Coronarographie

1. Coronarographie
CO Guénot
P Terraube
32-270-A-05
R é s u m é. – La coronarographie sélective est actuellement la seule méthode
permettant de visualiser convenablement l’anatomie coronaire. Cette technique
connaît un essor spectaculaire lié au développement de l’angioplastie transluminale
des coronaires et aux progrès de la chirurgie.
© 1999, Elsevier, Paris.
Histoire de la coronarographie
La première coronarographie fut réalisée chez l’homme par Radner [67],
en 1945, de façon non sélective. Bien que facilitée depuis la description
par Seldinger [82], en 1953, d’une méthode simple d’introduction des
cathéters vasculaires, la coronarographie non sélective restait une
technique aléatoire : l’opacification des coronaires nécessitait de
recourir à un arrêt cardiaque transitoire par l’acétylcholine [4], ou de
diminuer le flux sanguin dans l’aorte ascendante en augmentant la
pression intrabronchique par le ballon d’intubation [12] ; la qualité des
documents obtenus était très inconstante.
L’apparition du cathétérisme sélectif des artères coronaires et de la
cinéangiographie devait transformer profondément la coronarographie
et ses applications. Pratiquée initialement par Sones [83], en 1959, par
dissection de l’artère brachiale, puis par Ricketts etAbrams [71], en 1962,
par voie fémorale percutanée, cette technique ne devait cesser de
s’améliorer avec la mise au point de cathéters préformés par Judkins [52],
Amplatz [3], Bourassa [14], et Schoonmaker [81].
But de la coronarographie
La maladie coronaire se révèle habituellement par une angine de poitrine
ou un infarctus du myocarde, plus rarement par des arythmies
ventriculaires ou une insuffisance cardiaque. Parfois, un examen
systématique tel qu’une épreuve d’effort de «dépistage» peut faire
découvrir la maladie. Le but de la coronarographie est différent selon
que l’insuffisance coronaire est certaine ou non.
Lorsque les données cliniques et les examens non invasifs (épreuve
d’effort, scintigraphie myocardique, échocardiographie) permettent de
considérer le diagnostic de maladie coronaire comme certain ou très
probable, la coronarographie a pour but de préciser l’étendue des lésions
et de guider le traitement. Elle précise le nombre de troncs coronaires
Charles-Olivier Guénot : Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Paris.
Philippe Terraube : Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Grenoble.
Service de cardiologie interventionnelle, clinique Belledonne, 83, avenue Gabriel-Péri,
38400 Saint-Martin d’Hères, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Guénot CO et Terraube P.
Coronarographie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Cardiologie-Angéiologie, 11-
002-A-50. Radiodiagnostic Coeur-Poumon, 32-270-A-05, 1999, 12 p.
pathologiques, le diamètre et la longueur des sténoses, la qualité du lit
d’aval qui conditionne un éventuel pontage, l’importance de la
circulation collatérale. La ventriculographie gauche renseigne sur la
fonction ventriculaire globale et segmentaire. L’analyse de ces diverses
données permet de choisir entre traitement médical, chirurgical, ou
angioplastie ; un pronostic de la maladie coronaire peut être envisagé.
L’existence d’une maladie coronaire reste parfois incertaine malgré les
données cliniques et paracliniques non invasives. La coronarographie
permet, alors, d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic.
Enfin, la coronarographie est parfois utilisée au cours du bilan
préopératoire des atteintes valvulaires [29] ou congénitales.
Morphologie des coronaires
Morphologie normale
Les artères coronaires gauche et droite naissent de l’aorte initiale,
respectivement dans le sinus de Valsalva antérogauche et le sinus
antérodroit au-dessus des valvules aortiques correspondantes.
Artère coronaire gauche
Le tronc de la coronaire gauche mesure environ 10 mm (extrêmes 2-
25 mm). Il contourne la face postérieure du tronc de l’artère pulmonaire
et se divise en artères interventriculaire antérieure et circonflexe.
L’artère interventriculaire antérieure (IVA) longe le sillon du même
nom jusqu’à l’apex où elle peut s’anastomoser avec les branches distales
de l’artère interventriculaire postérieure (IVP). Son diamètre, au premier
tiers, mesure, selon les patients, entre 2 et 4 mm. Ses collatérales sont de
deux types : les branches septales, verticales, irriguent les deux tiers
antérieurs du septum et la branche droite du faisceau de His ; les
branches diagonales se portent à gauche sur la face antérieure du
ventricule gauche qu’elles irriguent.
L’IVAest divisée arbitrairement en trois segments : le segment proximal
compris entre le tronc gauche et la 1re septale ; le segment moyen entre
la 1re septale et la 2e diagonale ; le segment distal au-delà de la 2e
diagonale.
L’artère circonflexe (Cx) forme un angle presque droit avec l’IVA et
chemine dans le sillon auriculoventriculaire gauche. Elle se termine plus
ou moins près de la croix du coeur où elle peut s’anastomoser avec
l’artère rétroventriculaire gauche de la coronaire droite. Ses collatérales
sont de deux types : les branches marginales gauches (encore appelées
latérales) longent le bord gauche du coeur vers la pointe et irriguent la
face latérale du ventricule gauche ; les branches auriculaires
vascularisent l’oreillette gauche.
© Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 32-270-A-05

2. 32-270-A-05 CORONAROGRAPHIE Radiodiagnostic
La Cx est arbitrairement divisée en deux segments : le segment
proximal, compris entre le tronc gauche et la 1re marginale gauche ; le
segment distal au-delà de la 1re marginale.
Artère coronaire droite
La coronaire droite (CD) comprend trois segments :
– le premier segment, court et horizontal, dirigé vers la droite, est
compris entre l’ostium et le premier coude de l’artère où elle rejoint le
sillon auriculoventriculaire droit ;
– dans son deuxième segment, long et vertical, l’artère chemine dans le
sillon auriculoventriculaire droit, jusqu’au bord droit du coeur, où un
coude accusé l’amène sur sa face diaphragmatique ;
– le troisième segment, horizontal et dirigé vers la gauche, se termine
habituellement par bifurcation à la croix du coeur en artère
interventriculaire postérieure qui chemine dans le sillon du même nom
jusqu’à l’apex, et artère rétroventriculaire gauche qui parcourt la face
diaphragmatique du ventricule gauche vers son bord gauche.
Les branches collatérales sont nombreuses.
Le premier segment donne naissance à deux branches : l’artère du conus
(qui naît parfois de l’aorte par un ostium séparé) entoure la racine de
l’aorte et de l’artère pulmonaire et s’anastomose souvent avec une
branche analogue venue de la coronaire gauche, formant le cercle
anastomotique de Vieussens ; l’artère du noeud sinusal se dirige vers
l’orifice de la veine cave supérieure et irrigue le noeud sinusal.
Du deuxième segment naissent des branches marginales droites qui se
portent en avant sur la face antérieure du ventricule droit qu’elles
irriguent, et des branches auriculaires droites.
L’artère interventriculaire postérieure donne naissance à des branches
septales inférieures qui se dirigent vers le haut et irriguent le tiers
postérieur du septum, et des branches destinées à la face
diaphragmatique du ventricule gauche.
L’artère rétroventriculaire gauche donne l’artère du noeud auriculo-ventriculaire,
de direction ascendante, et des branches destinées à la face
diaphragmatique du ventricule gauche.
Notion de dominance
La notion de dominance sert à désigner l’artère coronaire, droite ou
gauche, qui vascularise la face inférieure du coeur. Dans la disposition
équilibrée, les deux artères participent à cette vascularisation. Dans la
disposition dite coronaire droite dominante, la branche
rétroventriculaire gauche de la CD est volumineuse et irrigue toute la
face diaphragmatique du ventricule gauche. Dans la disposition dite
coronaire gauche dominante (15 %des cas) [42], laCDse termine par une
artère marginale droite et la Cx par une volumineuse branche
postérolatérale qui irrigue toute la face diaphragmatique du ventricule
gauche.
Anomalies congénitales des artères coronaires
Anomalies de naissance
Bien qu’elles soient peu fréquentes, ces anomalies doivent être connues
du coronarographiste : certains diagnostics sont évidents, mais d’autres
peuvent être méconnus s’ils ne sont pas recherchés.
Naissance anormale d’une artère coronaire
à partir de l’artère pulmonaire
Il s’agit, le plus souvent, de la naissance du tronc de la coronaire
gauche [42, 72]. La coronaire gauche n’est pas retrouvée dans le sinus
antérogauche. L’injection de la CD montre qu’elle est très dilatée et
donne naissance à une importante circulation collatérale opacifiant à
contre-courant la totalité de la coronaire gauche qui se jette à un niveau
variable dans l’artère pulmonaire. La naissance à partir de l’artère
pulmonaire de la CD ou d’une branche isolée de la coronaire gauche est
plus rare.
Naissance anormale d’une artère coronaire à partir de l’aorte
Plusieurs anomalies ont été décrites [9, 72] :
– naissance du tronc coronaire gauche et de la CD dans le même sinus
de Valsalva (soit antérodroit, soit antérogauche). Des ischémies
1 Angiographie ventri-culaire
gauche en oblique
antérieure droite 30°. Cir-conflexe
ectopique (flè-che)
naissant du sinus de
Valsalva antérodroit.
myocardiques ont été décrites au cours de ces anomalies et en l’absence
d’athérome : le mécanisme évoqué est la compression de la coronaire
dont la naissance est anormale, à son origine ou au niveau d’un segment
cheminant entre l’aorte et l’artère pulmonaire ;
– naissance d’une branche de la coronaire gauche dans le sinus de
Valsalva antérodroit. Il s’agit habituellement d’une naissance anormale
de la Cx. L’anomalie est facilement reconnue lorsque la Cx naît de la
CD. En revanche, elle peut être méconnue si la Cx naît d’un ostium
séparé. Il faut donc la rechercher avant de conclure que la Cx est occluse
ou congénitalement absente. Le diagnostic peut être suspecté sur
l’angiographie ventriculaire gauche en oblique antérieur droit : laCx est
visible sous forme d’un spicule en arrière de l’aorte (fig 1) ;
– naissance de la Cx par un ostium séparé dans le sinus de Valsalva
antérogauche. Le risque est de méconnaître la Cx ou l’IVA si l’on ne
cathétérise qu’un seul ostium ;
– naissance d’une des deux coronaires dans le sinus de Valsalva
postérieur. Cette anomalie peut poser quelques difficultés pour
cathétériser correctement l’ostium en situation postérieure ;
– existence d’un ostium coronaire unique [39, 58, 72]. L’ostium coronaire
unique peut être droit ou gauche, l’artère coronaire unique assure le plus
souvent la circulation controlatérale par l’intermédiaire d’un
volumineux tronc collatéral.
Fistules coronaires
Les fistules coronaires réalisent des communications anormales entre
une artère coronaire et une cavité cardiaque. La cavité réceptrice est, par
ordre de fréquence [9], le ventricule droit (44 %), l’oreillette droite
(17 %), l’artère pulmonaire (16,7 %), le sinus coronaire (10,5 %), le
ventricule gauche (5 %), l’oreillette gauche (3,7 %), la veine cave
supérieure (1,3 %), les veines pulmonaires (0,31 %). Il peut s’agir d’une
communication avec la cavité à plein canal par un orifice unique, ou par
l’intermédiaire d’une dilatation anévrismale intrapariétale, ou par de
multiples vaisseaux. Ces fistules réalisent un shunt gauche-droit ou
gauche-gauche ; leur responsabilité dans la survenue d’une ischémie
myocardique est discutée [11, 42].
Anévrismes coronaires
Les anévrismes coronaires peuvent être d’origine congénitale, mais sont
le plus souvent acquis. Selon l’étude de Daoud [25], l’origine serait
athéromateuse dans 53 % des cas, congénitale dans 17 %, disséquante
dans 11 %, mycotique dans 11 %, syphilitique dans 4 %. Les anévrismes
vrais doivent être distingués des simples dilatations diffuses des
coronaires, d’origine athéromateuse.
Ponts musculaires myocardiques
Les artères coronaires ont normalement un trajet épicardique. Une
coronaire peut, cependant, avoir une partie de son trajet
intramyocardique. Ce segment coronaire est entièrement entouré de
myocarde ; la coronarographie montre un aspect caractéristique de
rétrécissement systolique de ce segment. On peut observer une telle
anomalie sur l’IVA, une diagonale, une marginale ou l’IVP. Cette
anomalie, rare (0,5 % des coronarographies) [65], pourrait être d’origine
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3. Radiodiagnostic CORONAROGRAPHIE 32-270-A-05
congénitale [35]. Les ponts myocardiques sont, en outre, plus
fréquemment retrouvés en cas de cardiomyopathie hypertrophique. Bien
que le remplissage coronaire soit essentiellement diastolique, la réalité
d’une ischémie induite par le pont myocardique a pu être
démontrée [56, 57, 64].
Techniques de la coronarographie
Organisation de la salle de coronarographie
Il est indispensable, pour réaliser de bonnes coronarographies, de
disposer d’un matériel radiologique moderne : tube à rayons X et
amplificateur d’images de conception récente, pouvant être mobilisés
autour du patient dans les trois dimensions de l’espace afin de permettre
facilement les incidences obliques simples, obliques craniocaudales et
caudocrâniales. L’image fluoroscopique doit être de haute qualité, de
même que l’image cinématographique ou numérique. Un système de
monitorage permet l’affichage et l’enregistrement de
l’électrocardiogramme (ECG) et des pressions intracardiaques. Un
matériel de réanimation est présent dans la salle, avec un défibrillateur
et l’équipement nécessaire à la ventilation assistée.
Recommandations
Des recommandations sont publiées régulièrement par la Société
française de cardiologie [69] et son équivalent aux États-Unis [2],
concernant l’organisation et l’équipement des centres de
coronarographie, et la formation des médecins coronarographistes.
En ce qui concerne la formation des coronarographistes, la Société
française de cardiologie (SFC) recommande que les cardiologues, pour
acquérir une compétence en coronarographie, exercent pendant 12 mois
consécutifs une fonction à plein temps dans un ou au maximum deux
centres habilités à dispenser cet enseignement.
Pendant cette période, le cardiologue effectue 300 examens
coronarographiques dont 200 comme investigateur principal. Après sa
formation, le coronarographiste doit rapidement avoir un exercice
régulier : un intervalle de 2 années sans exercice entraînerait la perte de
la qualification.
Un centre formateur en coronarographie doit effectuer au moins 800
examens coronarographiques par an.
Tout médecin pratiquant dans ce centre doit, après cette formation,
effectuer personnellement un minimum de 150 coronarographies par an.
Une activité minimale de 400 coronarographies annuelles est nécessaire
pour maintenir la compétence d’un centre de coronarographie.
Préparation du patient
Le traitement médical antiangineux est arrêté 48 heures avant l’examen
à chaque fois que l’on suspecte l’absence de lésion coronaire ou
l’existence d’un angor spastique, afin de pouvoir réaliser un test
vasoconstricteur.
Le patient est à jeun depuis une dizaine d’heures ; une prémédication
par un anxiolytique est souhaitable. L’indication des anticoagulants est
variable selon les laboratoires. Elle semble particulièrement justifiée
dans les centres où travaillent des cathétériseurs en formation : les
thromboses au contact des sondes et les accidents emboliques
surviennent au cours des explorations prolongées. L’anticoagulation
préventive est réalisée par la Calciparinet ou l’Héparinet ; une
coronarographie est possible chez un patient traité par antivitamines K
si le taux de prothrombine est supérieur à 25 %.
Voies d’abord
La coronarographie peut être réalisée par voie fémorale, humérale,
radiale ou axillaire.
La voie d’abord la plus utilisée est la voie fémorale percutanée ; l’artère
fémorale est ponctionnée après anesthésie locale selon la technique de
Seldinger [82] ; un guide métallique est introduit dans l’aiguille de
ponction et poussé sans forcer dans l’artère iliaque ; l’aiguille est ensuite
retirée et un « introducteur » poussé dans l’artère fémorale sur le guide
qui sert de rail ; le guide est retiré ; l’introducteur possède une valve
antiretour par laquelle peuvent être successivement introduits différents
cathéters. L’introducteur peut éventuellement être laissé en place
pendant quelques heures ; une angioplastie coronaire pourra ainsi être
réalisée sans qu’il soit nécessaire de reponctionner l’artère fémorale.
La voie humérale est moins utilisée et réservée essentiellement aux
contre-indications de la voie fémorale : pontage aortobifémoral, artérite
sévère. L’abord de l’artère humérale peut être percutané [63], ou plus
rarement chirurgical selon la technique de Sones [83], qui consiste à
disséquer l’artère humérale au pli du coude sous anesthésie locale.
L’abord percutané se fait préférentiellement avec un introducteur de
petit calibre (inférieur ou égal à 6 F) en raison de la petite taille de
l’artère humérale.
La voie radiale [43, 60] peut être une bonne alternative à la voie humérale ;
les éventuels hématomes au point de ponction huméral sont évités. Le
risque d’occlusion de l’artère radiale est soumis à une courbe
d’apprentissage de ce type de ponction, et peut être limité par
l’utilisation systématique d’Héparinet. La gravité des occlusions des
artères radiales en cas de non-suppléance par l’artère cubitale impose de
contre-indiquer cette voie d’abord en cas de manoeuvre d’Allen
anormale.
La voie axillaire [89] n’est pratiquement plus utilisée.
Sondes de coronarographie
Quatre principales données caractérisent une sonde de
coronarographie :
– le type de la sonde, précisé habituellement par le nom de son inventeur
(Judkins,Amplatz, Bourassa, Schoonmaker), ou par un usage particulier
(sonde mammaire, sonde multipurpose...) ;
– la longueur de son extrémité distale, caractérisée par un chiffre ;
– le diamètre de la sonde, exprimé en unité dite « French » : 5 F =
1,67 mm, 6 F = 2,0mm; 7 F = 2,33 mm... ;
– la marque commerciale.
On caractérise souvent une sonde par de simples initiales, par exemple
une JL4 6 F est une sonde de type Judkins pour coronaire gauche (L :
left), d’extrémité « 4 » (ce qui veut dire 4 cm entre les deux courbures
distales), de diamètre 6 French, et d’une marque commerciale ici non
précisée.
Principes généraux d’utilisation des sondes
Après rinçage soigneux, externe et interne, avec du sérum physiologique
hépariné, la sonde est amenée le long d’un guide métallique jusqu’à
l’aorte ascendante, au-dessus des ostiums coronaires ; le guide est retiré
et la sonde raccordée à la rampe permettant l’enregistrement de la
pression en bout de sonde. Une seringue de produit de contraste aspire
l’air présent dans la sonde. La sonde est alors amenée dans l’ostium
coronaire, la pression en bout de sonde étant affichée en permanence. Le
cathétérisme de l’ostium gauche se fait habituellement en incidence de
face, celui de l’ostium droit en oblique antérieur gauche ou en traverse.
Sondes utilisées par voie fémorale
Sondes type Judkins [52]
Ce sont les plus utilisées.
La manipulation d’une Judkins gauche est simple. Il suffit
habituellement de la pousser dans l’aorte ascendante pour qu’elle
cathétérise sélectivement l’ostium coronaire gauche (fig 2A). Quelques
mouvements de rotation sont parfois nécessaires ; les sondes de type 4
sont les plus utilisées ; des sondes 3,5 ou 5 et 6 sont utiles en cas d’aorte
petite ou, au contraire, large.
La configuration de la sonde Judkins droite nécessite qu’elle soit tournée
de 180° dans le sens des aiguilles d’une montre, 2 ou 3 cm au-dessus de
l’ostium droit (fig 2B) ; en même temps qu’elle tourne vers l’avant, la
sonde descend vers l’ostium. Son extrémité tourne avec un certain retard
par rapport à l’embout externe ; aussi faut-il imprimer des mouvements
de rotation limités, entrecoupés de pauses, pour éviter une rotation
complète et un fouettement de la coronaire qui pourrait la blesser.
Sondes type Schoonmaker [81]
Elles sont souvent utilisées en cas de difficultés rencontrées avec les
Judkins. Une même sonde permet de cathétériser successivement les
coronaires gauche et droite. Il faut boucler la sonde sur les sigmoïdes
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4. 32-270-A-05 CORONAROGRAPHIE Radiodiagnostic
A B
A B
aortiques, la pousser, la tirer : on parvient à cathétériser sélectivement
chaque ostium (fig 3A). La CD peut parfois être cathétérisée
directement, sans qu’il soit nécessaire de boucler la sonde sur le plancher
aortique (fig 3B). Les sondes multipurpose se manipulent de la même
façon.
Sondes type Amplatz [3]
L’Amplatz gauche cathétérise la coronaire gauche, mais aussi la droite.
Le cathéter est poussé vers le plancher aortique et y prend appui ; son
extrémité se redresse vers l’ostium gauche ou droit. En tirant un peu le
cathéter, on permet une ouverture de sa courbure distale qui entraîne
l’intubation de l’ostium (fig 4). Ce cathéter est utile pour les
angioplasties coronaires lorsqu’une grande stabilité et un bon «appui »
sont recherchés. Il est moins utile pour de simples coronarographies.
L’intubation profonde des coronaires peut être source de traumatismes
ostiaux. L’Amplatz droite permet habituellement de cathétériser
l’ostium droit en poussant simplement la sonde, sans autre manipulation.
C’est une sonde d’utilisation facile, mais pouvant être traumatisante
pour l’ostium de la CD.
Sondes type Bourassa [14]
Ces sondes préformées permettent le cathétérisme immédiat et à peu
près sans manipulation des coronaires droite et gauche ; des échecs sont
possibles lorsque la taille du cathéter n’est pas adaptée à celle du patient ;
ces sondes sont plus traumatisantes que les sondes Judkins dans les
mains d’un opérateur peu expérimenté.
Sondes utilisées par voies brachiale et radiale
La plupart des sondes utilisées par voie fémorale peuvent l’être par voies
brachiale et radiale. Les sondes de Sones [83] et les sondes dites
« brachiales » ont été spécialement conçues pour cette voie d’abord.
Leur manipulation est proche de celle des sondes Schoonmaker ; la
même sonde cathétérise les deux coronaires.
Sondes pour les pontages
Les pontages veineux et les artères mammaires peuvent être cathétérisés
sélectivement avec des sondes type Judkins droites. On peut aussi
utiliser des sondes spécifiques dites à « pontage veineux », et des sondes
« mammaires ». Les pontages veineux sont habituellement recherchés
en oblique antérieure gauche, au-dessus des ostiums coronaires. Des
« clips » radio-opaques, posés par le chirurgien, peuvent aider cette
recherche. Les artères mammaires sont cathétérisées de face, cette
incidence déroulant bien les artères sous-clavières. L’étude de la
perméabilité des pontages veineux peut être réalisée par angiographie
numérisée non sélective, veineuse [65] ou artérielle [45, 86] ; la qualité des
documents obtenus est inconstante, en particulier les possibilités
d’appréciation du lit d’aval sont médiocres.
En revanche, des opacifications satisfaisantes de l’artère mammaire et
du lit distal sont obtenues en angiographie numérisée par injection de
l’artère humérale au pli du coude.
Technique de l’injection sélective des coronaires
L’extrémité externe de la sonde de coronarographie est reliée à une
« rampe » comportant deux robinets. Cette rampe est reliée, d’une part à
une tête de pression permettant l’affichage permanent de la pression
régnant en bout de sonde, d’autre part à un flacon de produit de contraste.
Une seringue en bout de rampe est en contact, par le jeu des robinets,
soit avec le flacon de produit de contraste, soit avec la sonde de
coronarographie.
Avant d’injecter le produit de contraste dans la coronaire et de filmer, il
faut soigneusement aspirer les bulles d’air présentes dans la sonde, et
s’assurer que la pression est correcte. Parfois, la pression s’abaisse ou
prend un aspect de pression ventriculaire lorsque la sonde pénètre dans
l’ostium coronaire : la sonde est « occlusive », parce qu’elle bute contre
une sténose ou contre une paroi. Ce phénomène survient assez souvent
lors du cathétérisme de petites CD : il faut alors injecter une très faible
quantité de produit de contraste pour ne pas entraîner une fibrillation
ventriculaire ou une dissection coronaire. Lorsqu’une baisse de la
pression survient au cours du cathétérisme de la coronaire gauche, il faut
craindre une sténose du tronc coronaire gauche, reculer un peu la sonde
et faire des tests prudents.
Lorsque la pression en bout de sonde est correcte, l’injection du produit
de contraste doit être brève, mais ferme. La lisibilité d’une
coronarographie dépend beaucoup de la qualité des injections. Celles-ci
peuvent se faire à l’aide d’un injecteur programmé [34], mais il est
préférable de réaliser des injections manuelles : le coronarographiste
peut doser la fermeté et la durée de l’injection en fonction de ce qu’il
voit.
Incidences
Avant chaque injection, il faut demander au patient de gonfler la poitrine
et centrer correctement l’image. De nombreuses incidences sont
nécessaires pour dégager tous les segments des coronaires et ne pas
méconnaître une sténose : incidences en plan transverse : face, oblique
antérieure droite (OAD), oblique antérieure gauche (OAG) ; incidences
comportant une angulation sagittale le long du grand axe du corps :
angulations caudocrâniales (CA-CR) et craniocaudales (CR-CA) (fig 5).
Pour la coronaire gauche
Cinq incidences sont nécessaires en routine (fig 6, 7) :
– OAD 30° : le tronc coronaire gauche, bien dégagé, est orienté sur
l’image de gauche à droite ; il donne naissance à angle droit à la Cx et se
continue en ligne droite par l’IVA. Des superpositions entre l’IVAet les
diagonales gênent parfois l’analyse de leurs premiers centimètres.
L’IVA est facilement reconnue parce qu’elle va jusqu’à la pointe du
coeur et parce qu’elle donne des artères septales bien identifiables par
leur trajet vertical ;
– OAD 15 ° - CR-CA 25 ° : il n’est pas nécessaire dans cette incidence
de demander au patient de gonfler la poitrine. La Cx proximale et les
premières marginales gauches sont mieux déroulées qu’en OAD
simple ;
– OAD15 ° - 25 ° CA-CR : laCx est mal visualisée car superposée avec
les marginales gauches, elle se projette en dessous, ou au-dessus de
l’IVA. L’IVA proximale et moyenne est bien dégagée, sauf lorsqu’elle
se superpose à la Cx ;
2 Technique d’utilisation des sondes Judkins gauche (A) (incidence de face), et
droite (B) (oblique antérieure gauche 30°).
3 A. Cathétérisme des coronaires droite et gauche par une sonde Schoonmaker
bouclée sur le plancher aortique.
B. Cathétérisme direct de la coronaire droite par la même sonde.
4 Cathétérisme de la coronaire gauche par une sonde Amplatz gauche (explica-tions
dans le texte).
page 4

5. Radiodiagnostic CORONAROGRAPHIE 32-270-A-05
CAUDOCRÂNIAL CRANIOCAUDAL
A B antérieure gauche.
– OAG 45° - CA-CR 25° : le tronc coronaire gauche, bien dégagé, est
orienté de haut en bas ; l’image est inversée par rapport à l’OAD, l’IVA
étant à gauche sur l’image, la Cx à droite. Cette incidence dégage bien
l’IVA moyenne et distale en supprimant la plupart des superpositions
avec les septales, orientées vers la gauche de l’image, et les diagonales,
orientées vers la droite. Les zones de bifurcation IVA-diagonales sont
bien analysables ;
– profil (encore appelé transverse ou OAG 90°) : le tronc gauche
n’est pratiquement pas visible. L’IVA est le vaisseau situé le plus à
5 Incidence dans le plan transverse (A), et
avec angulations dans le plan sagittal (B). La
flèche rouge indique le sens des rayons X, du
tube vers la caméra.
OAD : oblique antérieure droite ;OAG : oblique
6 Coronaire gauche normale (oblique antérieure droite 15° craniocaudale 25°).
1. Tronc commun gauche ; 2, 3, 4. interventriculaires antérieure proximale,
moyenne distale ; 5, 6. septales ; 7. diagonales ; 8. artère bissectrice ; 9, 10.
circonflexe proximale distale ; 11. marginale gauche.
gauche de l’image, la Cx celui le plus à droite. Ces deux artères sont
bien visibles sur l’ensemble de leur trajet sauf à leur partie toute
proximale.
D’autres incidences sont parfois utiles :
– les incidences de profil avec angulation CA-CR ou CR-CA peuvent
éviter des superpositions entre l’IVAet l’origine des diagonales ou entre
la Cx et l’origine des marginales ;
7 Sténose serrée (flèche) de l’interventriculaire antérieure proximale.
A. Oblique antérieure droite 30°.
A B C
B. Oblique antérieure gauche 45° caudocrâniale 25°.
C. Profil.
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6. 32-270-A-05 CORONAROGRAPHIE Radiodiagnostic
A
– l’incidence dite « araignée » (OAG 45°, CR-CA 25°) est une
incidence de choix pour visualiser le tronc commun gauche et sa
bifurcation en IVA (qui part vers la gauche) et Cx (qui part vers la
droite) ;
– l’OAD 30° CR-CA 30 ° permet parfois de bien dégager une sténose
siégeant sur la Cx ou sur une marginale gauche.
Pour la coronaire droite
Deux incidences sont indispensables :
– OAG 30° (fig 8) : les trois segments de la CD et la bifurcation
interventriculaire postérieure-rétroventriculaire gauche sont vus
correctement ;
– OAD 30° : seul le segment 2 de la CD et l’IVP sont bien visibles ;
cette incidence est excellente pour voir une éventuelle circulation
collatérale droite-gauche, en particulier une reprise de l’IVA à contre-courant
: elle apparaît alors à la droite de la CD, bien dégagée sur tout
son trajet.
D’autres incidences peuvent être utiles :
– le profil expose bien le segment 2 de la CD ;
– la face avec angulation CA-CR 20°, malgré une superposition avec le
rachis, dégage bien le trépied ;
– l’OAD 120° avec angulation CA-CR 20° déroule les segments 2 et 3
et la rétroventriculaire gauche.
De nombreuses nuances sont en fait possibles dans la pratique des
incidences.
Le coronarographiste doit savoir, à partir des incidences de base,
chercher les meilleures images et orienter son examen en imaginant déjà
les décisions thérapeutiques qui en découleront.
Ventriculographie
L’opacification de la cavité ventriculaire gauche est réalisée avec une
sonde munie de trous latéraux, de préférence une sonde à extrémité
courbe de type « queue de cochon ». Les sondes à trou distal unique
peuvent entraîner des traumatismes de la paroi ventriculaire [1] et doivent
être proscrites. L’extrémité de la sonde doit être libre dans la cavité
ventriculaire, à peu près à mi-distance en OAD de l’apex et des valves
aortiques. Lorsque la sonde ne peut être avancée vers l’apex et bute en
position sous-aortique, il faut se méfier qu’elle ne soit pas bloquée dans
un pilier mitral, ce qui peut créer une fausse insuffisance mitrale.
Les pressions ventriculaires gauches sont enregistrées avant et après
l’angiographie.
Vasomotricité coronaire
Utilisation de drogues vasodilatatrices
En présence de sténoses coronaires significatives, il est indispensable
d’injecter par voie coronaire une drogue vasodilatatrice pour éliminer la
participation d’un éventuel facteur spastique. Les spasmes peuvent être
spontanés ou provoqués par la sonde de coronarographie [27], en
particulier sur le segment 1 de la CD ; lorsqu’ils siègent à distance de la
sonde, ils simulent une sténose organique, ce qui peut conduire à des
décisions thérapeutiques erronées si l’on ne prend pas la précaution
d’injecter un médicament antispastique (dérivés nitrés, molsidomine).
Ces drogues permettent, en outre, de mieux apprécier le lit d’aval,
parfois sous- estimé si la sténose est serrée ou si la coronaire est
opacifiée par voie rétrograde. La trinitrine a un effet hypotenseur
marqué, et il est préférable, en cas de tension artérielle basse, d’injecter
de l’isosorbide dinitrate ou de la molsidomine.
Tests vasoconstricteurs
Le spasme coronaire peut être à l’origine de manifestations angineuses
dont la plus typique est l’angor de Prinzmetal [41, 66]. Les spasmes
peuvent survenir sur des lésions préexistantes, ou sur des coronaires
angiographiquement normales [10, 12]. Le spasme peut être localisé ou
diffus. Les tests vasoconstricteurs ont pour but d’essayer de déclencher
un spasme coronaire. On a recours habituellement à la
méthylergométrine (Méthergint) [10, 18, 48], plus rarement au test au
tabac [33] ou au froid (cold pressor test) [68]. Il est nécessaire que les
patients aient arrêté un éventuel traitement antispastique 48 heures
auparavant : l’arrêt du traitement sera donc effectué chaque fois que l’on
suspecte un angor de Prinzmetal, ou que la symptomatologie clinique,
atypique, fait envisager la possibilité d’une coronarographie ne
montrant pas de sténose significative.
Le test au Méthergint est effectué, après une coronarographie complète
et une angiographie ventriculaire gauche, par injection intraveineuse de
0,4 mg de produit. Les coronaires sont réopacifiées après un délai de 3 à
5 minutes, ou plus tôt, si des signes cliniques ou électriques apparaissent.
L’apparition d’un spasme est démontré [10] par :
– l’apparition d’un rétrécissement supérieur à 75 % sur une artère
coronaire antérieurement normale ;
– l’apparition d’une occlusion totale ou la majoration très significative
d’un rétrécissement organique ;
– la disparition complète du spasme avec un antispastique.
Le test est considéré comme positif lorsqu’un spasme est observé et qu’il
est contemporain d’un sus-décalage du segment ST sur l’ECG,
accompagné ou non de douleurs.
Une injection intracoronaire d’un antispastique est effectuée
systématiquement au décours du test, même s’il est négatif, car des
spasmes retardés peuvent être à l’origine d’accidents ischémiques.
En dehors des spasmes localisés, on observe parfois, après Méthergint,
une vasoconstriction coronaire plus diffuse, suivie, après antispastique,
d’une vasodilatation. La variation maximale normale de diamètre entre
les états de vasoconstriction et de vasodilatation a été étudiée [55] ; la
capacité vasomotricecoronaire normale ([plus grand diamètre-plus
petit]/plus petit), n’excéderait pas 100 %.
Les contre-indications au test au Méthergint sont l’existence d’une
sténose significative du tronc commun gauche, ou de lésions
tritronculaires sévères.
Les complications sont rares [18, 47] ; le décès est exceptionnel, et lié à un
spasme irréductible aux antispastiques ; une fibrillation ventriculaire
surviendrait dans 0,26 % des cas, un bloc auriculoventriculaire ou
sinoauriculaire dans 0,13 %, un infarctus du myocarde dans 0,2 %. Ces
chiffres soulignent la nécessité de lever immédiatement le spasme, dès
sa mise en évidence, par de fortes doses intracoronaires d’un
médicament antispastique.
8 Coronaire droite normale (oblique anté-rieure
gauche 30°.
1, 2, 3. Segments 1, 2, 3 ; 4. rétroventriculaire
gauche ; 5. interventriculaire postérieure.
B
page 6

7. Radiodiagnostic CORONAROGRAPHIE 32-270-A-05
Après la coronarographie
Hormis les cas où une angioplastie est réalisée dans la foulée de la
coronarographie, l’introducteur artériel est retiré : la fermeture du point
de ponction est assurée, en règle générale, par une compression
manuelle d’une dizaine de minutes. Des systèmes hémostatiques [78]
peuvent être utilisés pour la voie fémorale : ils permettent une
déambulation plus précoce, mais leur coût en limite beaucoup
l’utilisation.
Les patients sont surveillés et un ECG est fait systématiquement après la
coronarographie.
La plupart des patients sont hospitalisés ; certaines équipes réalisent des
coronarographies en ambulatoire [32, 54], en utilisant des cathéters de
petite taille (4 F-5 F) chez des patients sélectionnés. La morbidité ne
semble pas plus importante avec cette technique à condition d’en bien
respecter les contre-indications [61].
Complications de la coronarographie
Les complications de la coronarographie [19, 21, 23, 26, 28, 38, 50, 53, 74] sont
devenues rares. Le taux de complication est étroitement lié à :
– l’expérience et l’habileté de l’opérateur [19, 21] ;
– la sévérité de la maladie coronaire [19, 26, 50] : existence d’une sténose
du tronc commun gauche, de lésions tritronculaires sévères, d’une
mauvaise fonction ventriculaire gauche.
Les complications sont plus fréquentes chez les sujets âgés [23]. Le rôle
de la stabilité des symptômes (angor stable ou instable), au moment de
l’examen, est important pour certains [28], discutable pour d’autres [8].
Incidents de la coronarographie
Nausées et vomissements surviennent parfois lors des premières
injections du produit de contraste et sont rapidement résolutifs après
injection intraveineuse d’un antiémétisant.
Certaines modifications de l’ECG, lors des injections de produit de
contraste (déformation des ondes T, sous-décalage du segment ST) sont
tout à fait banales ; de même une diminution transitoire de la pression
artérielle ou une bradycardie sont fréquentes après les injections : on
peut alors demander au patient de tousser pour chasser plus rapidement
le produit des artères coronaires. Les produits de contraste modernes
(Hexabrixt, Iopamiront) sont mieux tolérés que les produits plus
anciens.
Les réactions vagales, lors de la ponction fémorale ou en cours de
coronarographie, sont rapidement résolutives après injection
intraveineuse d’atropine et éventuel remplissage vasculaire. Tout
malaise vagal doit être traité rapidement, car il peut avoir des
conséquences graves chez les patients présentant une sténose du tronc
commun gauche ou un rétrécissement aortique serré.
Les tachycardies et les fibrillations ventriculaires compliquent les
injections trop prolongées ou en pression bloquée ; elles surviennent
surtout lors de l’opacification de la CD. La fibrillation ventriculaire
impose le retrait de la sonde hors de l’ostium et une cardioversion
immédiate ; après retour en rythme sinusal, l’exploration peut
habituellement être menée à son terme.
Accidents de la coronarographie
Les publications décrivant l’évolution des taux d’accidents s’accordent
à montrer une diminution dans les années les plus récentes [19, 50].
Complications générales
Mortalité
L’étude déjà ancienne du CASS (collaborative study of coronary artery
surgery) [26] chiffrait la mortalité à 0,2 %. Des chiffres de 0,12 et 0,14 %
ont été publiés plus récemment [19, 53]. Les décès sont exceptionnels chez
les patients présentant des coronaires normales ou peu altérées ; ils
surviennent presque toujours chez des patients présentant des lésions
coronaires sévères (lésions tritronculaires ou sténose du tronc commun
gauche) et/ou une fraction d’éjection basse [26].
La découverte d’une sténose serrée du tronc commun gauche impose de
limiter le nombre des incidences, d’éviter l’angiographie ventriculaire
gauche, d’instituer une anticoagulation efficace et un traitement
antiangineux important ; le patient doit être opéré rapidement.
Infarctus du myocarde
L’infarctus du myocarde non mortel survient chez 0,25 [26] à 0,45 % [19]
des patients. Le chiffre de 0,79 % a été avancé chez les patients de plus
de 65 ans [23].
Accidents vasculaires cérébraux
Ils sont rares, survenant dans moins de 0,1 % des cas [19, 26]. Il s’agit
essentiellement d’accidents ischémiques emboliques entraînant un
déficit sensitivomoteur ou une complication visuelle. Un grand nombre
de ces accidents régressent en quelques heures, mais certains sont
définitifs ou peuvent entraîner la mort. Le mécanisme habituel est la
migration d’un caillot formé en bout de sonde ; pour prévenir ce type
d’accident, une purge régulière des sondes est nécessaire ; il ne faut pas
laisser longtemps une sonde dans l’aorte ou le ventricule gauche, en
particulier une sonde « queue de cochon » particulièrement
thrombogène. Le rôle préventif de l’héparine est discuté [26]. La paroi de
l’aorte peut être aussi le point de départ de l’embolie, un fragment
athéromateux se détachant lors des manipulations de sonde. Ce
mécanisme expliquerait le taux plus élevé d’accidents vasculaires
cérébraux observés chez les patients âgés ; un taux de 0,8 %a été avancé
chez les patients de plus de 65 ans [23].
Embolies de cholestérol
La migration de cristaux de cholestérol [51], à partir de plaques
athéroscléreuses est un phénomène fréquent, surtout chez les personnes
âgées ; les manifestations cliniques sont heureusement rares mais elles
peuvent être très graves, entraînant des atteintes rénales, neurologiques,
digestives, rétiniennes, cutanées et musculaires.
Dissections coronaires
Peu fréquentes, elles intéressent généralement la CD, lésée par la
pénétration brutale de la sonde ou par une injection trop vive de produit
de contraste en pression bloquée. Elles peuvent être sans conséquence
ou entraîner une occlusion coronaire imposant une angioplastie en
urgence.
Réactions anaphylactiques
Les réactions allergiques mineures (urticaire) au produit de contraste
sont fréquentes, mais les véritables chocs anaphylactiques sont
exceptionnels.
Complications locales
Les hématomes importants au point de ponction fémoral surviennent
dans moins de 1 % des cas [19].
Les thromboses humérales (1,9 % des cas) sont plus fréquentes que les
thromboses fémorales (0,24 %) [26] et imposent une sanction chirurgicale
rapide.
Les occlusions radiales sont habituellement sans conséquence en cas de
manoeuvre d’Allen normale.
Les dissections sont de même plus fréquentes au niveau huméral
(0,93 % des cas) que fémoral (0,13 %) [26].
L’apparition d’un trait de dissection iliaque ou aortique est
habituellement sans conséquence.
Faux anévrismes et fistules artérioveineuses sont rares.
En conclusion, les risques de la coronarographie sont faibles mais réels ;
le développement de l’angioplastie transluminale, les progrès de la
chirurgie, conduisent à coronarographier des patients plus âgés et plus
fragiles : il est indispensable de confier ces patients à des cathétériseurs
expérimentés ; les médecins doivent connaître la morbidité des centres
auxquels ils adressent leurs patients.
Coronarographies : résultats
Sténoses coronaires
Un compte rendu de coronarographie précise la dominance droite ou
gauche, et décrit chaque segment coronaire. Il précise pour chaque
sténose sa longueur, son degré de rétrécissement, son caractère
page 7

8. 32-270-A-05 CORONAROGRAPHIE Radiodiagnostic
concentrique ou excentrique, sa situation par rapport aux branches de
bifurcation, sa régularité, la présence d’éventuelles calcifications ;
l’existence d’un thrombus intracoronaire peut être suggérée par un
aspect inhomogène ou une image lacunaire ronde. La cotation du degré
de sténose se fait en pourcentage du diamètre supposé normal du
segment coronaire analysé ainsi que le recommandent l’American Heart
Association [5] et la Société française de cardiologie ; chaque segment
est classé dans une des six catégories :
– normal ;
– moins de 50 % de réduction de diamètre ;
– 50 à 74%;
– 75 à 90%;
– plus de 90 % ;
– obstruction totale.
Une sténose est jugée « significative », c’est-à-dire pouvant justifier un
geste de revascularisation, lorsqu’elle est cotée à 75 % ou plus sur un
des troncs coronaires principaux, ou à 50 %ou plus sur le tronc commun
gauche, après injection intracoronaire d’un médicament antispastique.
La plupart des centres n’ont plus recours au radiocinéma 35 mm, qui est
supplanté par les autres techniques d’enregistrement numérisé des
images [6]. La lecture se fait, le plus souvent, de façon visuelle et donc
subjective. La multiplicité des incidences permet de limiter les risques
d’erreur mais la cotation des sténoses reste inévitablement imprécise. Il
existe, en outre, une grande variabilité d’appréciations d’un observateur
à l’autre, et même d’un moment à un autre pour un même
observateur [30, 79]. De même, les estimations angiographiques et les
constatations anatomiques post mortem sont parfois discordantes [37].
Une analyse plus objective des lésions coronaires peut être réalisée avec
les techniques d’imagerie assistées par ordinateur ; certains systèmes
sont capables de traiter l’image cinématographique 35 mm [70, 84] et de
quantifier les sténoses ; d’autres systèmes ont recours à la numérisation
instantanée de l’image durant la coronarographie [62, 75] : ils procurent
des clichés fixes de bonne qualité ; l’image est ensuite traitée avec dessin
automatique des contours et quantification du degré de sténose par
rapport à un segment de référence ; le degré de sténose peut être exprimé
en comparant les diamètres ou les densités du produit de contraste
(fig 9). Ces méthodes ont l’avantage d’éliminer les variabilités inter- et
intraobservateurs [87], mais ne règlent pas tous les problèmes : le choix
de l’image à traiter est subjectif, celui du segment de référence supposé
sain pas toujours facile. En cas d’athérome diffus, on risque de prendre
comme référence un segment athéromateux, et de sous-estimer les
sténoses [73].
L’étude de la réserve coronaire (capacité d’accroître le débit coronaire
au-dessus des valeurs au repos) permet d’évaluer les conséquences
hémodynamiques des sténoses : la sévérité d’un rétrécissement peut être
appréciée indépendamment de toute considération morphologique. Les
diverses méthodes de mesure [24, 49, 88] sont malheureusement peu
utilisables en routine.
L’analyse visuelle des films de coronarographie reste donc, pour des
questions pratiques, la méthode habituelle d’appréciation des
sténoses [36] ; la subjectivité de cette méthode renforce l’idée qu’il ne faut
pas prendre les décisions thérapeutiques à la seule vue des images, mais
aussi en fonction des données cliniques et paracliniques propres à
chaque patient.
Lit d’aval
La qualité du lit d’aval conditionne largement les possibilités de pontage
coronaire : ainsi, un lit d’aval très altéré, au-delà d’un segment coronaire
multisténosé, peut conduire à proposer une angioplastie de la sténose la
plus serrée, alors que les mêmes sténoses avec un bon lit d’aval auraient
fait préférer un pontage. Le lit d’aval peut être sous-estimé en cas de
sténose très serrée ; l’injection intracoronaire d’un vasodilatateur peut
permettre une meilleure appréciation.
Circulation collatérale
Les études coronarographiques ont montré la grande fréquence des
circulations collatérales de suppléance en cas d’obstruction coronaire.
Lorsqu’une coronaire s’occlut, il peut arriver qu’aucune circulation
collatérale ne se développe et il se produit un infarctus complet du
territoire myocardique concerné. À l’inverse, une coronarographie peut
révéler une occlusion coronaire complète, une reprise à plein canal de la
coronaire par de riches collatérales, et l’absence de toute séquelle
ventriculaire. Tous les intermédiaires existent entre ces deux tableaux.
Les anastomoses peuvent être intercoronaires, joignant la coronaire
droite à la coronaire gauche et vice versa : les voies préférentielles sont
l’artère du conus réalisant le cercle deVieussens, l’extrémité de l’IVP et
de l’IVA, les anastomoses septales [42]. Les anastomoses peuvent être
homocoronaires, réalisant des anastomoses droite-droite ou
gauche-gauche.
Spasmes coronaires
Ils doivent être recherchés selon la technique décrite précédemment, en
cas d’histoire clinique évocatrice, mais aussi à chaque fois que la
coronarographie ne révèle pas de lésion significative. Trop de patients
sont traités abusivement pour une maladie coronaire jamais
authentifiée ; une coronarographie normale permet de redresser à peu
près formellement le diagnostic, à condition qu’un test à la
méthylergométrine complète l’examen.
Causes rares d’ischémie myocardique
Les anomalies congénitales des coronaires [72], les fistules [9], les ané-vrismes
[25], et les ponts myocardiques [56, 64] ont été décrits
précédemment.
Le syndrome du retard de remplissage de l’IVA [80] (ou slow flow velocity
syndrome [85]) est parfois observé sur des coronaires apparaissant
normales en dehors du fait que le produit de contraste progresse deux à
trois fois plus lentement dans l’IVA que dans les autres coronaires.
L’injection de dérivés nitrés n’accélère pas la progression du produit.
Le phénomène n’est en règle générale plus observé après la troisième ou
quatrième injection. La relation retard circulatoire-ischémie
myocardique est discutée [80]. Ce phénomène n’a probablement, en fait,
aucune conséquence pathologique. Le mécanisme physiopathologique
de ce syndrome n’est pas connu.
D’authentiques ischémies myocardiques à coronaires normales ont été
décrites, en dehors de tout phénomène spastique et de tout angor
fonctionnel lié à une autre cardiopathie ; l’existence d’anomalies
métaboliques [58] est évoquée ; les dosages des lactates et pyruvates dans
le sinus coronaire n’apportent pas toujours d’arguments convaincants.
Fonction ventriculaire gauche
La pression télédiastolique ventriculaire gauche est un indice utile pour
apprécier la performance ventriculaire. Sa valeur normale est inférieure
ou égale à 12 mmHg [38].
L’analyse visuelle de la ventriculographie [17] permet à un observateur
exercé de se faire une idée assez exacte, bien que subjective, de la
9 Quantification automatique d’une sténose à partir d’un cliché numérisé.
page 8

9. Radiodiagnostic CORONAROGRAPHIE 32-270-A-05
A B B. Systole.
fonction ventriculaire gauche globale et régionale (fig 10). L’American
Heart Association [5] recommande l’analyse de cinq segments en OAD
(antérobasal, antérolatéral, apical, diaphragmatique et postérobasal), de
deux segments en OAG (septal et postérolatéral) : on précise la
contractilité de chaque segment selon une classification en cinq stades :
1. contractilité normale ;
2. hypokinésie ;
3. akinésie ;
4. dyskinésie (cinétique paradoxale) ;
5. anévrisme (bombement systolique et diastolique avec limite nette du
segment concerné).
Les mouvements de la valve mitrale sont analysés et une éventuelle fuite
est quantifiée selon une graduation en quatre stades (de 1 ou fuite
minime à 4 ou fuite massive).
Calcul des volumes et de la fraction d’éjection
Il se fait à l’aide de l’ordinateur : la méthode surface/longueur [7] est la
plus utilisée. Les contours du ventricule gauche en systole et en diastole,
et si possible selon deux incidences, sont dessinés sur une table traçante
à partir du calque de l’image cinématographique projetée, après
introduction d’un coefficient d’agrandissement ; le contour peut être
aussi tracé automatiquement à partir d’angiographies ventriculaires
numérisées.
La valeur normale du volume ventriculaire gauche télédiastolique
indexé est de 72 + ou -15 mL/m2, et celle du volume télésystolique
indexé est de 20 + ou - 8 mL/m2. La fraction d’éjection normale est de
0,72 + ou - 0,08 [91].
Contraction ventriculaire postextrasystolique
Après une extrasystole, le volume télédiastolique augmente, le volume
télésystolique diminue, la fraction d’éjection s’accroît [44]. Cette
potentialisation postextrasystolique permet de se faire une idée de la
« réserve » de contractilité du myocarde, et peut aider à différencier les
zones myocardiques viables des zones non viables.
Épreuve aux dérivés nitrés
Les dérivés nitrés entraînent une diminution des volumes
télédiastoliques et télésystoliques, une augmentation de la fraction
d’éjection [46]. La réalisation d’une deuxième angiographie, après
injection de dérivés nitrés, peut être utile en cas d’asynergie ventriculaire
pour étudier sa réversibilité et l’existence de myocarde viable dans la
zone concernée [20].
Étude de la contractilité régionale
Elle peut être réalisée selon diverses méthodes [15, 46]. Bien que très
facilitée par la numérisation qui donne rapidement les valeurs de
nombreux paramètres, cette étude est peu utilisée dans la pratique
quotidienne.
10 Angiographie ventriculaire gau-che
normale (oblique antérieure droite
30°).
A. Diastole.
Au terme de l’analyse de la coronarographie, le praticien décide un
traitement ; le choix entre traitement médical, angioplastie, ou chirurgie,
parfois évident, dépend d’une multitudes de paramètres individuels
rendant illusoire la description de tout « arbre décisionnel ». Deux points
méritent cependant d’être rappelés :
– la chirurgie coronaire est remarquablement efficace sur la disparition
des symptômes ; son bénéfice en termes de survie n’est prouvé
formellement que pour les sténoses du tronc commun gauche, et les
lésions tritronculaires avec fraction d’éjection altérée [22] ;
– les progrès considérables de l’angioplastie transluminale des
coronaires, liés à l’amélioration du matériel, au développement des
endoprothèses et à l’expérience croissante des cathétériseurs, permettent
de traiter une large proportion des patients de façon simple, rapide, et
avec un faible risque ; les possibilités apportées par cette technique ont
ainsi largement transformé les indications de la coronarographie.
Indications de la coronarographie
Il n’est pas possible de donner des indications et contre-indications
strictes à la coronarographie, car de nombreux facteurs individuels
entrent en ligne de compte. Il est cependant utile de donner quelques
lignes directrices.
La classification rapportée ici, simplifiée, est largement inspirée de celle
proposé par le groupe de l’American College of Cardiology et de
l’American Heart Association pour l’évaluation des techniques
cardiovasculaires [76].
Classification des indications
Dans chaque état pathologique, une répartition en trois classes peut être
adoptée :
– classe I : la coronarographie est justifiée selon un consensus général ;
– classe II : une coronarographie est fréquemment réalisée, mais il peut
exister des divergences d’opinions sur son indication ;
– classe III : la coronarographie n’est d’ordinaire pas indiquée.
Maladie coronaire connue ou suspectée
Patients asymptomatiques
Classe I
– Mise en évidence d’un risque élevé lors des tests non invasifs :
– épreuve d’effort : positivité franche (sous-décalage de STde 2 mm,
ou plus pour une fréquence cardiaque < 120/min, sus-décalage de
ST) ; réponse tensionnelle anormale à l’effort ; tachycardie
ventriculaire déclenchée par l’effort ;
– scintigraphie myocardique : anomalies dans plus d’un territoire au
repos ou à l’effort ;
– ventriculographie isotopique : fraction d’éjection < 0,50 ou baisse
à l’effort de plus de 10 %, lorsque l’on pense que cette disfonction est
d’origine ischémique.
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10. 32-270-A-05 CORONAROGRAPHIE Radiodiagnostic
– Coronarographie motivée par des raisons professionnelles.
– Suites d’un arrêt circulatoire sans cause déclenchante évidente.
Classe II
– Sous-décalage de ST à l’effort : > 1 mm et < 2 mm, dont la nature
ischémique est confirmée par un autre examen non invasif sans les
critères de risque élevé décrits précédemment.
– Mise en évidence d’une ischémie myocardique par les tests non
invasifs sans critère de risque élevé, chez un sujet ayant un antécédent
d’infarctus du myocarde, de pontage ou d’angioplastie ou chez un sujet
devant subir une chirurgie non cardiaque à haut risque.
– Positivité de l’épreuve d’effort chez un patient ayant deux facteurs de
risque majeur.
Classe III
Coronarographie de dépistage ou devant une épreuve d’effort anormale,
isolée, en dehors des conditions définies dans les classes I ou II.
Patients symptomatiques
Classe I
– Angor qui ne répond pas de façon adéquate à un traitement.
– Angor instable : angor de novo, ou aggravation d’un angor ancien
malgré le traitement médical, angor spontané avec crises prolongées.
– Angor de Prinzmetal.
– Angor même peu sévère accompagné d’un des éléments suivants :
– mise en évidence d’un risque élevé par l’épreuve d’effort ou les
techniques isotopiques ;
– association d’antécédents d’infarctus du myocarde et d’anomalie
de la repolarisation sur l’ECG de repos ;
– intolérance au traitement médical ;
– coronarographie motivée par des raisons professionnelles ;
– épisode d’insuffisance cardiaque gauche sans autre cause.
– Angor chez un patient devant subir une chirurgie vasculaire lourde.
– Suites d’un arrêt circulatoire ou d’une tachycardie ventriculaire
soutenue en dehors d’un infarctus myocardique aigu.
Classe II
– Angor même peu sévère chez un homme de moins de 40 ans, chez
une femme de moins de 40 ans ayant une ischémie myocardique
objectivée par les tests non invasifs, chez un patient de moins de 40 ans
ayant un antécédent d’infarctus.
– Angor avec signes objectifs d’ischémie avant une chirurgie lourde ;
aggravation progressive de l’épreuve d’effort.
– Angor invalidant devenant non invalidant avec le traitement médical
et sans élément en faveur d’un risque élevé ;
– Patients chez lesquels l’épreuve d’effort n’est pas réalisable.
Classe III
– Angor peu invalidant et stable chez des patients n’ayant pas les
critères des classes I ou II.
– Angor bien contrôlé chez des patients dont l’âge physiologique est
très élevé, ou l’espérance de vie limitée par une autre pathologie.
Douleurs thoraciques atypiques de cause non déterminée
Classe I
– Test non invasif positif avec mise en évidence d’un risque élevé.
– Suspicion d’un spasme coronaire.
Classe II
– Test non invasif équivoque.
– Test non invasif négatif mais symptomatologie sévère.
Classe III
Test non invasif négatif et précédente coronarographie normale.
Infarctus du myocarde aigu
Infarctus en évolution (premières heures)
Classe II
La coronarographie peut être effectuée dans les 6 premières heures après
le début de la douleur chez des patients candidats à une angioplastie
transluminale, une thrombolyse intracoronaire, une chirurgie de
pontage.
Infarctus constitué récent (premiers jours)
Classe I
– Récidive d’angor.
– Suspicion de complications mécaniques ; insuffisance cardiaque et
anévrisme ventriculaire gauche.
Classe II
Après traitement thrombolytique.
Phase de convalescence (jusqu’à la 8e semaine)
Classe I
– Angor au repos ou pour un faible effort.
– Signes d’ischémie myocardique lors des tests non invasifs.
– Infarctus sans onde Q.
– Insuffisance cardiaque initiale ; fraction d’éjection inférieure à 45 %.
– Tachycardie ventriculaire récidivante et/ou fibrillation ventriculaire.
Classe II
– Angor peu invalidant.
– Patient de moins de 50 ans asymptomatique.
– Nécessité d’une activité physique intense.
Classe III
– Âge physiologique élevé ou espérance de vie limitée par une autre
pathologie.
– Fraction d’éjection < 20 % en l’absence de manifestations
ischémiques, sauf si l’on envisage une anévrisectomie ou une
transplantation cardiaque.
Bilan avant chirurgie valvulaire
Classe I
– Adulte ayant des douleurs thoraciques ou des modifications
électriques suggestives de maladie coronaire.
– Homme de plus de 35 ans ou femme ménopausée.
Classe II
– Au cours d’un cathétérisme gauche chez un homme de moins de
35 ans ou chez une femme non ménopausée de plus de 40 ans.
– Existence d’un ou plusieurs facteurs de risque majeurs chez un adulte,
quel que soit son âge.
Classe III
Femme de moins de 40 ans sans signes d’insuffisance coronaire.
Cardiopathie congénitale connue ou suspectée
Classe I
– Présence de signes d’insuffisance coronaire.
– Homme de plus de 35 ans et femme ménopausée.
– Suspicion d’anomalie congénitale des artères coronaires.
– Avant chirurgie d’une cardiopathie congénitale, fréquemment
associée à des anomalies coronaires pouvant compliquer le geste
chirurgical (par exemple tétralogie de Fallot).
Autres pathologies
Classe I
Anévrisme aortique, dissection de l’aorte ascendante.
Classe II
Myocardiopathie dilatée ; défaillance cardiaque gauche sans cause
décelable.
Commentaires
Les tests non invasifs (épreuve d’effort, scintigraphie myocardique)
doivent permettre de sélectionner une partie des patients et de limiter les
coronarographies inutiles. On considère que la proportion de
coronarographies ne montrant pas de sténose supérieure à 50 % ne doit
pas dépasser, dans un laboratoire donné, environ 25 % [76]. Cependant,
si certaines coronarographies normales [13, 31] sont la conséquence
d’indications discutables, d’autres ont l’immense intérêt d’éviter des
page 10

11. Radiodiagnostic CORONAROGRAPHIE 32-270-A-05
erreurs diagnostiques dont les conséquences sont lourdes : trop de
patients sont encore traités à tort, parfois pendant de nombreuses années,
pour une maladie coronaire qu’ils n’ont pas. Les tests non invasifs
permettent aussi d’évaluer les conséquences fonctionnelles des sténoses
et aident au choix du traitement. Ils n’ont cependant pas une sensibilité
et une spécificité parfaites, et n’entraînent pas toujours la conviction. Ils
peuvent être contre-indiqués ou impraticables.
Les contre-indications de la coronarographie sont l’existence d’une
fièvre, d’un désordre hydroélectrolytique important, d’une intoxication
digitalique, d’une maladie physique ou psychologique sévère, d’un âge
physiologique avancé.
Un âge chronologique élevé n’est pas une contre-indication si l’état
physiologique est satisfaisant : l’angioplastie coronaire, parfois limitée
à la seule lésion responsable des symptômes [90], permet de traiter
efficacement, avec un risque raisonnable, des patients très âgés.
De même, l’existence d’une maladie grave limitant l’espérance de vie
est une contre-indication relative à la coronarographie, car l’angioplastie
coronaire apporte parfois une solution simple en présence d’un angor
invalidant.
La coronarographie peut se discuter devant un angor stable et peu sévère
lorsque les examens non invasifs ne mettent pas en évidence de signes
de risque élevé ; l’indication de la coronarographie est en revanche quasi
absolue en cas d’angor instable : en dehors des cas survenant chez des
patients physiologiquement très âgés, il est nécessaire de préciser
rapidement les possibilités de revascularisation par angioplastie ou
pontage, car le traitement uniquement médical s’accompagne d’un taux
d’infarctus et de décès important, et le bénéfice fonctionnel à long terme
est médiocre [40, 77].
•
• •
Le traitement de la maladie coronaire a été bouleversé par le
développement de l’angioplastie transluminale percutanée. Les
possibilités thérapeutiques apportées par l’angioplastie et les
progrès de la chirurgie ont considérablement élargi les indications
de la coronarographie qui est un examen très sûr s’il est effectué
par des cathétériseurs expérimentés.
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