SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 9
Baixar para ler offline
ДЛЯ ОБГОВОРЕННЯ


ВІЛ, споживання ін'єкційних наркотиків та зниження негативних
наслідків: відповідь державної охорони здоров'я
Ендрю Лі Бол [Andrew Lee Ball]
Департамент ВІЛ/СНІДу, Всесвітня організація охорони здоров'я, Женева, Швейцарія

ВИТЯГ

Вживання ін'єкційних наркотиків сприяє поширенню епідемії ВІЛ в багатьох країнах по всьому світу. Наявні
дані свідчать про те, що такої епідемії можна запобігти, зупинити та нейтралізувати при запровадженні
комплексних цільових програм ВІЛ, створених для споживачів наркотиків. Термін «зниження негативних
наслідків» широко використовується для опису цілей, політики та запровадження таких програм. Проте,
всупереч швидко поширюваному вжитку, термін не має загальноприйнятого визначення. Цей документ має
на меті описати еволюцію та формування терміну «зниження негативних наслідків» та прийняття цієї
концепції широким колом країн. Ця стаття підкреслює діапазон проблем, що залишаються суперечливими в
дискусії про зниження негативних наслідків ВІЛ та вживання ін'єкційних наркотиків, в тому числі:
визначення терміну «зниження негативних наслідків» та споріднених термінів, масштаб зниження
негативних наслідків, сприяння здорового способу життя в суспільстві на противагу контролю обігу
наркотиків, можливість та доцільність запровадження програм зі зниження негативних наслідків в країнах з
низьким та середнім рівнем доходу, переконливість даних про запровадження програм зниження негативних
наслідків. В даній статті наводяться аргументи на користь використання політики зниження негативних
наслідків, як провідного елементу реагування системи охорони здоров'я на загрозу ВІЛ/СНІДу всюди, де
вживають ін'єкційні наркотики. Ефективність політики та програм, націлених на споживачів ін'єкційних
наркотиків необхідно оцінювати за результатами загального рівня здоров'я суспільства. Це потребує
координації заходів контролю обігу наркотиків з цілями системи охорони здоров'я. Пропонується
комплексна модель зниження негативних наслідків, в якій надаються інструкції для країн з вибору політики
та заходів, що ґрунтуються на емпіричних даних, в тому числі: заходи з обмеження передачі ВІЛ, лікування
ВІЛ/СНІДу та супутніх захворювань, відповідні моделі обслуговування, створення допоміжної політики,
правові та соціальне поле, зміцнення стратегічних інформаційних систем для кращого скеровування
реагування.


Ключові слова: контроль обігу наркотиків, політика боротьби з наркотиками, на основі фактів, зниження
негативних наслідків, ВІЛ/СНІД, вживання ін'єкційних наркотиків, охорона здоров'я.
Надсилати кореспонденцію за адресою: Andrew Ball, Department of HIV/AIDS, 20 Avenue Appia, World Health
Organization, CH-1211 Geneva, Switzerland.
Електронна пошта: balla@who.int
Статтю подано 22 червня 2006 р, першу редакцію завершено 8 вересня 2006 р, остаточну версію прийнято 14
грудня 2006 р.

ВСТУП
Є небагато термінів в царині політики боротьби з наркотиками, що викликають такі бурхливі протилежні емоції, як
«зниження негативних наслідків». Консерватори боротьби з наркотиками здригаються, вважаючи, що така політика
призведе до підриву традиційних цінностей та контролю обігу наркотиків. Прихильники легалізації наркотиків
вбачають в ній можливості для радикального реформування законодавства. Десь посередині цих двох підходів
знаходяться більш помірковані працівники сфери обслуговування та суспільні діячі, які плекають надії на більш
прагматичні заходи, що спираються на факти. Ці емоції збурюються через відсутність чіткого визначення, при цьому
ситуацію ще більше ускладнює динамічна полеміка, що часто продукує більше тепла, ніж світла. Незважаючи на
розмаїття тлумачень терміну, його використання все більше поширюється по всьому світу і вже зараз є часткою
міжнародної політики та зобов'язань. В той час, як цей термін широко застосовується в усіх аспектах його змісту, ця
стаття зосереджена на зниженні негативних наслідків в контексті ВІЛ та споживанні ін'єкційних наркотиків.
Споживання ін'єкційних наркотиків сприяє поширенню епідемії ВІЛ в багатьох країнах, на його частку приходиться
майже третина нових інфікувань поза межами центральної та південної Африки [1]. Серед загальної кількості
споживачів ін'єкційних наркотиків по всьому світу, що становить за оцінками близько 13 мільйонів, існує широкий
діапазон моделей поведінки, стилів та контекстів вживання наркотиків. За останні 25 років ми були свідками
лавиноподібного розповсюдження епідемії ВІЛ серед споживачів ін'єкційних наркотиків, спочатку в Нью-Йорку,
наприкінці 1970-х pp., а в новітні часи - в таких різних країнах, як Китай, Естонія, Індонезія та Казахстан. Не менш
різноманітними ніж епідемія ВІЛ та її причини були методи боротьби.

ЕВОЛЮЦІЯ ТА ФОРМУВАННЯ ПОЛІТИКИ ЗНИЖЕННЯ НЕГАТИВНИХ НАСЛІДКІВ

Термін «зниження негативних наслідків» широко використовувався для опису принципу, концепції, ідеології,
політики, комплексу заходів, мети та руху. Можна легко уявити, що принципи зниження негативних наслідків
застосовувалися громадами з часу першого використання психотропних речовин. Протягом сторіч традиційне
використання опіуму в Азії та галюциногенів і продуктів коки в Латинській Америці керувалися ритуалами та табу,
призначеними для захисту особи та охорони здоров'я [2]. Благодійні організації надавали їжу та укриття для
інтоксикованих, що жили на вулицях Європи у XVIII ст. Опіум видавався зареєстрованим «наркозалежним» в цілій
низці європейських колоній в Азії. Лікарі прописували героїн та морфій пацієнтам, залежним від наркотиків опіумної
групи через гнучкість «Британської системи» на початку XX ст. [3]. В 1960-х pp., «підпільні» журнали, що
видавалися громадами, які споживали наркотики, в Європі та Північній Америці надавали поради про безпечніші
методи споживання наркотиків [4]. На початку 1960-х pp. домінуючому підходу лікування залежності від опіоїдів у
Сполучених Штатах, основаному на помірності було кинуто виклик із запровадженням програм замісної терапії
метадоном [5].
Перша частина XX ст. була періодом визначення міжнародної політики боротьби з наркотиками, що
характеризувалася розходженнями у підходах, використовуваних у різних країнах. В деяких країнах застосовувався
підхід охорони здоров'я, але більшість все ж зосереджувалася на заходах контролю обігу наркотиків. Стурбованість
підвищенням рівня захворювань, пов'язаних із споживанням наркотиків була головною причиною запровадженню
обмеження вільного обігу та використання психотропних речовин, хоча елементи соціального контролю та бажання
захистити моральні цінності також зробили свій внесок у нову політику. Незважаючи на тривалий взаємозв'язок між
охороною здоров'я та політикою боротьби з наркотиками, первинність охорони здоров'я над контролем обігу
наркотиків була вперше сформульована на міжнародному рівні лише в 1973 р. В цьому році

© 2007 The Author. Journal compilation © 2007 Society for the Study of Addiction   Залежність

концепція «зниження негативних наслідків» була рекомендована 20-м Експертним комітетом залежності від
наркотиків Всесвітньої організації охорони здоров'я (В003) в якості життєздатної альтернативи політиці
контролю обігу наркотиків [6]:
«Загальною метою запобіжних заходів має бути профілактика або зниження глибини проблем, асоційованих
з немедичним вживанням наркотичних речовин. Ця мета одночасно є більш загальною та конкретнішою, а
також більш реалістичною для певних наркотиків в багатьох країнах, ніж запобігання немедичного
використання як такого.
Охорона здоров'я - це колективні зусилля, спрямовані на покращення здоров'я населення, в тому числі,
профілактику захворювань, лікування, подолання та контроль захворюваності та сприяння здоровому
способу життя. Країни, які ухвалили підхід охорони здоров'я для вирішення проблем, пов'язаних із
споживанням наркотиків, такі як Нідерланди та Великобританія, були найбільш підготовлені для швидкої
реагування при появі ВІЛ серед споживачів ін'єкційних наркотиків. В середині 1980-х pp. ціла низка країни
ухвалила принцип зниження негативних наслідків, як основу національної політики боротьби з
наркотиками. Звіт Консультативного комітету з нецільового використання наркотичних речовин
Великобританії за 1984 р. закликав до двостороннього підходу в зниженні ризику серед споживачів
наркотиків та зниженні негативних наслідків, пов'язаного зі споживанням наркотиків [7]. В 1985 р.
Австралія була першою країною в світі, яка офіційно ухвалила національну стратегію боротьби з
наркотиками на основі «зниження негативних наслідків» [8], зробивши принцип зниження негативних
наслідків також головним стовпом Австралійської стратегії боротьби з ВІЛ/СНІДом [9]. Інші
західноєвропейські країни, такі як Франція, Італія та Іспанія ухвалили стратегію зниження негативних
наслідків пізніше - на початку та в середині 1990-х, у відповідь на потужну епідемію ВІЛ, що вразила
споживачів ін'єкційних наркотиків в цих країнах [10].
Щорічна Міжнародна конференція зниження негативних наслідків споживання наркотиків, що вперше
пройшла Ліверпулі, Великобританії в 1990 p., допомогла консолідувати міжнародний рух прихильників
політики зниження негативних наслідків, та закріпити імідж такої політики, як суспільного блага. З того
часу діалог перейшов з площини обміну думок в площину стратегії, що глибоко вкорінена в систему
охорони здоров'я, соціальну науку та політику [11]. Заснування мереж зниження негативних наслідків
послужило каталізатором для втілення науки та політики в конкретні загальнонаціональні заходи. В
середині 1990-х pp. політика зниження негативних наслідків почала з'являтися в країнах з низьким та
середнім рівнем доходу. Цьому сприяло активніше залучення галузі охорони здоров'я, особливо міністерств
охорони здоров'я до розробки політики боротьби з наркотиками та надання послуг споживачам наркотиків.
В багатьох країнах принцип зниження негативних наслідків був включений в національну політику боротьби
з ВІЛ або плани системи охорони здоров'я, а не в сектор боротьби з наркотиками. Бразильська національна
програма боротьби зі СНІДом ухвалила принцип зниження негативних наслідків в своїй політиці в 1993 р.
[12]. В 1996 p., Маніпур - перший штат Індії, який заявив про власну Політику боротьби зі СНІДом, поклав в
основу своєї політики принцип зниження негативних наслідків [13]. Ісламська Республіка Іран заснувала
Національний комітет зниження негативних наслідків в 2002 p., куди ввійшли урядові департаменти, що
відповідають за охорону здоров'я, контроль обігу наркотиків, соціальне забезпечення, в'язниці та
правоохоронні органи [14]. Офіційна політика Індонезії в галузі боротьби з наркотиками ґрунтувалася на
принципі зниження негативних наслідків з 2004 р [15]. В'єтнамська національна стратегія боротьби з ВІЛ,
підписана прем'єр-міністром у березні 2004 р. має в своїй основі принцип зниження негативних наслідків.
Значна активізація діяльності зі зниження негативних наслідків в Народній Республіці Китай, розробка
комплексних програм зі зниження негативних наслідків в Республіці Киргизстан та заснування
експериментальних програм зі зниження негативних наслідків в Малайзії та М'янмарі слідували національним
пріоритетам в ухваленні підходу охорони здоров'я до проблеми споживання ін'єкційних наркотиків.
Система Організації об'єднаних націй також не стояла на місці. В 2001 р. Генеральна Асамблея ООН встановила за
мету для країн запровадити «заходи зі зниження негативних наслідків, пов'язаних зі споживанням наркотиків» до
2005 р [16]. В 2003 р. всі країни-члени ВООЗ підписали Глобальну стратегію системи охорони здоров'я у боротьбі з
ВІЛ/СНІДом, що передбачає зниження негативних наслідків, як провідний елемент реагування системи охорони
здоров'я на поширення ВІЛ [17]. В 2005 p. UNAIDS включила зниження негативних наслідків, як 11 основних
програмних заходів для профілактики ВІЛ [18].

ПРОДОВЖЕННЯ СУПЕРЕЧНОСТЕЙ
Поширення епідемії ВІЛ триває вже 25 років, але ще й досі немає загальноприйнятого визначення та використання
терміну «зниження негативних наслідків». Це не є наслідком недостатньої зацікавленості чи обговорення. Лентон та
Сінгл [Lenton & Single, 19] аналізують деякі з провідних позицій щодо визначення терміну та пропонують
«соціоемпірічне» визначення, усвідомлюючи аргументи, що захищають вузьке, широке та суворе емпіричні
визначення (та роблячи спроби знайти компроміс між цими визначеннями). До сьогодні жоден з цих аргументів не
був достатньо переконливим для остаточної переваги над іншими.
Розповсюдження інших термінів, таких як «мінімізація негативних наслідків», «зниження ризику», «зниження
вразливості» ще більше заплутують справу. Ці терміни часто використовуються для донесення принципів зниження
негативних наслідків в тих ситуаціях, де термін «зниження негативних наслідків» підлягає табу. В інших випадках
вони мають конкретне значення, хоча загальноприйнятих визначень не існує. Негативні наслідки є показником
впливу вищого рівня, зумовленим вразливістю, незахищеністю та ризиком. В той час, як зниження вразливості та
зменшення ризику можуть бути масштабними заходами для досягнення результату, зниження негативних наслідків,
як мета впливу, відбиває кінцеве призначення заходів, і тому є преференційним показником, за яким мають
оцінюватись програми.
Визначення «негативних наслідків» є одним із найбільш суперечливих питань. У той час, як ця стаття зосереджена на
зниженні негативних наслідків в контексті споживання ін'єкційних наркотиків та ВІЛ, дана концепція
використовувалася і використовується у набагато ширших контекстах, що стосуються негативних наслідків
споживання алкоголю та тютюну, а також, все частіше - ширших аспектів охорони здоров'я та соціальних питань,
таких як безпека пересування та комерційний секс [20]. Негативні наслідки мають місце на різних рівнях
(особистому, сімейному, громадському, суспільному) та проявляються в різних формах (здоров'я, економічний та
соціальних аспекти). Оцінка таких наслідків часто залежить від сповідуваних цінностей і визначається культурними
нормами та переконаннями. В той час, як для кількісного виміру негативних наслідків для здоров'я було докладено
значних зусиль, зокрема, із використанням таких інструментів, як оцінка тривалості життя з інвалідністю (DALY), а
також виміренням якості життя, не існує методології для об'єктивного визначення комплексних фактичних
негативних наслідків в різних галузях, таких як здоров'я, соціальну адаптованість та економічний розвиток. Як можна
оцінити фактичні негативні наслідки для суспільства, пов'язані з споживанням ін'єкційних наркотиків, враховуючи
такі негативні наслідки, як захворюваність та смертність від ВІЛ, порушення громадського спокою через викинуті
використані голки, економічний вплив, кримінальна поведінка та занепад моралі при ліберальній політиці боротьби з
наркотиками? Тим не менш, країни мусять приймати важкі рішення, а захист інтересів охорони здоров'я повинен
мати вирішальну роль. В січні 2005 p., змушений обирати менше з-поміж двох зол - продовженням практики
споживання наркотиків у суспільстві та поширенням ВІЛ, - зваживши дві провідні догми ісламу (La darara wa la
dirar - не завдавати шкоди собі та іншим, та Al-darar al-achadd yuzal bil-darar al-akhaff- гірше зло викорінюється
меншим злом), голова іранської юриспруденції прийняв рішення на користь охорони здоров'я, а не контролю за
обігом наркотиків, та випустив генеральний указ на підтримку заходи зі зниження негативних наслідків для
споживачів наркотиків [14]. Найгарячіші дебати точилися навколо англійської термінології. Залишається неясним,
наскільки легко «зниження негативних наслідків» [harm reduction] та інші терміни перекладаються на інші мови, в
якій мірі різні переклади мають різні культурні значення, універсальне використання та визнання. Наприклад,
голландський переклад англійського терміну «harm reduction» не застосовується, замість нього використовується
англійський термін. На французькій, найпоширенішим терміном є «reduction des risques», а не «reduction des
dommages». На поверхні це може здаватися академічною вправою з семантики англійської мови. Проте різниця у
значенні може мати серйозні наслідки для визначення підходів, які застосовуються при розробці програм.
Використання «широкого» чи «вузького» визначення терміну «зниження негативних наслідків» ще й досі є
предметом гарячих дебатів. Чи має термін застосовуватись для загального опису будь-якого заходу чи підходу, що
знижує певні негативні наслідки, включаючи підходи, що обмежують вживання наркотиків (в тому числі
профілактика першого вживання та помірність), ризик та вразливість, або цей термін необхідно вживати виключно
для опису заходів, призначених для зниження негативних наслідків, без намірів обмеження споживання наркотиків?
Думки кардинально розходяться. Австралійська стратегія боротьби з наркотиками застосовує широке визначення,
використовуючи «мінімізацію негативних наслідків» в якості загального принципу, що охоплює зниження попиту,
пропозиції, а також цільові стратегії зниження негативних наслідків. З іншого боку, Швейцарський федеральне
міністерство охорони здоров'я застосовувало «вузьке» визначення з 1990-х, виокремлюючи «зниження негативних
наслідків», як один з чотирьох окремих елементів своєї політики боротьби з наркотиками (інші три - профілактика,
лікування та правоохоронна функція). Незважаючи на розходження в тлумаченні терміну «зниження негативних
наслідків», обидві країни мають успішні національні програми, в яких застосовуються дуже схожі стратегії, що
ґрунтуються на схожих широких принципах. Деякі науковці від медицини та соціології мають пристрасть до
створення та просування некоректних порівнянь, таких як профілактика та лікування, вертикальні та горизонтальні
програми, охорона здоров'я та права людини або контроль за обігом наркотиків та зниження негативних наслідків
[21,22]. Насправді ж, незважаючи на те, що коректні дилеми все ж таки існують і складають неабиякі складнощі для
системи охорони здоров'я, золотої середини все ж таки часто можна досягти. Прихильники та практики політики
зниження негативних наслідків мають бути прагматичними та проявляти гнучкий підхід, приймаючи участь як у
профілактичних, так і в лікувальних заходах, досліджуючи можливості вертикальних та горизонтальних структур,
максимально широко запроваджуючи принципи захисту прав людини в системі охорони здоров'я та просуваючи
заходи контролю обігу наркотиків, що сприяють зниженню негативних наслідків їх споживання. Вже багато було
написано про успішний досвід використання правоохоронних органів для досягнення більшої ефективності заходів зі
зниження негативних наслідків, про застосування принципу зниження негативних наслідків в просвітницькі програми
для молоді, інтеграцію принципу зниження негативних наслідків в програми лікування ВІЛ/СНІДу та вжиття заходів
для захисту прав людини споживачів наркотиків в контексті подолання епідемії ВІЛ. Широко обговорюється
доцільність та можливість запровадження програм зниження негативних наслідків в країнах з низькими та середніми
доходами. Ці країни мають багато конкуруючих пріоритетів охорони здоров'я і, зазвичай, дуже обмежені ресурси.
Розмаїття та динаміка епідемії споживання ін'єкційних наркотиків та уражені громади ставлять перед системою
охорони здоров'я неймовірно складні завдання зі створення цільових, прийнятних та ефективних програм зниження
негативних наслідків. Розширення застосування замісної терапії метадоном та бупренорфином матиме обмежений
вплив в громадах, де героїн замінюється на амфетаміни. Організація цільових програм обміну голок та шприців за
умов доступності та широкої наявності стерильного ін'єкційного інструменту в аптеках, можливо, не буде
пріоритетом. Без існування відповідних застережних механізмів та наявності базових профілактичних та лікувальних
послуг для ВІЛ-інфікованих, сприяння тестуванню серед споживачів наркотиків, можливо, більше зашкодить, ніж
зарадить проблемі, призводячи до подальшої стигматизації, дискримінації та відчуженню. При визначенні найбільш
доцільного комплексу заходів та найефективніших моделей їх реалізації необхідне глибоке розуміння місцевого
контексту. Це часто потребує глибокої адаптації заходів, розроблених в країнах з високим рівнем доходу, а також
інвестицій в операційні дослідження на підтримку цього процесу.
Насамкінець, деякі лідери авторитетні лідери, що формують громадську думку, політики та науковці все ще піддають
сумніву фактичні дані, що свідчать на користь зниження негативних наслідків для профілактики інфікування ВІЛ
серед споживачів ін'єкційних наркотиків. Серед цілого спектру профілактичних заходів ВІЛ, поширюваних серед
споживачів ін'єкційних наркотиків, обсяг та якість наявної інформації про результативність таких заходів широко
варіюється, особливо це стосується даних з країн з низьким та середнім рівнем доходів. З одного боку, небагато
заходів з охорони здоров'я піддавались більш прискіпливому аналізу, ніж замісна терапія метадоном. Комплекс
наявних даних про результативність таких провідних заходів, як програми заміни голок та шприців та консультації зі
зменшення ризику інфікування також є значним. Проте обсяг досліджень новіших та більш суперечливих заходів,
таких як забезпечення безпечних кімнат для ін'єкцій та прописання героїну в лікарських рецептах є обмеженим.
Особливі складнощі існують у визначенні ефективних заходів для осіб, що споживають ін'єкційні наркотики, окрім
опіатів, особливо амфітамінні стимулятори та кокаїн. Нещодавні дослідження даних про роль зниження негативних
наслідків в профілактиці ВІЛ чітко демонструють користь цілої низки провідних заходів та їх відносну безпеку для
здоров'я [11, 23]. Огляд Інституту медицини [The Institute of Medicine, 12] дійшов висновку про існування серйозних
доказів ефективності підтримувальної терапії опіоїдних агоністів, та про доцільність широкого застосування таких
програм. В рамках цього дослідження був також виявлені дані, що підтверджують ефективність багатокомпонентних
програм профілактики інфікування ВІЛ, включаючи програми заміни голок та шприців, у зниженні ризикованих
моделей поведінки. Були зроблені висновки про доцільність запровадження таких програм, де це є можливим. Була
також рекомендована реалізація просвітницьких заходів для навчання та зниження ризику. Водночас, звіт виявив цілу
низку білих плям та необхідність подальшого дослідження, в тому числі в царині потенційних побічних наслідків
програм, інтеграції заходів для зменшення статевої передачі ВІЛ та визначення ефективних методів дезинфекції.
Таким чином, фактична база даних свідчить на користь включення замісної опіоїдної терапії, заходів із забезпечення
стерильними голками та шприцами та просвітницьких заходів в якості провідних компонентів ефективної програми
профілактики ВІЛ. Прийшов час інвестувати в їх обґрунтоване розповсюдження до рівня, необхідного для
контролювання епідемії ВІЛ та досягнення якісного обслуговування.

ПРОГРЕС
Деякі фахівці заохочують двозначність термінології зниження негативних наслідків [24], наводячи аргументи про те,
що це забезпечує більшу гнучкість в реалізації політики та програм реагування на найкритичніші проблеми охорони
здоров'я. Проте в багатьох країнах існує нагальна потреба та необхідність у чітких інструкціях щодо ефективного
вирішення проблем, пов'язаних із споживанням наркотиків. Існує небагато розбіжностей щодо того, які заходи дійсно
є ефективними, принаймні, для провідних заходів профілактики та лікування ВІЛ/СНІДу та обслуговування
споживачів наркотиків. Визначення комплексної моделі заходів зі зниження негативних наслідків, мінімальних
стандартів обслуговування та оптимального рівня охоплення обслуговуванням дуже допоможе країнам, та фактично є
робочим визначенням стратегії «зниження негативних наслідків».
В контексті ВІЛ та споживанні наркотиків легко визначити негативні наслідки та цілі в зниженні негативних
наслідків - зниження передачі ВІЛ, зниження рівня захворюваності та смертності від ВІЛ, а також зниження впливу
ВІЛ на громадськість (наприклад, таких явищ, як діти-сироти батьків, що померли від СНІДу). Враховуючи той факт,
що цілі контролю обігу наркотиків уходять корінням у необхідність забезпечувати охорону здоров'я, а також руйнівні
наслідки епідемії ВІЛ серед споживачів ін'єкційних наркотиків, координація заходів контролю обігу наркотиків з
цілями охорони здоров'я має бути пріоритетом. Визначення значення терміну «комплексна модель» в контексті
зниження негативних наслідків допомагає вирішити дилему вузького чи широкого визначення. Громади та країни, що
запровадили комплексні, багатосекторні, інтегровані програми зниження негативних наслідків, досягли найбільшого
успіху в профілактиці та контролюванні епідемії ВІЛ серед споживачів наркотиків. Поодинокі окремі заходи, навіть
за умови широкого охоплення, швидше за все, матимуть обмежений результат [25]. Комплексна модель має включати
різнопланові заходи розроблені на основі даних про їх ефективність (або принаймні поінформованих про
ефективність); заходів, що доповнюють одне одного та мають ефект синергії, сприяють можливості багаторівневого
доступу осіб до обслуговування та забезпечення можливості гнучкої адаптації підходів до контекстів різних країн та
динаміки епідемії ВІЛ і споживання наркотиків, що постійно змінюється. Є доцільним використання ієрархії заходів
зі зниження негативних наслідків, що охоплює заходи від профілактики споживання наркотиків та запобігання
переходу від неін'єкційних до ін'єкційних форм споживання наркотиків - до лікування ВІЛ/СНІДу та обслуговування
споживачів наркотиків [11]. При розробці практичного інструментарію для країн необхідно надавати перевагу
широкому визначенню терміну «зниження негативних наслідків». В липні 2005 р. лідери Великої вісімки розвинених
країн заявили про свій намір «співпрацювати .... з ВООЗ, UNAIDS та іншими міжнародними органами для розробки
та реалізації комплексу заходів з профілактики та лікування ВІЛ, а також обслуговування ВІЛ-позитивних осіб з
метою забезпечення умов, що є якомога більше наближеними до загальнодоступного лікування для всіх, хто цього
потребує, до 2010 р.» [26]. Цю мету було також ухвалено Генеральною Асамблеєю ООН у вересні 2005 [27], та
розширено на зустрічі на високому рівні в Генеральній Асамблеї ООН, присвяченій СНІДу, що відбулася в червні
2006 р. з метою забезпечення загального доступу до комплексних програм з профілактики, лікування, обслуговування
та підтримки [28]. Враховуючи той факт, що загальнодоступність передбачає доступ для всіх, в тому числі, і для
споживачів наркотиків, є потреба у масовому збільшенні масштабу надання послуг зі зниження негативних наслідків.
Концепція «комплексної моделі» може бути орієнтиром в цьому процесі.
ВООЗ розробляє комплекс заходів зі зниження негативних наслідків в рамках ширшої комплексної «моделі
найкритичніших заходів» для профілактики та лікування ВІЛ/СНІДу та обслуговування ВІЛ-позитивних осіб [29].
Цей комплекс заходів сприятиме реалізації принципу рівноправності та захисту прав людини, а також реалізації
заходів, що можуть бути успішно запроваджені на масовому рівні в умовах обмежених ресурсів. Він забезпечить
поточні інструкції країнам та іншим учасникам процесу щодо вибору та визначення пріоритетності заходів та
моделей обслуговування на основі місцевого контексту та наявних ресурсів, які б гармонічно доповнювали загальні
заходи системи охорони здоров'я та контролю обігу наркотиків. Такий комплекс заходів буде важливим
інструментом, покликаним пояснювати керівним органам та донорам основні елементи комплексної та якісної
програми зниження негативних наслідків в сфері інвестицій в систему охорони здоров'я. Комплексна модель охорони
здоров'я зі зниження негативних наслідків включає п'ять складових елементів:
• Заходи зі зниження рівнів передачі ВІЛ, включаючи надання інформації про
зниження ризику передачі, просвітницькі заходи та консультації; ВІЛ-тестування та надання консультацій;
забезпечення стерильними голками та шприцами, безпечна утилізація використаних шприців та голок, лікування
залежності від наркотиків, особливо замісна терапія залежності від опіоїдів, програми розповсюдження
презервативів, профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини та лікування захворювань, що передаються
статевим шляхом.
•        Координація профілактики та лікуванні ВІЛ/СНІДу та супутніх захворювань, включаючи
антиретровірусну терапію, готовність до лікування ВІЛ та забезпечення дотримання режиму лікування,
профілактика та лікування опортуністичних інфекцій, особливо туберкульозу, лікування болі та
болезаспокійлива терапія, профілактика та лікування гепатиту В та С, лікування залежності від алкоголю та
інших наркотичних речовин, а також психічних розладів, таких як депресія.
•     Відповідні моделі обслуговування та зміцнення систем охорони здоров'я, включаючи організацію
внутрішньої просвітницько-консультативної допомоги людей, що живуть з ВІЛ/СНІДом, інтеграція
лікування ВІЛ, залежності від наркотиків та просвітницьких заходів, інтеграція питань, пов'язаних з ВІЛ та
споживанням наркотиків з іншими відповідними медичними послугами, міжвідомчі мережі рекомендації,
визначення мінімальних стандартів послуг в медичних закладах різного рівня, зміцнення закупівлі та
постачання систем управління для забезпечення доступного та безперебійного постачання якісних ліків
(включаючи метадон, бупренорфін та ліки для лікування ВІЛ), діагностика, забезпечення голками,
шприцами та презервативами, підготовка кадрових ресурсів в рамках заходів зі зниження негативних
наслідків.
•    Політика підтримки, правове та соціальне поле, включаючи політику забезпечення рівноправного
доступу споживачів наркотиків до послуг, пов'язаних з ВІЛ, закони, що попереджають зловживання в
обмеженні доступу споживачів наркотиків до послуг, пов'язаних з ВІЛ шляхом криміналізації та
маргіналізації, кампанії, спрямовані на зниження стигматизації та дискримінації, особливо пов'язані з
працівниками медичних закладів та медичними послугами.
• Стратегічна інформація, включаючи моніторинг рівня захворюваності ВІЛ та моделей поведінки серед
споживачів наркотиків, визначення програми та національних показників, визначення цілей, моніторинг
якості, доступності, охоплення та впливу послуг, моніторинг дотримання режиму лікування, включення
споживачів наркотиків в дослідження населення на предмет резистентності ВІЛ до лікарських препаратів та
фармаконагляд.
ВИСНОВКИ
Зниження негативних наслідків, що уходить корінням в глибинні питання охорони здоров'я, і надалі буде
залишатися життєво-важливим елементом реагування системи охорони здоров'я на загрози ВІЛ/СНІДу.
Незважаючи на те, що можна очікувати подальшої дискусії про значення терміну зниження негативних
наслідків, непорозумінь, ставлення під сумнів даних про ефективність, пропонування нових визначень та
збурення емоцій, необхідно забезпечити, щоб подібна плутанина не створювала перешкод для вжиття
негайних ефективних заходів в окремих країнах. Найкращими захисниками та практиками принципу
зниження негативних наслідків є прагматики, яких, на відміну від ідеологів, не відволікають визначення та
семантика, що дозволяє їм зосереджуватися на амбітних, але реалістичних цілях, тобто люди, що віддають
перевагу реальним результатам, а не процесу. Такі працівники, що знаходяться на передовій, заслуговують
моральної підтримки, практичних інструментів та адекватних ресурсів для успішного виконання своєї
роботи. Визначаючи «комплексні моделі» зниження негативних наслідків для окремих країн, прийшов час
залишити двозначність визначень, плутанину підходів та ставлення під сумнів даних про ефективність
заходів, де така практика ще має місце. Якщо ми прагнемо стати свідками реального, тривалого впливу на
суспільство, ми маємо дотримуватись комплексного підходу, основаного на принципах охорони здоров'я, що
відповідає широкому визначенню терміну «зниження негативних наслідків». Для оцінки доцільності та
цінності такого підходу необхідно розглядати тільки приклади успіху, зумовлені запровадженням комплексної
політики та програм зниження негативних наслідків -попередження епідемії ВІЛ серед споживачів наркотиків в
Австралії та Великобританії [10], зупинені епідемії у Франції, Італії, Іспанії [10], широке та швидке розгортання
програм в Бразилії, Китаї, Ірані та Словаччини [10, 14, 23], та ухвалення державної політики підтримки в системі
охорони здоров'я в Індонезії, Малайзії та В'єтнамі [15, 23, 30].

ДЕКЛАРАЦІЯ ЗАЦІКАВЛЕНОСТІ

Автор є співробітником Всесвітньої організації охорони здоров'я. Автор відповідає за позицію, висловлену в даній
статті, що не обов'язково співпадає з рішеннями, політикою та поглядами Всесвітньої організації охорони здоров'я.

Бібліографія
1. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 2006 Report on the Global AIDS Epidemic. Geneva:
UNAIDS; 2006.
2. World Health Organization (WHO). The Health of Indigenous Peoples. WHO/SDE/HSD/99.1. Geneva: WHO; 1999.
3. Spear B. The early years of the 'British System' in practice. In: Strang J., Gossop M., editors. Heroin Addiction and Drug
Policy: the British System. Oxford: Oxford University Press; 1994, p. 3-28.
4. Stimson G. V.Minimizing harmfrom drug use. In: Strang J., Gossop M., editors. Heroin Addiction and Drug Policy: the
British System. Oxford: Oxford University Press; 1994, p. 248-56.
5. Bellis D. J. Heroin and Politicians: the Failure of Public Policy to Control Addiction in America. Westport, CT:
Greenwood Press; 1981.
6. World Health Organization (WHO). Expert Committee on Drug Dependence: Twentieth Report. Technical Report series
551. Geneva: WHO; 1974.
7. Department of Health and Human Services. Prevention: Report of the Advisory Council on the Misuse of Drugs. London:
HMSO; 1984.
8. Ministerial Council on Drug Strategy. National Drug Strategic Framework 1998-99 to 2002-2003: a Strategy to Reduce
the Harm Caused by Drugs to Our Community. Canberra: Commonwealth of Australia; 1998.
9.     Department of Community Services and Health. National HIV/AIDS Strategy. Canberra: Australian Government
Publishing Service; 1989.
10. Donoghoe M. Injecting drug use, harm reduction and HIV/AIDS. In: Matic S., Lazarus J. V., Donoghoe M. C, editors.
HIV/AIDS in Europe: Moving from Death Sentence to Chronic Disease Management. Copenhagen: WHO Regional Office for
Europe; 2006, p. 43-66.
11. Ball A., Weiler G., Beg M., Doupe A. Evidence for action: a critical tool for guiding policies and programmes for HIV
prevention, treatment and care among injecting drug users. Int J Drug Policy 2005; 16: S1-6.
12. Mesquita F. C, Doneda D., Gandolfi D., Nemes M. I. B., Andrade T., de Bueno R. de C. et al. Brazilian response to the
human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome epidemic among injection drug users. Clin Infect Dis
2003; 37: s382-5.
13. State Government of Manipur. State AIDS Policy: Manipur, India. Manipur, India: State Government of Manipur; 1996.
14. World Health Organization (WHO) Regional Office for the Eastern Mediterranean. A Best Practice Review of HIV
Prevention and Care Among Injecting Drug Users in the Islamic Republic of Iran. Cairo: WHO Regional Office for the
Eastern Mediterranean; 2006.
15. National AIDS Commission. Sentani Commitment to Combat HIV/AIDS in Indonesia. Indonesia: Office of the
Coordinating Minister for People's Welfare; 2004. Наявно за гіпер-посиланням: http://www.papuaweb.org/dlib/tema/hiv-
aids/sentani-commitment.pdf [запит здійснено 29 січня 2007 p.].
16. United Nations. Declaration of Commitment on HIV/AIDS— United Nations Special Session on HIV/AIDS. New York:
United Nations; 2001.
17. World Health Organization (WHO). Global Health-Sector Strategy for HIV/AIDS 2003-07. Geneva: WHO; 2003.
18. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Intensifying HIV Prevention. UNAIDS Policy Position Paper.
Geneva: UNAIDS; 2005.
19. Lenton S., Single E. The definition of harm reduction. Drug Alcohol Rev 1998; 17: 213-20.
20. Cusak L. Widening the harm reduction agenda: from drug use to sex work. Int J Drug Policy 2006; 17: 3-11.
21. HuntN. Public health or human rights, what comes first? Int J Drug Policy 2004; 15: 231— 7.
22. Wolfe D., Malinowska-Sempruch K. Illicit Drug Policies and the Global HIV Epidemic: Effects of UN and National
Government Approaches. New York: Open Society Institute; 2004.
23. Institute of Medicine of the National Academies. Preventing HIV Infection among Injecting Drug Users in High Risk
Countries: An Assessment of the Evidence. Washington, DC: The National Academies Press; 2006.
24. Reinarman C. Public health and human rights: the virtues of ambiguity. Int J Drug Policy 2004; 15: 239^*1.
25. Academy for Educational Development. A Comprehensive Approach is a More Effective Approach. In: A Comprehensive
Approach: Preventing Blood-Borne Infections Among Injection Drug Users. Atlanta: Centers for Disease Control and
Prevention; 2000, p. 21-39. Available from: http://www.thebody.com/cdc/pdfs/comprehensive-approach.pdf [запит здійснено
б березня 2007 p.].
26. Chirac J., Putin V. V., Bush G. W., Schroder G., Koizumi J., Berlusconi S. et al. The Gleneagles Communique.
Gleneagles:            G8            Gleneagles;           2005.           Наявно            за           гіпер-посиланням:
http://www.fco.gov.uk/Files/kfile/PostG8_Gleneagles_Communique,0.pdf [запит здійснено 29 січня 2007 p.].
27. United Nations General Assembly. Resolution Adopted by the General Assembly 60/1. 2005 World Summit Outcome.
New York: United Nations; 2005. Наявно за гіпер-посиланням:
http://daccessdds.un.org/doc/UNDOC/GEN/N05/487/60/PDF/N0548760.pdf7OpenElement [запит здійснено 29 січня 2007
p.].
28. United Nations General Assembly. Resolution adopted by 6 Andrew Lee Ball © 2007 The Author. Journal compilation ©
2007 Society for the Study of Addiction Addiction the General Assembly, 60/262. Political Declaration on HIV/AIDS. New
York: United Nations; 2006.
29. World Health Organization (WHO). HIV/AIDS: WHO's contribution to universal access to HIV/AIDS prevention,
treatment and care. Report by the Secretariat. A59/39. Fifty-Ninth World Health Assembly. Geneva: WHO; 2006.Наявно за
гіпер-посиланням: http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA59/A59-39-en.pdf [запит здійснено 29 січня 2007 p.].
30. National Assembly of the Socialist Republic of Vietnam. Law on HIV/AIDS Prevention and Control. No. 64/2006/QH11.
Ha Noi: National Assembly of the Socialist Republic of Vietnam; 2006.

Mais conteúdo relacionado

Destaque

AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfAI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfmarketingartwork
 
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024Neil Kimberley
 
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)contently
 
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024Albert Qian
 
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsKurio // The Social Media Age(ncy)
 
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Search Engine Journal
 
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summarySpeakerHub
 
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd Clark Boyd
 
Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Tessa Mero
 
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentGoogle's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentLily Ray
 
Time Management & Productivity - Best Practices
Time Management & Productivity -  Best PracticesTime Management & Productivity -  Best Practices
Time Management & Productivity - Best PracticesVit Horky
 
The six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementThe six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementMindGenius
 
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...RachelPearson36
 
Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...
Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...
Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...Applitools
 
12 Ways to Increase Your Influence at Work
12 Ways to Increase Your Influence at Work12 Ways to Increase Your Influence at Work
12 Ways to Increase Your Influence at WorkGetSmarter
 

Destaque (20)

AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfAI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
 
Skeleton Culture Code
Skeleton Culture CodeSkeleton Culture Code
Skeleton Culture Code
 
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
 
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
 
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
 
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
 
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
 
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
 
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
 
Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next
 
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentGoogle's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
 
How to have difficult conversations
How to have difficult conversations How to have difficult conversations
How to have difficult conversations
 
Introduction to Data Science
Introduction to Data ScienceIntroduction to Data Science
Introduction to Data Science
 
Time Management & Productivity - Best Practices
Time Management & Productivity -  Best PracticesTime Management & Productivity -  Best Practices
Time Management & Productivity - Best Practices
 
The six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementThe six step guide to practical project management
The six step guide to practical project management
 
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
 
Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...
Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...
Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...
 
12 Ways to Increase Your Influence at Work
12 Ways to Increase Your Influence at Work12 Ways to Increase Your Influence at Work
12 Ways to Increase Your Influence at Work
 
ChatGPT webinar slides
ChatGPT webinar slidesChatGPT webinar slides
ChatGPT webinar slides
 
More than Just Lines on a Map: Best Practices for U.S Bike Routes
More than Just Lines on a Map: Best Practices for U.S Bike RoutesMore than Just Lines on a Map: Best Practices for U.S Bike Routes
More than Just Lines on a Map: Best Practices for U.S Bike Routes
 

Ендрю Лі Бол [Andrew Lee Ball] ВІЛ, споживання ін'єкційних наркотиків та зниження негативних наслідків: відповідь державної охорони здоров'я

  • 1. ДЛЯ ОБГОВОРЕННЯ ВІЛ, споживання ін'єкційних наркотиків та зниження негативних наслідків: відповідь державної охорони здоров'я Ендрю Лі Бол [Andrew Lee Ball] Департамент ВІЛ/СНІДу, Всесвітня організація охорони здоров'я, Женева, Швейцарія ВИТЯГ Вживання ін'єкційних наркотиків сприяє поширенню епідемії ВІЛ в багатьох країнах по всьому світу. Наявні дані свідчать про те, що такої епідемії можна запобігти, зупинити та нейтралізувати при запровадженні комплексних цільових програм ВІЛ, створених для споживачів наркотиків. Термін «зниження негативних наслідків» широко використовується для опису цілей, політики та запровадження таких програм. Проте, всупереч швидко поширюваному вжитку, термін не має загальноприйнятого визначення. Цей документ має на меті описати еволюцію та формування терміну «зниження негативних наслідків» та прийняття цієї концепції широким колом країн. Ця стаття підкреслює діапазон проблем, що залишаються суперечливими в дискусії про зниження негативних наслідків ВІЛ та вживання ін'єкційних наркотиків, в тому числі: визначення терміну «зниження негативних наслідків» та споріднених термінів, масштаб зниження негативних наслідків, сприяння здорового способу життя в суспільстві на противагу контролю обігу наркотиків, можливість та доцільність запровадження програм зі зниження негативних наслідків в країнах з низьким та середнім рівнем доходу, переконливість даних про запровадження програм зниження негативних наслідків. В даній статті наводяться аргументи на користь використання політики зниження негативних наслідків, як провідного елементу реагування системи охорони здоров'я на загрозу ВІЛ/СНІДу всюди, де вживають ін'єкційні наркотики. Ефективність політики та програм, націлених на споживачів ін'єкційних наркотиків необхідно оцінювати за результатами загального рівня здоров'я суспільства. Це потребує координації заходів контролю обігу наркотиків з цілями системи охорони здоров'я. Пропонується комплексна модель зниження негативних наслідків, в якій надаються інструкції для країн з вибору політики та заходів, що ґрунтуються на емпіричних даних, в тому числі: заходи з обмеження передачі ВІЛ, лікування ВІЛ/СНІДу та супутніх захворювань, відповідні моделі обслуговування, створення допоміжної політики, правові та соціальне поле, зміцнення стратегічних інформаційних систем для кращого скеровування реагування. Ключові слова: контроль обігу наркотиків, політика боротьби з наркотиками, на основі фактів, зниження негативних наслідків, ВІЛ/СНІД, вживання ін'єкційних наркотиків, охорона здоров'я. Надсилати кореспонденцію за адресою: Andrew Ball, Department of HIV/AIDS, 20 Avenue Appia, World Health Organization, CH-1211 Geneva, Switzerland. Електронна пошта: balla@who.int Статтю подано 22 червня 2006 р, першу редакцію завершено 8 вересня 2006 р, остаточну версію прийнято 14 грудня 2006 р. ВСТУП Є небагато термінів в царині політики боротьби з наркотиками, що викликають такі бурхливі протилежні емоції, як «зниження негативних наслідків». Консерватори боротьби з наркотиками здригаються, вважаючи, що така політика призведе до підриву традиційних цінностей та контролю обігу наркотиків. Прихильники легалізації наркотиків вбачають в ній можливості для радикального реформування законодавства. Десь посередині цих двох підходів знаходяться більш помірковані працівники сфери обслуговування та суспільні діячі, які плекають надії на більш прагматичні заходи, що спираються на факти. Ці емоції збурюються через відсутність чіткого визначення, при цьому ситуацію ще більше ускладнює динамічна полеміка, що часто продукує більше тепла, ніж світла. Незважаючи на
  • 2. розмаїття тлумачень терміну, його використання все більше поширюється по всьому світу і вже зараз є часткою міжнародної політики та зобов'язань. В той час, як цей термін широко застосовується в усіх аспектах його змісту, ця стаття зосереджена на зниженні негативних наслідків в контексті ВІЛ та споживанні ін'єкційних наркотиків. Споживання ін'єкційних наркотиків сприяє поширенню епідемії ВІЛ в багатьох країнах, на його частку приходиться майже третина нових інфікувань поза межами центральної та південної Африки [1]. Серед загальної кількості споживачів ін'єкційних наркотиків по всьому світу, що становить за оцінками близько 13 мільйонів, існує широкий діапазон моделей поведінки, стилів та контекстів вживання наркотиків. За останні 25 років ми були свідками лавиноподібного розповсюдження епідемії ВІЛ серед споживачів ін'єкційних наркотиків, спочатку в Нью-Йорку, наприкінці 1970-х pp., а в новітні часи - в таких різних країнах, як Китай, Естонія, Індонезія та Казахстан. Не менш різноманітними ніж епідемія ВІЛ та її причини були методи боротьби. ЕВОЛЮЦІЯ ТА ФОРМУВАННЯ ПОЛІТИКИ ЗНИЖЕННЯ НЕГАТИВНИХ НАСЛІДКІВ Термін «зниження негативних наслідків» широко використовувався для опису принципу, концепції, ідеології, політики, комплексу заходів, мети та руху. Можна легко уявити, що принципи зниження негативних наслідків застосовувалися громадами з часу першого використання психотропних речовин. Протягом сторіч традиційне використання опіуму в Азії та галюциногенів і продуктів коки в Латинській Америці керувалися ритуалами та табу, призначеними для захисту особи та охорони здоров'я [2]. Благодійні організації надавали їжу та укриття для інтоксикованих, що жили на вулицях Європи у XVIII ст. Опіум видавався зареєстрованим «наркозалежним» в цілій низці європейських колоній в Азії. Лікарі прописували героїн та морфій пацієнтам, залежним від наркотиків опіумної групи через гнучкість «Британської системи» на початку XX ст. [3]. В 1960-х pp., «підпільні» журнали, що видавалися громадами, які споживали наркотики, в Європі та Північній Америці надавали поради про безпечніші методи споживання наркотиків [4]. На початку 1960-х pp. домінуючому підходу лікування залежності від опіоїдів у Сполучених Штатах, основаному на помірності було кинуто виклик із запровадженням програм замісної терапії метадоном [5]. Перша частина XX ст. була періодом визначення міжнародної політики боротьби з наркотиками, що характеризувалася розходженнями у підходах, використовуваних у різних країнах. В деяких країнах застосовувався підхід охорони здоров'я, але більшість все ж зосереджувалася на заходах контролю обігу наркотиків. Стурбованість підвищенням рівня захворювань, пов'язаних із споживанням наркотиків була головною причиною запровадженню обмеження вільного обігу та використання психотропних речовин, хоча елементи соціального контролю та бажання захистити моральні цінності також зробили свій внесок у нову політику. Незважаючи на тривалий взаємозв'язок між охороною здоров'я та політикою боротьби з наркотиками, первинність охорони здоров'я над контролем обігу наркотиків була вперше сформульована на міжнародному рівні лише в 1973 р. В цьому році © 2007 The Author. Journal compilation © 2007 Society for the Study of Addiction Залежність концепція «зниження негативних наслідків» була рекомендована 20-м Експертним комітетом залежності від наркотиків Всесвітньої організації охорони здоров'я (В003) в якості життєздатної альтернативи політиці контролю обігу наркотиків [6]: «Загальною метою запобіжних заходів має бути профілактика або зниження глибини проблем, асоційованих з немедичним вживанням наркотичних речовин. Ця мета одночасно є більш загальною та конкретнішою, а також більш реалістичною для певних наркотиків в багатьох країнах, ніж запобігання немедичного використання як такого. Охорона здоров'я - це колективні зусилля, спрямовані на покращення здоров'я населення, в тому числі, профілактику захворювань, лікування, подолання та контроль захворюваності та сприяння здоровому способу життя. Країни, які ухвалили підхід охорони здоров'я для вирішення проблем, пов'язаних із споживанням наркотиків, такі як Нідерланди та Великобританія, були найбільш підготовлені для швидкої реагування при появі ВІЛ серед споживачів ін'єкційних наркотиків. В середині 1980-х pp. ціла низка країни ухвалила принцип зниження негативних наслідків, як основу національної політики боротьби з наркотиками. Звіт Консультативного комітету з нецільового використання наркотичних речовин Великобританії за 1984 р. закликав до двостороннього підходу в зниженні ризику серед споживачів
  • 3. наркотиків та зниженні негативних наслідків, пов'язаного зі споживанням наркотиків [7]. В 1985 р. Австралія була першою країною в світі, яка офіційно ухвалила національну стратегію боротьби з наркотиками на основі «зниження негативних наслідків» [8], зробивши принцип зниження негативних наслідків також головним стовпом Австралійської стратегії боротьби з ВІЛ/СНІДом [9]. Інші західноєвропейські країни, такі як Франція, Італія та Іспанія ухвалили стратегію зниження негативних наслідків пізніше - на початку та в середині 1990-х, у відповідь на потужну епідемію ВІЛ, що вразила споживачів ін'єкційних наркотиків в цих країнах [10]. Щорічна Міжнародна конференція зниження негативних наслідків споживання наркотиків, що вперше пройшла Ліверпулі, Великобританії в 1990 p., допомогла консолідувати міжнародний рух прихильників політики зниження негативних наслідків, та закріпити імідж такої політики, як суспільного блага. З того часу діалог перейшов з площини обміну думок в площину стратегії, що глибоко вкорінена в систему охорони здоров'я, соціальну науку та політику [11]. Заснування мереж зниження негативних наслідків послужило каталізатором для втілення науки та політики в конкретні загальнонаціональні заходи. В середині 1990-х pp. політика зниження негативних наслідків почала з'являтися в країнах з низьким та середнім рівнем доходу. Цьому сприяло активніше залучення галузі охорони здоров'я, особливо міністерств охорони здоров'я до розробки політики боротьби з наркотиками та надання послуг споживачам наркотиків. В багатьох країнах принцип зниження негативних наслідків був включений в національну політику боротьби з ВІЛ або плани системи охорони здоров'я, а не в сектор боротьби з наркотиками. Бразильська національна програма боротьби зі СНІДом ухвалила принцип зниження негативних наслідків в своїй політиці в 1993 р. [12]. В 1996 p., Маніпур - перший штат Індії, який заявив про власну Політику боротьби зі СНІДом, поклав в основу своєї політики принцип зниження негативних наслідків [13]. Ісламська Республіка Іран заснувала Національний комітет зниження негативних наслідків в 2002 p., куди ввійшли урядові департаменти, що відповідають за охорону здоров'я, контроль обігу наркотиків, соціальне забезпечення, в'язниці та правоохоронні органи [14]. Офіційна політика Індонезії в галузі боротьби з наркотиками ґрунтувалася на принципі зниження негативних наслідків з 2004 р [15]. В'єтнамська національна стратегія боротьби з ВІЛ, підписана прем'єр-міністром у березні 2004 р. має в своїй основі принцип зниження негативних наслідків. Значна активізація діяльності зі зниження негативних наслідків в Народній Республіці Китай, розробка комплексних програм зі зниження негативних наслідків в Республіці Киргизстан та заснування експериментальних програм зі зниження негативних наслідків в Малайзії та М'янмарі слідували національним пріоритетам в ухваленні підходу охорони здоров'я до проблеми споживання ін'єкційних наркотиків. Система Організації об'єднаних націй також не стояла на місці. В 2001 р. Генеральна Асамблея ООН встановила за мету для країн запровадити «заходи зі зниження негативних наслідків, пов'язаних зі споживанням наркотиків» до 2005 р [16]. В 2003 р. всі країни-члени ВООЗ підписали Глобальну стратегію системи охорони здоров'я у боротьбі з ВІЛ/СНІДом, що передбачає зниження негативних наслідків, як провідний елемент реагування системи охорони здоров'я на поширення ВІЛ [17]. В 2005 p. UNAIDS включила зниження негативних наслідків, як 11 основних програмних заходів для профілактики ВІЛ [18]. ПРОДОВЖЕННЯ СУПЕРЕЧНОСТЕЙ Поширення епідемії ВІЛ триває вже 25 років, але ще й досі немає загальноприйнятого визначення та використання терміну «зниження негативних наслідків». Це не є наслідком недостатньої зацікавленості чи обговорення. Лентон та Сінгл [Lenton & Single, 19] аналізують деякі з провідних позицій щодо визначення терміну та пропонують «соціоемпірічне» визначення, усвідомлюючи аргументи, що захищають вузьке, широке та суворе емпіричні визначення (та роблячи спроби знайти компроміс між цими визначеннями). До сьогодні жоден з цих аргументів не був достатньо переконливим для остаточної переваги над іншими. Розповсюдження інших термінів, таких як «мінімізація негативних наслідків», «зниження ризику», «зниження вразливості» ще більше заплутують справу. Ці терміни часто використовуються для донесення принципів зниження негативних наслідків в тих ситуаціях, де термін «зниження негативних наслідків» підлягає табу. В інших випадках вони мають конкретне значення, хоча загальноприйнятих визначень не існує. Негативні наслідки є показником впливу вищого рівня, зумовленим вразливістю, незахищеністю та ризиком. В той час, як зниження вразливості та зменшення ризику можуть бути масштабними заходами для досягнення результату, зниження негативних наслідків,
  • 4. як мета впливу, відбиває кінцеве призначення заходів, і тому є преференційним показником, за яким мають оцінюватись програми. Визначення «негативних наслідків» є одним із найбільш суперечливих питань. У той час, як ця стаття зосереджена на зниженні негативних наслідків в контексті споживання ін'єкційних наркотиків та ВІЛ, дана концепція використовувалася і використовується у набагато ширших контекстах, що стосуються негативних наслідків споживання алкоголю та тютюну, а також, все частіше - ширших аспектів охорони здоров'я та соціальних питань, таких як безпека пересування та комерційний секс [20]. Негативні наслідки мають місце на різних рівнях (особистому, сімейному, громадському, суспільному) та проявляються в різних формах (здоров'я, економічний та соціальних аспекти). Оцінка таких наслідків часто залежить від сповідуваних цінностей і визначається культурними нормами та переконаннями. В той час, як для кількісного виміру негативних наслідків для здоров'я було докладено значних зусиль, зокрема, із використанням таких інструментів, як оцінка тривалості життя з інвалідністю (DALY), а також виміренням якості життя, не існує методології для об'єктивного визначення комплексних фактичних негативних наслідків в різних галузях, таких як здоров'я, соціальну адаптованість та економічний розвиток. Як можна оцінити фактичні негативні наслідки для суспільства, пов'язані з споживанням ін'єкційних наркотиків, враховуючи такі негативні наслідки, як захворюваність та смертність від ВІЛ, порушення громадського спокою через викинуті використані голки, економічний вплив, кримінальна поведінка та занепад моралі при ліберальній політиці боротьби з наркотиками? Тим не менш, країни мусять приймати важкі рішення, а захист інтересів охорони здоров'я повинен мати вирішальну роль. В січні 2005 p., змушений обирати менше з-поміж двох зол - продовженням практики споживання наркотиків у суспільстві та поширенням ВІЛ, - зваживши дві провідні догми ісламу (La darara wa la dirar - не завдавати шкоди собі та іншим, та Al-darar al-achadd yuzal bil-darar al-akhaff- гірше зло викорінюється меншим злом), голова іранської юриспруденції прийняв рішення на користь охорони здоров'я, а не контролю за обігом наркотиків, та випустив генеральний указ на підтримку заходи зі зниження негативних наслідків для споживачів наркотиків [14]. Найгарячіші дебати точилися навколо англійської термінології. Залишається неясним, наскільки легко «зниження негативних наслідків» [harm reduction] та інші терміни перекладаються на інші мови, в якій мірі різні переклади мають різні культурні значення, універсальне використання та визнання. Наприклад, голландський переклад англійського терміну «harm reduction» не застосовується, замість нього використовується англійський термін. На французькій, найпоширенішим терміном є «reduction des risques», а не «reduction des dommages». На поверхні це може здаватися академічною вправою з семантики англійської мови. Проте різниця у значенні може мати серйозні наслідки для визначення підходів, які застосовуються при розробці програм. Використання «широкого» чи «вузького» визначення терміну «зниження негативних наслідків» ще й досі є предметом гарячих дебатів. Чи має термін застосовуватись для загального опису будь-якого заходу чи підходу, що знижує певні негативні наслідки, включаючи підходи, що обмежують вживання наркотиків (в тому числі профілактика першого вживання та помірність), ризик та вразливість, або цей термін необхідно вживати виключно для опису заходів, призначених для зниження негативних наслідків, без намірів обмеження споживання наркотиків? Думки кардинально розходяться. Австралійська стратегія боротьби з наркотиками застосовує широке визначення, використовуючи «мінімізацію негативних наслідків» в якості загального принципу, що охоплює зниження попиту, пропозиції, а також цільові стратегії зниження негативних наслідків. З іншого боку, Швейцарський федеральне міністерство охорони здоров'я застосовувало «вузьке» визначення з 1990-х, виокремлюючи «зниження негативних наслідків», як один з чотирьох окремих елементів своєї політики боротьби з наркотиками (інші три - профілактика, лікування та правоохоронна функція). Незважаючи на розходження в тлумаченні терміну «зниження негативних наслідків», обидві країни мають успішні національні програми, в яких застосовуються дуже схожі стратегії, що ґрунтуються на схожих широких принципах. Деякі науковці від медицини та соціології мають пристрасть до створення та просування некоректних порівнянь, таких як профілактика та лікування, вертикальні та горизонтальні програми, охорона здоров'я та права людини або контроль за обігом наркотиків та зниження негативних наслідків [21,22]. Насправді ж, незважаючи на те, що коректні дилеми все ж таки існують і складають неабиякі складнощі для системи охорони здоров'я, золотої середини все ж таки часто можна досягти. Прихильники та практики політики зниження негативних наслідків мають бути прагматичними та проявляти гнучкий підхід, приймаючи участь як у профілактичних, так і в лікувальних заходах, досліджуючи можливості вертикальних та горизонтальних структур, максимально широко запроваджуючи принципи захисту прав людини в системі охорони здоров'я та просуваючи заходи контролю обігу наркотиків, що сприяють зниженню негативних наслідків їх споживання. Вже багато було написано про успішний досвід використання правоохоронних органів для досягнення більшої ефективності заходів зі зниження негативних наслідків, про застосування принципу зниження негативних наслідків в просвітницькі програми
  • 5. для молоді, інтеграцію принципу зниження негативних наслідків в програми лікування ВІЛ/СНІДу та вжиття заходів для захисту прав людини споживачів наркотиків в контексті подолання епідемії ВІЛ. Широко обговорюється доцільність та можливість запровадження програм зниження негативних наслідків в країнах з низькими та середніми доходами. Ці країни мають багато конкуруючих пріоритетів охорони здоров'я і, зазвичай, дуже обмежені ресурси. Розмаїття та динаміка епідемії споживання ін'єкційних наркотиків та уражені громади ставлять перед системою охорони здоров'я неймовірно складні завдання зі створення цільових, прийнятних та ефективних програм зниження негативних наслідків. Розширення застосування замісної терапії метадоном та бупренорфином матиме обмежений вплив в громадах, де героїн замінюється на амфетаміни. Організація цільових програм обміну голок та шприців за умов доступності та широкої наявності стерильного ін'єкційного інструменту в аптеках, можливо, не буде пріоритетом. Без існування відповідних застережних механізмів та наявності базових профілактичних та лікувальних послуг для ВІЛ-інфікованих, сприяння тестуванню серед споживачів наркотиків, можливо, більше зашкодить, ніж зарадить проблемі, призводячи до подальшої стигматизації, дискримінації та відчуженню. При визначенні найбільш доцільного комплексу заходів та найефективніших моделей їх реалізації необхідне глибоке розуміння місцевого контексту. Це часто потребує глибокої адаптації заходів, розроблених в країнах з високим рівнем доходу, а також інвестицій в операційні дослідження на підтримку цього процесу. Насамкінець, деякі лідери авторитетні лідери, що формують громадську думку, політики та науковці все ще піддають сумніву фактичні дані, що свідчать на користь зниження негативних наслідків для профілактики інфікування ВІЛ серед споживачів ін'єкційних наркотиків. Серед цілого спектру профілактичних заходів ВІЛ, поширюваних серед споживачів ін'єкційних наркотиків, обсяг та якість наявної інформації про результативність таких заходів широко варіюється, особливо це стосується даних з країн з низьким та середнім рівнем доходів. З одного боку, небагато заходів з охорони здоров'я піддавались більш прискіпливому аналізу, ніж замісна терапія метадоном. Комплекс наявних даних про результативність таких провідних заходів, як програми заміни голок та шприців та консультації зі зменшення ризику інфікування також є значним. Проте обсяг досліджень новіших та більш суперечливих заходів, таких як забезпечення безпечних кімнат для ін'єкцій та прописання героїну в лікарських рецептах є обмеженим. Особливі складнощі існують у визначенні ефективних заходів для осіб, що споживають ін'єкційні наркотики, окрім опіатів, особливо амфітамінні стимулятори та кокаїн. Нещодавні дослідження даних про роль зниження негативних наслідків в профілактиці ВІЛ чітко демонструють користь цілої низки провідних заходів та їх відносну безпеку для здоров'я [11, 23]. Огляд Інституту медицини [The Institute of Medicine, 12] дійшов висновку про існування серйозних доказів ефективності підтримувальної терапії опіоїдних агоністів, та про доцільність широкого застосування таких програм. В рамках цього дослідження був також виявлені дані, що підтверджують ефективність багатокомпонентних програм профілактики інфікування ВІЛ, включаючи програми заміни голок та шприців, у зниженні ризикованих моделей поведінки. Були зроблені висновки про доцільність запровадження таких програм, де це є можливим. Була також рекомендована реалізація просвітницьких заходів для навчання та зниження ризику. Водночас, звіт виявив цілу низку білих плям та необхідність подальшого дослідження, в тому числі в царині потенційних побічних наслідків програм, інтеграції заходів для зменшення статевої передачі ВІЛ та визначення ефективних методів дезинфекції. Таким чином, фактична база даних свідчить на користь включення замісної опіоїдної терапії, заходів із забезпечення стерильними голками та шприцами та просвітницьких заходів в якості провідних компонентів ефективної програми профілактики ВІЛ. Прийшов час інвестувати в їх обґрунтоване розповсюдження до рівня, необхідного для контролювання епідемії ВІЛ та досягнення якісного обслуговування. ПРОГРЕС Деякі фахівці заохочують двозначність термінології зниження негативних наслідків [24], наводячи аргументи про те, що це забезпечує більшу гнучкість в реалізації політики та програм реагування на найкритичніші проблеми охорони здоров'я. Проте в багатьох країнах існує нагальна потреба та необхідність у чітких інструкціях щодо ефективного вирішення проблем, пов'язаних із споживанням наркотиків. Існує небагато розбіжностей щодо того, які заходи дійсно є ефективними, принаймні, для провідних заходів профілактики та лікування ВІЛ/СНІДу та обслуговування споживачів наркотиків. Визначення комплексної моделі заходів зі зниження негативних наслідків, мінімальних стандартів обслуговування та оптимального рівня охоплення обслуговуванням дуже допоможе країнам, та фактично є робочим визначенням стратегії «зниження негативних наслідків». В контексті ВІЛ та споживанні наркотиків легко визначити негативні наслідки та цілі в зниженні негативних наслідків - зниження передачі ВІЛ, зниження рівня захворюваності та смертності від ВІЛ, а також зниження впливу ВІЛ на громадськість (наприклад, таких явищ, як діти-сироти батьків, що померли від СНІДу). Враховуючи той факт,
  • 6. що цілі контролю обігу наркотиків уходять корінням у необхідність забезпечувати охорону здоров'я, а також руйнівні наслідки епідемії ВІЛ серед споживачів ін'єкційних наркотиків, координація заходів контролю обігу наркотиків з цілями охорони здоров'я має бути пріоритетом. Визначення значення терміну «комплексна модель» в контексті зниження негативних наслідків допомагає вирішити дилему вузького чи широкого визначення. Громади та країни, що запровадили комплексні, багатосекторні, інтегровані програми зниження негативних наслідків, досягли найбільшого успіху в профілактиці та контролюванні епідемії ВІЛ серед споживачів наркотиків. Поодинокі окремі заходи, навіть за умови широкого охоплення, швидше за все, матимуть обмежений результат [25]. Комплексна модель має включати різнопланові заходи розроблені на основі даних про їх ефективність (або принаймні поінформованих про ефективність); заходів, що доповнюють одне одного та мають ефект синергії, сприяють можливості багаторівневого доступу осіб до обслуговування та забезпечення можливості гнучкої адаптації підходів до контекстів різних країн та динаміки епідемії ВІЛ і споживання наркотиків, що постійно змінюється. Є доцільним використання ієрархії заходів зі зниження негативних наслідків, що охоплює заходи від профілактики споживання наркотиків та запобігання переходу від неін'єкційних до ін'єкційних форм споживання наркотиків - до лікування ВІЛ/СНІДу та обслуговування споживачів наркотиків [11]. При розробці практичного інструментарію для країн необхідно надавати перевагу широкому визначенню терміну «зниження негативних наслідків». В липні 2005 р. лідери Великої вісімки розвинених країн заявили про свій намір «співпрацювати .... з ВООЗ, UNAIDS та іншими міжнародними органами для розробки та реалізації комплексу заходів з профілактики та лікування ВІЛ, а також обслуговування ВІЛ-позитивних осіб з метою забезпечення умов, що є якомога більше наближеними до загальнодоступного лікування для всіх, хто цього потребує, до 2010 р.» [26]. Цю мету було також ухвалено Генеральною Асамблеєю ООН у вересні 2005 [27], та розширено на зустрічі на високому рівні в Генеральній Асамблеї ООН, присвяченій СНІДу, що відбулася в червні 2006 р. з метою забезпечення загального доступу до комплексних програм з профілактики, лікування, обслуговування та підтримки [28]. Враховуючи той факт, що загальнодоступність передбачає доступ для всіх, в тому числі, і для споживачів наркотиків, є потреба у масовому збільшенні масштабу надання послуг зі зниження негативних наслідків. Концепція «комплексної моделі» може бути орієнтиром в цьому процесі. ВООЗ розробляє комплекс заходів зі зниження негативних наслідків в рамках ширшої комплексної «моделі найкритичніших заходів» для профілактики та лікування ВІЛ/СНІДу та обслуговування ВІЛ-позитивних осіб [29]. Цей комплекс заходів сприятиме реалізації принципу рівноправності та захисту прав людини, а також реалізації заходів, що можуть бути успішно запроваджені на масовому рівні в умовах обмежених ресурсів. Він забезпечить поточні інструкції країнам та іншим учасникам процесу щодо вибору та визначення пріоритетності заходів та моделей обслуговування на основі місцевого контексту та наявних ресурсів, які б гармонічно доповнювали загальні заходи системи охорони здоров'я та контролю обігу наркотиків. Такий комплекс заходів буде важливим інструментом, покликаним пояснювати керівним органам та донорам основні елементи комплексної та якісної програми зниження негативних наслідків в сфері інвестицій в систему охорони здоров'я. Комплексна модель охорони здоров'я зі зниження негативних наслідків включає п'ять складових елементів: • Заходи зі зниження рівнів передачі ВІЛ, включаючи надання інформації про зниження ризику передачі, просвітницькі заходи та консультації; ВІЛ-тестування та надання консультацій; забезпечення стерильними голками та шприцами, безпечна утилізація використаних шприців та голок, лікування залежності від наркотиків, особливо замісна терапія залежності від опіоїдів, програми розповсюдження презервативів, профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини та лікування захворювань, що передаються статевим шляхом. • Координація профілактики та лікуванні ВІЛ/СНІДу та супутніх захворювань, включаючи антиретровірусну терапію, готовність до лікування ВІЛ та забезпечення дотримання режиму лікування, профілактика та лікування опортуністичних інфекцій, особливо туберкульозу, лікування болі та болезаспокійлива терапія, профілактика та лікування гепатиту В та С, лікування залежності від алкоголю та інших наркотичних речовин, а також психічних розладів, таких як депресія. • Відповідні моделі обслуговування та зміцнення систем охорони здоров'я, включаючи організацію внутрішньої просвітницько-консультативної допомоги людей, що живуть з ВІЛ/СНІДом, інтеграція лікування ВІЛ, залежності від наркотиків та просвітницьких заходів, інтеграція питань, пов'язаних з ВІЛ та споживанням наркотиків з іншими відповідними медичними послугами, міжвідомчі мережі рекомендації, визначення мінімальних стандартів послуг в медичних закладах різного рівня, зміцнення закупівлі та постачання систем управління для забезпечення доступного та безперебійного постачання якісних ліків
  • 7. (включаючи метадон, бупренорфін та ліки для лікування ВІЛ), діагностика, забезпечення голками, шприцами та презервативами, підготовка кадрових ресурсів в рамках заходів зі зниження негативних наслідків. • Політика підтримки, правове та соціальне поле, включаючи політику забезпечення рівноправного доступу споживачів наркотиків до послуг, пов'язаних з ВІЛ, закони, що попереджають зловживання в обмеженні доступу споживачів наркотиків до послуг, пов'язаних з ВІЛ шляхом криміналізації та маргіналізації, кампанії, спрямовані на зниження стигматизації та дискримінації, особливо пов'язані з працівниками медичних закладів та медичними послугами. • Стратегічна інформація, включаючи моніторинг рівня захворюваності ВІЛ та моделей поведінки серед споживачів наркотиків, визначення програми та національних показників, визначення цілей, моніторинг якості, доступності, охоплення та впливу послуг, моніторинг дотримання режиму лікування, включення споживачів наркотиків в дослідження населення на предмет резистентності ВІЛ до лікарських препаратів та фармаконагляд. ВИСНОВКИ Зниження негативних наслідків, що уходить корінням в глибинні питання охорони здоров'я, і надалі буде залишатися життєво-важливим елементом реагування системи охорони здоров'я на загрози ВІЛ/СНІДу. Незважаючи на те, що можна очікувати подальшої дискусії про значення терміну зниження негативних наслідків, непорозумінь, ставлення під сумнів даних про ефективність, пропонування нових визначень та збурення емоцій, необхідно забезпечити, щоб подібна плутанина не створювала перешкод для вжиття негайних ефективних заходів в окремих країнах. Найкращими захисниками та практиками принципу зниження негативних наслідків є прагматики, яких, на відміну від ідеологів, не відволікають визначення та семантика, що дозволяє їм зосереджуватися на амбітних, але реалістичних цілях, тобто люди, що віддають перевагу реальним результатам, а не процесу. Такі працівники, що знаходяться на передовій, заслуговують моральної підтримки, практичних інструментів та адекватних ресурсів для успішного виконання своєї роботи. Визначаючи «комплексні моделі» зниження негативних наслідків для окремих країн, прийшов час залишити двозначність визначень, плутанину підходів та ставлення під сумнів даних про ефективність заходів, де така практика ще має місце. Якщо ми прагнемо стати свідками реального, тривалого впливу на суспільство, ми маємо дотримуватись комплексного підходу, основаного на принципах охорони здоров'я, що відповідає широкому визначенню терміну «зниження негативних наслідків». Для оцінки доцільності та цінності такого підходу необхідно розглядати тільки приклади успіху, зумовлені запровадженням комплексної політики та програм зниження негативних наслідків -попередження епідемії ВІЛ серед споживачів наркотиків в Австралії та Великобританії [10], зупинені епідемії у Франції, Італії, Іспанії [10], широке та швидке розгортання програм в Бразилії, Китаї, Ірані та Словаччини [10, 14, 23], та ухвалення державної політики підтримки в системі охорони здоров'я в Індонезії, Малайзії та В'єтнамі [15, 23, 30]. ДЕКЛАРАЦІЯ ЗАЦІКАВЛЕНОСТІ Автор є співробітником Всесвітньої організації охорони здоров'я. Автор відповідає за позицію, висловлену в даній статті, що не обов'язково співпадає з рішеннями, політикою та поглядами Всесвітньої організації охорони здоров'я. Бібліографія 1. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). 2006 Report on the Global AIDS Epidemic. Geneva: UNAIDS; 2006. 2. World Health Organization (WHO). The Health of Indigenous Peoples. WHO/SDE/HSD/99.1. Geneva: WHO; 1999. 3. Spear B. The early years of the 'British System' in practice. In: Strang J., Gossop M., editors. Heroin Addiction and Drug Policy: the British System. Oxford: Oxford University Press; 1994, p. 3-28. 4. Stimson G. V.Minimizing harmfrom drug use. In: Strang J., Gossop M., editors. Heroin Addiction and Drug Policy: the British System. Oxford: Oxford University Press; 1994, p. 248-56. 5. Bellis D. J. Heroin and Politicians: the Failure of Public Policy to Control Addiction in America. Westport, CT: Greenwood Press; 1981.
  • 8. 6. World Health Organization (WHO). Expert Committee on Drug Dependence: Twentieth Report. Technical Report series 551. Geneva: WHO; 1974. 7. Department of Health and Human Services. Prevention: Report of the Advisory Council on the Misuse of Drugs. London: HMSO; 1984. 8. Ministerial Council on Drug Strategy. National Drug Strategic Framework 1998-99 to 2002-2003: a Strategy to Reduce the Harm Caused by Drugs to Our Community. Canberra: Commonwealth of Australia; 1998. 9. Department of Community Services and Health. National HIV/AIDS Strategy. Canberra: Australian Government Publishing Service; 1989. 10. Donoghoe M. Injecting drug use, harm reduction and HIV/AIDS. In: Matic S., Lazarus J. V., Donoghoe M. C, editors. HIV/AIDS in Europe: Moving from Death Sentence to Chronic Disease Management. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2006, p. 43-66. 11. Ball A., Weiler G., Beg M., Doupe A. Evidence for action: a critical tool for guiding policies and programmes for HIV prevention, treatment and care among injecting drug users. Int J Drug Policy 2005; 16: S1-6. 12. Mesquita F. C, Doneda D., Gandolfi D., Nemes M. I. B., Andrade T., de Bueno R. de C. et al. Brazilian response to the human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome epidemic among injection drug users. Clin Infect Dis 2003; 37: s382-5. 13. State Government of Manipur. State AIDS Policy: Manipur, India. Manipur, India: State Government of Manipur; 1996. 14. World Health Organization (WHO) Regional Office for the Eastern Mediterranean. A Best Practice Review of HIV Prevention and Care Among Injecting Drug Users in the Islamic Republic of Iran. Cairo: WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean; 2006. 15. National AIDS Commission. Sentani Commitment to Combat HIV/AIDS in Indonesia. Indonesia: Office of the Coordinating Minister for People's Welfare; 2004. Наявно за гіпер-посиланням: http://www.papuaweb.org/dlib/tema/hiv- aids/sentani-commitment.pdf [запит здійснено 29 січня 2007 p.]. 16. United Nations. Declaration of Commitment on HIV/AIDS— United Nations Special Session on HIV/AIDS. New York: United Nations; 2001. 17. World Health Organization (WHO). Global Health-Sector Strategy for HIV/AIDS 2003-07. Geneva: WHO; 2003. 18. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Intensifying HIV Prevention. UNAIDS Policy Position Paper. Geneva: UNAIDS; 2005. 19. Lenton S., Single E. The definition of harm reduction. Drug Alcohol Rev 1998; 17: 213-20. 20. Cusak L. Widening the harm reduction agenda: from drug use to sex work. Int J Drug Policy 2006; 17: 3-11. 21. HuntN. Public health or human rights, what comes first? Int J Drug Policy 2004; 15: 231— 7. 22. Wolfe D., Malinowska-Sempruch K. Illicit Drug Policies and the Global HIV Epidemic: Effects of UN and National Government Approaches. New York: Open Society Institute; 2004. 23. Institute of Medicine of the National Academies. Preventing HIV Infection among Injecting Drug Users in High Risk Countries: An Assessment of the Evidence. Washington, DC: The National Academies Press; 2006. 24. Reinarman C. Public health and human rights: the virtues of ambiguity. Int J Drug Policy 2004; 15: 239^*1. 25. Academy for Educational Development. A Comprehensive Approach is a More Effective Approach. In: A Comprehensive Approach: Preventing Blood-Borne Infections Among Injection Drug Users. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2000, p. 21-39. Available from: http://www.thebody.com/cdc/pdfs/comprehensive-approach.pdf [запит здійснено б березня 2007 p.]. 26. Chirac J., Putin V. V., Bush G. W., Schroder G., Koizumi J., Berlusconi S. et al. The Gleneagles Communique. Gleneagles: G8 Gleneagles; 2005. Наявно за гіпер-посиланням: http://www.fco.gov.uk/Files/kfile/PostG8_Gleneagles_Communique,0.pdf [запит здійснено 29 січня 2007 p.]. 27. United Nations General Assembly. Resolution Adopted by the General Assembly 60/1. 2005 World Summit Outcome. New York: United Nations; 2005. Наявно за гіпер-посиланням: http://daccessdds.un.org/doc/UNDOC/GEN/N05/487/60/PDF/N0548760.pdf7OpenElement [запит здійснено 29 січня 2007 p.]. 28. United Nations General Assembly. Resolution adopted by 6 Andrew Lee Ball © 2007 The Author. Journal compilation © 2007 Society for the Study of Addiction Addiction the General Assembly, 60/262. Political Declaration on HIV/AIDS. New York: United Nations; 2006.
  • 9. 29. World Health Organization (WHO). HIV/AIDS: WHO's contribution to universal access to HIV/AIDS prevention, treatment and care. Report by the Secretariat. A59/39. Fifty-Ninth World Health Assembly. Geneva: WHO; 2006.Наявно за гіпер-посиланням: http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA59/A59-39-en.pdf [запит здійснено 29 січня 2007 p.]. 30. National Assembly of the Socialist Republic of Vietnam. Law on HIV/AIDS Prevention and Control. No. 64/2006/QH11. Ha Noi: National Assembly of the Socialist Republic of Vietnam; 2006.