2. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic
intensité à la phase tout à fait initiale, puis rapidement décroissent
et restent inhibées tant que persiste l’obstruction.
La réponse à une obstruction aiguë se traduit également par
l’apparition d’un phénomène de reflux pyéloveineux (extravasation
d’urine a minima au niveau des fornix) et l’accentuation de la
résorption lymphatique à partir du tissu interstitiel. Ces
phénomènes contribuent à réduire l’hyperpression intracavitaire et
à maintenir le débit de filtration glomérulaire. En outre, ils
expliquent l’apparition d’un oedème des tissus conjonctivoadipeux
de la loge rénale (fascia et cloisons conjonctives en particulier).
ATROPHIE POSTOBSTRUCTIVE
Les phénomènes d’atrophie secondaires à une obstruction prolongée
et complète (chez l’animal) s’installent après quelques semaines.
L’atrophie tubulaire liée à l’hyperpression est la plus précoce, et
précède l’atrophie glomérulaire et les phénomènes de sclérose
postischémique qui apparaissent après 4 semaines d’évolution [16].
Radiologiquement, ce processus d’atrophie se stabilise après 2 ans
d’évolution. Si, classiquement, l’atrophie postobstructive est
typiquement diffuse et homogène, elle peut s’accompagner d’un
amincissement non uniforme du parenchyme, plus marqué au
niveau des valves ou des pôles, et épargnant relativement d’autres
portions du rein. Les phénomènes ischémiques et la morphologie
des papilles sont des facteurs susceptibles de modifier le
retentissement parenchymateux de l’obstruction chronique au sein
d’un même rein.
CONSÉQUENCES SUR LA FONCTION RÉNALE
Chez l’animal (modèle canin), l’obstruction complète de la voie
excrétrice aboutit à la perte de néphrons après un délai de 4 à
7 jours. Après ce délai, la levée de l’obstacle ne restaure
qu’incomplètement la fonction rénale. Après 4 à 6 semaines, la
fonction glomérulaire résiduelle après levée de l’obstacle est faible.
Chez l’homme, l’obstruction complète aboutit le plus souvent à une
perte fonctionnelle majeure en quelques semaines. Il est important
de noter qu’une obstruction complète (ligature iatrogène) ou sévère
peut être indolore, et ainsi découverte tardivement [17]. A contrario,
l’importance du retard de sécrétion après administration de
contraste (en UIV par exemple) n’est pas corrélée à la sévérité de la
perte fonctionnelle définitive après levée de l’obstacle. L’atrophie
postobstructive altère la fonction de concentration du rein et peut
résulter en une polyurie postobstructive (après obstruction bilatérale
ou sur rein unique). La polyurie peut également accompagner une
obstruction chronique et être responsable d’une déshydratation chez
le jeune enfant.
Techniques d’imagerie
L’UIV reste actuellement l’examen de référence dans le diagnostic
d’un syndrome obstructif. Avec une technique et une sémiologie
bien codifiées, l’UIV fournit une information morphologique et
fonctionnelle sur l’ensemble de l’appareil excréteur avec une
résolution spatiale inégalée. La simplicité de réalisation des clichés
tardifs est un avantage non moins important dans l’appréciation du
degré de l’obstacle et pour la recherche des signes indirects de
distension, qui sont parfois la seule traduction d’une obstruction
intermittente.
Ses indications ont néanmoins considérablement reculées,
notamment pour les obstructions aiguës, dont le diagnostic initial
repose actuellement le plus souvent sur des techniques plus simples
(couple abdomen sans préparation [ASP]/échographie et/ou
scanner spiralé sans contraste), dont l’efficacité diagnostique est
parfois supérieure à celle de l’UIV : diagnostic d’un calcul
radiotransparent, d’une lésion extrinsèque extra-urétérale. Les
techniques de reconstruction et d’acquisition volumique en scanner
spiralé et en IRM fournissent des informations principalement
morphologiques, capables de renseigner sur le retentissement d’une
obstruction chronique, le niveau et la nature de l’obstacle. Leur
bénéfice clinique dans les cas de contre-indication à l’UIV et en cas
d’échec de celle-ci (insuffisance rénale, rein muet…) est indiscutable,
mais nécessite une technique d’acquisition et de traitement adaptée
et rigoureuse.
UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE
L’UIV a pour but :
– d’affirmer le syndrome obstructif ;
– de déterminer le siège et la nature de l’obstacle ;
– de préciser le degré de l’obstacle et son retentissement sur le
parenchyme rénal.
Pour atteindre ces objectifs, certaines particularités techniques de
l’examen sont nécessaires, particulièrement au cours de l’exploration
d’un syndrome obstructif chronique.
¦ Étude sans préparation inaugurale
Elle doit être particulièrement soignée au cours de l’exploration
d’une colique néphrétique, car c’est elle qui permettra d’identifier le
calcul urétéral, parfois seul élément du diagnostic lorsque les signes
d’obstruction sont absents en début d’examen.
¦ Produit de contraste injecté
L’utilisation de fortes doses de produit de contraste (jusqu’à
2,5 mL/kg) permet d’obtenir une meilleure opacification des cavités
en stase dont le volume peut être considérablement augmenté au
cours de certaines obstructions chroniques. Les fortes doses ne sont
pas recommandées au cours de la colique néphrétique, en raison du
risque d’accentuation du syndrome douloureux et de rupture d’un
fornix.
¦ Variantes techniques
Clichés positionnels
Les clichés en procubitus, après un effort de toux, en position de
Trendelenburg (table basculée), voire en orthostatisme, facilitent la
progression de la colonne opaque jusqu’au niveau de l’obstacle
et/ou l’opacification de l’uretère normal en aval de celui-ci (fig 1).
Clichés tardifs
L’examen doit être prolongé aussi longtemps que nécessaire, pour
obtenir une opacification complète de la voie excrétrice en amont de
l’obstacle, lorsque cela est techniquement possible et en dehors de
l’urgence. Lorsqu’il est nécessaire d’interrompre l’examen avant
l’opacification du niveau de l’obstacle, la réalisation d’un scanner
(coupes tardives) permet de compléter les informations fournies par
l’UIV, en identifiant le niveau et parfois la nature de l’obstacle. La
réalisation des clichés tardifs, qui peut aller jusqu’à 24 heures après
l’injection, est interrompue lorsque le niveau de l’obstacle est
clairement identifié et suivi d’un uretère fin sous-jacent (fig 2), ou
de siège très distal au niveau du méat, ou encore lorsque deux
clichés successifs (espacés de 30 minutes ou plus) montrent l’absence
de modification de la colonne opaque et de sa limite inférieure
(niveau de l’obstacle).
Épreuve d’hyperdiurèse
L’épreuve d’hyperdiurèse consiste en l’injection intraveineuse de
Lasilixt (furosémide) et d’un apport hydrique (quatre verres d’eau),
provoquant une hyperdiurèse étudiée sur deux à trois clichés
successifs (réalisés 5, 10 et 15 min après Lasilixt) centrés sur les
reins [24]. Elle est indiquée en cas d’obstruction chronique modérée
et intermittente, dans le but de démasquer les phénomènes de
distension apparaissant dans ces conditions (fig 3).
ULTRASONS
¦ Échographie
Le diagnostic ou plutôt la suspicion échographique d’une
obstruction de la voie excrétrice repose sur la mise en évidence
2
3. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10
*A *B
*A *B
d’une dilatation des cavités pyélocalicielles et parfois de l’uretère [12,
20, 39, 42]. Il s’agit d’un signe indirect inconstant (obstruction aiguë très
récente) et non spécifique (dilatation hypotonique non obstructive),
dans certains cas d’appréciation difficile.
À l’état normal, la lumière de l’appareil excréteur et l’urine qu’elle
contient ne sont pas visibles, à l’exception du bassinet qui est
d’autant mieux visible qu’il est de siège extrasinusal.
La dilatation de l’appareil collecteur est définie par la visibilité
anormale des tiges et des cupules calicielles, sous la forme d’images
liquidiennes transsonores confluentes au sein du sinus et rejoignant
l’image du bassinet centrosinusal plus ou moins dilaté (fig 4).
La dilatation de l’uretère se traduit par la visibilité de celui-ci sous
la forme d’une image canalaire à contenu liquide, anéchogène (urine
en stase) (fig 5). Elle doit être recherchée au niveau de ses segments
1 Urographie intraveineuse d’un syndrome de jonction
droit. Clichés en décubitus à 40 minutes (A) et procubitus (B).
L’opacification de l’uretère sous-pyélique en aval de l’obstacle
jonctionnel pyélo-urétéral est obtenue en procubitus.
2 Sténose obstructive de l’uretère iliosacré droit. Urogra-phie
intraveineuse, clichés à 30 minutes (A) et 2 heures (B)
après injection de produit de contraste (150 mL de non ionique
dosé à 350 mgI/mL). Le cliché tardif (B) objective clairement le
niveau de l’obstacle et les signes de distension en amont, per-mettant
d’affirmer l’existence d’un syndrome obstructif chro-nique
intermittent.
sous-pyélique et lombaire haut, présacré, pelvien prévésical et
intramural. La technique d’examen la plus appropriée utilise
respectivement (fig 5) :
– les incidences latérale et antérolatérale au niveau du flanc ;
– le repérage du pédicule vasculaire iliaque primitif et du
croisement prévasculaire de l’uretère sacro-iliaque ;
– la réplétion vésicale utilisée comme fenêtre acoustique pour
l’uretère prévésical, et facilitant l’étude de l’uretère intramural
jusqu’au méat ;
– l’examen des jonctions urétérovésicales par voie endorectale, qui
peut être utilisé en cas d’échec ou d’insuffisance de la voie externe
transvésicale.
3
4. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic
*A *B *C
3 Urographie intraveineuse avec épreuve d’hyperdiurèse d’un syndrome de jonction intermittent. Clichés à 4, 16 et
30 minutes après contraste (A, B et C), puis à 45 minutes et 15 minutes après injection de Lasilixt (D). L’épreuve
d’hyperdiurèse ici positive se traduit par la majoration de la dilatation, l’apparition des signes de distension (bassinet de
tonalité homogène, à bords convexes) et le retard net de lavage des cavités (en comparaison avec le côté opposé).
¦ Doppler
Évaluation des résistances artérielles intrarénales
L’augmentation des pressions intracavitaires au cours des
syndromes obstructifs aigus et la réponse vasopressive qu’elle induit
au niveau du lit artériel préglomérulaire (cf supra) peuvent modifier
de manière sensible les résistances artérielles intrarénales [13, 15, 31].
Celles-ci sont évaluées par le calcul de l’indice de résistance (IR) ou
indice de Pourcelot, défini comme le rapport : vitesse systolique
maximale - vitesse télédiastolique minimale/vitesse systolique
maximale, normalement compris entre 0,50 et 0,70 (fig 6). L’IR
normal moyen est évalué entre 0,55 et 0,62 dans la littérature [11, 15, 28]
avec une valeur moyenne de 0,58 ± 0,05. La différence des indices
entre les deux reins (D IR) doit normalement être inférieure à 0,05
(5 %) [11]. Le calcul de l’IR doit toujours être comparatif, quelle que
soit sa valeur du côté pathologique [18]. En effet, un indice
s’inscrivant dans les limites de la normale (inférieur à 0,70)
peut néanmoins avoir une signification pathologique, si l’indice
calculé du côté sain est inférieur (D IR > 5 %) ; lorsque l’IR est
pathologique (> 0,70), la comparaison avec le côté non
symptomatique permet de vérifier que l’augmentation des
résistances est unilatérale et ne traduit pas une néphropathie
sous-jacente [18].
Étude des jets urétéraux en doppler couleur
Les jets d’urine par les méats urétéraux sont visibles en doppler
couleur dans l’urine vésicale (vessie pleine) sous la forme de jets
colorés obliques en avant et en dedans, d’orientation généralement
symétrique, dépassant la ligne médiane [6, 23] (fig 7). Les jets sont
intermittents (intervalles normaux de 2 à 150 s) et rarement
synchrones. La durée des jets (durée moyenne de 15 s) est très
variable d’un côté à l’autre et pour un même orifice urétéral. Les
*D
4
5. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10
paramètres de comparaison des jets urétéraux les plus constants
chez un même individu, sont le nombre total et la fréquence relative
des jets au cours d’une période de 30 minutes [23]. Les jets urétéraux
peuvent également faciliter le repérage exact des méats urétéraux,
systématiquement étudiés au cours de l’exploration d’un syndrome
obstructif.
IMAGERIE EN COUPES AVEC RECONSTRUCTION
L’imagerie en coupe peut fournir des informations diagnostiques à
partir d’une acquisition standard au cours des obstructions aiguës :
dilatation des cavités pyélocalicielles, modifications de signal du
parenchyme rénal et de la loge rénale adipeuse, identification de la
nature de l’obstacle. Elles peuvent également utiliser des techniques
d’acquisition et de reconstruction spécifiques, en particulier dans
l’étude des obstructions chroniques.
¦ Uro-IRM en contraste spontané
Cette technique utilise des séquences d’imagerie rapide très
fortement pondérées en T2, produisant un signal intense des
liquides stationnaires, et un signal très faible des tissus solides et
des fluides en mouvement [32]. Les techniques actuellement utilisées
sont les séquences half fourier acquisition single shot turbo spin echo
(HASTE) ou single shot fast spin echo (SSFSE) reposant sur le
principe d’une acquisition dans un demi-plan de Fourier, réduisant
ainsi à quelques secondes le temps de réalisation de la séquence
obtenue au cours d’une apnée (fig 8). L’acquisition peut consister en
une monocoupe épaisse dont l’épaisseur est adaptée à la structure
examinée, ou en une série en coupes fines (3 à 5 mm) avec
reconstruction de type maximum intensity projection (MIP). La
seconde méthode fournit la meilleure résolution spatiale,
particulièrement au cours de l’analyse des coupes natives.
Ces techniques d’uro-IRM sont actuellement les mieux adaptées
pour l’étude en IRM des obstructions chroniques. Elles sont
indiquées dans trois circonstances cliniques : en cas de contre-indication
à l’injection de produit de contraste iodé et
particulièrement l’insuffisance rénale sévère ; chez la femme
enceinte ; en complément d’une exploration par IRM du
rétropéritoine ou du pelvis, en présence d’une pathologie de
voisinage avec retentissement urologique (tumeur pelvienne,
endométriose, fibrose rétropéritonéale…).
¦ Uro-IRM avec injection d’un agent de contraste
Elle utilise les séquences rapides en écho de gradient (EG) pondérées
en T1, avec injection d’un chélate du gadolinium et hyperdiurèse
4 Dilatation modérée de
l’appareil collecteur et de
l’uretère proximal en écho-graphie
au cours d’un syn-drome
obstructif aigu.
5 Étude de l’uretère en échographie au cours des syndromes obstructifs.
A. Uretère lombaire dilaté étudié par voie latérale (vue de droite) (flèches droites)
jusqu’au niveau de l’obstacle ici typiquement lithiasique (flèche courbe).
B. Uretère iliaque dilaté (flèches droites) au niveau de son segment prévasculaire
(en avant du pédicule iliaque primitif) et calcul obstructif (flèche courbe) étudiés
par voie antérieure iliaque en coupe longitudinale.
C. Uretère prévésical et intramural contenant un calcul (flèche), étudié par voie ex-terne
transvésicale au cours d’une colique néphrétique.
*A
*B
*C
6 Enregistrement en
doppler pulsé d’une artère
interlobaire et calcul d’un
indice de résistance (IR)
nettement augmenté (0,76)
au cours d’une colique
néphrétique.
7 Étude des jets urété-raux
en doppler couleur
(coupe transversale, vessie
en réplétion). Jet urétéral
gauche normal.
5
6. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic
provoquée par l’administration d’un diurétique permettant d’obtenir
une « opacification » plus rapide et homogène des cavités excrétrices
et de l’uretère. Cette technique est la plus efficace pour étudier une
voie excrétrice fine ou peu dilatée [25]. En outre, elle permet de mettre
en évidence et de chiffrer un éventuel retard de sécrétion (fig 9).
¦ Scanner sans préparation de la voie excrétrice
L’acquisition doit couvrir l’ensemble de l’appareil urinaire (reins,
uretères, vessie et urètre prostatique) en coupes de 5 mm d’épaisseur
ou moins, au cours d’une seule apnée. Deux acquisitions sont parfois
nécessaires en fonction du type d’appareillage (scanner spiralé
monobarrette versus multibarrette), des paramètres souhaités
(épaisseur nominale et vitesse de déplacement réduites) et des
capacités respiratoires du patient. Les types de reconstruction MIP
ou 4D peuvent être utilisés, dans le but de repérer un calcul dans le
plan frontal (en corrélation avec les coupes axiales) (fig 10). En outre,
ils peuvent faciliter la recherche d’un calcul en présence d’un
matériel de drainage endo-urétéral (sonde urétérale) (fig 11). Ce type
d’exploration simple, ne nécessitant pas d’injection de produit de
contraste, est essentiellement réservé à l’étude des obstructions
d’origine lithiasique.
¦ Uroscanner
L’étude de la voie excrétrice opacifiée consiste en une acquisition
tardive à la phase excrétoire, programmée avec un délai plus ou
*A *B
*C *D
9 Imagerie par résonance magnétique dynamique (écho de gradient, pondération T1)
avant (A) et après injection d’un chélate du gadolinium (B, C, D) au cours d’un syn-drome
obstructif chronique droit avec nette asymétrie de sécrétion et de remplissage.
Petit rein de reflux ancien à gauche.
moins long en fonction du retard d’excrétion secondaire à
l’obstruction. Les scanners spiralés équipés d’un système
multidétecteur permettent d’accroître le volume exploré au cours
d’une seule apnée. L’acquisition doit privilégier une épaisseur de
coupe et un incrément de reconstruction réduits (épaisseur nominale
inférieure ou égale à 3 mm) qui conditionnent la qualité des
reconstructions. Le produit de contraste utilisé doit éviter une trop
forte concentration de l’urine opacifiée, susceptible de générer des
artefacts de reconstruction et une dégradation importante de
l’image. Les produits de faible osmolalité ne doivent pas dépasser la
concentration de 300 mgI/mL. Les reconstructions de type MIP
(fig 12) et volumiques (fig 13) permettent d’obtenir des images
comparables à l’urogramme fourni par l’UIV [2]. Ces « uroscano-grammes
» facilitent souvent la lecture de l’examen dans la
pathologie obstructive, mais une étude fine de la voie excrétrice
repose sur l’analyse des coupes natives ou reformatées dans le plan
longitudinal.
8 Uro-IRM d’un syn-drome
obstructif chronique
bilatéral. Acquisition en
single shot fast spin echo
SSFSE fortement pondérée
en T2 et reconstruction de
type maximum intensity
projection (MIP).
*A *B
10 Scanner sans injection de contraste de l’appareil urinaire au cours d’une colique
néphrétique gauche. Coupes transverses passant par le rein gauche (A) et l’uretère lom-baire
(B) et reconstruction de type 4D (C) sur une partie du volume d’acquisition cen-
*C
trée sur l’uretère lombo-iliaque. Calcul enclavé dans l’uretère lombaire gauche (flèche)
dont la paroi est épaissie (signe de l’anneau, A). Notez les signes d’oedème de la loge
rénale gauche et la présence d’un calcul dans le calice inférieur dilaté (B).
6
7. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10
*A *B *C
*A *B *C
Sémiologie radiologique du syndrome
obstructif
La sémiologie la plus riche est obtenue par l’UIV, qui permet
d’identifier des signes de nature fonctionnelle, morphologique et
dynamique. Cette sémiologie « urographique » est en tout ou partie
applicable aux résultats des méthodes d’imagerie en coupes
reconstruites en contraste spontané (uro-IRM) ou après injection
d’un agent de contraste (uro-IRM et TDM). La plupart des éléments
fonctionnels et dynamiques de cette sémiologie est toutefois mal
appréhendée par ces techniques qui, le plus souvent, ne permettent
pas de faire la preuve d’une distension de l’appareil excréteur et
d’évaluer l’intensité d’un obstacle aigu.
SIGNES CARDINAUX DU SYNDROME OBSTRUCTIF
Dans sa forme typique et complète le syndrome obstructif associe
cinq signes principaux [9, 24] (fig 14).
¦ Retard de sécrétion
Il est défini par le retard d’apparition du produit de contraste dans
les cupules calicielles. Le délai d’opacification des calices après une
injection intraveineuse de produit de contraste varie entre 2 minutes
30 secondes, et 3 minutes. L’opacification est normalement toujours
présente sur le premier cliché d’UIV réalisé entre 3 et 4 minutes. Le
retard est défini par le délai séparant l’injection du produit de
contraste du premier cliché montrant l’opacification des fonds de
calices. Malgré son imprécision (liée à l’intervalle de temps séparant
la prise des clichés), ce délai, pouvant être de quelques minutes à
plusieurs heures, donne une estimation de la sévérité de l’obstacle
en cas d’obstruction aiguë. Si le retard de sécrétion peut être
démontré sans difficulté sur un scanner, son importance est plus
difficile à appréhender, compte tenu de la durée relativement brève
de l’examen et de l’impossibilité pratique de réaliser des acquisitions
tardives itératives. Le retard de sécrétion peut néanmoins être
quantifié dans les suites du scanner, par la réalisation de clichés
d’UIV tardifs.
11 Scanner après mise en place d’une sonde double J pour colique néphrétique fébrile.
Acquisition reformatée dans le plan frontal (A) et sagittal (B) et reconstruction de type
maximum intensity projection (MIP) (C) sur l’ensemble du volume d’acquisition.
12 A, B. Uroscanner avec reconstructions maximum intensity projection (MIP) au
cours d’une obstruction par migration de caillots d’un rein gauche (urétérostomie
cutanée et sonde urétérale en place).
C. Pyélographie rétrograde.
13 Uroscanner avec reconstruction vo-lumique
de type 4D. Sténose obstructive
de l’uretère lombaire droit.
7
8. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic
*A
*B
*C
¦ Néphrographie croissante
Elle traduit l’opacification progressive et croissante du parenchyme
rénal du côté pathologique, dont le néphrogramme devient plus
dense que le côté opposé sur les clichés tardifs. Cet aspect traduit
l’accumulation et la concentration progressivement croissante du
produit de contraste dans les tubules en stase.
¦ Retard de remplissage et d’évacuation des cavités
Il traduit le ralentissement du transit du produit opaque dans l’urine
en stase. L’opacification des cavités distendues débute par les
portions les plus déclives, avant de progresser vers le niveau de
l’obstacle, avec un délai variable qui est fonction du volume et de
l’état de tension des cavités d’une part, et de la valeur fonctionnelle
du rein d’autre part. Les clichés positionnels (cf supra) permettent
de réduire ce délai en facilitant la progression du produit opaque.
¦ Dilatation des cavités
Elle est définie au stade de début par l’émoussement des fornix, puis
par les modifications du fond des cupules calicielles, qui perdent
leur concavité normale par atrophie de la papille (fig 15). La
dilatation du bassinet s’accompagne d’une déformation de son bord
inférieur qui devient convexe, aboutissant au maximum à un aspect
de « ballonnisation » du bassinet dans les obstructions sévères et
chroniques. Au niveau de l’uretère, la dilatation se traduit par un
élargissement et un allongement de celui-ci, qui provoquent la
formation de sinuosités.
¦ Distension des cavités
Elle est liée à l’hyperpression intracavitaire en amont de l’obstacle.
Elle se traduit par des cavités remplies et non dépressibles de façon
complète et permanente. Leur tonalité est homogène et leurs bords
sont nets, sans empreintes extrinsèques (empreinte physiologique du
psoas, empreintes vasculaires…) (fig 2). La forme des cavités est
typiquement convexe (bassinet) ou à bords parallèles (uretères). Une
fois opacifiées, en amont de l’obstacle, leur aspect apparaît figé d’un
cliché à l’autre (ralentissement du transit opaque et inhibition du
péristaltisme).
La distension est sans aucun doute le signe le plus important, car
elle est toujours présente quel que soit le syndrome obstructif si
l’obstacle est présent au moment de l’UIV. Celui-ci est parfois
provoqué par les conditions mêmes de l’examen, dont la technique
de réalisation doit être adaptée en particulier en cas d’obstruction
intermittente (cf infra).
L’ensemble de ces signes intéresse les cavités situées en amont de
l’obstacle. Leur reconnaissance nécessite souvent un examen
comparatif des voies excrétrices.
Ils ont chacun une valeur diagnostique inégale ; leur présence au
cours d’un syndrome obstructif est inconstante et dépend de son
intensité, de son ancienneté, de son mode évolutif, de l’état antérieur
des cavités et des modalités technique de l’UIV. Aussi, on doit
distinguer trois grands types d’obstruction en fonction de leur
traduction radiologique : les obstructions aiguë, chronique et
intermittente.
SYNDROME OBSTRUCTIF AIGU RÉCENT
Il traduit un obstacle de constitution brutale le plus souvent lié à la
migration d’un « corps étranger » ou plus rarement à la
décompensation brutale d’une lésion obstructive jusque-là
silencieuse.
¦ Caractéristiques sémiologiques
Au cours d’une obstruction aiguë récente, on observe les
particularités sémiologiques suivantes :
– les signes typiques sont francs et tous présents ; dès le début de
l’examen, le retard de sécrétion affirme l’obstruction, son importance
est corrélée à l’intensité de l’obstacle ;
14 Urographie intraveineuse au cours d’une colique néphrétique droite. Clichés à 8
(A), 20 (B) et 30 minutes (C). Syndrome obstructif aigu droit se traduisant par un re-tard
de sécrétion (à 12 min), une dilatation modérée des calices et un retard de remplis-sage
des cavités droites en amont d’un calcul urétéral lombaire (flèche).
8
9. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10
– la dilatation des cavités est modérée, voire parfois absente, mais un
examen attentif et comparatif des fornix montre pratiquement
toujours les modifications liées à une dilatation débutante de la voie
excrétrice ;
– l’extravasation de produit de contraste ou l’apparition d’une image
d’addition communiquant avec la voie excrétrice à l’occasion du
syndrome obstructif sont liées à la rupture de la voie excrétrice
généralement au niveau du fornix, et traduisent toujours une
hyperpression intense. Ces extravasations d’urine sont
habituellement sans conséquence pathogène, et ne nécessitent aucun
traitement spécifique en dehors du traitement de l’obstacle [6].
15 Modifications calicielles au cours des
syndromes obstructifs en urographie intravei-neuse.
A. Dilatation modérée se traduisant par
un émoussement des fornix (flèches).
B. Dilatation nette avec réduction papil-laire
débutante.
C. Calices en boules accompagnant une
obstruction chronique ancienne avec im-portante
atrophie parenchymateuse.
L’extravasation se traduit par l’apparition d’une nappe de produit
opaque mal limitée au sein du sinus rénal (fig 16) diffusant
progressivement vers le rétropéritoine le long de l’uretère et/ou
dans la loge rénale. La diffusion de l’urine opaque par une brèche
calicielle peut également donner lieu à un drainage lymphatique,
visible dans la région du hile rénal (fig 17). La rupture d’un fornix
peut également mettre en communication la voie excrétrice et un
kyste rénal cortical, ou plus souvent parapyélique. L’image
d’addition est alors bien limitée et plus ou moins arrondie, après un
délai variable nécessaire au remplissage progressif du kyste (fig 18).
Une extravasation peut être associée à l’atténuation, voire la
disparition des signes d’obstruction cliniques (atténuation brutale
du syndrome douloureux) et radiologiques (retard de sécrétion et
signes de distension) [1] ;
– il n’existe habituellement pas de modification du parenchyme, qui
conserve une trophicité normale. Un cas particulier est néanmoins
représenté par l’obstruction aiguë survenant sur un appareil urinaire
pathologique siège de séquelles postobstructives, où la dilatation des
cavités est importante et l’atrophie du parenchyme présente (fig 19).
¦ Sémiologie scanographique
Le scanner réalisé sans injection de produit de contraste dans
l’exploration d’une colique néphrétique permet d’identifier un
cortège de signes indirects, associés ou non à l’image de l’obstacle,
au cours d’une obstruction aiguë. Il existe trois catégories de
signes [8, 38] :
– la dilatation de l’appareil excréteur est modérée et parfois absente.
Elle intéresse particulièrement les groupes caliciels polaires et
*A
*B
*C
16 Extravasation diffusant dans le sinus du rein droit au cours d’une colique
néphrétique.
17 Distension et drainage lymphatique
(flèches) au cours d’une obstruction aiguë.
18 Extravasation dans un kyste pa-rapyélique
au cours d’une colique néphré-tique
gauche.
9
10. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic
l’uretère (fig 10), alors que la visibilité du bassinet, surtout lorsque
celui-ci est en situation extrasinusale, est banale et peut n’avoir
aucune signification pathologique ;
– l’infiltration oedémateuse (lymphoedème) de la loge rénale se
traduit par un aspect flou du bord capsulaire rénal et un
épaississement des cloisons celluloconjonctives de loge rénale
prédominant au niveau des pôles (fig 10) ; elle peut être associée à
un véritable épanchement liquidien de la loge rénale en cas
d’extravasation (fig 20) ;
– la néphromégalie du côté de l’obstacle et le défaut de visibilité des
pyramides spontanément isodenses par rapport au cortex rénal du
côté de l’obstacle, et en comparaison au côté opposé (aspect normal
spontanément hyperdense inconstant de la médullaire rénale).
¦ Caractéristiques évolutives
Après levée de l’obstacle, les cavités retrouvent dans un délai
variable, habituellement court, un aspect strictement normal.
Précocement, néanmoins, on peut voir persister l’oedème du méat
urétéral après la migration du calcul (fig 21). Une dilatation
hypotonique modérée de l’uretère (image de trop bel uretère) et un
certain défaut de concentration de l’urine opaque en comparaison
avec le côté opposé, peuvent également être présents dans les heures
qui suivent la disparition de l’obstacle.
Ces signes constituent le syndrome postobstructif qui est inconstant
(dépendant de la sévérité et de la durée de l’obstruction aiguë),
présent dès la levée de l’obstacle et souvent assez fugace.
SYNDROME OBSTRUCTIF CHRONIQUE
Le syndrome obstructif chronique est caractérisé par une dilatation
importante des cavités, associée à une atrophie plus ou moins
marquée du parenchyme.
¦ Caractéristiques sémiologiques
– La dilatation des cavités est importante et se traduit toujours par
des fonds de calices altérés (aplatis ou convexes) (fig 3, 22).
– L’atrophie du parenchyme est constante et varie en fonction de
l’intensité et de l’ancienneté de l’obstruction. Elle est généralement
homogène et harmonieuse (fig 22), l’obstacle étant en règle sous-pyélique
et retentissant sur l’ensemble des calices.
– Le retard de sécrétion est souvent modéré, voire absent. Il peut
être associé au signe du « croissant », qui représente l’arrivée du
produit de contraste dans les fonds de calices convexes et distendus
au cours d’une obstruction chronique. L’opacité dessine un fin
croissant parallèle au fond caliciel, se traduisant de face par une
plage arrondie de produit opaque à bords flous (fig 23). Le
mécanisme de formation de cette image est discuté : accumulation
de produit de contraste contre le fond de calice avant l’opacification
de l’urine sous tension ; sommation du contraste présent dans les
tubes collecteurs en stase avant son passage dans l’urine calicielle.
Mais sa signification est univoque : ce signe traduit toujours la
distension des cavités, et donc une obstruction active présente au
moment de l’examen.
– Le signe de la coque, en cas de rein muet ayant perdu toute valeur
fonctionnelle, traduit l’opacification du reliquat parenchymateux au
19 Colique néphrétique droite chez un patient aux antécédents d’obstruction chro-nique
ancienne droite guérie. Notez l’aspect de distension du bassinet dont les bords
sont convexes. L’atrophie régulière du parenchyme rénal témoigne ici des séquelles
d’obstruction ancienne.
20 Urinome de la loge ré-nale
par rupture de la voie
excrétrice au cours d’une
obstruction aiguë sévère ré-nale
droite.
21 OEdème du méat uré-téral
droit au cours d’une
colique néphrétique.
22 Uroscanner d’une obstruction chronique ancienne sur sténose de l’uretère pelvien
droit. Calices à fonds convexes, et atrophie diffuse et harmonieuse du parenchyme rénal
traduisant le caractère ancien de l’obstruction.
23 Signe du « crois-sant
». Fin liseré opaque
convexe en dehors (flèches)
traduisant l’accumulation
du produit de contraste à la
périphérie des calices dis-tendus.
10
11. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10
temps vasculaire de la néphrographie, circonscrivant des plages
claires, polycycliques correspondant aux cavités pyélocalicielles
dilatées. L’aspect des cavités au cours d’une hydronéphrose
ancienne avec destruction du parenchyme sur l’imagerie en coupes
est parfois difficile à reconnaître, et peut être confondu avec une
masse kystique tumorale multiloculaire. Les cavités dilatées réalisent
une masse liquidienne polycyclique à paroi épaisse mais régulière,
associée à la présence de cloisons incomplètes reliées à la paroi en
périphérie.
¦ Caractéristiques évolutives
Après traitement et disparition de l’obstacle, l’atrophie du
parenchyme (cortex et médullaire) et la dilatation des cavités
persistent. Lorsque la dilatation calicielle a été suffisamment
importante pour altérer le fond du calice (atrophie de la papille),
l’appareil collecteur ne retrouve jamais un aspect normal (fig 24).
La voie excrétrice en amont de l’obstacle prend alors un aspect
hypotonique qui, à l’opposé de la distension, se traduit par des
cavités (surtout le bassinet et l’uretère) de tonalité non homogène, et
incomplètement remplies par le produit de contraste, déformées par
les empreintes extrinsèques (bord du hile rénal, psoas, empreintes
vasculaires) et dont l’aspect varie d’un cliché à l’autre (fig 25).
SYNDROME OBSTRUCTIF INTERMITTENT
Le syndrome obstructif résulte d’un conflit entre la diurèse et le
degré de l’obstacle. Aussi, lorsque la diurèse est insuffisante pour
accroître la pression intracavitaire en amont d’un obstacle modéré,
le syndrome obstructif n’a pas de traduction radiologique, sinon par
les éléments du syndrome postobstructif.
Les causes d’obstruction chronique évoluent fréquemment selon ce
mode particulier sur une longue période, altérant le parenchyme
rénal par épisode lorsque la diurèse est suffisante pour induire un
syndrome obstructif avec distension des cavités.
Un obstacle aigu peut également se traduire par un syndrome
obstructif intermittent dans certaines conditions particulières, telles
que celle observée chez un patient en diète hydrique après un
épisode de colique néphrétique et dans les heures précédant l’UIV.
Un calcul peu obstructif n’engendre pas alors de syndrome
obstructif au début de l’examen, et en particulier pas de retard de
sécrétion. L’obstruction ne sera démasquée que dans les conditions
d’hyperdiurèse provoquées par l’administration du produit de
contraste en cours d’examen, sur les signes de distension de la voie
excrétrice visibles sur les clichés tardifs.
¦ Caractéristiques sémiologiques
Le syndrome obstructif intermittent associe un syndrome
postobstructif en début d’examen et des signes de distension en
situation d’hyperdiurèse [24] (fig 2, 3) :
– le syndrome postobstructif regroupe les signes permanents de
l’obstruction intermittente traduisant les séquelles de l’obstruction
chronique intermittente. Il se traduit par une dilatation hypotonique
des cavités, qu’il s’agisse de fornix émoussés ou, plus souvent, de
calices à fonds plus ou moins convexes ou aplatis, et par l’atrophie
du parenchyme plus ou moins marquée, parfois absente lorsqu’il
s’agit d’un obstacle récent ;
– les signes de distension apparaissent en hyperdiurèse, soit au cours
de la réalisation normale de l’examen, utilisant généralement une
forte dose de produit de contraste, soit après une épreuve
d’hyperdiurèse provoquée consistant en un apport hydrique (trois
verres d’eau) associé à l’injection de furosémide intraveineuse
lorsque la première étape (forte dose de contraste et apport
hydrique) n’a pas montré de modification [24]. Le syndrome obstructif
intermittent est alors affirmé devant l’apparition des signes de
distension généralement associés, après injection du diurétique, à
une augmentation de volume des cavités, à un franc retard
d’évacuation du contraste par comparaison au côté opposé, et
parfois même à l’apparition d’une douleur lombaire reproduisant
les épisodes symptomatiques connus du patient. Lorsque l’épreuve
d’hyperdiurèse ne provoque pas de distension, mais au contraire un
lavage rapide des cavités incriminées, bien que légèrement retardé
par rapport au côté opposé compte tenu de leurs dimensions, le
syndrome obstructif intermittent peut être écarté et les anomalies de
l’urogramme rapportées aux séquelles d’un obstacle ancien et guéri.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ET PIÈGES
¦ Fausses dilatations
Certaines variantes ou malformations de l’appareil collecteur
peuvent simuler une dilatation des cavités pyélocalicielles :
– les cavités larges constitutionnelles ou un bassinet globuleux
extrasinusal sont des variantes anatomiques reconnues sur l’aspect
des fornix qui généralement restent fins, et sur l’absence des
éléments du syndrome obstructif, en particulier la distension et
l’atrophie du parenchyme (fig 26) ;
– la mégacalicose se traduit par une dilatation des petits calices
d’aspect hypotonique, alors que les tiges calicielles et le bassinet sont
normaux (fig 27) ;
– le syndrome de Prune-Belly est une malformation complexe très
rare, dans laquelle la musculature dysplasique de la paroi vésico-urétérale
aboutit à une dilatation hypotonique non obstructive de
l’ensemble des cavités excrétrices.
24 Séquelle de méga-uretère
gauche opéré. Dila-tation
urétéropyélocalicielle
gauche sans signe de disten-sion
(aspect hypotonique).
Notez la dilatation plus
marquée du bas uretère ha-bituelle
dans cette étiologie.
25 Séquelle d’obstruction chronique (scanner sans injection de contraste). Dilatation
modérée d’aspect hypotonique. Notez les bords rectilignes du bassinet moulant la sur-face
du psoas. Une obstruction intermittente ne peut être écartée sans une étude uro-graphique
avec injection de contraste, voire épreuve d’hyperdiurèse provoquée, dont
l’indication dépendra de l’histoire clinique (suspicion d’obstruction intermittente).
11
12. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic
¦ Dilatation non obstructive
La dilatation hypotonique séquellaire des cavités, à distance d’un
obstacle chronique traité, est un piège classique particulièrement en
échographie (fig 28) et sur un scanner sans injection (fig 25). Les
antécédents du patient et l’étude comparative des examens
antérieurs permettent d’orienter le diagnostic vers une dilatation
sans obstacle, lorsque celle-ci est ancienne et inchangée. Les signes
d’hypotonie (fig 29) permettent de vérifier l’absence de distension
obstructive dans les conditions de diurèse de l’examen, mais
n’écartent pas un syndrome obstructif intermittent. Dans cette
situation, l’UIV est l’examen-clef, car elle seule permet de vérifier
l’absence de retard de sécrétion et les signes d’hypotonie dans des
conditions d’hyperdiurèse (sur les clichés tardifs après injection
d’une forte dose de contraste), caractérisant le syndrome
postobstructif et éventuellement la négativité d’une épreuve
d’hyperdiurèse au Lasilixt.
29 Découverte fortuite chez un adulte d’un méga-uretère gauche non obstructif à
l’occasion d’une échographie abdominale (dilatation urétéropyélocalicielle gauche).
Urographie intraveineuse, cliché réalisé 20 minutes après injection. Dilatation hypo-tonique
de la voie excrétrice gauche plus marquée au niveau de l’uretère pelvien. La sé-crétion
s’est faite dans les délais normaux et de manière symétrique, les clichés plus tar-difs
(étude mictionnelle notamment) montreront un aspect similaire (sans apparition
de signes de distension) tout au long de l’examen. Les anomalies traduisent ici un
méga-uretère peu obstructif ancien spontanément guéri.
26 Cavités larges et hypotoniques normales sans signes d’obstruction (variante du
normal) en urographie intraveineuse (A). L’échographie (B) montre chez cette même
patiente une dilatation modérée des cavités rénales gauches, parfaitement compatible
avec une obstruction aiguë ou chronique peu sévère de la voie excrétrice. Cette dernière
hypothèse (obstruction chronique modérée intermittente) peut justifier la réalisation
d’une urographie intraveineuse devant une telle découverte échographique, en l’ab-sence
de toute histoire clinique ou symptomatologie urologique.
*A
*B
28 Urographie intraveineuse (A) et échographie (B) d’un syndrome de
jonction opéré et guéri. Dilatation hypotonique séquellaire de l’appareil col-lecteur
associée à une atrophie parenchymateuse harmonieuse.
*A *B
27 Mégacalicose. Notez la discordance
entre des calices dilatés à fonds aplatis et
l’aspect normal du bassinet et des tiges
principales.
12
13. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10
La dilatation accompagnant certains reflux vésico-urétéraux est
également une source d’erreurs diagnostiques. Typiquement la
dilatation n’est pas harmonieuse, les modifications de l’appareil
collecteur s’accompagnent d’une dilatation hypotonique de l’uretère
et sont associées à des zones d’atrophie corticopapillaire
segmentaires (fig 30).
¦ Syndromes obstructifs incomplets
L’absence de dilatation des cavités pyélocalicielles au cours de
certains obstacles aigus récents est une source de faux négatifs,
surtout sur les méthodes d’imagerie sans injection de produit de
contraste. Ces formes, de diagnostic difficile, ne posent généralement
pas de problème d’interprétation en UIV, car les autres signes
d’obstacle aigu très caractéristiques sont généralement présents
(retard de sécrétion en particulier).
Les obstacles modérés ou intermittents, au cours desquels le retard
de sécrétion est généralement absent (dans les conditions de
l’examen), sont la source des plus grandes difficultés dans le
diagnostic urographique du syndrome obstructif. Le diagnostic de
certitude repose sur la reconnaissance des signes de distension sur
les clichés tardifs (fig 2, 31), parfois après une épreuve
d’hyperdiurèse provoquée (fig 3).
Échographie-doppler du syndrome
obstructif
SÉMIOLOGIE ÉCHOGRAPHIQUE
¦ Dilatation de l’appareil excréteur
Le diagnostic échographique d’obstruction de la voie excrétrice
repose sur la mise en évidence d’une dilatation des cavités
pyélocalicielles et parfois de l’uretère, qui représente un signe
indirect inconstant, non spécifique, et dans certains cas difficile à
apprécier. Celui-ci est défini par la visibilité anormale des tiges
calicielles et du bassinet sous la forme d’images transsonores au sein
du sinus hyperéchogène. Ellenbogen et al [12] ont défini trois grades
en fonction du degré d’hydronéphrose (fig 32) :
– discret élargissement des calices au niveau des pôles (dissociant
les échos du sinus) et du bassinet central de forme ovoïde (grade 1) ;
– élargissement plus marqué des calices avec gros bassinet de forme
arrondie (grade 2) ;
– dilatation importante des cavités pyélocalicielles avec
amincissement du parenchyme rénal, réalisant une image
liquidienne centrale occupant tout le sinus et une portion variable
du parenchyme rénal (grade 3).
En cas de cavités antérieurement dilatées (séquelle d’obstruction), la
majoration de cette dilatation est le seul critère échographique,
inconstant et d’interprétation difficile, permettant de suspecter une
obstruction apparue de novo.
Les syndromes obstructifs aigus s’accompagnent d’une dilatation
modérée (grade 1), parfois absente à la phase initiale ou lorsque
l’obstruction n’est pas permanente.
Une obstruction chronique se traduit par une dilatation marquée
des cavités pyélocalicielles (grades 2 et 3) avec amincissement du
parenchyme rénal. Lorsque l’uretère est dilaté (obstruction
chronique basse), celui-ci est souvent visible dans sa portion
lombaire haute et pelvienne rétrovésicale et parfois sur tout son
trajet, notamment chez le jeune enfant.
30 Néphropathie de reflux bilatérale. Modifications des fonds de certains calices as-sociées
à des lésions d’atrophie corticopapillaire. Notez la dilatation hypotonique de
l’uretère droit.
31 Obstruction modérée
bilatérale par hypertrophie
du détrusor (vessie de lutte
sur obstacle prostatique). La
dilatation est très modeste,
mais il existe un aspect de
distension bilatérale et sy-métrique
de l’ensemble de la
voie excrétrice (jusqu’aux
segments intramuraux des
uretères) sur ce cliché tardif
postmictionnel.
32 Dilatation des cavités pyélocalicielles en échographie.
A. Dilatation modérée de grade 1.
*A *B *C
B. Franche dilatation (grade 2) sans amincissement du cortex.
C. Dilatation majeure (grade 3) avec amincissement cortical.
13
14. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic
¦ Identification de l’obstacle
La mise en évidence de la cause représente un critère non moins
important du diagnostic, en particulier en cas d’obstruction aiguë
(colique néphrétique).
L’échographie permet dans certains cas de visualiser une anomalie
potentiellement obstructive (calcul, tumeur vésicale, urétérocèle) au
niveau des segments accessibles de la voie excrétrice : le bassinet et
la jonction pyélo-urétérale ; l’uretère sacro-iliaque et pelvien
juxtavésical ; son segment intramural et la vessie. Aussi, au cours
d’une colique néphrétique, l’existence d’une dilatation des cavités
(le plus souvent de grade 1) associée à la présence d’un calcul de
l’uretère lombaire proximal (fig 33) ou distal intramural (fig 34)
fournit un diagnostic de certitude avant même la réalisation d’un
cliché sans préparation.
¦ Signes associés
Certains signes associés, ayant peu de valeur diagnostique, peuvent
également accompagner une obstruction aiguë :
– oedème de la jonction urétérovésicale se traduisant par une
asymétrie des méats urétéraux, réalisant un épaississement localisé
de la paroi vésicale, associé ou non à la présence d’un calcul enclavé
(fig 34), l’oedème pouvant persister après la migration de celui-ci ;
– lame d’épanchement périrénale en rapport avec la rupture d’un
fornix et l’extravasation d’urine dans la loge rénale, voire une
33 Obstruction du rein fauche en relation avec un calcul ra-diotransparent
de l’uretère lombaire proximal.
A. Urographie intraveineuse : obstruction rénale gauche
et lacune suspecte de l’uretère (flèche).
B. Échographie : dilatation des cavités rénales et image
typique d’un calcul de la jonction pyélo-urétérale (flèche)
permettant d’écarter le diagnostic de tumeur de la voie
excrétrice.
véritable collection organisée traduisant la constitution d’un
urinome. Cet aspect peut accompagner, mais également expliquer
une colique néphrétique à cavités non dilatées (levée de la distension
liée à l’extravasation).
PIÈGES EN ÉCHOGRAPHIE
Le caractère inconstant des signes échographiques d’obstruction, et
certains pièges d’interprétation, sont à l’origine de faux positifs et
de faux négatifs représentant respectivement 5 et 7 % des
cas [11, 35, 39]. Dans ces cas, le doppler apporte parfois des arguments
diagnostiques, mais souvent, seule une étude après injection de
contraste, et particulièrement l’UIV, permettra d’obtenir un
diagnostic de certitude.
– Les faux positifs peuvent être en rapport avec :
– une dilatation hypotonique des cavités excrétrices, qui peut
traduire la séquelle d’un obstacle ou un reflux vésico-urétéral
(fig 28). L’étude des résistances artérielles périphériques en
doppler prend alors toute son importance dans un contexte
d’obstacle aigu (cf infra) ;
– la présence de veines de gros calibre au sein du sinus peut
simuler une dilatation débutante des cavités (fig 35). Le doppler
couleur ou les enregistrements en doppler pulsé permettent très
facilement de vérifier la nature vasculaire de ces images ;
– les kystes parapyéliques multiloculaires représentent un piège
classique en échographie. Ils sont souvent à l’origine de faux
positifs [19]. Les images liquidiennes sinusales qu’ils produisent ne
sont alors pas confluentes, comme le seraient des calices dilatés ;
l’image de bassinet centrosinusal dilaté vers laquelle confluent les
tiges calicielles, et qui accompagne toujours une dilatation de
l’appareil collecteur, est ici absente (fig 36). Dans les cas difficiles,
les études avec injection de contraste démontrent facilement
l’absence de syndrome obstructif, un gros sinus avec étirement et
refoulement des tiges calicielles en UIV (fig 36), la présence de
masses kystiques sinusales indépendantes des tiges calicielles
opacifiées sur un temps tardif (scanner, IRM) ;
– un bassinet globuleux, en situation extrasinusale, ne doit pas
être interprété à tort comme une dilatation anormale des cavités
(fig 37). Le diagnostic de celle-ci repose sur la visibilité des cavités
dilatées au sein du sinus au niveau des pôles du rein ;
– une dilatation modérée des cavités peut être provoquée par une
distension vésicale au moment de l’examen, pathologique (globe
par obstacle cervicoprostatique), ou physiologique (en cas de
miction retenue prolongée) ; l’examen du rein doit alors être repris
après vidange vésicale ;
*A
*B
34 Échographie d’un petit calcul obstructif de l’uretère intramural droit (flèches
droites). Coupes échographiques transversale (à gauche) et longitudinale oblique (à
droite). Notez la dilatation de l’uretère sus-jacent (flèche courbe) et l’oedème de la paroi
vésicale en regard de l’obstacle (tête de flèche).
14
15. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10
*A
*B
– le caractère très hypoéchogène des pyramides de Malpighi, avec
accentuation du gradient corticomédullaire dans certaines
circonstances pathologiques (néphropathies, rejet aigu du rein
transplanté…) peut simuler une dilatation des calices au cours
d’un examen rapide, particulièrement lorsque le sinus est de
petite taille ; la situation intraparenchymateuse et non pas sinusale
des pyramides les distingue des cavités excréto-urinaires (fig 38).
– Les faux négatifs de l’échographie sont liés selon les cas à :
– une obstruction aiguë débutante sans dilatation des cavités
pyélocalicielles détectable en échographie [7, 22, 39] (fig 39) ;
35 Veines du sinus d’un rein transplanté simulant une di-latation
des cavités pyélocalicielles.
A. Échographie : images transsonores confluentes du si-nus
(flèches).
B. Doppler couleur : larges veines (flèche) du sinus sans
dilatation des cavités.
– la mauvaise visibilité des cavités modérément dilatées, pour des
raisons techniques ou anatomiques, ou lorsqu’elles contiennent un
matériel échogène en rapport avec des caillots ou une
suppuration ;
*A
*B
36 Kystes parapyéliques multiloculaires du rein gauche simulant une dilatation des
cavités pyélocalicielles.
A. Échographie (coupe longitudinale) : images liquidiennes du sinus ne réalisant
pas l’aspect typique d’une dilatation de l’appareil excréteur, sans image du bassi-net
dilaté centrosinusal.
B. Urographie intraveineuse (UIV) : étirement et refoulement de plusieurs tiges
calicielles réalisant un syndrome de masse sinusal multiple évocateur de kystes
parapyéliques.
L’échographie et l’UIV permettent ici à la fois d’éliminer la possibilité d’une obs-truction
de la voie excrétrice (pas de dilatation à l’UIV) et un syndrome de masse
sinusal d’une autre origine (images liquidiennes en échographie).
37 Gros bassinet extrasi-nusal
normal en échogra-phie
(A). Cavités larges et
hypotoniques en urographie
intraveineuse (B).
*A
*B
38 Accentuation de la différenciation corticomédullaire au cours d’une néphropathie
avec aspect pratiquement transsonore des pyramides de Malpighi triangulaires (coupe
longitudinale du rein droit). Leur situation intraparenchymateuse, respectant le sinus
du rein, permet d’écarter la possibilité d’une dilatation des calices.
15
16. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic
*A
*B
*A
*B
– l’absence de dilatation au cours d’une obstruction aiguë avérée
mais ayant entraîné une rupture de la voie excrétrice (au niveau
d’un fornix) aboutissant à une chute brutale des pressions
intracavitaires ; l’épanchement urineux périrénal peut être visible
en échographie, et permet alors de suspecter une obstruction à
cavités fines avec urinome ;
*A
*B
– le syndrome obstructif aigu intermittent sans dilatation des
cavités, en période non obstructive, ne constitue pas à proprement
parler un faux négatif de l’échographie ; en effet, il s’agit d’une
situation non exceptionnelle favorisée par la restriction hydrique
et les traitements anti-inflammatoires, et au cours de laquelle le
calcul est présent dans la voie excrétrice, mais n’entraîne pas
d’obstruction quelques temps après une authentique colique
néphrétique ayant motivé la demande d’examen. L’échographie
permet néanmoins dans certains cas de trouver le calcul logé dans
l’uretère distal, sans dilatation du haut appareil et sans anomalie
du jet urétéral (fig 40). Le scanner sans injection est l’examen le
plus performant pour le diagnostic du calcul urétéral. L’UIV
permet le plus souvent de démontrer la présence de l’obstacle
relatif dont le retentissement, démasqué par l’hyperdiurèse
qu’entraîne l’injection du produit de contraste, se traduit par les
signes de distension sur les clichés tardifs.
RÉSULTATS DU DOPPLER
¦ Modifications des résistances artérielles rénales
Les résultats initialement publiés [11, 27, 28, 29, 30, 34] ont montré une
augmentation significative de l’IR au cours des obstructions aiguës,
atteignant des valeurs supérieures ou égales à 0,70. En fait,
l’augmentation de l’IR peut être significative tout en restant
inférieure à 0,70, qui représente la limite supérieure des valeurs
normales de l’IR. Aussi, le meilleur indicateur d’augmentation
unilatérale des résistances doit prendre en compte la différence des
IR (DIR) entre le côté sain et le rein pathologique [10, 11, 29].
Une augmentation du DIR au moins supérieure à 0,05 suggère une
obstruction aiguë de la voie excrétrice [11] (fig 41). Les résultats du
39 Colique néphrétique gauche sans dilatation des cavités pyélocalicielles. Échogra-phie
(A) réalisée quelques heures après le début des symptômes en période douloureuse :
aspect normal du rein gauche sans dilatation des cavités. Urographie intraveineuse réa-lisée
24 heures après (B), démontrant le syndrome obstructif (retard de sécrétion à 20
minutes) et sa cause : un calcul de l’uretère lombaire (flèche) inaccessible à l’échogra-phie.
40 Calcul non obstructif du bas uretère droit (flèche) bien démontré en échographie
(A) sans dilatation des cavités rénales droites (B).
41 Échodoppler d’une obstruction aiguë d’origine lithiasique du rein droit. Dilata-tion
modérée des cavités rénales (A) et augmentation des index de résistance (IR =
0,69) restant toutefois inférieurs à 0,70. Du côté sain (B), l’index de résistance normal
est mesuré à 0,58. La différence des IR (DIR = 0,11) est ici franchement augmentée.
16
17. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10
doppler sont très controversés. Certains travaux rapportent de très
bonnes performances du doppler en utilisant un IR > 0,70 et/ou >
0,05 dans le diagnostic d’obstruction aiguë [36, 37], avec une sensibilité
voisine de 90 % et une spécificité atteignant jusqu’à 100 %. Dans
certaines séries [33, 40], la sensibilité du doppler apparaît nettement
inférieure (10 à 40 % pour un DIR > 0,10) et incompatible avec un
bénéfice clinique, tandis que la spécificité reste élevée (³ 80 %).
Certains facteurs sont susceptibles de modifier ces résultats, et
doivent être pris en compte dans l’interprétation des valeurs d’IR :
les modifications unilatérales des résistances artérielles au cours de
certaines néphropathies peuvent être à l’origine de faux positifs ;
certains faux négatifs sont expliqués par la prise d’anti-inflammatoires
non stéroïdiens [37], et par un délai séparant le début
de la colique néphrétique du calcul des résistances trop bref ou au
contraire trop important ; la première phase de vasodilatation
suivant l’installation de l’obstruction, mise en évidence par les
études expérimentales, pourrait expliquer un DIR normal voire
inversé durant les premières heures de l’obstruction. Opdenakker et
al [26] ont montré l’importance de ce délai dans la valeur
diagnostique de l’augmentation de l’IR, qui n’est pas significative
dans les 6 premières heures suivant le début des symptômes, et dont
la sensibilité chute après 48 heures. Aussi, proposent-ils d’utiliser ce
test diagnostique après 6 heures et avant 48 heures de délai, période
pendant laquelle l’IR du côté de l’obstacle (0,70 ± 0,06) est
significativement plus élevé que du côté sain (0,59 ± 0,04).
L’augmentation de l’IR peut être également influencée par le niveau
de l’obstacle et la présence d’une pyélonéphrite aiguë associée. En
outre, l’interprétation des IR est difficile, voire impossible chez les
patients ayant un rein unique ou une pathologie intercurrente
susceptible de modifier les IR, telle qu’une néphropathie
« ascendante » (néphropathie de reflux, pyélonéphrite chronique) ou
vasculaire, une lésion sténosante de l’aorte thoracique (coarctation)
ou d’une artère rénale, une fistule artérioveineuse, une arythmie.
Enfin, si l’augmentation des IR semble avoir une très bonne valeur
prédictive positive pour le diagnostic de colique néphrétique, elle
n’apparaît toutefois pas corrélée au degré d’obstruction mesuré par
l’importance du retard de sécrétion à l’UIV [11, 26].
Si le doppler n’est pas toujours indispensable pour le diagnostic
ultrasonographique d’obstruction, il a un intérêt particulier chaque
fois que l’échographie est non contributive (obstructions à cavités
fines), ou afin de vérifier l’absence d’obstruction aiguë sur des
cavités dilatées hypotoniques traduisant la séquelle d’un obstacle
(fig 42), ou lorsqu’il est préférable de différer ou d’éviter la
réalisation de l’UIV (contre-indication relative, contrôle
postopératoire).
¦ Modification des jets urétéraux
En cas d’obstruction urétérale, le jet urétéral peut disparaître ou
devenir continu et de faible intensité [3] (fig 43). Les anomalies
d’orientation du jet peuvent être la traduction d’un calcul enclavé
dans le segment intramural de l’uretère. La présence d’un jet urétéral
permet d’écarter une obstruction sévère au moment de l’examen,
mais peut être associée à la présence d’un obstacle modéré et
intermittent ou d’une lésion responsable de l’histoire clinique et non
obstructive au moment de l’examen.
Aspects particuliers
GROSSESSE
Le diagnostic d’obstruction au cours de la grossesse pose un
problème particulier, lié à la dilatation hypotonique physiologique
des cavités excrétrices. Celle-ci peut être uni- ou bilatérale, elle est
plus fréquente à droite, et est due à la compression urétérale par
l’utérus gravide. Elle peut débuter dès la 8e semaine de grossesse.
L’échodoppler joue un rôle essentiel dans ce contexte de contre-indication
aux techniques irradiantes. L’uro-IRM peut également
être utilisée, mais est limitée par la mauvaise visibilité des calculs
qui représentent une cause fréquente d’obstruction aiguë, parfois
compliquée de pyélonéphrite sur obstacle.
L’échographie doit rechercher des signes d’obstruction à l’étage
pelvien (dilatation urétérale), sous le niveau de la compression
physiologique par l’utérus gravide [42], pouvant témoigner d’un
obstacle pathologique.
Les résultats du doppler sont ici très utiles pour distinguer une
dilatation pathologique obstructive des modifications
physiologiques de la voie excrétrice qui s’accompagnent d’indices
de résistance normaux [42]. Une augmentation significative de l’IR, et
surtout du DIR, suggère une distension pathologique. La disparition
du jet urétéral en doppler couleur est également un signe
d’obstruction, mais dont l’interprétation est délicate. En effet, les
modifications des jets urétéraux, normaux chez la femme enceinte,
doivent être parfaitement connus afin d’éviter certaines erreurs
d’interprétation. La fréquence des jets urétéraux diminue au cours
des deux derniers trimestres de grossesse [4]. La différence de
fréquence des jets entre les côtés droit et gauche est également
significativement plus importante au cours de la grossesse (42 %) en
comparaison avec une population témoin (11 %). L’absence
unilatérale de jet est possible en dehors de toute obstruction
pathologique (13 % des cas) au cours du troisième trimestre de
grossesse. La réapparition du jet urétéral en position de décubitus
latéral opposé au côté examiné permet d’éviter les faux positifs au
cours de la recherche d’un syndrome obstructif [41]. Aussi, la
disparition d’un jet urétéral n’est considérée comme significative au
cours du troisième trimestre que lorsqu’elle est démontrée en
position de décubitus controlatéral.
42 Échodoppler d’un syndrome de la jonction opéré. Il existe une importante dilata-tion
(grade 3) résiduelle des cavités pyélocalicielles. L’enregistrement d’une artère in-terlobaire
permet de calculer un index de résistance normal (IR = 0,60) comparable à
celui obtenu sur le rein controlatéral (IR = 0,62). L’urographie intraveineuse confirme
qu’il s’agit d’une dilatation hypotonique sans obstruction, y compris en épreuve d’hy-perdiurèse
provoquée.
43 Calcul entravé dans le bas uretère droit juxtavésical (flèche) responsable d’une
obstruction aiguë récente de la voie excrétrice. L’étude en doppler couleur des jets uré-téraux
montre une absence complète de jet d’urine à droite. Notez l’aspect normal du
jet à gauche (tête de flèche).
17
18. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic
*A *B
REIN POLYKYSTIQUE
Au cours de la polykystose rénale, le diagnostic d’une obstruction
de la voie excrétrice pose deux types de problèmes : les difficultés
d’interprétation et le risque néphrotoxique de l’UIV lorsque la
fonction rénale est déjà très altérée, et les difficultés d’identification
des cavités pyélocalicielles dilatées au sein du sinus, en raison des
innombrables kystes modifiant l’architecture normale du rein. Le
diagnostic en échographie est suspecté devant la présence d’images
liquidiennes confluentes, reproduisant l’aspect des cavités
pyélocalicielles (fig 44).
Une franche asymétrie des IR peut également être un bon argument
en faveur du diagnostic, et inciter à réaliser des explorations plus
agressives (urétéropyélographie rétrograde [UPR] avec montée de
sonde).
Le scanner spiralé sans injection de contraste permet de rechercher
un calcul dans la voie excrétrice et identifie mieux que l’échographie
une dilatation urétérale modérée. Les signes indirects d’obstacle sont
en revanche plus difficiles à mettre en évidence dans ce contexte de
polykystose rénale.
REIN TRANSPLANTÉ
La visibilité des cavités pyélocalicielles en dehors de tout syndrome
obstructif est ici fréquente, en raison de la situation superficielle du
rein, offrant des conditions d’examen privilégiées permettant de
mieux analyser les différents éléments du sinus, et de la brièveté de
l’uretère dont la motilité peut être altérée par l’ischémie et
l’anastomose chirurgicale. Les images de veines transsonores au sein
du sinus, pouvant simuler une dilatation de l’appareil excréteur,
sont également très fréquentes, pour les mêmes raisons techniques,
et lorsque la veine rénale est dilatée en amont d’un segment
comprimé ou plicaturé au niveau du pédicule.
Une dilatation modérée des cavités en relation avec l’oedème de
l’anastomose est également fréquente et banale au cours des
premiers jours de la greffe. Le diagnostic d’obstruction de la voie
excrétrice au cours de la transplantation rénale repose sur
44 Syndrome obstructif sur rein polykystique. Échographie.
A. Coupe longitudinale : dilatation des cavités pyéloca-licielles
se traduisant par des images liquidiennes intra-sinusales
convergentes, dessinant les tiges calicielles et le
bassinet (flèches).
B. Coupe transversale : le calcul responsable de l’obs-truction
est visible au niveau de la jonction pyélo-urétérale
(flèche).
*A
l’apparition d’une franche dilatation (grade 2 ou 3). La persistance
ou l’aggravation d’une dilatation modérée, au cours de la phase
précoce, doit également inciter à rechercher un obstacle par d’autres
moyens (UIV, UPR, ou néphrostomie suivie de drainage). Aussi est-il
essentiel, dans certains cas, de surveiller quotidiennement l’aspect
des cavités en échographie.
La situation superficielle du greffon dans la fosse iliaque permet
souvent d’identifier la nature d’un obstacle endo-urétéral (matériel
fibrinocruorique, calcul) (fig 45) ou périurétéral (hématome
engainant, lymphocèle compressive), ou de suspecter une sténose
devant une image d’arrêt effilé, notamment à la hauteur de
l’anastomose urétérale (fig 46). Enfin, si l’élévation des IR peut être
la traduction d’une obstruction de la voie excrétrice, elle a peu
d’intérêt diagnostique, car elle peut également accompagner de
nombreuses complications médicales (tubulopathie, rejet, toxicité de
certaines drogues immunosuppressives). Les sténoses de l’artère et
les fistules artérioveineuses engendrent également des difficultés
d’interprétation liées à un abaissement des résistances. Enfin, une
étude récente [43] montre la persistance d’un péristaltisme urétéral
45 Obstruction d’un rein transplanté en rapport avec un obstacle jonctionnel d’al-lure
tissulaire en échographie (flèche courbe). Diagnostic : migration d’un fragment de
caillot ancien.
46 Sténose urétérale d’un rein trans-planté
se traduisant en échographie (A)
par la dilatation des cavités pyélocalicielles
avec image d’arrêt effilé de l’uretère proxi-mal
(flèche). Pyélographie descendante (B)
après néphrostomie percutanée : longue
sténose de l’uretère.
*B
18
19. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10
autonome après transplantation rénale, et la possibilité d’étudier le
jet urétéral en doppler couleur. Le délai moyen entre deux jets est
de 20 secondes et au maximum de 60 secondes. L’étude du jet
urétéral aurait ainsi un intérêt potentiel dans le diagnostic d’une
insuffisance rénale obstructive au cours de la greffe.
Diagnostic étiologique (tableaux I, II, III)
Le diagnostic étiologique d’un syndrome obstructif procède en
quatre étapes :
– déterminer l’ancienneté de l’obstruction : aiguë ou chronique et
parmi celles-ci, récente ou ancienne ;
– préciser le niveau de l’obstacle sur la voie excrétrice : jonctionnel
pyélo-urétéral, urétéral lombaire, iliopelvien ou intramural, sous-vésical
cervical ou urétral et enfin pyélique ou infundibulaire (tige
calicielle) pour les obstructions partielles (hydrocalices) ;
– rechercher l’origine anatomique de la cause : intrinsèque
endoluminale ou pariétale ou extrinsèque extra-urinaire
rétropéritonéale ou pelvienne ;
– déterminer la nature de l’agent pathogène.
L’ancienneté de l’obstruction est déterminée sur des arguments
cliniques parfois typiques (colique néphrétique) mais souvent sans
caractère spécifique (lombalgies chroniques, insuffisance rénale…) et
sur des critères morphologiques : importance de la dilatation et
surtout épaisseur du parenchyme rénal. L’ancienneté de
l’obstruction peut ainsi orienter vers certains groupes d’étiologies :
corps étranger intraluminal (obstruction aiguë), pathologie acquise
pariétale ou extrinsèque (obstruction chronique récente), anomalie
congénitale (obstruction chronique ancienne) ; mais un syndrome
obstructif chronique ancien peut révéler pratiquement toutes les
étiologies, y compris certains obstacles endoluminaux (fig 47).
L’identification du niveau de l’obstacle est une étape essentielle car
il peut, en fonction de l’histoire clinique (terrain, antécédents…) et
des caractéristiques évolutives du syndrome obstructif, orienter
d’emblée vers certaines étiologies de présentation typique. C’est le
cas notamment des étiologies congénitales telles que le syndrome
de jonction pyélo-urétérale et le méga-uretère, responsables d’une
obstruction chronique, chez un sujet le plus souvent d’âge jeune, de
siège caractéristique. L’aspect même de l’obstacle et/ou l’existence
d’une autre malformation de l’appareil excréteur associée (rein en
« fer à cheval » et syndrome de jonction, double appareil
Tableau I. – Étiologies des obstructions aiguës.
Origine Étiologie
Intrinsèque endoluminales calcul
cristaux d’indinavir
caillot
séquestre papillaire
mycétome (fungus ball)
Intrinsèques pariétales tumeur urétérale primitive (rare)
sténoses postopératoires
Extrinsèques hématome rétropéritonéal
kyste rénal rompu hémorragique
phlegmon périnéphrétique
abcès appendiculaire
maladie de Crohn
sigmoïdite
thrombophlébite veine ovarienne (post-partum)
abcès tubo-ovarien
endométriose urétérale
Tableau II. – Étiologies des obstructions chroniques d’origine
excréto-urinaire.
Origine Étiologie
Intrinsèques endoluminales calcul (rare)
séquestre papillaire
Intrinsèques pariétales
- congénitales sténose infundibulaire (hydrocalice)
syndrome de la jonction pyélo-urétérale
méga-uretère
valves de l’urètre
- acquises supravésicales tumeur urétérale primitive
métastase urétérale
polype fibroépithélial de l’uretère
sténoses inflammatoires
sténoses tuberculeuses
sténose postopératoires
sténoses ischémiques
sténoses radiques
- acquises vésicales et infravésicales carcinome vésical infiltrant
hypertrophie du détrusor
sténoses du col vésical
adénome prostatique
cancer de prostate invasif
Tableau III. – Étiologies des obstructions chroniques d’origine
extrinsèque.
Origine Étiologie
Extrinsèques rétropéritonéales maladie de Crohn
sigmoïdite
adénocarcinome colique
fibroses rétropéritonéales
carcinose rétropéritonéale
adénopathies (métastases, lymphome)
tumeurs rétropéritonéales primitives
hématome rétropéritonéal
masses rénales (kystes, tumeurs)
lipomatose pelvienne
lymphocèle
Extrinsèques vasculaires anévrisme de l’aorte ou iliaque
croisement d’AR polaire (JPU)
uretère rétrocave
syndrome de la veine ovarienne
syndrome de Fraley (hydrocalice)
Extrinsèques gynécologiques fibromyome utérin
utérus gravide
grossesse extra-utérine
kyste de l’ovaire
kyste de Gärtner
abcès tubo-ovarien
endométriose urétérale
prolapsus vésical
carcinomes (col, ovaire, vagin)
JPU : jonction pyélo-urétérale ;AR : artère rénale.
47 Obstruction chroni-que
ancienne d’origine li-thiasique
(gros calcul en-clavé
dans l’uretère
gauche).
19
20. 34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic
*A *B
excréteur…) conduisent parfois à un diagnostic immédiat sur
l’image urographique notamment. Parmi ces étiologies, citons : le
trajet en « baïonnette » de l’uretère sous-pyélique droit en cas
d’uretère rétrocave toujours obstructif (fig 48), la dilatation kystique
de l’uretère intramural dans le cas d’une urétérocèle obstructive
(fig 49).
L’origine anatomique et la nature même de la lésion sont souvent
précisées sur les résultats de plusieurs méthodes d’exploration,
parfois réalisées au cours d’une même séance d’examen (urographie
et scanner couplés, uroscanner ou uro-IRM avec acquisition tardive
et urogramme reconstruit).
L’échographie permet dans certains cas de préciser la nature de la
lésion au niveau des segments accessibles de la voie excrétrice :
*A
*B
pyélon, jonctions pyélo-urétérale et urétérovésicale, plus rarement
uretère lombo-iliaque ; principalement en cas de lésion de siège ou à
développement endoluminal.
Le scanner complète souvent efficacement les données de
l’échographie et de l’UIV dans la détermination du siège de
l’obstacle (surtout en cas de rein muet) et de sa nature,
particulièrement pour le diagnostic de certains obstacles
radiotransparents (calcul d’urate et tumeur urothéliale) et des
étiologies extrinsèques rétropéritonéales (fig 50).
ÉTIOLOGIES DES OBSTRUCTIONS AIGUËS (tableau I)
L’obstacle responsable d’un syndrome obstructif aigu est en règle
intraluminal (calcul, caillot…). Sa migration dans la voie excrétrice
est responsable d’une obstruction brutale lorsque le calibre est
anatomiquement trop étroit (zones de rétrécissement physiologique),
ou en cas d’oedème muqueux plus ou moins associé à une
composante fonctionnelle (spasme urétéral), provoqué par le corps
étranger (calcul). Les causes d’obstacle intrinsèque pariétale se
manifestent rarement de manière aiguë en dehors des sténoses
postopératoires (inflammatoire, ischémique, ligature…) après
chirurgie de l’uretère ou chirurgie pelvienne gynécologique
notamment. Les étiologies extrinsèques sont généralement
découvertes par leurs manifestations propres, l’obstruction qui en
résulte pouvant passer au second plan du tableau clinique.
ÉTIOLOGIES DES OBSTRUCTIONS CHRONIQUES
Les causes habituelles des syndromes obstructifs chroniques sont le
plus souvent d’origine excréto-urinaire pariétale, ou extra-urétérale
48 Uretère rétrocave. Aspect urographi-que
caractéristique de l’uretère droit dont
le segment sous-pyélique réalise un trajet
en « baïonnette » (flèche).
49 Urétérocèle obstructive d’un pyélon
supérieur gauche.
A. Échographie (coupe longitudinale
du rein gauche). Uretère très dilaté et
sinueux du pyélon supérieur Coupe
transversale de la vessie.
B. Large urétérocèle (étoile) visible
dans la lumière vésicale.
C. Urographie intraveineuse : pyé-lon
supérieur gauche muet et large
urétérocèle (étoile).
*C
50 Insuffisance rénale obstructive sur rein unique droit. Sténose extrinsèque de l’ure-tère
lombo-iliaque due à une fibrose rétropéritonéale.
A. Urographie intraveineuse.
B. Scanner centré sur la bifurcation aortique. Notez l’attraction en dedans de
l’uretère (flèche).
20
21. Radiodiagnostic Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire 34-115-A-10
(extrinsèques) plus souvent acquises (tableaux II, III). Néanmoins,
toutes les causes d’obstruction de la voie excrétrice, y compris les
anomalies habituellement responsables d’un obstacle aigu, tel qu’un
calcul urétéral, peuvent se manifester par un syndrome obstructif
chronique. Celui-ci peut s’installer à bas bruit et s’aggraver
progressivement de manière permanente ou intermittente, ou
succéder à un épisode d’obstruction aigu, partiellement résolutif et
évoluant dans un deuxième temps à bas bruit.
ÉTIOLOGIES DES OBSTRUCTIONS INTERMITTENTES
Toutes les causes d’obstruction chronique de l’appareil excréteur
peuvent se traduire par un syndrome obstructif intermittent. C’est
en fait le mode de découverte habituel des obstructions chroniques,
puisqu’un obstacle permanent aboutit rapidement à la perte
fonctionnelle définitive du rein malade. Plus rarement, les causes
d’obstacle aigu peuvent également évoluer sur ce mode lorsque
l’obstacle est modéré, et symptomatique seulement en situation
d’hyperdiurèse. Dans certains cas, la migration de l’agent pathogène
dans l’uretère explique l’alternance d’épisodes d’obstructions aiguës
et de phases d’accalmie non obstructives également favorisées par
le traitement symptomatique (antalgique et anti-inflammatoire).
Aussi, le caractère intermittent de certaines coliques néphrétiques
peut-il aboutir à la méconnaissance d’un calcul urétéral non
obstructif au moment de l’examen (absence de dilatation ou de
syndrome obstructif), particulièrement en cas d’obstacle
radiotransparent.
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21
![Syndromes obstructifs du haut appareil
urinaire
O Hélénon
M Ghouadni
A Khairoune
C Balleyguier
JM Correas
Résumé. – L’expression radiologique d’une obstruction de l’appareil urinaire dépend du degré de l’obstacle
et de son ancienneté. On distingue les syndromes obstructifs aigu, chronique et intermittent. Les étiologies,
très nombreuses et variées, peuvent être classées en fonction du mode évolutif de l’obstruction, et du niveau
de l’obstacle sur la voie excrétrice. Les moyens diagnostiques en imagerie ont considérablement évolué au
cours de ces dix dernières années, avec en particulier le développement du scanner spiralé dans le cadre de
l’urgence et des techniques d’acquisition et de reconstruction dédiées (uroscanner et uro-IRM [imagerie par
résonance magnétique]) dans l’étude des obstructions chroniques.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : syndrome obstructif, urographie.
Introduction
L’obstruction de l’appareil excréteur du rein répond à une définition
fonctionnelle : elle exprime un trouble de la fonction d’excrétion des
conduits urinaires, aboutissant à un déséquilibre hydrostatique. Le
syndrome obstructif traduit les conséquences d’un obstacle
anatomique ou plus rarement purement fonctionnel à l’écoulement
des urines vers la vessie.
Son diagnostic ne repose pas sur la simple constatation d’une
dilatation anormale de l’appareil excréteur du rein, qui peut être
observée en l’absence de toute obstruction, mais sur la mise en
évidence d’une augmentation de la pression intracavitaire en amont
de l’obstacle. Son expression radiologique n’est pas univoque, elle
dépend du degré de l’obstacle et de son ancienneté : on distingue
les syndromes obstructifs aigu, chronique et intermittent. Les
étiologies des syndromes obstructifs, dont dépendent le siège et la
nature de l’obstacle, peuvent être classées en fonction du mode
évolutif de l’obstruction. Celui-ci est généralement assez stéréotypé,
mais la révélation aiguë d’une cause d’obstacle chronique ou,
inversement, le passage à la chronicité d’un obstacle habituellement
de révélation aiguë, sont toujours possibles.
Les mécanismes étiopathogéniques du syndrome obstructif sont
complexes et les causes très nombreuses et variées, d’origine
urologique, ou primitivement développées à partir des espaces
anatomiques et des organes situés sur le trajet de la voie excrétrice.
Les moyens diagnostiques de l’imagerie ont considérablement
évolué au cours de ces dix dernières années. L’urographie
intraveineuse (UIV) a perdu de nombreuses indications, en
particulier dans un contexte d’obstruction aiguë, au profit de
l’échographie et du scanner spiralé. Les techniques de reconstruction
ou d’acquisition volumique en tomodensitométrie (TDM) spiralée
et imagerie par résonance magnétique (IRM) fournissent des
informations essentiellement morphologiques, susceptibles de
renseigner sur le niveau et la nature de l’obstacle sur la voie
excrétrice. Ces techniques permettent dans des cas sélectionnés de
réduire l’irradiation et/ou d’éviter l’administration de produit de
contraste iodé. Elles sont utilement couplées à l’exploration du
rétropéritoine et du pelvis, en particulier dans la pathologie de
voisinage susceptible de retentir sur l’appareil excréteur du rein.
Physiopathologie du syndrome
obstructif
CONSÉQUENCES DE L’OBSTRUCTION AIGUË
L’évacuation incomplète de l’urine par la voie excrétrice tend à
augmenter la pression intracavitaire en amont de l’obstacle jusqu’au
niveau des tubules. Les études expérimentales chez l’animal
(obstruction complète de la voie excrétrice par ligature de l’uretère)
ont montré que ces modifications de pression s’accompagnent d’une
réponse vasoactive qui évolue en deux temps [5, 13, 14, 21] :
– une phase initiale très brève liée à la sécrétion de prostaglandines
rénales (PGE2) (vasodilatation de l’artère afférente du glomérule
avec augmentation du débit sanguin rénal), contemporaine d’une
augmentation intense de la pression intracavitaire, pouvant atteindre
70 mmHg pour des valeurs normales voisines de 7 mmHg (2 à
12 mmHg) ;
– une deuxième phase, où l’activation du système rénine-angiotensine
et la sécrétion de prostaglandines vasopressives
(thromboxane A2) sont responsables, par leur effet vasoconstricteur
préglomérulaire, d’une chute du débit sanguin rénal et d’une
diminution de la diurèse avec retour progressif (en quelques
semaines) à des valeurs normales de la pression intracavitaire.
Les modifications induites du péristaltisme urétéral évoluent
parallèlement : les contractions augmentent en fréquence et en
Olivier Hélénon : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Medhi Ghouadni : Chef de clinique-assistant.
Ahmed Khairoune : Praticien adjoint contractuel.
Corinne Balleyguier : Chef de clinique-assistant.
Jean-Michel Correas : Praticien hospitalo-universitaire.
Service de radiologie, hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75743 Paris cedex 15, France.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-115-A-10
34-115-A-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Hélénon O, Ghouadni M, Khairoune A, Balleyguier C et Correas JM. Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-115-A-10, 2002, 21 p.](https://image.slidesharecdn.com/syndromesobstructifsduhautappareilurinaire-141209094117-conversion-gate01/85/Syndromes-obstructifs-du-haut-appareil-urinaire-1-320.jpg)
![34-115-A-10 Syndromes obstructifs du haut appareil urinaire Radiodiagnostic
intensité à la phase tout à fait initiale, puis rapidement décroissent
et restent inhibées tant que persiste l’obstruction.
La réponse à une obstruction aiguë se traduit également par
l’apparition d’un phénomène de reflux pyéloveineux (extravasation
d’urine a minima au niveau des fornix) et l’accentuation de la
résorption lymphatique à partir du tissu interstitiel. Ces
phénomènes contribuent à réduire l’hyperpression intracavitaire et
à maintenir le débit de filtration glomérulaire. En outre, ils
expliquent l’apparition d’un oedème des tissus conjonctivoadipeux
de la loge rénale (fascia et cloisons conjonctives en particulier).
ATROPHIE POSTOBSTRUCTIVE
Les phénomènes d’atrophie secondaires à une obstruction prolongée
et complète (chez l’animal) s’installent après quelques semaines.
L’atrophie tubulaire liée à l’hyperpression est la plus précoce, et
précède l’atrophie glomérulaire et les phénomènes de sclérose
postischémique qui apparaissent après 4 semaines d’évolution [16].
Radiologiquement, ce processus d’atrophie se stabilise après 2 ans
d’évolution. Si, classiquement, l’atrophie postobstructive est
typiquement diffuse et homogène, elle peut s’accompagner d’un
amincissement non uniforme du parenchyme, plus marqué au
niveau des valves ou des pôles, et épargnant relativement d’autres
portions du rein. Les phénomènes ischémiques et la morphologie
des papilles sont des facteurs susceptibles de modifier le
retentissement parenchymateux de l’obstruction chronique au sein
d’un même rein.
CONSÉQUENCES SUR LA FONCTION RÉNALE
Chez l’animal (modèle canin), l’obstruction complète de la voie
excrétrice aboutit à la perte de néphrons après un délai de 4 à
7 jours. Après ce délai, la levée de l’obstacle ne restaure
qu’incomplètement la fonction rénale. Après 4 à 6 semaines, la
fonction glomérulaire résiduelle après levée de l’obstacle est faible.
Chez l’homme, l’obstruction complète aboutit le plus souvent à une
perte fonctionnelle majeure en quelques semaines. Il est important
de noter qu’une obstruction complète (ligature iatrogène) ou sévère
peut être indolore, et ainsi découverte tardivement [17]. A contrario,
l’importance du retard de sécrétion après administration de
contraste (en UIV par exemple) n’est pas corrélée à la sévérité de la
perte fonctionnelle définitive après levée de l’obstacle. L’atrophie
postobstructive altère la fonction de concentration du rein et peut
résulter en une polyurie postobstructive (après obstruction bilatérale
ou sur rein unique). La polyurie peut également accompagner une
obstruction chronique et être responsable d’une déshydratation chez
le jeune enfant.
Techniques d’imagerie
L’UIV reste actuellement l’examen de référence dans le diagnostic
d’un syndrome obstructif. Avec une technique et une sémiologie
bien codifiées, l’UIV fournit une information morphologique et
fonctionnelle sur l’ensemble de l’appareil excréteur avec une
résolution spatiale inégalée. La simplicité de réalisation des clichés
tardifs est un avantage non moins important dans l’appréciation du
degré de l’obstacle et pour la recherche des signes indirects de
distension, qui sont parfois la seule traduction d’une obstruction
intermittente.
Ses indications ont néanmoins considérablement reculées,
notamment pour les obstructions aiguës, dont le diagnostic initial
repose actuellement le plus souvent sur des techniques plus simples
(couple abdomen sans préparation [ASP]/échographie et/ou
scanner spiralé sans contraste), dont l’efficacité diagnostique est
parfois supérieure à celle de l’UIV : diagnostic d’un calcul
radiotransparent, d’une lésion extrinsèque extra-urétérale. Les
techniques de reconstruction et d’acquisition volumique en scanner
spiralé et en IRM fournissent des informations principalement
morphologiques, capables de renseigner sur le retentissement d’une
obstruction chronique, le niveau et la nature de l’obstacle. Leur
bénéfice clinique dans les cas de contre-indication à l’UIV et en cas
d’échec de celle-ci (insuffisance rénale, rein muet…) est indiscutable,
mais nécessite une technique d’acquisition et de traitement adaptée
et rigoureuse.
UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE
L’UIV a pour but :
– d’affirmer le syndrome obstructif ;
– de déterminer le siège et la nature de l’obstacle ;
– de préciser le degré de l’obstacle et son retentissement sur le
parenchyme rénal.
Pour atteindre ces objectifs, certaines particularités techniques de
l’examen sont nécessaires, particulièrement au cours de l’exploration
d’un syndrome obstructif chronique.
¦ Étude sans préparation inaugurale
Elle doit être particulièrement soignée au cours de l’exploration
d’une colique néphrétique, car c’est elle qui permettra d’identifier le
calcul urétéral, parfois seul élément du diagnostic lorsque les signes
d’obstruction sont absents en début d’examen.
¦ Produit de contraste injecté
L’utilisation de fortes doses de produit de contraste (jusqu’à
2,5 mL/kg) permet d’obtenir une meilleure opacification des cavités
en stase dont le volume peut être considérablement augmenté au
cours de certaines obstructions chroniques. Les fortes doses ne sont
pas recommandées au cours de la colique néphrétique, en raison du
risque d’accentuation du syndrome douloureux et de rupture d’un
fornix.
¦ Variantes techniques
Clichés positionnels
Les clichés en procubitus, après un effort de toux, en position de
Trendelenburg (table basculée), voire en orthostatisme, facilitent la
progression de la colonne opaque jusqu’au niveau de l’obstacle
et/ou l’opacification de l’uretère normal en aval de celui-ci (fig 1).
Clichés tardifs
L’examen doit être prolongé aussi longtemps que nécessaire, pour
obtenir une opacification complète de la voie excrétrice en amont de
l’obstacle, lorsque cela est techniquement possible et en dehors de
l’urgence. Lorsqu’il est nécessaire d’interrompre l’examen avant
l’opacification du niveau de l’obstacle, la réalisation d’un scanner
(coupes tardives) permet de compléter les informations fournies par
l’UIV, en identifiant le niveau et parfois la nature de l’obstacle. La
réalisation des clichés tardifs, qui peut aller jusqu’à 24 heures après
l’injection, est interrompue lorsque le niveau de l’obstacle est
clairement identifié et suivi d’un uretère fin sous-jacent (fig 2), ou
de siège très distal au niveau du méat, ou encore lorsque deux
clichés successifs (espacés de 30 minutes ou plus) montrent l’absence
de modification de la colonne opaque et de sa limite inférieure
(niveau de l’obstacle).
Épreuve d’hyperdiurèse
L’épreuve d’hyperdiurèse consiste en l’injection intraveineuse de
Lasilixt (furosémide) et d’un apport hydrique (quatre verres d’eau),
provoquant une hyperdiurèse étudiée sur deux à trois clichés
successifs (réalisés 5, 10 et 15 min après Lasilixt) centrés sur les
reins [24]. Elle est indiquée en cas d’obstruction chronique modérée
et intermittente, dans le but de démasquer les phénomènes de
distension apparaissant dans ces conditions (fig 3).
ULTRASONS
¦ Échographie
Le diagnostic ou plutôt la suspicion échographique d’une
obstruction de la voie excrétrice repose sur la mise en évidence
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