Syndrome bronchique

1. Syndrome bronchique
N Sans
J Giron
P Fajadet
D Galy-Fourcade
P Laborde
G Durand
JP Senac
JJ Railhac
Résumé. – Le syndrome bronchique a été défini au plan clinique et radiologique standard. Il convient d’en
modifier la définition à l’heure de la tomodensitométrie.
En effet, la tomodensitométrie haute résolution est devenue l’examen de référence pour le diagnostic des
bronchectasies et des bronchiolites. Les signes ventilatoires indirects sont eux aussi mieux analysés par
tomodensitométrie, notamment le piégeage expiratoire qui nécessite la réalisation de coupes en expiration.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : bronchectasies, syndrome bronchique, bronchiolite, BPCO, TDM-HR thoracique.
Introduction
Le syndrome bronchique, et plus généralement l’étude des bronches
proximales et distales, a beaucoup bénéficié de la tomodensitométrie
(TDM) thoracique et de la TDM en haute résolution ou TDM-HR
(coupes millimétriques) en particulier.
Comme l’écrit MF Carette [10] dans la précédente formulation de ce
chapitre dans l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale, la définition du
syndrome bronchique semble variable selon les auteurs, leur
spécialité et le temps. Si l’on accepte comme définition « l’ensemble
des informations radiologiques qui permettent d’établir des
corrélations radioanatomiques et radiofonctionnelles témoins d’une
affection bronchique primitive ou secondaire avec une pathologie
de voisinage », définition adaptée à la radiographie standard, on
inclut deux signes qui appartiennent ainsi à deux autres syndromes :
– la visualisation anormale des bronches au sein d’une condensation
parenchymateuse, ou bronchogramme aérien, signe majeur du
syndrome alvéolaire mais présent ailleurs (syndromes
pseudoalvéolaires, troubles ventilatoires, etc) ;
– l’épaississement des tuniques péribronchiques, qui constitue ainsi
l’un des signes du syndrome interstitiel.
Ces affections réunies dans le cadre du syndrome bronchique ont
généralement en commun une hypersécrétion bronchique et/ou une
obstruction des voies aériennes et un degré variable de
bronchopathie chronique obstructive (BPCO).
La description de ce syndrome comporte la description de signes
directs au niveau des bronches, et la description des signes indirects,
conséquence sur la ventilation et sur la perfusion du parenchyme
concerné par de l’atteinte bronchique.
Nicolas Sans : Praticien hospitalier.
Jacques Giron : Professeur.
Pierre Fajadet : Praticien hospitalier.
Denise Galy-Fourcade : Praticien hospitalier.
Patrice Laborde : Chef de clinique.
Jean-Jacques Railhac : Professeur.
Unité d’imagerie thoracique, pavillon Jean Baudot, centre hospitalier universitaire Purpan, place du Docteur-
Baylac, 31059 Toulouse cedex, France.
Gérard Durand : Pneumologue, service de pneumologie.
Jean-Paul Senac : Professeur, service de radiologie.
Centre hospitalier de Montpellier, 34000 Montpellier.
La pratique clinique, les étiologies communes et leur association
nous poussent à élargir le cadre du syndrome bronchique aux BPCO
pour parler de leur imagerie [16, 18, 30].
Ainsi nous associons à l’imagerie du syndrome bronchique celle de
la bronchite chronique, celle des bronchectasies (ou DDB : dilatation
des bronches), de l’asthme et des bronchiolites [1]. La bronchiolite,
dont la sémiologie TDM est en cours de description, peut s’associer
pour une part dans le tableau du patient ou représenter une
affection en soi. Nous décrirons pour chacune des entités les signes
du cliché standard et ceux de la TDM.
Après avoir situé la place de l’imagerie et avant d’étudier chacune
des entités sus-nommées, un prérequis radioanatomique nous paraît
nécessaire sous forme de rappel.
Place de l’imagerie
VARIABLE MAIS GLOBALEMENT INCONTOURNABLE
À côté des explorations fonctionnelles respiratoires, l’imagerie a une
place décisive dans le bilan des patients atteints de BPCO, à la fois
pour le diagnostic et pour le suivi évolutif dont le dépistage des
complications intercurrentes. La place première de l’imagerie
morphologique est évidente pour le syndrome bronchique global
(fig 1, 2), et surtout pour les bronchectasies et les bronchiolites dont
les définitions sont anatomiques. Il en va de même d’ailleurs pour
l’emphysème souvent associé [7, 9, 11, 12, 14, 43, 60]. La TDM-HR est
devenue la référence (gold standard) pour ces types de pathologies
par sa précision morphologique. Les tomographies et la
bronchographie ont été supplantées. La bronchite chronique a en
revanche une définition surtout clinique et épidémiologique. La
radiographie thoracique n’y est ni discriminante ni spécifique. La
TDM peut être utile par la négative (absence de dilatation des
bronches et d’emphysème).
De même, dans l’asthme, la place de l’imagerie est faible, sauf à
pouvoir éliminer d’autres affections dyspnéisantes. La TDM peut
faire constater un état de bronchopathie, voire de dilatation des
bronches chez l’asthmatique ancien.
QUELLE IMAGERIE ? [4-6, 25, 46]
L’imagerie des BPCO repose sur le « couple radiographie thoracique
et TDM-HR ».
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-360-C-10
32-360-C-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Sans N, Giron J, Fajadet P, Galy-Fourcade D, Laborde P, Durand G, Senac JP et Railhac JJ. Syndrome bronchique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Coeur-Poumon, 32-360-C-10, 2000, 17 p.

2. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic
Si les BPCO sont dépistées par la mise en évidence du syndrome
obstructif en épreuve fonctionnelle respiratoire et qu’une
radiographie thoracique normale n’élimine en rien le diagnostic, le
cliché thoracique doit être réalisé en première intention, lors de la
consultation initiale. Il doit s’agir d’une radiographie thoracique de
qualité (en haute tension ou numérisée) dont la technique est bien
connue à présent.
Il s’agit bien d’un cliché thoracique (radiographie) et non pas d’un
cliché pulmonaire (radiographie pulmonaire). Un mauvais cliché, en
basse tension (qui croit mieux « sortir » le poumon [radiographie
pulmonaire]) peut faire croire à un faux « poumon sale » ou à un
faux syndrome interstitiel. Les clichés en expiration doivent être
systématiques chez les patients atteints de BPCO (étude des
hyperclartés, des piégeages, de la distension et du diaphragme).
3 Syndrome bronchique en radiographie thoracique. Distension thoracique avec ho-rizontalisation
des coupoles ; aspect en « rail » des parois bronchiques des lobes infé-rieurs
(étoiles) ; majoration d’épaisseur pariétale bronchique avec l’aspect A2B2 dit en
« jumelle borgne » (flèches).
Le cliché peut donc être normal au début ou au contraire caricatural
dans les formes évoluées (fig 3, 4). Le malade peut entrer dans la
maladie clinique plus ou moins tôt dans son évolution
morphologique.
Le cliché peut aussi être trompeur, car une BPCO sous-jacente peut
modifier la sémiologie d’un oedème cardiogénique ou d’une
pneumopathie infectieuse (qui ne se réalisent que dans les zones
restées saines). La radiographie thoracique des BPCO peut être aussi
trompeuse, car une BPCO peut prendre le masque d’un syndrome
interstitiel alors que le cliché est bien fait (emphysème et dilatation
des bronches peuvent mimer en partie le syndrome interstitiel) ou
encore d’un faux syndrome hilaire (déformation vasculaire chez le
distendu). Comme on le voit, il faut donc pour les BPCO une
imagerie bien faite et bien interprétée. Au stade de la TDM, il faut
exiger une qualité parfaite avec une étude en TDM-HR du
parenchyme (coupes millimétriques, algorithme sharp, fenêtres
larges, petits champs et matrices élevées). Le plus souvent, l’injection
1 Syndrome bronchique en radiographie thoracique. Radiographie thoracique de face
présentant des signes de distension pulmonaire avec visualisation et déplacement des
lignes médiastinales commissurales (triples têtes de flèches) et un trouble ventilatoire
collapsique en lobaire inférieur gauche (étoile, doubles flèches).
2 Syndrome bronchique en ra-diographie
thoracique.
Radiographies thoraciques de face
(A) et de profil (B) présentant une
visualisation en « rails » épaissis
des parois bronchiques de la pyra-mide
basale gauche dont l’éventail
est anormalement resserré de profil
(têtes de flèches). On note un as-pect
dit en « rayon de miel » loca-lisé
de la base droite lié à d’éven-tuelles
dilatations des bronches
(étoile) que l’on retrouve de profil
en lobaire moyen.
*A *B
2

3. Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10
d’iode est inutile. Enfin, le clinicien n’oubliera pas que les clichés
des sinus et la panoramique dentaire font partie du bilan de toute
BPCO.
Prérequis radioanatomique
Les figures 5 et 6 rappellent la disposition bronchique générale.
Les bronches commencent à la bifurcation trachéale et se terminent
entre le 17e et le 20e ordre de bifurcation des bronchioles terminales
(les dernières à comporter un épithélium cilié) (tableau I).
Les bronches souches, ou bronches principales, ont, comme la
trachée, une paroi suffisamment épaisse pour être décelable sous la
forme d’une bande ou d’un cercle selon l’incidence du
rayonnement X et l’environnement extérieur qui, pour silhouetter la
paroi, doit être aérique, voire graisseux.
Ainsi, sont normalement visibles, sur le cliché de face, la bande
trachéale droite, la bande bronchique interne droite formée par les
1
4
3
5
2
3 3
1
1
6 6
2
2
4
4
8 7 5 5
8
parois internes de la bronche souche droite, du tronc intermédiaire
et de la bronche lobaire inférieure droite, silhouettées par
l’expansion antérieure du récessus interazygo-oesophagien. Les
bronches lobaires ou segmentaires, fuyant ou venant vers le rayon
incident, strictement parallèle à celui-là (bronches ventrales des lobes
supérieurs et bronches de Nelson), sont visibles près des hiles sous
forme d’une image finement cerclée de 3 à 6mm de diamètre,
jumelée à une image d’allure nodulaire de calibre similaire qui
correspond à l’artère « accompagnante ».
Sur le cliché de profil, sont normalement visibles la bande trachéale
postérieure et la bande bronchique postérieure droite correspondant
aux parois postérieures de la bronche souche droite et du tronc
intermédiaire ; la paroi de la bronche souche gauche est parfois
4 Syndrome bronchique en radiographie thoracique. Majoration d’épaisseur parié-tale
bronchique marquée et aspect en « rayon de miel » localisé à droite évoquant des di-latations
des bronches (flèche) avec vraisemblable surinfection.
Tableau I. – Division et taille des bronches.
Fonction Environnement Ordre Segment anatomique Diamètre
(mm)
Conduction Cartilage et interstitium péribronchovasculaire 0 Trachée 25
Muqueuse continue non interrompue Bronche(s)
Reconnaissance en bronchographie 1 - souche droite 15
- souche gauche 13
2 - lobaires 7
3 - segmentaires 5
4 - sous-segmentaires 4
5 à 10 Petites bronches 0,8 à 4
Lobule pulmonaire secondaire (LPS) de Miller = 10 à
25 mm
Bronchioles
11 à 13 - membraneuses 0,5 à 0,8
14 à 15 - terminales 0.5
Conduction et échanges (= zone transitionnelle) Acinus
(2 à 4 par LPS) 16 à 18 - respiratoires 0,5
de 6 à 10 mm
Échanges Lobule pulmonaire primaire (LPP) 19 à 22 Canaux alvéolaires 0,4
(+ ventilation par les pores de Kohn et les canaux de
Lambert)
(30 à 50 par LPS)
de 0,5 à 1 mm 23 Sacs alvéolaires 0,4
24 Alvéoles 0,2 à 0,3
7
8
10 9 6
5 Arbre bronchique.
1. Trachée ; 2. carène ;
3. bronche souche gauche ;
4. bronche culminale (B1
+ B3 + B2) ; 5. bronche lin-gulaire
(B4 + B5G) ; 6. pyra-mide
basale gauche (B7 + B8
et B9, et B10G) ; 7. bron-che
du lobe supérieur droit
(B1 + B2 + B3) ; 8. bronche
de Nelson ; 9. bronche lingu-laire
moyenne (B4 + B5D) ;
10. pyramide basale droite
(B7 + B8 + B9 et B10D) ;
D : droite ; G : gauche.
A B
9
9
10
10
6 Scissures et lobes de profil. Classification de Boyden.
1. Lobe supérieur apical ; 2. lobe supérieur ventral ; 3. lobe supérieur dorsal ; 4. lobe
moyen externe ; 5. lobe moyen interne ; 6. lobe inférieur supérieur (Fowier) ; 7. lobe in-férieur
paracardiaque ; 8. lobe inférieur ventral ; 9. lobe inférieur externe ; 10. lobe in-férieur
dorsal (terminobasal).
A. Côté droit.
B. Côté gauche.
3

4. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic
Tableau II. – Nomenclature de l’anatomie bronchique segmentaire selon Boyden.
Lobe supérieur droit (LSD) Lobe supérieur gauche (LSG)
- bronche apicale B1 B1 + B3 - bronche apicodorsale
- bronche ventrale B2 B2 - bronche ventrale
- bronche dorsale B3
Lobe moyen (LM)
- bronche postéroexterne (latérale) B4 B4 - bronche lingulaire supérieure
- bronche antéro-interne (médiane) B5 B5 - bronche lingulaire inférieure
Lobe inférieur droit (LID) Lobe inférieur gauche (LIG)
- bronche apicale (ou de Nelson) B6 B6 - bronche apicale (ou de Nelson)
- bronche paracardiaque B7 B7 + B8 - bronche ventroparacardiaque
- bronche ventrobasale B8 B9 - bronche latérobasale
- bronche latérobasale B9 B10 - bronche postérobasale
- bronche postérobasale B10
*A *B
visible chez le sujet jeune. Les deux clartés arrondies se projetant
sur les hiles correspondent respectivement à la bronche lobaire
supérieure gauche en bas et à la bronche supérieure droite en haut
et légèrement en avant.
¦ Topographie des bronches
Elle a fait l’objet de classification dans les années 1940 à 1950,
permettant de s’entendre entre endoscopistes et radiologistes. Cela
devient de plus en plus important, car la TDM permet de visualiser
les bronches segmentaires et sous-segmentaires. La TDM réalisée
avant l’endoscopie permet de mieux diriger la biopsie, les
prélèvements et le lavage. La nomenclature des bronches
segmentaires selon Boyden est résumée dans le tableau II.
Bronchite chronique
L’apport de la radiographie thoracique dans la bronchite chronique
est faible et variable ; il n’a aucune place dans le diagnostic qui est
clinique et épidémiologique :
– apport réduit au stade initial car la radiographie est souvent
normale. Son intérêt majeur est de ne pas méconnaître une autre
affection qui pourrait la simuler et dont les facteurs étiologiques sont
communs (cancer bronchopulmonaire par exemple) ;
– très utile au stade évolué car la radiographie peut faire suspecter
le caractère obstructif et/ou la dégénérescence emphysémateuse
d’une affection si souvent négligée par le patient [20, 28, 29].
BRONCHITE CHRONIQUE SIMPLE
Pour Simon et Reid [42, 48], la radiographie est normale chez plus de
50 % des patients atteints de bronchite chronique sans emphysème.
7 Bronchite chronique et em-physème
(bronchopathie chroni-que
obstructive) (A et B). Dis-tension
thoracique avec coupoles
horizontalisées (têtes de flèches),
aspect de « poumon sale » péri-et
sous-hilaire, hyperclarté em-physémateuse
lobaire supérieure
droite et au niveau des languet-tes
antérieures rétrosternales.
Dans l’autre moitié des cas, on peut observer un épaississement
pariétal bronchique et une accentuation des ramifications
bronchovasculaires (fig 7).
¦ Épaississement pariétal bronchique
Il génère deux types d’image :
– la clarté tubulée linéaire visible à la partie externe du hile et en
situation paracardiaque, droite ou gauche, en « moustaches » ;
– l’image en « anneau » qui témoigne d’une bronche vue en
« enfilade », notamment à la partie supérieure du hile pour les
bronches ventrales et dorsales du lobe supérieur. La branche
artérielle satellite est un bon repaire : c’est le classique couple A2-B2
ou A3-B3 dite image en « jumelles borgnes ». Mais un tel aspect est
possible chez le sujet normal. Il ne devient évocateur que si l’anneau
bronchique semble épaissi. L’analyse de ces deux signes est difficile,
car la projection parallèle de deux vaisseaux peut créer une fausse
clarté tubulée linéaire, et l’appréciation de l’épaississement pariétal
de l’image en « anneau » est subjective (les variations
interobservateur sont importantes).
Enfin, ces deux signes ne témoignent pas toujours de l’inflammation
bronchique : ils peuvent se rencontrer dans l’oedème interstitiel et
un grand nombre de pneumopathies infiltrantes diffuses qui
épaississent aussi le « manchon » péribronchique.
L’absence de spécificité de ces signes et leur forte subjectivité
doivent rendre prudent, d’autant qu’un cliché sous-exposé peut les
créer de toute pièce.
4

5. Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10
¦ Accentuation des parois bronchiques
Elle peut créer le classique « poumon sale » (fig 8) en association
avec l’effacement des contours dans les régions paracardiaques
(dirty-lung des Anglo-Saxons). Ce signe est classique mais très
subjectif et donc peu fiable.
Ce signe n’a aucune spécificité de bronchite chronique car son
substratum anatomique n’est pas clair et associe vraisemblablement,
en proportion variable :
– épaississement bronchique et/ou péribronchique par
l’inflammation (infiltration cellulaire, oedème) et la fibrose ;
– bronchectasies plus ou moins remplies de sécrétions (quand elles
existent) ;
– élargissement vasculaire.
Le terme de « poumon sale » n’est donc pas un bon terme et devrait
certainement disparaître des comptes rendus de radiographie
thoracique [26].
BRONCHIQUE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE
La bronchite chronique devenue obstructive avec les contraintes
mécaniques intrathoraciques qui en découlent peut favoriser des
modifications radiologiques plus évocatrices : distension thoracique
et déformation trachéale [24].
¦ Distension thoracique
Elle traduit l’augmentation de la capacité pulmonaire totale par
obstruction intrinsèque et/ou extrinsèque des voies aériennes
périphériques.
Élargissement et hyperclarté rétrosternale (profil)
L’élargissement de l’espace rétrosternal peut s’accompagner
d’hyperclarté.
Cependant, d’une part cet agrandissement est un signe inconstant
et, d’autre part il n’est pas toujours possible d’effectuer une mesure
précise car la limite postérieure est mal visible.
En revanche, l’absence d’obscurcissement expiratoire de cet espace
revêt une grande valeur sans que l’on puisse toujours différencier
une bulle de la languette pulmonaire antérieure d’un simple
piégeage aérique diffus.
Il mérite d’être toujours recherché d’où la valeur des clichés en
expiration.
Les languettes sont aussi élargies, d’où les lignes commissurales
visibles, ainsi que la fenêtre aortopulmonaire.
Abaissement et déformation du diaphragme
Visualisés à droite et au-dessous de l’arc antérieur de la septième
côte, c’est un signe très spécifique (97 %) mais de sensibilité
médiocre (de 31 à 42 %) car tardif dans la distension et l’emphysème
associé.
Cet abaissement s’accompagne d’une ouverture des angles
costophréniques.
Lorsque cet aplatissement est important, la pointe du coeur peut
paraître décollée du diaphragme et les faisceaux d’insertion costale
deviennent visibles, réalisant l’aspect classique de « festonne-ments
» ou en « marche d’escalier » [17, 25, 59].
On n’oubliera pas qu’un aspect de diaphragme aplati peut être
observé de façon physiologique chez les sujets longilignes ou en
inspiration très profonde. Le cliché de profil et l’expiration sont
utiles. En expiration, le diaphragme remonte insuffisamment et reste
aplati. Dans les formes évoluées, une inversion des coupoles peut se
voir sur le profil.
Deux autres signes associés sont très utiles : chez environ 80 % des
patients avec obstruction bronchique modérée ou sévère avec un
risque de 5 % de faux positifs seulement, la mesure des flèches est
de bonne valeur diagnostique :
– la flèche de la courbure de la coupole droite mesurée sur le profil :
inférieure ou égale à 2,5 cm ;
– la flèche du poumon droit mesurée sur la face : supérieure ou
égale à 30 cm ;
– le cliché en expiration forcée (face et profil) recherche la
diminution de la course diaphragmatique inférieure à 3 cm qui
témoigne du piégeage aérique et de la distension expiratoire.
Ce piégeage peut être asymétrique en fonction des conditions
anatomiques locales (bulle d’emphysème par exemple). Une
visualisation sous amplificateur de brillance (nommée à tort « scopie
télévisée ») est très utile et remplace l’ancienne « digraphie ». On
peut aussi mesurer la course diaphragmatique en échographie en
temps réel (« échoscopie ») [22].
¦ Déformation trachéale en « lame de sabre »
(ou « saber sheat »)
– Signe hautement spécifique de BPCO (93 %).
– Elle se traduit, sur le cliché de face, par une diminution du
diamètre frontal de la trachée thoracique (la trachée cervicale est
épargnée), tandis que le diamètre sagittal sur le cliché profil est
normal ou majoré. Ceci fait passer le rapport frontal-sagittal en
dessous de 1 (fig 9).
Pour mémoire, le diamètre frontal est de 13 à 25 mm chez l’homme
et de 13 à 21 mm chez la femme. Le rapport frontal sur sagittal est
proche de 1 chez le sujet normal. La trachéomégalie garde un
rapport normal alors que la trachée de BPCO présente un rapport
inférieur à 1.
Ce rétrécissement est lié, pense-t-on, à l’hyperpression
intrathoracique. Il est associé à un épaississement plus ou moins
régulier de la bande trachéale droite dont l’épaisseur ne dépasse
pas normalement 4 à 5 mm, et ceci se prolonge souvent par un
épaississement des bandes bronchiques. Parfois localisé et très
irrégulier, cet épaississement latéral droit peut prendre un aspect
pseudotumoral.
¦ Apport de la tomodensitométrie
La TDM retrouve de façon plus formelle et objective tous les signes
précédemment décrits. Elle sert surtout à écarter la présence
***
8 Bronchite chronique et emphysème (bronchopathie chronique obstructive). Disten-sion
majeure avec ligne commissurale antérieure (petites étoiles), « ouverture » majeure
de la fenêtre aortopulmonaire (grosses étoiles) et aspect de la trachée en « lame
de sabre » (flèches).
5

6. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic
*A *B
d’emphysème (centrolobulaire postbronchitique essentiellement) et
écarter la présence de bronchectasies dont on sait que l’un et l’autre
peuvent exister alors que la radiographie thoracique paraît normale.
La TDM peut ainsi servir de « juge de paix » devant des clichés
thoraciques douteux [3, 31, 35, 37, 46, 47, 49, 51, 55, 56].
Dilatations de bronches
C’est une affection dont la définition est anatomique : maladie de la
paroi bronchique caractérisée par une augmentation permanente du
calibre bronchique secondaire à la dislocation et/ou la destruction
de l’armature fibrocartilagineuse de la sous-muqueuse bronchique.
À la dilatation s’ajoutent des sténoses qui participent à la stagnation
mucociliaire. On retiend la classification de Reid qui gradue la
gravité croissante (et la difficulté diagnostique inverse) depuis les
dilatations des bronches cylindriques jusqu’aux kystes en passant
par les formes variqueuses ou moniliformes (fig 10 à 12).
Le gold standard de l’imagerie est actuellement représenté par la
TDM-HR dont la sensibilité et la spécificité sont respectivement de
97 % et 93 %. La bronchographie a été détrônée. Répétons que le
diagnostic radiologique est difficile pour les formes débutantes
cylindriques et pour éviter les excès diagnostiques avec les simples
bronchites chroniques.
La radiographie thoracique standard est la première méthode
d’imagerie réalisée chez ces patients [3, 25, 26].
Elle peut être prise en défaut dans plus de 30 % des cas, surtout
dans les formes « sèches ». C’est dire la nécessité pour le clinicien de
9 Trachée en « lame de sabre ».
A. Sur la radiographique thoracique de face, la question d’une tumeur latérotrachéale
droite peut être envisagée (flèche).
B. Le profil semble rassurant.
C. La tomodensitométrie confirme en montrant l’absence de tumeur et de déformation
trachéale dans le plan antéropostérieur avec rotation à droite expliquant l’aspect pseu-dotumoral
en projection de face (flèches).
réaliser une TDM-HR lorsqu’il pense à des bronchectasies, même si
le cliché standard est normal [15, 27, 38]. Ainsi, bien souvent, des
dilatations des bronches sont mises en évidence lors de TDM réalisée
chez des patients connus pour bronchite chronique obstructive ou
emphysème, alors que la radiographie thoracique ne les suspectait
*C
TDM en pathologie bronchique Marseille 1997
Bronche normale
et son vaisseau
Classification de Reid
Bronchectasie
cylindrique
"bague chaton"
Bronchectasie
moniliforme
Bronchectasie
kystique
10 Classification de Reid
et visualisation tomodensi-tométrique
(TDM) des dila-tations
des bronches. De-puis
1987, l’aspect TDM
des bronchectasies est bien
connu.
A. Bronche normale
et son vaisseau.
B. Bronchectasie cy-lindrique
en « bague
à chaton ».
C. Bronchectasie mo-niliforme.
D. Bronchectasie kys-tique.
6

7. Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10
pas. Il s’agit alors de BPCO complexe où la présence de
bronchectasies impose des mesures thérapeutiques spécifiques
(évacuation bronchique par kinésithérapie).
Si, dans environ 30 % des cas, la maladie bronchectasique n’est pas
dyspnéisante, dans 70 % des cas, il s’agit d’une forme dyspnéisante
qui fait appartenir alors l’affection au groupe des BPCO.
Il faut bien savoir, à l’inverse, que dans la majorité des cas où il
existe un tableau clinique fait de dyspnée et d’épisodes
bronchorrhéiques, la radiographie thoracique est suggestive du
diagnostic de bronchectasies et la TDM ne fera alors que confirmer
(fig 12, 13).
Les signes observés sont multiples et plus ou moins associés, ce sont
les signes du syndrome bronchique, poussés à la caricature.
ÉPAISSISSEMENT DE LA PAROI BRONCHIQUE
Il est apprécié par la visualisation de la clarté tubulée dite « image
en rail » et par l’appréciation de l’image en « anneau ».
a b
c d e
11 Artère et bronche : les
« jumelles ».
a. OEil vasculaire ; b. oeil
bronchique ; c. image en
« pain à cacheter » ;
d. image en « anneau » ;
e. « bague à chaton ».
12 Bronchectasies kysti-ques.
Les sacs, kystes en diver-ticules
bronchiques présentent
des niveaux hydroaériques
et sont évidents dès les clichés
simples (flèche).
A. Face (en tomodensito-métrie).
B. Profil.
*A *B
** *
**
13 Dilatations des bronches multisegmentaires et bronchomucocèle. La radiographie thoracique (A) montre des « rails
bronchiques » à droite et à gauche (étoiles) ainsi qu’une opacité en « V » basale droite liée à une bronchomucocèle (flèche).
*A
*B *C
7

8. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic
DILATATION DE LA LUMIÈRE BRONCHIQUE
C’est un signe beaucoup plus objectif et évocateur que
l’épaississement pariétal auquel il est habituellement associé.
Au pourtour du hile, on peut observer une image en « anneau » de
plus grande taille que l’artère jumelle, réalisant une « jumelle borgne
caricaturale ». On peut noter des clartés tubulées irrégulières, qui ne
diminuent pas de calibre vers la périphérie. Il peut exister des
images kystiques de taille variable, dont l’association peut réaliser
une image aréolaire en « nid d’abeille », au sein de laquelle
l’existence de niveau liquidien est très évocatrice.
Ce type d’image a été nommé « rayon de miel localisé ». À l’heure
de la TDM, il convient de n’attribuer le terme de « rayon de miel »
qu’aux kystes jointifs sous-pleuraux de la fibrose interstitielle diffuse
(FID).
Tous ces signes combinés peuvent faire croire à tort, sur la
radiographie thoracique d’un sujet porteur de dilatation des
bronches, à un syndrome interstitiel... et à une maladie fibrosante
(restrictive alors qu’il y a obstruction). La TDM rétablira le
diagnostic (fig 14).
OBSTRUCTION BRONCHIQUE
L’obstruction bronchique par des sécrétions réalise des opacités
tubulées parfois branchées réalisant les aspects classiques en « V »,
« Y » ou en « grappe » ou encore des images nodulaires trompeuses
quand elles sont vues en « enfilade ». Il s’agit donc d’images
opaques de « bronches pleines » vues en latéral (V ou Y) ou en
« enfilade » (nodule).
On distingue, de façon un peu artificielle, les impactions mucoïdes
et les bronchomucocèles [15]. Ces dernières occupent des bronches
déjà dilatées en aval d’une sténose et sont plus éloignées des hiles
(fig 13).
L’impaction peut se faire dans une bronche non dilatée, mais
l’impaction peut devenir bronchectasiante.
La bronchomucocèle s’associe en général à une hyperclarté
systématisée par piégeage aérique dans le territoire avoisinant (signe
indirect).
SIGNES INDIRECTS
Ils sont secondaires au retentissement sur le parenchyme d’aval,
avec des troubles ventilatoires « positifs » ou « négatifs » :
– les images de collapsus lobaire ou segmentaire en partie aérées et
rétractiles comme en attestent les déplacements scissuraires et
hilaires. L’aspect le plus typique et le plus difficile à voir, si la
technique n’est pas adaptée (cliché en haute tension filtrée), est
l’image de collapsus du lobe inférieur gauche visible à travers la
silhouette cardiaque (fig 9) ;
– l’hyperclarté parenchymateuse périphérique en rapport avec un
piégeage aérique. Parfois des lésions d’emphysème panlobulaire
(que l’on peut retrouver associées notamment dans les formes
homozygotes de déficit en a1-antitrypsine) peuvent être la cause
d’hyperclarté des deux bases. Cette hyperclarté peut d’ailleurs
paraître au premier plan radiographique et masquer les
bronchectasies.
SIGNES DE SURINFECTION
– Nodules acinaires de surinfection limitée à la péribronche. Ceci
est bien démontré en TDM : micronodules intralobulaires en
« mimosa » ou tree in bud que nous retrouverons dans les
bronchiolites (fig 15).
– Pneumopathie infectieuse systématisée parfois rétractile, où l’on
peut noter un bronchogramme, fait de bronches dilatées ou non,
aériques ou pleines.
Tous ces signes directs et indirects de bronchectasies sont associés
en proportion variable en fonction de l’extension et de la sévérité de
l’affection, ainsi que de son degré de surinfection. Dans la
mucoviscidose (fig 16), la sémiologie est caricaturale de la bronchite
à la bronche proximale.
De façon anecdotique, le pneumologue ne doit pas se faire piéger
par le situs inversus présent chez 50 % des patients atteints du
syndrome de dyskinésie ciliaire, que l’on nomme alors syndrome de
Kartagener (fig 17). Le tableau III rappelle les principales étiologies
des bronchectasies.
APPORT DE LA TOMODENSITOMÉTRIE
La TDM-HR est donc devenue le gold standard diagnostique [3, 25, 38,
46] et a remplacé la bronchographie (tableau IV). Pour cela, elle doit
être réalisée en haute résolution, c’est-à-dire en coupes
millimétriques, avec inclinaison du statif à 15° à partir de la carène,
de façon à saisir dans leur grand axe les bronches inclinées c’est-à-dire
B2, B3, B6 et surtout B4 et B5 en lobe moyen et lingula. On peut
associer des coupes spiralées en sous-hilaire avec reconstruction tous
les 3 mm, voire des coupes en expiration.
L’injection d’iode n’est pas utile. Il est souhaitable que l’examen
TDM soit précédé d’une préparation du patient pour réduire
14 Dilatation des bron-ches
multisegmentaires.
A. La radiographie
thoracique montre des
« rails » bronchiques
en lobaire moyen (flè-ches).
B. La tomodensitomé-trie
précise les nom-breux
territoires at-teints
de bronchec-tasies
cylindriques et
moniliformes débu-tantes
(flèches : S5D
et S7D).
*A
*B
8

9. Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10
*A
*B
hypersécrétion et surinfection, et réduire ainsi les risques de faux
positifs : bronches dilatées transitoirement en cours d’infection
notamment chez l’enfant. Il faut réaliser la TDM à distance de
l’infection et, chez l’enfant, réaliser un contrôle 3 mois après, avant
de parler de dilatation des bronches et d’enclencher la
kinérespiratoire à tort.
La TDM-HR retrouve les signes précédemment décrits, en
particulier les zones d’hyperclarté piégeantes que la radiographie
thoracique montre mal (fig 13 à 15).
Les formes kystiques ou les dilatations des bronches moniliformes
sont évidentes (fig 16). Pour les dilatations cylindriques à bords
parallèles, il faut comparer les diamètres respectifs de la bronche et
de l’artère satellite. Le signe de la « bague à chaton » est très
évocateur pour un rapport supérieur à 130 %. En deçà, il convient
de ne parler que de bronchopathie.
Une hypertension artérielle pulmonaire augmente les sections
vasculaires et une vasoconstriction secondaire à une hypoxie
diminue le calibre artériel (fig 11). Attention aux faux positifs en
TDM. Ceci est d’autant plus vrai chez l’enfant ou en cours
d’infection. Répétons que le diagnostic ne peut être affirmé que s’il
y a persistance au décours de l’épisode infectieux. Le grand intérêt
de l’inclinaison du statif est de pouvoir retrouver, en TDM, le signe
de dilatation des bronches connu en bronchographie : l’absence de
rétrécissement progressif de la bronche avant sa division
dichotomique et la persistance d’un calibre identique à la bronche
d’amont après division.
Dans de rares cas, la bronchographie trouve encore une place après
TDM : si la TDM ne montre pas de dilatation des bronches alors que
la clinique évoque ce diagnostic (risque de faux négatifs TDM pour
les dilatations des bronches cylindriques minimes). Ou si la TDM
semble indiquer des dilatations des bronches focalisées et qu’une
chirurgie d’exérèse est envisagée…
Mais la TDM s’améliore en précision anatomique (scanner spiralé,
multibarrettes, etc) et les produits pour bronchographie comme
15 Bronchectasies lobai-res
moyennes et bronchio-lectasies
périphériques.
A. La radiographie
thoracique constate
un bord cardiaque
droit effacé et des
ébauches de « rails
bronchiques » (tête de
flèche).
B, C. La tomodensito-métrie
enregistre des
dilatations des bron-ches
en S5D mais
aussi des bronchiolec-tasies
sous-pleurales
dans l’ensemble du
lobe moyen (têtes de
flèches).
*C
16 Mucoviscidose (ado-lescent).
La tomodensitométrie mon-tre
les bronchectasies kys-tiques
apicales avec des-tructions
parenchymateu-ses
associées.
17 Syndrome de Kartage-ner.
Suivi tomodensitomé-trique
à l’âge de 10 ans (A)
puis à 14 ans (B).
*A
*B
9

10. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic
l’Hytrast disparaissent… si bien que la bronchographie n’est plus
pratiquée et n’est sans doute plus nécessaire.
Dans le cadre des hémoptysies et avant une exploration
angiographique bronchique, la TDM est requise après la fibroscopie
et avant toute embolisation dont elle précisera le territoire. Elle
montre les dilatations des bronches et le territoire opacifié en « verre
dépoli » par l’hémorragie, territoire en concordance topographique
ou à distance si le sang s’est déplacé. La TDM peut montrer les
artères bronchiques dilatées en mode angio-TDM spiralée. Leur
origine aortique est située dans l’arrière-fond de la fenêtre
aortopulmonaire. Ainsi, même dans le cadre des hémoptysies, la
TDM doit devenir un préalable obligé au geste d’embolisation
bronchique (en dehors de l’extrême urgence) [22, 36, 44, 46].
Asthme
L’asthme est une « bronchopathie chronique de toute la vie ».
La définition est clinique : dyspnée sifflante, paroxystique, réversible
spontanément ou sous l’effet du traitement. Elle est aussi
physiopathologique : association d’hyperréactivité bronchique non
spécifique et de phénomènes inflammatoires.
Tableau III. – Étiologies des dilatations des bronches.
Mécanisme de base Étiologies Sous-groupes ou synonymes Caractère
diffus
Caractère
localisé Autres caractères
Congénital Déficience du cartilage +++
Fibrose kystique Mucoviscidose ++++ Lobes supérieurs (++ droit)
Impactions mucoïdes
Anomalie de motricité ciliaire Syndrome de Kartagener
++ possible Situs inversus
Déficit immunitaire Agénésie des sinus frontaux
Immunologique Déficits primaires centraux
(huméraux) ou locaux
+++ +
Aspergillose bronchopulmonaire
allergique
Maladie de Hinson-Pepys ++ + DDB centrales, lobes supérieurs,
impactions mucoïdes ++
Postinfectieux Pneumopathies Bactériennes + +
Virales +++ - -
Rougeole ++ -
Coqueluche ++ -
Tuberculose ++ +++
Syndrome de Mac Leod Swyer-James ++ -
Fibrosant Tuberculose + +++
Sarcoïdose ++ -
Fibrose pulmonaire +++ -
Fibrose radique - +++
Par inhalation Gaz ou fumées toxiques ++ -
Aspirations chroniques Fistule trachéo-oesophagienne + + Lobes inférieurs et postérieurs
Sténose de l’oesophage
Diverticule de Zenker
Postobstructif Tumeur Maligne - ++
Bénigne - ++
Inflammatoire non infectieux Corps étrangers - ++
Traumatisme - ++
Compression extrinsèque - ++
Broncholithiase - ++
Complication d’une autre BPCO
évoluée ?
Asthme + -
Bronchite chronique + -
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; DDB : dilatation des bronches.
Tableau IV. – Résultats des études des dilatations bronchiques par tomodensitométrie (TDM) avec, pour étalon, la bronchographie [10].
Auteurs Année Nombre
de malades
Étude
par poumons (P),
lobes (L),
segments (S)
Nombre de DDB
(prévalence en (%)
Épaisseur/espace
intercoupe TDM Se TDM Sp VPP VPN
Muller 1984 9 13 P 11 (85) 10/10 44 50 67 28
Mootoosamy 1985 8 130 S 52 (40) 10/10 81 95 91 88
Grenier 1986 36 44 P 28 (64) 1.5/10 96 94 96 94
Philips 1986 15 73 L 34 (46.5) 8/15 79 97 96 84
Cooke 1987 27 448 S 98 (21) 10/10 66 92 71 91
Joharjy 1987 20 37 P 25 (67.5) 4/5 92 100 100 98
87 L 43 (49) 95 100 100 63
323 S 101 (31) 97 100 100 86
Silverman 1987 14 26 P 16 (62) 10/20 63 100 100 63
Giron 1988 54 70 P 59 (84) Fine/15 95 91 98 77
Munro 1990 27 471 S 55 (12) 3/10 84 82 38 97
DDB : dilatation de bronches ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative.
10

11. Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10
Au cours de la crise d’asthme simple, initiale, la radiographie du
thorax peut présenter un intérêt majeur dans les situations confuses,
en éliminant une affection dyspnéisante, telle une obstruction
trachéale ou bronchique proximale, une origine cardiovasculaire
avec hypertension veineuse, voire oedème pulmonaire comme la
sténose mitrale.
En période intercritique et lors des crises ultérieures simples, la
radiographie du thorax est inutile.
Inversement, dans les formes atypiques, fébriles, compliquées et très
évoluées, la radiographie du thorax sera réalisée systématiquement.
CRISE SIMPLE
Lors de la crise simple, initiale, la radiographie du thorax peut
révéler deux types de signes : distension thoracique et
épaississement pariétal bronchique.
La distension thoracique témoigne d’une hyperaération avec
piégeage aérique et se traduit par :
– une horizontalisation des côtes ;
– un aplatissement des coupoles diaphragmatiques ;
– une exagération de l’espace clair rétrosternal et rétrocardiaque ;
– chez l’enfant, la hernie pulmonaire entre les espaces intercostaux
et dans les creux sus-claviculaires est classique.
Ces signes sont d’autant plus nets que l’obstruction bronchique est
sévère. Ils sont retrouvés seulement chez 30 % des patients. On parle
alors d’ « asthme avec distension ».
L’épaississement pariétal bronchique, avec image en « rail » et
augmentation de l’épaisseur de la coupe bronchique vue souvent à
la partie supérieure du hile, représente le deuxième signe
fréquemment rencontré dans la crise d’asthme. Nous savons que
l’interprétation de ce signe est difficile et subjective.
CRISE COMPLIQUÉE
La radiographie thoracique doit être systématique.
En effet, pour White, une anomalie radiographique est mise en
évidence chez un tiers des patients qui présentent une crise d’asthme
rebelle au traitement bien conduit depuis 12 heures.
Deux types d’anomalies sont classiques : celles qui témoignent de
l’hypersécrétion et celles qui sont secondaires à l’hyperpression
intrathoracique.
Les anomalies qui témoignent de l’hypersécrétion sont :
– les infiltrats type Löffler, classiquement labiles, cédant
spontanément ou sous corticothérapie, ils réalisent un syndrome de
comblement alvéolaire unique ou multiple, prédominant dans les
lobes supérieurs ;
– les impactions mucoïdes qui témoignent de l’accumulation de
sécrétions épaisses dans une bronche de calibre normal sans sténose
ni dilatation à la différence des bronchocèles. Mais une impaction
qui dure peut avoir un effet bronchectasiant [15]. L’aspect typique est
celui d’une opacité tubulée ou lobulée réalisant l’aspect classique en
« V », « Y » ou « doigt de gant ». Sa présence doit faire rechercher
une aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) et donc faire
réaliser les tests aspergillaires (cf fig 21) ;
– les troubles de ventilation et atélectasies, évoqués devant une
opacité systématisée rétractile, mais assez rares (8 à 10 % des
patients) ;
– des hyperclartés localisées par piégeage aérique qui peuvent se
rencontrer en aval des impactions mucoïdes.
Le deuxième grand groupe d’anomalies observées témoigne
d’accidents mécaniques secondaires à l’hyperpression
intrathoracique, à glotte fermée : pneumothorax et pneumo-médiastin
avec très rarement emphysème interstitiel.
FORMES VIEILLIES
Les modifications radiologiques déjà vues peuvent persister entre
les épisodes critiques. Les aspects observés sont :
– une hyperaération diffuse avec distension sans diminution du
calibre des artères pulmonaires ou inversion diaphragmatique ;
– un syndrome bronchique marqué avec volontiers bronchectasies
de type cylindrique dans les lobes supérieurs, aspect
particulièrement bien visible en TDM (fig 13) et pouvant participer
à une ABPA greffée sur l’asthme [2, 23, 46, 58].
– enfin les signes d’hypertension artérielle pulmonaire.
APPORT DE LA TOMODENSITOMÉTRIE
La TDM n’est réalisée que dans les formes compliquées ou vieillies
[22, 23].
Elle retrouve les signes décrits (cf supra), les précise et les affirme.
C’est notamment le cas des dilatations des bronches cylindriques.
Nous avons pu montrer, avec d’autres, que 30 % environ des
asthmes anciens présentaient une bronchopathie certaine et des
dilatations des bronches cynlindriques de petit ou moyen calibre,
ceci avec une assez nette corrélation au score de Aas. Ces dilatations
des bronches ne sont pas, le plus souvent, explicites au plan clinique.
Une constatation plus troublante a été faite récemment en TDM-HR.
Il s’agit d’un aspect en « mosaïque » lobulaire ou plurilobulaire de
distribution aléatoire et pouvant s’accompagner d’autres signes de
bronchiolite comme des micronodules centrolobulaires et des
bronchiolectasies.
La physiopathologie de ces zones de piégeage peut être liée à
l’hypersécrétion et à l’hyperréactivité. Cependant, l’étage où elles se
produisent (bronchiole membraneuse) et leur distribution aléatoire
pourraient être expliqués par un trouble ventilatoire obstructif fixé
dû à des phénomènes morphologiques de type bronchiolite
obstructive, ceci étant différent des piégeages segmentaires ou
lobaires disparaissant sous bronchodilatateurs et assèchement
bronchique. Ce type de constatation relance les spéculations sur les
liens de cause à effet (ou d’effet à cause ?) entre bronchiolite (de
l’enfance) et asthme. Dans d’autres cas, il pourrait s’agir d’agressions
toxiques ayant déclenché ces bronchiolites (et l’asthme ?) ou le faux
asthme ?) chez l’adulte [2, 8, 23, 33, 39, 40].
Bronchiolite
Terme anatomopathologique, la bronchiolite oblitérante témoigne de
l’ensemble de la pathologie inflammatoire des voies aériennes de
petit calibre (inférieur à 2 mm) avec présence, dans la lumière des
bronchioles, de bourgeons tissulaires conjonctifs (corps de Masson)
[9, 14].
Au sein des BPCO nous ne retenons que les bronchiolites
constrictives avec trouble ventilatoire obstructif. Nous écartons les
aspects avec organisation pneumonique dominante (BOOP ou COP)
dont l’aspect radiologique est fait d’opacités segmentaires plus ou
moins migratrices et le trouble ventilatoire est mixte ou restrictif.
En effet le tableau clinique et fonctionnel de la bronchiolite
proliférative avec organisation pneumonique (BOOP ou
cryptogénétique COP) est totalement différent.
D’étiologie variée (postinfectieuse et, en particulier, virale chez le
nourrisson, toxique, postgreffe d’organe, collagénose, voire simple
composante distale d’une bronchopathie proximale), la bronchiolite
oblitérante peut être aussi cryptogénétique.
BRONCHIOLITE CONSTRICTIVE
Elle a une traduction radiologique standard pauvre.
En effet :
– la radiographie peut être normale au début, ce qui contraste avec
la sévérité du syndrome obstructif ;
– progressivement s’installe une distension thoracique et, dans les
formes évoluées, on peut observer des opacités micronodulaires et
réticulonodulaires.
11

12. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic
APPORT DE LA TDM [41, 45, 50, 54]
Pour identifier les signes discrets de la bronchiolite oblitérante, il
faut réaliser une TDM-HR de haute qualité. Tous les facteurs de
bonne réalisation doivent être réunis : matrice élevée, coupes fines
sur chaque poumon séparé, coupes en inspiration et en expiration
au même niveau (2 cm plus haut en expiration) et, au besoin, coupes
déclenchées au même niveau de capacité pulmonaire, tant
l’expiration forcée peut être variable. Il convient de ne réaliser que
quelques coupes expiratoires à des niveaux choisis sur les résultats
des coupes inspiratoires pour ne pas « épuiser » le patient et obtenir
de mauvaises expirations. Là encore l’injection d’iode n’est pas utile.
La sémiologie TDM-HR des BO est en cours de recensement. Le
signe indirect est facile à voir : « zones trappantes » avec aspect en
« mosaïque » (fig 18). Les signes directs sont plus difficiles à
visualiser et pas toujours présents, notamment à distance de la phase
active folliculaire ou proliférative (fig 19). Les signes directs sont
représentés par des micronodules centrolobulaires
péribronchiolaires, des opacités tubulées endolobulaires en V ou Y
(représentant des mucocèles à l’étage bronchiolaire) et des
bronchiolectasies. L’attention doit donc se porter sur la périphérie
du cortex pulmonaire (le « centimètre de cortex utile »). Il peut s’y
associer des épaississements septaux discrets.
Le signe indirect est le plus frappant et le plus discuté.
Il pose problème quand il est vu seul sans signe direct ; or, ceci est
fréquent. Il s’agit de l’aspect en « mosaïque » lobulaire ou
plurilobulaire de distribution aléatoire et se renforçant en expiration.
On ne tient pas compte des zones d’hypoatténuation se produisant
dans les zones gravitodépendantes comme les gouttières dorsales
ou les régions sus-scissuraires. En effet, la physiopathologie du
poumon gravitodépendant est multifactorielle et un certain degré
« mosaïque » y est présent chez le sujet normal, fumeur ou non.
Pour affirmer ce signe, il faut qu’il y ait recrutement d’autres aires
en expiration (ou apparition) et intensification du gradient de
densité entre inspiration et expiration. Sa présence en ventral et en
lobaire supérieur ne prête pas à discussion avec la
gravitodépendance. La physiopathologie de l’aspect en « mosaï-que
» est discutée. En effet, quelle est la part dans l’atténuation de
l’hypovascularisation par vasoconstriction (réflexe de Von Euler) due
au trouble ventilatoire obstructif et la part de compression des
vaisseaux alvéolaires créant l’oligémie par distension alvéolaire ? Si
la cause est essentiellement liée à l’obstruction bronchiolaire avec
distension alvéolaire, le gradient de densité doit être fort, les
territoires lobulaires et un recrutement spatial doivent se produire
en expiration. Un aspect voisin en « mosaïque » lui aussi a été décrit,
en TDM-HR, dans le poumon d’hypertension artérielle pulmonaire
notamment postembolique chronique [32]. Mais sa signification serait
inverse c’est-à-dire liée à un « verre dépoli » de redistribution d’un
côté et à des zones d’oligémie postembolique de l’autre. Dans cette
pathologie, l’expiration ne majore pas l’aspect en « mosaïque ».
Dans d’autres affections où le signe de la « mosaïque » [52, 57] a pu
être constaté, comme dans la sarcoïdose, la physiopathologie est
vraisemblablement mixte, à la fois bronchiolaire (granulome) et
vasculaire aussi bien artérielle que veineuse (atteinte vasculaire de
la sarcoïdose dans le même territoire que la bronchiole atteinte). En
pratique, le problème du signe de la « mosaïque » isolé est d’ordre
de diagnostic différentiel : ne pas le confondre avec son inverse c’est-à-
dire la « mosaïque blanc-noir » et non pas « noir-blanc » que
peuvent réaliser des zones en « verre dépoli » posées sur du
poumon sain paraissant atténué. Ces zones en « verre dépoli » sont
anormales car hyperdenses du fait d’une réticulation fibrosante ou
d’une redistribution vasculaire (emphysème), d’une hypertension
artérielle pulmonaire postembolique, etc.
Au total, la bronchiolite est à différencier des autres « mosaïques »,
et elle sera au mieux affirmée par le recueil de signes directs souvent
subtils et la réalisation de coupes en expiration avec, au besoin,
traitement d’images en haute résolution (fig 20).
FORMES CLINIQUES PARTICULIÈRES
Deux formes cliniques méritent une place particulière.
¦ Syndrome de McLeod (ou Swyer-James) [13, 19, 34, 53]
Séquelle de bronchiolites de l’enfance (virales ou toxiques), il
représente le stade final d’agressions répétées ayant laissé des
lésions élémentaires disposées irrégulièrement. Il peut être découvert
à tout âge. Les lésions de bronchiolite oblitérante avant l’âge de
8 ans pourraient entraîner un trouble de croissance du poumon de
type hypoplasie alvéolaire acquise. Ce syndrome se caractérise par
des lésions obstructives des bronchioles terminales et respiratoires
et l’absence de développement des bourgeons alvéolaires distaux.
Typiquement, il s’agit d’un « petit poumon clair trappant ou
piégeant ». Il existe, en inspiration, une hyperclarté unilatérale. Le
volume du poumon clair est identique ou réduit (par rapport au
poumon controlatéral) avec hypovascularisation. Les vaisseaux sont
raréfiés, grêles, le hile est de petite taille. La redistribution du flux
génère un aspect hypervascularisé du poumon controlatéral.
En expiration forcée, il y a piégeage du côté du « petit poumon
clair », avec refoulement vers le côté sain de la trachée et du
médiastin.
Des bronchectasies peuvent être associées de façon inconstante, elles
sont habituellement mieux vues en TDM. C’est surtout la
démonstration de bronchiolectasies périphériques déjà décrites par
Reid en bronchographie qui conforte le diagnostic, une fois écarté
tout obstacle sur l’arbre bronchique proximal. La TDM-HR note la
présence de zones en « mosaïque » controlatérales plus ou moins
18 Aspect en « mosaïque » lié à une bronchiolite oblitérante. Les zones lobulaires
d’hypoatténuation sont majorées en expiration (trappage) (têtes de flèche).
19 Signes directs des
bronchiolites. Dans les zo-nes
trappantes, la tomoden-sitométrie
peut révéler des
bronchiolectasies et/ou des
bronchiolomucocèles en V
ou Y (flèches).
12

13. Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10
20 Bronchiolite oblitérante et traitement d’image en TDM-HR.
A, B. Coupes natives millimétriques en inspiration (A)
et expiration (B) où apparaît l’aspect en « mosaïque ».
C, D. Sommation de coupes jointives sur 10 mm
(VHRCT [« volumic high resolution » CT] ou STS
[« slab thin slices »]) avec traitement en MIP («maxi-mum
intensity projection») en inspiration (C), où appa-raissent
des micronodules, centrolobulaires et en expira-tion
(D).
E. Idem avec traitement en minIP («minimal intensity
projection») où les zones hypoatténuées de la mosaïque
expiratoire deviennent évidentes.
F. «Volume rendering» où l’effet volume montre les bron-ches
proximales mais est « confusionniste » en périphé-rie
(bronches ou veines).
*A
*B
*C *D
21 Mucocèles.
*A *B
A. Mucocèle périphérique basale gauche liée à des dilatations des bronches (têtes de flèches).
B. Mucocèle proximale sans dilatation des bronches ou impaction mucoïde chez un asthmatique.
C. Syndrome hyperaération et mucocèle lié à une atrésie bronchique (expiration).
*C
13

14. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic
localisées. En effet, au-delà de la description sur cliché simple de la
forme unilatérale, la TDM révèle des hyperclartés segmentaires
lobaires et souvent bilatérales.
¦ Panbronchiolite diffuse
Affection découverte initialement au Japon, classiquement rare en
Europe, elle mérite d’être connue du pneumologue car elle peut
représenter une localisation respiratoire de la rectocolite
hémorragique. Il s’agit d’une inflammation chronique des
bronchioles respiratoires avec ectasie secondaire des bronchioles
situées en amont des bronchioles respiratoires. Le lavage
bronchoalvéolaire est particulièrement riche en neutrophiles. Cette
affection s’intègre aux BPCO dont elle partage le trouble obstructif,
l’expectoration, les dilatations des bronches et les surinfections
fréquentes. L’apparition d’une surinfection à Pseudomonas
aeruginosa et d’une hypercapnie sont des éléments de mauvais
pronostic. Cependant, cette affection serait en partie sensible à
l’érythromycine.
La radiographie thoracique associe une hyperinflation aérique et des
micronodules (< 2 mm), diffus, à bords flous, prédominant dans les
lobes inférieurs.
Comme pour toute pathologie qui atteint les petites voies aériennes
du poumon, la TDM-HR est plus pertinente. Les auteurs japonais
décrivent quatre types de lésions en TDM avec, au stade précoce, de
très nombreux micronodules centrolobulaires et, au stade tardif, de
nombreuses bronchiolectasies avec apparition de bronchectasies
d’amont. À la différence des bronchectasies habituelles, la dilatation
touche surtout les bronchioles et bronches distales.
Divers
BRONCHOCÈLES
Elles correspondent à des cavités bronchiques situées en amont
d’une sténose du conduit aérien quel que soit le contenu, muqueux,
purulent ou caséeux. Leurs étiologies sont la tuberculose,
l’aspergillose bronchopulmonaire allergique, l’asthme, les
bronchectasies, la mucoviscidose et les atrésies bronchiques (fig 21).
Ces dernières ont un aspect radiologique très caractéristique, surtout
sur l’examen TDM, l’image de bronchocèle étant entourée d’une
zone hypodense d’hyperinflation aérique due à la circulation
aérienne collatérale (syndrome « mucocèle/hyperaération »).
BRONCHOLITHIASES
Elles correspondent à l’érosion d’une bronche avec protrusion
partielle ou complète dans la lumière bronchique d’un foyer calcifié,
le plus souvent une adénopathie. Les mouvements respiratoires
seraient à l’origine de cette érosion.
Les étiologies sont, le plus fréquemment, la tuberculose en France et
l’histoplasmose en Amérique, moins fréquemment, il s’agit d’une
silicose, d’une sarcoïdose ou d’une mycose. La lithiase
endobronchique peut avoir un autre mécanisme : une séquelle
calcifiée de bronchite, notamment dans les séquelles de bronchite
tuberculeuse. Les bronchiolithiases peuvent donner lieu à de la toux,
des hémoptysies, une lithoptysie, voire une fistule broncho-oesophagienne
ou bronchoaortique. La localisation intrabronchique,
voire péribronchique [22, 25], de l’image calcique peut requérir la
pratique de coupes fines jointives sur la zone lésionnelle (fig 22). Le
diagnostic différentiel en est le corps étranger opaque inhalé.
L’examen TDM peut mettre en évidence des lésions associées :
atélectasie ou condensation sous-jacente, bronchectasies ou « air-trappage
», mais l’existence d’une masse tissulaire associée doit
remettre en question ce diagnostic. L’embolisation bronchique peut
être requise devant des hémoptysies déclenchées par la
bronchiolithiase.
SÉQUESTRATIONS AVEC KYSTISATION
Les séquestrations peuvent se présenter comme des territoires
porteurs de dilatation des bronches kystiques. Elles correspondent à
une zone de tissu pulmonaire dont la vascularisation est prise en
charge par une artère systémique anormale, le plus souvent une
artère du ligament triangulaire. Si elle est de type intrapulmonaire,
intralobaire, type I ou II de Pryce, la zone tissulaire
parenchymateuse qui peut être de structure kystique, conserve ses
relations avec le système bronchique. Cette relation explique une
symptomatologie souvent précoce de surinfection locale répétée
comme dans les dilatations bronchiques. Certains auteurs soulignent
la possibilité d’une hyperaération périphérique par « trappage »
comme dans les bronchocèles. L’utilité du scanner pour visualiser
l’artère anormale est certaine grâce à l’angioscanner rapide avec
injecteur qui remplace l’aortographie (fig 23). La topographie
classique des séquestrations est postérobasale gauche. Mais ceci est
surtout vrai pour les séquestrations extralobaires qui sont rarement
kystiques.
22 Broncholithiase.
A. Radiographie thoracique : élément calcique sous-hilaire droit (flèche).
B. Tomodensitométrie : l’élément calcique est pariéto-intraluminal bronchique (tête
de flèche) avec pneumopathie d’aval.
*A
*B
14

15. Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10
TRACHÉOBRONCHOMÉGALIE
OU SYNDROME DE MOUNIER-KHUN
Ce syndrome est caractérisé par une dilatation marquée de la trachée
et des grosses bronches d’interruption brutale avec les voies
aériennes plus périphériques qui sont normales. Les chiffres
maximaux acceptables pour un adulte sont de 30 mm pour la
trachée, 24 mm pour la bronche souche droite et 23 mm pour la
gauche. Parfois associée à une anomalie congénitale du tissu de
soutien, cette anomalie pourrait être favorisée par des
barotraumatismes et une oxygénothérapie en période néonatale, le
tabagisme, une suppuration chronique, sinusienne ou bronchique ;
l’association à des dilatations des bronches est possible.
23 Séquestration avec bronchectasies.
A. La radiographie thoracique lors d’un épisode de surinfection d’une séquestration
intralobaire supérieure gauche.
B, C. La tomodensitométrie (TDM) avec angioscanner rapide (B) montre le départ des
bronchiques en avant et l’artère séquestrante en arrière (têtes de flèches). Elle montre
aussi (C) les dilatations des bronches et les dystrophies du territoire séquestré.
D. Artériographie montrant l’artère anormale.
On peut citer encore la trachéobronchopathie ostéochondroplastique,
affection rare, connue chez des patients BPCO et rapprochée des
dépôts amyloïdes. Les cartilages trachéobronchiques sont calcifiés
mais de façon longitudinale et non annulaire. Le « crissement » du
fibroscope est typique. Des dilatations des bronches peuvent être
associées (fig 24).
Conclusion
Le concept de syndrome bronchique vient de la période radiologique
standard. Il doit être actualisé à l’heure de la TDM omniprésente.
Figure 24 et Références ä
*A
*D
*B *C
15

16. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic
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24 Trachéobronchopathie ostéochondroplastique.
A. Rétrécissement en « sabre » et calcifications trachéales (flèches).
B. La tomodensitométrie avec reconstructions multiplanaires montre les anneaux calcifiés de façon longitudinale et nodulaire (flèches).
16

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