1. METFORMINA
Y
EMBARAZO
Dra. Beatriz Mendoza
Profesora Agregada Clínica de Endocrinología y Metabolismo
Endocrinóloga Policlínica alto Riesgo Sanatorio – Canzani – BPS
4º CURSO SUPERIOR DE PATOLOGIAS MEDICAS Y4º CURSO SUPERIOR DE PATOLOGIAS MEDICAS Y
EMBARAZOEMBARAZO
JORNADAS DE OBSTETRICIA DEL HOSPITAL DE CLINICASJORNADAS DE OBSTETRICIA DEL HOSPITAL DE CLINICAS
20132013
JORNADAS DE PERINATOLOGIAJORNADAS DE PERINATOLOGIA

2. Puntos Importantes
• Existe un aumento sobrepeso/obesidad edad reproductiva
a nivel mundial y en Uruguay.
• Por lo tanto mas mujeres se embarazan con disglucemia:
Pre diabetes o Diabetes tipo 2
• Esto lleva a la disfunción endotelial que repercutirá en la
placenta.
• Mayor nº de gestantes con Diabetes Gestacional

3. Diabetes Durante el Embarazo
• Pregestacional
Diabetes Tipo 1
Diabetes Tipo 2
otros tipos
• Gestacional

4. Definición
“Es la alteración de la tolerancia a la glucosa de
severidad variable que comienza o es
reconocida por primera vez durante el
embarazo.
Independientemente del tratamiento que
requiera, de si se trata de una diabetes previa
al embarazo o si la alteración del metabolismo
de los hidratos de carbono persiste al concluir
la gesta”.

5. Diagnóstico de Diabetes en el Embarazo
ALAD 2011 (criterios usados en Uruguay)
– 2 valores de glucosa en ayunas ≥ 100 mg/dl
diferencia de 72 hs
– Glucemia 2hs pos PTOG ≥140 mg/dl
ADA, IADPSG PTOG: 24 - 28 semanas
Basal ≥ 92
Post carga 1h ≥180
Post carga 2h ≥153
1 solo valor elevado es suficiente para diagnóstico

6. Complicaciones de la Diabetes
durante el Embarazo
Maternas
AA - EHE - APP - Preeclampsia – IU -polidranmios
mayor nº cesarea - prediabetes y DM2 en el futuro
Fetales
malformaciones -macrosomia - RCIU
Neonatales
hipoglucemia - distress respiratorio – hipocalcemia

7. Beneficio del tratamiento
• La mayoría de los trabajos muestran un
beneficio sobre el binomio materno fetal
con la instauración de un tratamiento que
disminuya los niveles de glucemia
• Este concepto es independiente de cual fue
el criterio para realizar el diagnóstico

10. Pilares del tratamiento
• Cambios en hábitos nutricionales
individualizados
• Ejercicio físico, de no existir contraindicación
• Educación en diabetes
• Automonitoreo (glucemia capilar)
• Control de peso de acuerdo a IMC previo
Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR,et al. Summary and recommendations
of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 2007;30(Suppl.2):S251–S260

11. Objetivos de buen control metabólico
Según el tipo de diabetes
Diabetes Gestacional:
• antes de comer ≤ 95mg/dL
• 1 hora pos comida ≤ 140
• 2 horas pos comida ≤ 120mg/dL
Fifth International Workshop-Conference on
Gestational Diabetes Mellitus
ALAD 2011
Diabetes Pregestacional:
• Antes de comer de dormir y en la noche 60 a 99 mg/dl
• Después de comer 1 hora ≤ 140
Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus
recommendations for care. Diabetes Care 2008;31:1060–1079

12. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Antidiabéticos orales y/o insulina
• Si luego de 3-7 días (otras guías 14) de tratamiento
nutricional estricto, más de 20% de las glucemias
están fuera de objetivo.
• Si los valores son muy elevados se podrá abreviar
dicho plazo (mayores de 120 pre prandial)
• Si el crecimiento fetal es disarmónico en el 3er
trimestre con P. abdominal > P75
ALAD 2011

13. El tratamiento de la diabetes
durante el embarazo ha sido
la insulina
cuando los cambios
nutricionales no logran
disminuir la glucemia

14. Recientemente los
antidiabéticos orales se
han considerado una
opción de tratamiento

15. DROGAS ANTIHIPERGLUCEMICAS NO
INSULINICAS
en la GESTACION
Se utilizar durante el embarazo con buena experiencia
La Glibenclamida y la Metformina
(ambas de categoria B).
Han mostrado ser efectivas y seguras para el
tratamiento de la diabetes gestacional.
Inclusiva la IDF 2009 las considera seguras
durante la lactancia, no aceptado por todos
Elliot BD, Langer O. Am J Obstet Gynecol
1997:176

16. METFORMINA
¿QUÉ BENEFICIOS TRAERÍA su
UTILIZACIÓN
durante el EMBARAZO?

17. MetforminaMetformina
Es un fàrmaco extraído de la Galega officinalis
planta rica en guanidina
BiguanidaBiguanida
Unión deUnión de
2 anillos guanidina2 anillos guanidina
Witters LA.Witters LA. J Clin InvestJ Clin Invest, Octubre 2001;108:1105-1107, Octubre 2001;108:1105-1107
Strack T.Strack T. Drugs Today (Barc)Drugs Today (Barc), Abril 2008;44:303-314, Abril 2008;44:303-314
Chacra AR.Chacra AR. Am J TherAm J Ther, 2012;Epub ahead of print, 2012;Epub ahead of print
Piedra angular en el manejo de la DM tipo 2
en todas las guías clínicas

18. Acciones de la metforminaAcciones de la metformina
↓↓ GlucogenólisisGlucogenólisis
↓↓ GluconeogénesisGluconeogénesis
MetforminaMetformina
YY Cheng A, Fantus IG.YY Cheng A, Fantus IG. CMAJCMAJ, Enero 2005;172:213-226, Enero 2005;172:213-226
Krentz AJ, Bailey CJ.Krentz AJ, Bailey CJ. DrugsDrugs 2005;66:385-4112005;66:385-411
Shu Y et al.Shu Y et al. J Clin InvestJ Clin Invest, Mayo 2007;117:1422-1431, Mayo 2007;117:1422-1431
Strack T.Strack T. Drugs Today (Barc)Drugs Today (Barc), Abril 2008;44:303-314, Abril 2008;44:303-314
↓↓ Producción hepáticaProducción hepática
de glucosade glucosa

↑↑ Utilización de glucosaUtilización de glucosa
insulino-mediadainsulino-mediada

↓ Concentración de
glucosa en sangre
↓↓ AcidosAcidos
grasosgrasos
↑↑ LactatoLactato
++
↓↓ AbsorciónAbsorción
de glucosade glucosa
HígadoHígado
↑↑ Captación yCaptación y
oxidación de glucosaoxidación de glucosa
↑↑ GlucogénesisGlucogénesis
MúsculoMúsculo
↑↑ Captación yCaptación y
oxidaciónoxidación
de glucosade glucosa
(± insulina)(± insulina)
Tejido adiposoTejido adiposo
↑↑ MetabolismoMetabolismo
anaeróbicoanaeróbico
de glucosade glucosa
IntestinoIntestino
Fischer M et al. Diabetes Obes Metab, Abril 2010;12:356-359
Cho YM, Kieffer TJ. Diabetologia, Febrero 2011; 54:219-222
Viollet B et al. Clin Sci (Lond), Marzo 2012;122:253-270
Chacra AR. Am J Ther, 2012;Epub ahead of print

19. Nestler JE. N Engl J Med 2008;358:47-54
Pathophysiological Characteristics
of the Polycystic Ovary Syndrome
- Acción en el ovario
reduce los andrógenos
regulariza los ciclos favorece
la ovulación
- En embarazo
⇩ tasa de abortos
aparición DG
ganancia de peso

20. ¿QUE PARAMETROS
MODIFICA LA
METFORMINA EN
MUJERES CON SOP?

21. Modificación de los niveles de insulina en
mujeres con SOP tratadas con
metformina

22. Peso y su porcentaje de cambio en mujeres
con SOP tratadas con metformina

23. ¿QUE estudios avalan el
uso de la METFORMINA
durante la gestación?

24. Aleatorizado, abierto que comparó metformina e
insulina para el tratamiento de diabetes gestacional
Objetivo: conocer diferencia en resultados adversos
perinatales
Pacientes: que cursaban 20 a 33 sem de gestación
- 363 - metformina
- 370 - insulina

25. • La dosis de metformina fue 2500 mg al día
• Fue necesario asociar uso de insulina en 46% de
gestantes con metformina
• No hubo diferencia en los resultados materno –
fetales entre las que usaron metformina (sola o
con suplementos de insulina) y aquellas que
recibieron solo insulina
Los pacientes prefieren metformina más
insulina

26. PLACENTA
RN
No hipoglucemia neonatal (no es secretagogo)
¿Qué ocurre a largo plazo?
Elliot BD, Langer O. Am J Obstet Gynecol 1997:176
Metformina
MiG Trial Rowan J.A Diabetes Care 30 (Suppl 2) 2007

28. Metformina
↓ RI
↓Hiperinsulinemia
No ↑ de peso
↓ Hiperglucemia materna
↓ Morbimortalidad perinatal
ELliot BD, Schenkor S, Langer O. Am J Obstet Gynecol 1994:171
Cruza
la placenta
Concentración en
sangre fetal aprox.
la mitad de la madre
BENEFICIO
RIESGO

30. La METFORMINA atraviesa la placenta, no se han encontrado
efectos perjudiciales sobre el feto en el corto y mediano plazo
Tiene elevada tasa de fracaso (alrededor del 60%) por lo cual
requiere uso de insulina adicional
Mejor adherencia al tratamiento y con menor costo

31. 1) Portadoras de SOP no diabéticas
tratados con metformina que se embarazan
o con antecedentes de abortos a repetición
2) Diabéticas gestacionales
con insulinoresistencia severa
SOP, acantosis nigricans, síndrome metabólico
En estos casos se puede continuar con metformina, previo acuerdo con la
paciente y consentimiento informado.
¿En quien dar metformina?

32. Durante todo el embarazo, con especial énfasis
en las mujeres con SOP.
Estudios muestran la metformina hasta el término
disminuye la incidencia de partos prematuros.
En caso de no conseguir un adecuado control metabólico
con 2500 mg se le asocia insulina
¿Cuánto tiempo?
Hawthorne G. Metformin use and diabetic pregnancy-has its time
come? Diab Med 2006;23:223-7.
. Brown FM, Wyckoff J, Rowan JA et al. Metformin in pregnancy: Its
time has not yet come. Diabetes Care 2006;29:485-6.

33. Metformina y Diabetes tipo 2
• Existen trabajos que muestran que pueden
mantenerse durante la gestación
• Van a necesitar insulina a dosis altas
Estudio randomizado doble
ciego
Uso de metformina o
placebo entre la 6 – 22
semanas de gestación
500 mujeres con DM2 de
25 centros en Canadá