3ng/ml o >1ng/ml con IGF1 Normal

36. Acromegalia
Conclusiones
Cirugía es el Tx de elección
Tx Médico
Primera Linea (Buena Alternativa)
Microadenoma (Contraindicaciones absolutas
para Cirugía)
Macroadenoma invasor sin posibilidad de éxito
con Cirugía
Tratamiento secundario (coadyuvante)
Macroadenomas con Persistencia Tumoral y
actividad bioquímica SIN posibilidades de nueva
cirugía y espera del efecto Terapéutico de la RT

37. ¿ Curación ó Control ?
Clínica Bioquímica Biológica

38. Dr. Enrique
Hernández Salazar.
Tel. 477-713 95 39
E-mail
enrique.hernandez7@
yahoo.com.mx