2. 30-431-A-10 Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux Radiodiagnostic
*A
*B
*C
postérolatérale, le ME est fixé, lâchement, à la capsule par deux
attaches, l’une supérieure, l’autre inférieure, sortes de membranes
qui relient la base du ménisque à la capsule (fig 3). Le tendon du
poplité passe à travers l’attache supérieure par un hiatus constant,
oeillet situé à la partie moyenne du ME (fig 3, 4). Cette attache
supérieure a tendance à s’épaissir en allant vers l’arrière [17]. Au
contraire, l’attache inférieure a tendance à s’amincir et à être perforée
par un deuxième hiatus, inconstant, situé plus en arrière que le
premier, à peu près au niveau où le tendon du muscle poplité
franchit le bord du plateau tibial (fig 3). Parfois, les hiatus sont
presque au même niveau.
L’espace ainsi délimité en haut et en bas par les deux attaches du
ME (perforées par les hiatus), en dehors par la capsule et le tendon
du muscle poplité et en dedans par la base du ME, est la bourse du
tendon poplité où peuvent venir se loger les corps étrangers intra-articulaires
(fig 3).
Cette disposition très particulière explique les images
arthrographiques, les coupes scanographiques et les coupes
anatomiques (fig 5, 6, 7). Si la coupe, ou l’incidence radiographique
tangentielle, intéresse le niveau du hiatus supérieur (fig 5), on peut
voir l’attache inférieure, mais pas l’attache supérieure. Si la coupe
passe un peu plus en arrière, entre les deux hiatus, les deux attaches
sont visibles (fig 6). Si elle passe encore plus en arrière, au niveau
du hiatus inférieur, on ne verra pas d’attache inférieure, mais la
8
supérieure sera présente (fig 7). Parfois, si les hiatus sont voisins,
une même coupe (ou incidence) peut intéresser les deux : le
ménisque apparaît alors localement libre de toute attache.
REPLIS SYNOVIAUX (PLICAE SYNOVIALIS)
Chez le foetus, jusqu’au quatrième mois de vie intra-utérine, un
septum médian, tendu du paquet adipeux sous-rotulien au bord
antérieur de la tente des ligaments croisés, cloisonne l’articulation.
Son vestige normal est le ligament adipeux qui sous-tend le repli
synovial inférieur (ou plica) (fig 8). Dans 6 à 10% des cas [29], le
septum persiste entièrement, mais le plus souvent seule sa partie
supérieure subsiste : c’est la plica infrapatellaris, ou plica inférieure
[1, 6]. Cette plica n’est, en général, pas symptomatique. Elle peut, en
revanche, gêner l’arthroscopie [14] et masquer le bord antérieur de la
tente des ligaments croisés qui devient non identifiable sur le cliché
de profil de l’arthrographie (fig 9) [11]. Brody et al [8] pensent qu’elle
n’est visible en arthrographie que si le LCAE est lésé.
De même, chez le foetus, la bourse sous-quadricipitale est séparée
de l’articulation par une membrane [13]. Celle-ci se résorbe en général
1 Compartiment fémorotibial interne normal.
A. Coupe anatomique passant par le segment moyen du ménisque interne (MI).
B. Vue arthrographique du segment moyen du MI.
C. Arthroscanner, reconstruction frontale.
25
6
26
30
8
30
1
29
27 7
2 Vue anatomique supérieure du genou droit. Le fémur a été enlevé. 1. Ménisque in-terne
(MI), en forme de J ; 2. périphérie du MI, arrimé à la capsule ; 3. bord interne, li-bre,
du MI ; 4. corne antérieure du MI, étroite, très antérieure ; 5. corne postérieure
du MI, épaisse et massive, un véritable coin postérieur ; 6. partie inférieure du ligament
croisé antéroexterne revêtu de sa synoviale, se dirigeant en arrière, en haut et en de-hors
; 7. partie inférieure du ligament croisé postéro-interne, revêtu de sa synoviale,
se dirigeant en avant, en haut et en dedans ; 8. ménisque externe (ME) en forme de C
fermé ; 9. corne antérieure du ME, presque aussi trapue que la corne postérieure ;
10. corne postérieure du ME, à ce niveau quasi inexplorable en arthrographie ;
11, 12, 13. attache supérieure du ME (11), perforée du hiatus supérieur (12) où passe
le tendon du muscle poplité (13), en grande partie intracapsulaire ; 14. base du ME ;
15. partie moyenne du ME ; 16. attache inférieure du ME ; 17. hiatus inférieur ;
18. bourse du poplité ; 19. articulation péronéotibiale supérieure ; 20. capsule articu-laire
du genou ; 21. récessus paraglénoïdien ; 22. plateau tibial externe ; 23. condyle ex-terne
; 24. frein méniscal antérieur du MI ; 25. ligament transverse ou jugal
deWinslow ; 26. frein méniscal antérieur duME ; 27. frein méniscal postérieur du MI ;
28. frein méniscal postérieur du ME ; 29. synovial articulaire ; 30. capsule articulaire.
2
3. Radiodiagnostic Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux 30-431-A-10
*A
*B *C
*D
à partir du cinquième mois de vie intra-utérine, entièrement ou en
partie. La zone interne qui subsiste le plus souvent, faux à concavité
externe, fine et souple, réalise la plica suprapatellaris, ou plica
4 Vue anatomique d’ensemble du ménisque externe (ME). La sonde cannelée intro-duite
dans la bourse du poplité par le hiatus supérieur passe par le hiatus inférieur
et ressort dans l’articulation. Le tendon du muscle poplité est saisi par la pince.
9. Corne antérieure du ME, presque aussi trapue que la corne postérieure ; 10. corne
postérieure du ME, à ce niveau quasi inexplorable en arthrographie ; 11, 12, 13. atta-che
supérieure du ME (11), perforée du hiatus supérieur (12) où passe le tendon
du muscle poplité (13), en grande partie intracapsulaire.
supérieure (fig 8). Elle apparaît, barrant la bourse sous-quadricipitale,
sur les clichés de face et de profil (fig 10). Elle peut,
rarement, être symptomatique (plica épaissie et fibreuse balayant la
joue interne de la trochlée et le condyle).
La plica médiopatellaris (ou plica interne) (fig 8), la plus importante
en pratique, est un repli synovial frontal qui s’insère sur la face
interne de la capsule et longe, à 2 cm environ, le bord interne de la
rotule. Elle est inconstante. Elle s’étend du paquet adipeux sous-rotulien
jusqu’à une hauteur variable qui peut atteindre la zone
d’insertion de la plica supérieure. D’ordinaire fine, souple et étroite,
elle peut, quand elle est suffisamment large, s’insinuer entre rotule
et trochlée et devenir pathogène [14]. Elle est bien visible sur les
incidences fémoropatellaires (fig 11).
PAQUET ADIPEUX SOUS-ROTULIEN :
RAPPORTS AVEC LES MÉNISQUES
ET LE LIGAMENT CROISÉ ANTÉROEXTERNE
Le paquet adipeux sous-rotulien est une volumineuse frange
graisseuse qui comble l’espace libre situé entre le ligament rotulien,
la rotule et le bord antérieur du tibia. Cette masse graisseuse, à
surface postérieure irrégulière et polylobée [5], est recouverte par la
membrane synoviale. Elle est prolongée latéralement par les replis
alaires, petites excroissances qui se dirigent vers les bords latéraux
de la rotule. Le ligament adipeux, vestige du septum médian
embryonnaire, unit le paquet adipeux à la partie supérieure de
l’échancrure intercondylienne (fig 9). Ce septum peut persister sous
forme d’une plica infrapatellaris (fig 8) sous-tendue par le ligament
adipeux. Latéralement et en arrière, le paquet adipeux peut venir
3 Schémas dans l’espace du ménisque
externe (ME) et de ses rapports avec
le tendon du muscle poplité. 5. Corne pos-térieure
du MI, épaisse et massive, un vé-ritable
coin postérieur ; 9. corne antérieure
du ME, presque aussi trapue que la corne
postérieure ; 11, 12, 13. attache supérieure
du ME (11), perforée du hiatus supérieur
(12) où passe le tendon du muscle poplité
(13), en grande partie intracapsulaire ;
14. base du ME ; 15. partie moyenne
du ME ; 16. attache inférieure du ME ;
17. hiatus inférieur ; 18. bourse du po-plité
; 19. articulation péronéotibiale supé-rieure
; 20. capsule articulaire du genou ;
21. récessus paraglénoïdien ; 22. plateau
tibial externe ; 23. condyle externe.
A. Vue postéroexterne schématique
du ménisque externe. Un coin de cap-sule
a été réséqué pour montrer l’atta-che
inférieure et la bourse du poplité.
En pointillé, la limite antérieure de la
bourse.
B, C, D. Coupes selon AB, AC et AD
(cf figure 3A).
E. Vue postérieure schématique, dans
l’espace, de la bourse du poplité.
*E
*A *B *C
5 Coupes passant par le hiatus supérieur et la bourse du tendon poplité.
A. Coupe anatomique passant par la corne postérieure du ménisque externe (ME).
12. Hiatus supérieur ; 13. tendon du muscle poplité ; 16. attache inférieure
du ME ; 18. bourse du poplité ; 19. articulation péronéotibiale supérieure.
B. Vue arthrographique passant par la corne postérieure du ménisque externe (ME).
C. Arthroscanner, reconstruction sagittale.
3
4. 30-431-A-10 Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux Radiodiagnostic
recouvrir, en partie, les cornes antérieures des ménisques, en
particulier de l’externe, ce qui entraîne à l’arthrographie la
superposition de son image polylobée à celle des ménisques.
LIGAMENTS CROISÉS
Le LCAE et le LCPI sont deux épais trousseaux fibreux, tendus entre
les faces de l’échancrure intercondylienne et la partie moyenne du
plateau tibial, qui se croisent à la fois dans les plans frontal et
sagittal. Ils comptent parmi les plus puissants agents de contention
du genou. Revêtus de synoviale (tente des croisés), ils sont
intracapsulaires, mais extrasynoviaux. Leur exploration ne peut
donc être qu’indirecte par l’intermédiaire de la synoviale. Le LCAE
est tendu de la moitié postérieure de la face médiale du condyle
externe à la partie antérieure du plateau tibial (fig 12), environ 8 mm
en arrière du bord antérieur de celui-ci [28]. Une structure qui, sur un
cliché de profil, se projette plus en avant, a donc toutes les chances
6 Coupes passant entre les deux hiatus et la bourse du tendon poplité.
A. Coupe anatomique. L’attache inférieure fine, est néanmoins discernable. 11. At-tache
supérieure du ménisque externe (ME) ; 13. tendon du muscle poplité ; 16. at-tache
inférieure duME ; 18. bourse du poplité ; 20. capsule articulaire du genou.
B. Vue arthrographique passant par la corne postérieure du ménisque externe (ME).
C. Arthroscanner, reconstruction sagittale.
*A
*B *C
7 Coupes passant par le hiatus inférieur et la bourse du tendon poplité.
A. Coupe anatomique passant par la corne postérieure du ménisque externe (ME).
11. Attache supérieure du ME ; 13. tendon du muscle poplité ; 17. hiatus infé-rieur
; 18. bourse du poplité ; 21. récessus paraglénoïdien.
B. Vue arthrographique.
C. Arthroscanner, reconstruction sagittale.
*A
*B *C
8 Schéma des trois plicae
du genou (la capsule arti-culaire,
figurée en grisé,
est supposée transparente).
1. Plica supérieure (ou su-prapatellaris)
; 2. plica in-terne
(ou médiopatellaris) ;
3. ligament adipeux ; 4.
plica inférieure (ou infrapa-tellaris)
; 5. paquet adipeux
sous-rotulien.
9 Les ligaments croisés
et le ligament adipeux,
coupe sagittale médiane du
genou. Le bord antérieur
du ligament croisé anté-roexterne
(LCAE) (petites
flèches droites) est toujours
parfaitement rectiligne. En
avant de lui, le ligament
adipeux (flèche courbe) se
prolonge par le paquet
graisseux sous-rotulien, se-lon
une courbe concave en
avant et en haut.
4
5. Radiodiagnostic Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux 30-431-A-10
*A *B *C *D
*A *B *C
de ne pas être le bord antérieur du LCAE, mais la superposition du
paquet graisseux [11], le ligament adipeux ou une plica inférieure
(fig 9), ou une bande synoviale fibreuse résultant d’une ancienne
rupture du LCAE [28].
Le LCPI est tendu de la partie postérieure du plateau tibial (fig 12) à
la partie antérieure de la face médiale du condyle interne. Les deux
ligaments peuvent être séparés par une bourse séreuse qui
communique parfois avec l’articulation. Les bords antérieurs du
LCAE et postérieurs du LCPI sont rectilignes. L’angle au sommet
du triangle formé de profil par ces ligaments est normalement
inférieur à 90° [8]. Le LCAE, dirigé en avant et en dedans, limite le
glissement antérieur (tiroir antérieur). La recherche clinique de ce
tiroir serait plus fiable que l’étude de l’aspect radiographique [7]. Il
limite aussi la rotation interne du tibia tandis que le LCPI limite son
glissement postérieur (tiroir postérieur) et sa rotation externe [23].
BOURSES SÉREUSES DU CREUX POPLITÉ
La bourse séreuse commune des muscles jumeau interne et semi-membraneux,
comprise entre leurs tendons, communique souvent
avec l’articulation (environ 30 % des cas [22]), via un orifice situé à la
partie postéro-interne de la capsule [17].
Un « kyste poplité » (KP) est constitué par la dilatation de cette
dernière bourse, contrairement à la simple communication d’une
bourse normale avec l’articulation. Il semble qu’il faille distinguer
les KP primitifs, rarement associés à une pathologie intra-articulaire,
qui contiennent un liquide très visqueux, et où interviendrait un
mécanisme de valve au niveau de l’orifice de communication avec
l’articulation [25], et les KP secondaires, sans phénomène de valve,
souvent associés à une pathologie et à un épanchement
intra-articulaires.
Arthrographie
TECHNIQUE DE L’ARTHROGRAPHIE OPAQUE
DU GENOU
Quelle que soit l’articulation explorée, le produit de contraste
opaque est de loin le plus fréquemment utilisé. De nombreuses
publications [15, 16, 18, 24, 30] ont montré la supériorité de l’arthrographie
par rapport au contraste gazeux et au double contraste. Son
principal inconvénient est de masquer certains corps étrangers
opaques.
¦ Radiographies sans préparation
Il est indispensable de disposer d’un dossier radiographique
complet et récent avant de débuter une arthrographie. Ce dossier
doit comprendre au minimum des radiographies de face en charge,
de profil et une incidence fémoropatellaire. Une incidence de schuss
sera systématiquement réalisée chez les patients de plus de 40 ans.
Les clichés de trois quarts sont utiles si on recherche des corps
étrangers. Les clichés d’essais centrés sur les ménisques, avant
méniscographie, sont nécessaires de façon à ne pas avoir de surprise
sur la qualité des séries méniscales, une fois que le produit de
contraste a été injecté en intra-articulaire.
10 Plica supérieure : différents aspects en arthrographie.
A. Aspect arthrographique normal de profil : notez l’irrégularité de la face posté-rieure
du cul-de-sac sous-quadricipital due à l’empreinte normale de la graisse
préfémorale.
B. Plica supérieure complète responsable de l’absence de communication entre
le récessus sous-quadricipital et le reste de l’articulation.
C. Plica supérieure incomplète de profil (flèche).
D. Plica supérieure incomplète de face (flèche).
11 Plica interne : du normal au pathologique, incidences axiales.
A. Récessus pararotulien interne normal : repli alaire (graisseux) de forme trian-gulaire
différent d’une plica.
B. Plica interne fine et courte (flèche).
C. Plica interne longue et épaisse, pathogène (flèches).
5
6. 30-431-A-10 Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux Radiodiagnostic
Nous réalisons systématiquement, avant le « temps arthrographi-que
», une étude radiographique dynamique en tiroir permettant de
tester la qualité mécanique des ligaments croisés à l’aide d’un
appareil muni d’un dynamomètre. Ce radiodynamomètre permet de
rechercher et de quantifier en millimètres un tiroir antérieur
(« Lachman radiologique » à 20° de flexion) ou un tiroir postérieur
(sur un genou fléchi à 90°), sur une table de radiologie
conventionnelle, en exerçant une poussée progressive jusqu’à
250 N. La comparaison avec la position de repos de référence du
même genou ou avec la même manoeuvre de tiroir sur le genou
opposé permet de s’affranchir des incertitudes dues aux erreurs de
positionnement du patient ou aux difficultés de mesure sur le cliché
radiographique, toujours possibles malgré une technique rigoureuse
[2, 12].
¦ Information du patient - Contre-indications -
Précautions
L’arthrographie est un geste souvent redouté par le patient. Une
prémédication n’est toutefois pas nécessaire si l’on sait rassurer le
patient en lui expliquant, en quelques minutes, les modalités de
l’examen. Il est d’autant plus détendu qu’il sait que la ponction,
réalisée d’un geste sûr par un examinateur entraîné, n’est pas plus
douloureuse qu’une prise de sang. Il n’est pas moins indispensable
de l’informer des risques encourus, même si ceux-ci sont
exceptionnels (réactions allergiques, sepsis). Il doit aussi être informé
des signes d’appel pouvant faire suspecter une infection intra-articulaire
pour qu’il puisse prévenir le médecin. Un terrain
allergique connu ne représente pas une contre-indication ; il suffit
de prévoir, quelques jours avant l’examen, une prémédication
antiallergique par voie orale. Les traitements anticoagulants ou les
patients ayant un trouble de la coagulation sanguine représentent
une contre-indication à l’arthrographie. Une infection du plan cutané
proche du point de ponction est une contre-indication à
l’arthrographie car elle fait courir le risque d’un ensemencement
articulaire.
¦ Injection du produit de contraste
Le patient est en décubitus dorsal, quadriceps décontractés (QD), le
genou en flexion de 15° à 20° reposant sur un coussin
radiotransparent. La peau est largement badigeonnée à l’alcool iodé,
l’opérateur se lave les mains, met des gants stériles. Un masque et
un chapeau sont recommandés.
La ponction par voie latéro-rotulienne externe est celle que nous
privilégions en pratique courante. La rotule est subluxée en dehors
par l’index de l’opérateur, ce qui permet d’exposer le récessus
synovial latéro-rotulien externe qui se prolonge en haut par le
récessus sous-quadricipital. Une aiguille (18 G), déjà montée par une
seringue de 10 mL de produit de contraste (Hexabrixt), est
introduite dans le récessus sous-quadricipital, au bord supérieur de
la rotule. On évite ainsi toute piqûre périostée ou cartilagineuse qui
serait douloureuse. Le calibre de cette aiguille rend plus facile
l’évacuation du genou en cas d’épanchement liquidien visqueux. Cet
épanchement doit être évacué le plus complètement possible et
prélevé pour analyses biochimiques et bactériologiques. Lorsque
l’aiguille est bien positionnée dans le récessus, l’injection du produit
de contraste ne rencontre aucune résistance et, en scopie télévisée, le
contraste file immédiatement vers le bas dans les récessus latéraux
paracondyliens. Lorsqu’il y a une résistance à l’injection ou que le
contraste reste suspendu et dense en regard de l’extrémité de
l’aiguille, c’est que celle-ci est dans la graisse préfémorale. L’aiguille
doit alors être repositionnée. Dix centimètres cubes de produit de
contraste intra-articulaire permettent une très bonne étude des
ménisques, des cartilages d’encroûtement, de la cavité articulaire,
des plicae et des ligaments croisés.
¦ Séquences des radiographies
Avant de réaliser les clichés radiographiques, il est indispensable
d’obtenir un brassage du produit de contraste intra-articulaire par
des mouvements de latéralité en valgus et varus, mais surtout en
demandant au patient de marcher et de faire plusieurs génuflexions.
Certains préfèrent éviter ces mouvements de flexion accentuée du
genou, de façon à ne pas opacifier un KP qui gêne parfois l’étude
des ménisques. Les clichés suivants sont ensuite effectués :
– radiographies du genou de face et de profil : ces radiographies ont
pour but d’analyser le contenu et les contours du cul-de-sac sous-quadricipital
et des autres récessus du genou. Ils permettent une
étude de la synoviale et la recherche de kyste para-articulaire comme
les KP. Pour cela, il est préférable de réaliser le cliché de profil à 70°
de flexion ;
– séries méniscales : le patient étant en procubitus oblique, du côté
opposé au genou à radiographier, on réalise l’étude séquentielle, par
rotation progressive du genou, de la corne antérieure du ménisque
interne à sa corne postérieure. En repositionnant le patient en
procubitus oblique de l’autre côté, on réalise des clichés séquentiels
de la corne postérieure du ménisque externe à sa corne antérieure.
On étudie ainsi la totalité de la surface explorable de chaque
ménisque par 12 radiographies centrées, clairement annotées. Pour
chaque cliché, il faut enfiler l’interligne articulaire et surtout la face
12 Ligaments croisés.
A. Coupe sagittale mé-diane
anatomique du
genou. Visibilité du li-gament
croisé postéro-interne
(LCPI) (flè-ches
noires).
Remarquez son inser-tion
très postérieure
sur le tibia et son in-sertion
fémorale : les
travées de l’os spon-gieux
prolongent la
direction des fibres li-gamentaires.
Son bord
antérieur croise le
bord antérieur du li-gament
croisé antéro-externe
(LCAE) (flè-che
creuse). Celui-ci
est parfaitement rec-tiligne.
Notez son in-sertion
antérieure,
nettement en arrière
du bord antérieur du
tibia, et la proximité
du paquet graisseux.
B. Vue arthrographi-que
de profil des liga-ments
croisés.
C. Reconstruction sa-gittale
médiane en ar-throscanner.
*A
*B
*C
6
7. Radiodiagnostic Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux 30-431-A-10
inférieure du ménisque silhouettée par le produit de contraste, en
s’aidant de la scopie télévisée (fig 13). À cet effet, il est préférable
d’utiliser un rayon directeur incliné vers les pieds de 10° environ, et
d’ajuster l’incidence en fléchissant plus ou moins le genou. Les
clichés ne doivent pas être trop diaphragmés, de façon à laisser
apparaître les repères osseux (bord latéral du condyle et du plateau
tibial en dehors, et épines tibiales en dedans) nécessaires à un
repérage correct. Les parties extrêmes des cornes méniscales
postérieures sont souvent négligées par les opérateurs. Seuls des
clichés, presque de profil (condyles externe et interne presque
superposés), peuvent permettent leur analyse ;
– étude des facettes rotuliennes : le patient étant en procubitus
oblique, on étudie les facettes rotuliennes interne puis externe, le
rayon directeur vertical. La facette rotulienne interne du genou est
placée perpendiculairement à la table, ce qui revient à réaliser un
faux profil interne. Puis la facette externe est analysée par un faux
profil externe [26]. On réalise deux clichés pour chaque facette à 30 et
60° de flexion ;
– étude du défilé fémoropatellaire : deux clichés à 60 et 90° de flexion
sont réalisés, patient en procubitus, rayon directeur incliné à 30° vers
la tête. L’interligne articulaire est enfilé sous contrôle scopique. Les
clichés étudient le cartilage rotulien, essentiellement dans sa partie
inférieure, mais aussi les plicae pararotuliennes internes ;
– étude des ligaments croisés : cette étude se fait sur un genou de
profil, fléchi à 70°, faisceau focalisé. Le critère de réussite de
l’incidence est la bonne visualisation du ligament croisé postérieur
(fig 12). Deux clichés sont réalisés, l’un en position de repos, l’autre
en manoeuvre de tiroir antérieur, ce qui doit tendre le bord antérieur
de la tente des ligaments croisés lorsque le ligament croisé antérieur
est sain.
Si l’on suit ce protocole précis, une arthrographie du genou dure
environ 15 minutes (hors clichés sans préparation). Les produits de
contraste actuellement utilisés (Hexabrixt) permettent une
opacification stable pendant ce délai. Pour obtenir une opacification
plus prolongée (opérateur « novice » ou examen arthrographique
suivi d’un temps scanographique), il est indispensable d’injecter
0,025 mg d’adrénaline intra-articulaire en même temps que le
produit de contraste (en l’absence de contre-indication). L’adrénaline
retarde la résorption du produit de contraste si le délai entre
l’opacification et l’arthroscanner est supérieur à 30 minutes.
*A *B
*C *D
*E *F
ASPECT ARTHROGRAPHIQUE NORMAL DES MÉNISQUES
On divise habituellement les ménisques en six segments égaux :
corne antérieure, segment antérieur, segment moyen-antérieur,
segment moyen-postérieur, segment postérieur et corne postérieure.
L’incidence tangentielle à un segment et la coupe anatomique
radiale passant par ce segment ont un aspect voisin mais non
identique, car l’incidence radiologique inclut la projection en
superposition des plans antérieurs et postérieurs à la zone de
tangence.
¦ Forme des ménisques
Ménisque interne
Sa projection en incidence tangentielle est un triangle régulier (fig 1),
à sommet interne qui s’inscrit, moulé par le contraste, entre les
cartilages condylien et tibial. La corne antérieure et le segment
moyen-antérieur sont, en général, plus courts et moins épais, puis le
ménisque s’épaissit et s’allonge progressivement jusqu’à sa corne
postérieure (fig 14). Celle-ci reste toujours de forme triangulaire. Il
est nécessaire d’explorer cette corne le plus loin possible en arrière
pour dépister une lésion très postérieure limitée. On peut considérer
que le genou est suffisamment tourné quand, sur le cliché, la pointe
de la corne postérieure arrive au niveau de l’entrecroisement de la
courbe des condyles (fig 14F). Dans les deux tiers antérieurs, le MI,
en particulier chez les femmes, peut être court et souple et donner
lieu à des images d’autant plus délicates à interpréter que
l’interligne est trop valgisé. Ceci crée une accumulation de produit
de contraste et de fausses irrégularités du bord inférieur du
ménisque. Il faudra reprendre les clichés en compression, c’est-à-dire
en refermant l’interligne articulaire. Il faut se méfier des images
13 Erreur technique mas-quant
une lésion méniscale.
A. La face inférieure
du ménisque est mal
enfilée : notez le dé-doublement
du bord
inférieur du ménisque
se prolongeant en de-hors
de la surface de
projection méniscale.
B. Une fissure ménis-cale
(flèche) devient
visible lorsque la face
inférieure du ménis-
*A que est bien enfilée.
*B
14 Arthrogramme normal du ménisque interne.
A. Corne antérieure : la plus courte.
B. Segment antérieur.
C. Segment moyen-antérieur.
D. Segment moyen-postérieur.
E. Segment postérieur : plus long et plus effilé que la corne antérieure.
F. Corne postérieure : notez l’entrecroisement de la courbure des condyles.
7
8. 30-431-A-10 Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux Radiodiagnostic
de lésions isolées de la corne antérieure du MI qui peuvent
simplement être dues à une superposition du produit de contraste
dans les replis synoviaux de la graisse de Hoffa sur une incidence
trop tournée (fig 15). La concavité physiologique du plateau tibial
interne explique qu’il est parfois difficile d’obtenir une seule
tangence à la surface inférieure du MI : ce dédoublement du bord
inférieur du ménisque se prolonge en dehors de la surface de
projection méniscale (fig 13A).
Les récessus méniscaux sont des dépressions situées à la jonction
ménisque-capsule articulaire. Elles se présentent comme une image
de soustraction à la base du ménisque, ouverte en haut ou en bas,
plus ou moins profonde, mais toujours parfaitement régulière et à
fond arrondi. Cette forme caractéristique les différencie des fissures
ou désinsertions, en particulier lorsqu’ils sont bien distendus par le
produit opaque (manoeuvre de baillement articulaire). On en observe
souvent au niveau de la corne postérieure du MI (fig 16), mais il
peut également en avoir, de plus modestes, au niveau des cornes
antérieures, notamment du ménisque externe (fig 17).
Ménisque externe
Les portions toute antérieure et toute postérieure du ME se
projettent sur les structures centroarticulaires. La corne antérieure
du ME (fig 18) est épaisse, souvent lancéolée, très mobile. S’y
superposent volontiers un récessus articulaire antérieur de forme
15 Fausse fissure ménis-cale
de la corne antérieure
du ménisque interne (MI)
sur une incidence arthro-graphique
trop tournée (A).
La reconstruction sagittale
de l’arthroscanner (B) pas-sant
par la corne antérieure
montre l’absence de fissure.
Une reconstruction sagit-tale
médiane (C) objective
un repli synovial antérieur
opacifié (flèche) dans la
graisse de Hoffa. Sur une
incidence arthrographique
presque de profil (A), ce ré-cessus
se superpose à la
corne antérieure.
*A
*B
*C
16 Récessus de la corne postérieure du ménisque interne
(MI).
A. Deux images de soustraction périphérique, supérieure
et inférieure à la base du ménisque interne (MI) sont
compatibles avec un récessus normal ou avec une petite
fissuration (flèche et tête de flèche).
B. La manoeuvre de baillement articulaire distend
le récessus qui garde des contours réguliers et a toujours
un fond parfaitement arrondi (flèche). Une petite fissu-ration
est peu modifiée par cette manoeuvre (tête
de flèche) ; son fond reste pointu.
*A *B
17 Récessus du segment
antérieur du ménisque ex-terne
(ME).
A. Arthrographie en
compression. L’image
peut simuler une dé-sinsertion
partielle.
B. La manoeuvre de
bâillement articulaire
distend ce récessus
dont le fond s’arron-dit
et les bords restent
parfaitement régu-liers.
Il s’agit bien
d’un récessus et non
pas d’une désinser-tion.
*A
*B
8
9. Radiodiagnostic Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux 30-431-A-10
*A *B
*C *D
*E *F
linéaire se remplissant de produit de contraste pouvant simuler une
fissure lorsque l’incidence est trop tournée (fig 15). La morphologie
de cette corne antérieure est variable : elle peut être longue ou
épaisse, souple et déformable. Le ligament transverse qui unit en
avant les cornes antérieures des ménisques peut donner une image
lacunaire dans le produit de contraste à la périphérie de la face
inférieure de la corne antérieure du ME, que l’on différenciera d’un
corps étranger intra-articulaire en observant son caractère
cylindrique sur les incidences successives. Un petit repli synovial
opaque délimite parfois cette image lacunaire de celle du ménisque :
il ne s’agit pas d’une fissure (fig 19). Parfois, le drainage vasculaire
du contraste peut donner des images vermiculaires en regard de la
portion antérieure des ménisques (fig 20).
La partie moyenne du ménisque a une forme de virgule avec une
face inférieure plate et une face supérieure concave (fig 18).
Les segments moyen-postérieur et postérieur, ainsi que la corne
postérieure, ont une anatomie radiologique très particulière, en
rapport avec la présence du tendon et de la bourse du muscle
poplité. L’anatomie (fig 5, 6, 7) explique parfaitement les images.
Une incidence radiologique tangentielle au hiatus supérieur (fig 5)
montre, à ce niveau, l’absence d’attache supérieure du ménisque qui
se traduit par un defect à la jonction face supérieure du ménisque-capsule
articulaire. Une vue plus postérieure, tangentielle au hiatus
inférieur (fig 7), montre l’image inverse de defect inférieur, avec
absence de l’attache inférieure du ménisque. Une incidence
intermédiaire (fig 6) montre la présence des deux attaches
méniscales délimitant, avec la base du ménisque et la capsule dans
laquelle passe le tendon du muscle poplité, la bourse du poplité. La
présence d’une bourse rétractée, irrégulière ou comprimée doit faire
rechercher l’existence d’une lésion du ME.
Le ménisque externe présente très souvent (5 % des cadavres
autopsiés [27]) des anomalies congénitales allant du ménisque
discoïde complet, où le ménisque a une forme de galette et se
projette, sous forme d’une bande à bords parallèles, allant de la
capsule aux épines tibiales (fig 21), à la simple dysplasie où le
ménisque est particulièrement long et sinueux, parfois partiellement
discoïde en avant ou en arrière. Ces configurations prédisposent aux
18 Arthrogramme normal du ménisque externe.
A. Corne postérieure : rapport étroit avec la bourse du tendon poplité.
B. Segment postérieur.
C. Segment moyen-postérieur.
D. Segment moyen-antérieur.
E. Segment antérieur.
F. Corne antérieure : épaisse et souvent lancéolée.
19 Empreinte normale
du ligament transverse
(flèches) donnant une ima-ge
lacunaire dans le pro-duit
de contraste à la péri-phérie
de la corne anté-rieure
du ménisque externe
(ME) (A, B). Cette image
est différente d’un corps
étranger intra-articulaire
car elle a une forme cylin-drique
sur les incidences
successives. Ligament
transverse en imagerie par
résonance magnétique
(IRM) (C, D).
*A
*B
*C *D
20 Image de drainage vasculaire (flè-che).
Corne antérieure du ménisque in-terne
(MI). Arthrographie opaque.
9
10. 30-431-A-10 Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux Radiodiagnostic
lésions méniscales et se situent donc aux confins du normal et du
pathologique. De plus, de nombreux ménisques discoïdes sont
asymptomatiques [10].
¦ Récessus paraglénoïdiens
Par endroit, la capsule articulaire s’insère un peu à distance des
plateaux tibiaux, créant entre elle et ceux-ci une sorte de gouttière
ouverte en haut : ce sont les récessus paraglénoïdiens qui peuvent
être plus ou moins profonds, selon les individus.
Du côté externe existe un récessus paraglénoïdien antérieur, plus
fréquent et plus profond que du côté interne, et de façon quasi
constante un très profond récessus paraglénoïdien postérieur, parfois
en communication avec l’articulation péronéotibiale supérieure. Ceci
rend compte d’une attache capsulaire assez laxe du ménisque
externe en avant et en arrière.
Du côté interne, on observe souvent un récessus antérieur,
responsable d’une grande mobilité de la corne antérieure.
ASPECT ARTHROGRAPHIQUE NORMAL
DES COMPOSANTS DU GENOU (MÉNISQUES EXCLUS)
¦ Replis synoviaux (plicae synovialis)
Plica interne
Elle est inconstante. En raison de son anatomie (fig 8), elle apparaît
sur les incidences fémoropatellaires. Normalement, le bord interne
de la synoviale, en regard de l’interligne fémoropatellaire, est lisse
(fig 11A) ou présente une image de soustraction triangulaire courte
à base externe large (fig 11B) : c’est un repli alaire, non pathologique.
Une plica interne se présente comme une image de soustraction en
forme de bande horizontale, à sommet interne, implantée sur la face
interne de la synoviale à hauteur du bord interne de la trochlée. À
l’état normal, elle est fine (moins de 1 mm d’épaisseur) et courte.
Elle reste extracondylienne. Elle peut devenir, par divers
mécanismes en général microtraumatiques, épaisse, longue, rigide
et fibreuse et, dès lors, pathogène pour le cartilage fémoropatellaire
interne (fig 11C).
Une plica épaisse et longue à l’arthrographie a plus de chance d’être
anormale qu’une plica fine et courte. Cependant, il n’y a pas de
parallélisme absolu entre l’aspect arthrographique et le caractère
pathologique de la plica, que seule l’arthroscopie peut affirmer sur
l’aspect, et les données palpatoires. La plus grande prudence
s’impose donc dans le compte rendu arthrographique qui ne doit
jamais comporter la mention « plica pathologique » mais, au plus,
« plica possiblement pathogène ».
Plica supérieure
Également inconstante, souvent associée à une plica interne, elle
s’insère en avant, 1 cm environ au-dessus du coin supéropostérieur
de la rotule et en arrière, sur la synoviale qui recouvre le paquet
graisseux préfémoral, à 3 ou 4 cm au-dessus du bord supérieur de
la trochlée, parfois plus haut (fig 8). Sa position dépend donc du
degré de flexion du genou. Elle se projette comme une bande fine
(1 mm d’épaisseur au maximum), souple, qui barre la bourse sous-quadricipitale.
Elle est très bien visible de profil et parfois de face
(fig 10). Dans cette incidence n’apparaît souvent que sa partie
interne qui embryologiquement est, en général, la seule persistante.
Le septum embryologique peut persister, conduisant à la présence
d’une bourse sous-quadricipitale distincte de l’articulation
(fig 10B) [29].
Plica inférieure (fig 8)
Elle représente 10 % des cas [8] et est très difficile à mettre en
évidence avec certitude en arthrographie. Le plus souvent, on ne
peut que la soupçonner, sur une incidence de profil devant un
« bord antérieur de la tente des croisés » trop antérieur, concave et
se raccordant harmonieusement avec le paquet graisseux sous-rotulien.
Exceptionnellement, elle peut cloisonner l’articulation en
deux moitiés, l’une externe, l’autre interne (en général, par
épaississement post-traumatique ou dysplasique) [13].
¦ Tente des ligaments croisés
On n’observe sur le cliché de profil que l’interface entre la synoviale
de revêtement des ligaments croisés et le produit de contraste
(fig 12). Cette structure forme un triangle équilatéral dont le sommet
supérieur se situe à la partie moyenne de l’échancrure
intercondylienne, l’angle postérieur au niveau du bord postérieur
du plateau tibial et l’angle antérieur 8 mm environ en arrière du
bord antérieur du plateau (fig 12). Une plica inférieure et/ou un
volumineux paquet graisseux sous-rotulien peuvent venir masquer
le bord antérieur de la tente. Bien que les lésions du LCAE soient
très fréquentes, la prédictivité de l’arthrographie est peu
satisfaisante ; la recherche clinique d’un tiroir est plus fiable [7].
Même entre les mains d’un opérateur entraîné et expert,
l’arthrographie n’est pas au premier rang de l’exploration des
ligaments, supplantée dans ce domaine par la résonance
magnétique. Il est en revanche possible, avant le temps
arthrographique, de réaliser une étude radiologique dynamique en
utilisant un radiodynamomètre. Celui-ci permet de rechercher et de
quantifier en millimètres un tiroir antérieur ou postérieur [2, 12]
(cf Encyclopédie Médico-Chirurgicale, fascicule 31-030-F10).
¦ Cartilage fémoropatellaire
Deux types d’incidences permettent de l’étudier : les défilés
fémoropatellaires à 30°, 60° et 90° où le cartilage se présente comme
une bande d’épaisseur transparente, parallèle à la rotule,
parfaitement régulière et à surface lisse (fig 22A).
Les « faux profils » de rotule de Maldague (fig 22B) [26] étudient en
profil vrai (en enfilade) le cartilage rotulien postéro-interne et
postéroexterne. Celui-ci se présente également comme une bande
claire régulière, souple et légèrement dépressible lors du contact
avec le cartilage trochléen pendant la flexion du genou.
Les vues en « faux profil » permettent de préciser l’extension
longitudinale des lésions, de visualiser des fissures transversales qui
échappent aux incidences axiales. Les lésions trochléennes sont aussi
mieux explorées par les incidences de « faux profil ». De plus, on
peut les réaliser à différents degrés de flexion, ce qui permet de
différencier les fissurations de simples superpositions de produit de
contraste. La normalité de ces différents incidences n’exclut toutefois
pas toute lésion cartilagineuse. L’arthroscanner est sur ce point
supérieur à l’arthrographie simple (fig 22C, D).
Arthroscanner
TECHNIQUE DE L’ARTHROSCANNER DU GENOU
L’arthroscanner consiste à réaliser un scanner au décours d’une
injection intra-articulaire de produit de contraste, soit dans les suites
immédiates de la ponction, soit après les clichés arthrographiques
classiques précédemment décrits.
Dans ce deuxième cas, il est nécessaire d’injecter dans l’articulation
0,025 mg d’adrénaline (en l’absence de contre-indication) pour
ralentir la résorption synoviale du produit de contraste.
21 Ménisque externe
discoïde allant jusqu’aux
épines tibiales.
10
11. Radiodiagnostic Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux 30-431-A-10
L’arthroscanner est habituellement réalisé en simple contraste
opaque, a fortiori lorsqu’il est effectué après les clichés
arthrographiques. Le seul inconvénient de cette technique est la
méconnaissance possible de petits corps étrangers intra-articulaires
radio-opaques noyés dans le produit de contraste.
Une fois l’injection intra-articulaire faite, le patient est positionné en
décubitus dorsal, le genou à étudier fléchi à 30° pour obtenir
l’engagement de la rotule dans la trochlée. L’autre genou est fléchi à
90° pour le sortir du champ d’exploration.
Un mode radio permet de programmer une pile de coupes axiales
millimétriques du cul-de-sac sous-quadricipital jusqu’aux plateaux
tibiaux. Ces coupes axiales permettent une analyse fine des
cartilages fémoropatellaires puisqu’ils sont perpendiculaires au plan
de coupe. En revanche, ce plan est tangentiel aux zones portantes
comme les ménisques et les cartilages fémorotibiaux. La sensibilité
d’analyse de ces structures sera nettement améliorée en réalisant des
reconstructions sagittales et frontales, grâce à une acquisition
hélicoïdale [9].
ASPECT NORMAL DE L’ARTHROSCANNER DU GENOU
Les contours normaux de la synoviale sont lisses sauf en regard de
la graisse sous-quadricipitale et de la graisse sous-rotulienne de
Hoffa. La graisse sous-quadricipitale préfémorale peut provoquer
des irrégularités « normales » de la synoviale postérieure du cul-de-sac
sous-quadricipital et peut créer une fausse image de corps
étranger ou d’hypertrophie synoviale (fig 10A).
La graisse sous-rotulienne de Hoffa est parfois parcourue par de fins
replis synoviaux opacifiés pouvant mimer des fissurations
cartilagineuses en regard de la pointe inférieure de la rotule (fig 23).
Il existe une frange graisseuse latérorotulienne interne normale qui
peut affleurer les berges articulaires fémoropatellaires internes, mais
qui est différente d’une plica pararotulienne interne. Cette frange
graisseuse a une densité différente et est de forme triangulaire à base
large. La plica a une densité tissulaire et, même lorsqu’elle est
épaisse, sa base d’implantation est peu large (fig 11).
Le cartilage rotulien normal est plus épais au centre de la rotule
(environ 4 mm) et s’amincit vers la périphérie (environ 2 mm) à la
pointe, la base et sur les bords rotuliens. Sa surface est parfaitement
régulière (fig 22).
Le cartilage trochléen normal est également lisse, mais moins épais
que le cartilage rotulien.
Les cartilages condyliens prolongent le cartilage trochléen en arrière.
Ils sont lisses et toujours convexes sur les reconstructions sagittales
et frontales (fig 1).
Les cartilages tibiaux sont réguliers. Le cartilage tibial interne est
concave, épousant ainsi la forme du plateau tibial interne. Les
reconstructions frontales et sagittales de l’arthroscanner permettent
une bonne analyse des cartilages fémorotibiaux alors que les images
arthrographiques sont souvent peu convaincantes dans ce domaine
(fig 24).
Les ménisques normaux en reconstruction sagittale et frontale ont
une forme comparable à celle obtenue sur les clichés
arthrographiques. En revanche, cette imagerie en coupes permet une
analyse plus fine des fissures radiaires et des lésions méniscales
détachant un fragment luxé dans l’échancrure (« anse de seau »).
Les ligaments croisés ont une densité tissulaire de 60 à 70 UH (unités
Hounsfield). Ils sont silhouettés par des replis synoviaux remplis de
produit de contraste (fig 12).
En pratique, la richesse des informations fournies par
l’arthroscanner est nettement supérieure à l’arthrographie classique,
notamment pour étudier certaines lésions méniscales (fissures
radiaires, anses de sceau luxées dans l’échancrure), le cartilage
fémoropatellaire et fémorotibial (reconstructions 2D), et pour
détecter de discrets remaniements osseux sous-chondraux en regard
d’atteintes cartilagineuses.
Scanner simple du genou - Technique
et résultats normaux
Le scanner du genou sans opacification est principalement indiqué
pour étudier l’engagement rotulien et pour mesurer la distance
22 Cartilage rotulien et trochléen.
A. Incidence axiale arthrographique : cartilage rotulien d’aspect normal. Cette in-cidence
méconnaît ou sous-estime parfois les fissures transversales rotuliennes
et les lésions du cartilage trochléen.
B. Le faux profil de Maldague donne une meilleure appréciation des fissures trans-versales
du cartilage rotulien et des lésions du cartilage trochléen. Dans ce cas,
l’incidence est normale.
C. Coupe axiale d’arthroscanner (autre patient) : clapet cartilagineux rotulien
(flèche).
D. Reconstruction sagittale d’arthroscanner (autre patient) : ulcération des car-tilages
rotulien et trochléen.
*A *B
*C *D
23 Fausse ulcération du cartilage rotulien.
A. Coupe axiale d’arthroscanner passant à la partie inférieure de la
rotule (ligne en pointillés de la figure B). Les replis synoviaux opacifiés
(flèches) miment des fissures du cartilage.
B. Reconstruction sagittale médiane montrant l’intégrité du cartilage
rotulien et visualisant les replis synoviaux (flèche).
*A *B
11
12. 30-431-A-10 Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux Radiodiagnostic
« tubérosité tibiale antérieure-gorge trochléenne » (TA-GT). Dans
d’autres circonstances, il pourra être utilisé pour l’exploration d’une
lésion osseuse ou des parties molles.
ÉTUDE DE L’ENGAGEMENT ROTULIEN
EN DÉBUT DE FLEXION
C’est dans les tout premiers degrés de flexion qu’il faut rechercher
les anomalies de l’engagement rotulien dans la partie supérieure de
la trochlée. Sauf chez les obèses, il est tout à fait possible d’obtenir
des incidences radiographiques axiales à 30° de flexion si l’on veut
dépister une subluxation de la rotule. Le scanner permet de donner
facilement une vue axiale de la rotule et de la trochlée entre
l’extension complète et une flexion à 30°.
En pratique, l’étude scanographique est réalisée à 15° de flexion, car
en extension complète, la rotule est au-dessus de la trochlée et n’est
pas encore engagée. À 15° de flexion, la rotule normale s’engage sur
la partie toute supérieure de la trochlée.
Le patient est en décubitus dorsal. Les membres inférieurs
décontractés, placés dans la position naturelle du pas (rotation
nulle), un billot rigide est placé sous les creux poplités pour assurer
une flexion de 15° stable (mesurée au goniomètre). Les chevilles sont
sanglées à la table pour éviter la rotation externe des pieds qui
accompagne habituellement le relâchement musculaire. Il ne faut pas
fixer les genoux pour ne pas influencer le déplacement des rotules.
Le mode radio n’est pas indispensable pour programmer une pile
de coupes de 5 mm sur les deux genoux du sommet des rotules aux
bords inférieurs des trochlées. Il peut toutefois être intéressant pour
que le clinicien puisse vérifier le degré de flexion des genoux. Cette
série de coupes est donc réalisée quadriceps décontracté (QD). Les
images sont reproduites en fenêtre parties molle et surtout osseuse.
Une coupe supplémentaire est effectuée au centre de la rotule en
contraction quadricipitale (QC), toujours à 15° de flexion. Pour cela,
il faut demander au patient d’essayer de décoller les talons du plan
de la table contre la résistance de la fixation des chevilles et en
s’assurant de la stabilité de la flexion des genoux (billot rigide sous
les creux poplités) (fig 25).
¦ Étude de la position de la rotule
La majorité des auteurs admettent qu’à 15° de flexion QD, la rotule
est centrée dans la trochlée. Son centrage s’étudie sur une coupe qui
G D
passe par le tiers supérieur de la trochlée. À ce niveau, l’échancrure
intercondylienne prend un aspect de « voûte romane » (fig 26). La
rotule est bien centrée lorsque la crête rotulienne coïncide avec le
fond de la trochlée. Elle est subluxée lorsqu’il existe un décalage
entre ces deux repères anatomiques. Cette subluxation est à
différencier d’une bascule externe de la rotule qui est définie par
une perte du parallélisme normal de l’interligne externe.
Subluxation et bascule peuvent être associées. Un léger degré de
bascule externe est fréquent, sans que cet aspect soit pathologique.
La contraction quadricipitale à 15° de flexion ne semble pas modifier
sensiblement le centrage d’une rotule normale par rapport à la
trochlée.
¦ Étude de l’interligne fémoropatellaire
Comme sur une incidence axiale, l’interligne fémoropatellaire
externe normal a des bords sensiblement parallèles et l’interligne
interne a des bords légèrement divergents. Compte tenu de
l’amincissement normal des cartilages en périphérie de la rotule et
de la trochlée, l’interligne fémoropatellaire est normalement plus
mince à 15° de flexion (début de l’engagement rotulien) qu’à 30°
(rotule engagée). L’aspect et l’épaisseur de cet interligne à 15° de
flexion doivent être interprétés avec prudence car la coupe
tomodensitométrique ne passe pas obligatoirement par une zone de
contact entre cartilage rotulien et trochléen. L’épaisseur de
l’interligne ne doit être apprécié qu’au-delà de 30° de flexion.
L’étude de cet interligne à 15° de flexion est donc un piège
scanographique à connaître.
¦ Étude de la morphologique osseuse
Elle a pour but de rechercher une dysplasie trochléenne et/ou
rotulienne, des signes indirects de chondropathies.
Les dysplasies trochléennes prédominent à la partie supérieure des
trochlées qui est bien étudiée au scanner (fig 26). Grâce au plan
bicondylien, il est possible de mesurer l’angle trochlée, ainsi que
l’obliquité des joues trochléennes externe et interne. L’expérience
montre que ces mesures sont très variables d’une coupe à l’autre, ce
qui rend difficile la définition de la normalité et conduit à des
erreurs. Ces mesures sont peu utilisées, d’autant plus qu’une
dysplasie trochléenne ou rotulienne est détectable sur une incidence
radiologique à 30° de flexion et un profil du genou.
MESURE DE LA DISTANCE TA-GT
Cette mesure a été mise au point par Bernageau et Goutallier dès
1976, d’abord sur des clichés radiographiques [3, 21] puis, plus
facilement, grâce aux coupes du scanner [19].
C’est la distance transversale entre la tubérosité tibiale antérieure
(TA) et la gorge trochléenne (GT). Cette distance TA-GT permet
d’apprécier le valgus de l’appareil extenseur du genou, c’est-à-dire
la position plus ou moins externe de la TA (distance entre la ligne
de l’axe du quadriceps jusqu’à la GT où la crête rotulienne doit
normalement reposer, et la ligne parallèle passant par le milieu de
l’insertion du tendon rotulien sur la TA) (fig 27). Plus cet angle est
24 Fissure du cartilage tibial externe.
Arthrographie « normale ». L’image
arthrographique (A) n’est pas convain-cante
alors que la reconstruction frontale
de l’arthroscanner (B) visualise parfaite-ment
le clapet cartilagineux tibial
(flèche).
*A
*B
Ht
Bs
25 Position du patient pour l’étude de l’engagement rotulien à 15° de flexion.
12
13. Radiodiagnostic Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux 30-431-A-10
*A *B
G D
fermé, plus la TA-GT est élevée et plus les forces de latéralisation
imposées à la rotule par rapport à la trochlée sont importantes. La
mesure préopératoire de la TA-GT, corrélée avec l’angle d’ouverture
trochléen apprécié sur les défilés fémoropatellaires radiologiques à
30° de flexion, a un intérêt pour le traitement chirurgical des
instabilités rotuliennes vraies par médialisation de la tubérosité
tibiale [20]. Cette mesure doit donc être réalisée avec la plus grande
rigueur technique.
La distance TA-GT peut être mesurée soit en extension, soit en
flexion de 30° du genou. La position d’extension réduit au minimum
la rotation du tibia sous le fémur (sauf lorsqu’il existe un recurvatum
important), ce qui semble techniquement plus fiable. Le
dysfonctionnement fémoropatellaire étant maximal en début de
flexion et les premières mesures radiographiques ayant été établies
à 30°, la mesure au scanner est également effectuée à 30° de flexion,
malgré la rotation possible du tibia sur le fémur. La technique doit
être rigoureuse. Le patient est en décubitus dorsal bien symétrique,
il ne doit pas bouger durant l’examen. Les axes des membres
inférieurs doivent être parallèles au grand axe de la table et
parallèles entre eux. Les membres seront sanglés à la table au niveau
des cuisses et des jambes. Les pieds sont placés dans la position de
la marche, c’est-à-dire en légère rotation externe. Dans cette position,
les plans bicondyliens sont horizontaux. Ce repère est capital pour
s’assurer que la mesure TA-GT ne soit pas faussée par une rotation
26 Étude de l’engagement rotulien à 15° de flexion QD (quadriceps décontracté) : aspect
normal.
A. Cette coupe passe au-dessus des trochlées.
B. Cette coupe passe par le tiers supérieur de la trochlée : l’échancrure intercondy-lienne
a un aspect de « voûte romane ».
C. Cette coupe passe par le tiers inférieur de la trochlée : le fond de l’échancrure inter-condylienne
est moins arrondi qu’en B ; la forme est, ici, ogivale.
fémorotibiale, notamment à 30° de flexion. En extension, la mesure
est tout de même valable si les plans bicondyliens ne sont pas
horizontaux.
Le mode radio n’est pas indispensable, sauf pour vérifier l’angle de
flexion des genoux de profil. Deux piles de coupes de 5 mm jointives
sont réalisées, l’une sur la TA, l’autre sur le tiers supérieur de la
trochlée, soit environ 6 cm au-dessus de la TA.
Il faut choisir la bonne coupe qui passe par l’insertion du tendon
rotulien sur la TA. La coupe est trop haute lorsqu’il persiste de la
graisse à la face postérieure du tendon rotulien. Elle est trop basse
lorsque le tendon disparaît. La bonne coupe passant par le tiers
supérieur de la trochlée est celle qui montre des condyles bien
dessinés et une échancrure en forme de voûte romaine à bords
arrondis. Sur une coupe trop haute, l’échancrure est mal dessinée.
Sur une coupe trop basse, l’échancrure est plus profonde et moins
arrondie, avec des bords internes aigus. Les deux coupes choisies
sont additionnées et superposées afin d’obtenir une image pour
chaque genou (fig 28).
La TA-GT correspond à la distance séparant les deux
perpendiculaires à l’axe bicondylien, l’une passant par le fond de la
GT, l’autre par le sommet de la TA. Lorsque le milieu du tendon
rotulien ne correspond pas au sommet de la TA, il est préférable
d’effectuer deux mesures, l’une en utilisant le centre du tendon
(distance tendon rotulien-GT), l’autre avec le sommet de la TTA
(distance TA-GT).
*C
Ht
Bs
TA-GT
27 Principe de mesure de la TA-GT (ti-biale
antérieure-gorge trochléenne) [20].
La distance TA-GT permet d’apprécier
le valgus de l’appareil extenseur du genou,
c’est-à-dire la position plus ou moins ex-terne
de la TA : distance entre la ligne
de l’axe du quadriceps jusqu’à la GT et la
ligne parallèle passant par la TA.
28 Mesure de la TA-GT par superposi-tion
d’une coupe passant par la tubérosité
tibiale antérieure (TA) et par le tiers supé-rieur
de la gorge trochléenne (GT).
13
14. 30-431-A-10 Arthrographie et arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux Radiodiagnostic
Lorsque la GT est mal dessinée au tiers supérieur de la trochlée, ce
qui est fréquent en cas de dysplasie trochléenne, il faut utiliser le
fond de la GT visible au tiers moyen, en sachant que ceci majore
légèrement la mesure.
La distance TA-GT normale est de 9 mm ± 4,3 mm à 30° de flexion
et augmente en extension (15 ± 4,5 mm). Ces valeurs ont été définies
à partir des résultats d’une série témoin de 34 sujets
asymptomatiques [4].
Remerciements. – La partie anatomique de ce travail a été réalisée dans le laboratoire
d’anatomie (professeur Hureau), 45, rue des Saints-Pères, 75270 Paris cedex 06.
Références
[1] Apple JS, Martinez S, Hardaker WT, Daffner RH, Gehweiler
JA. Synovial plicae of the knee. Skeletal Radiol 1982 ; 7 :
251-254
[2] Bercovy M, Weber E. Évaluation radiodynamométrique du
LCA et de ses ligamentoplasties, 39e Journées françaises de
radiologie. GETROA. Rev Im Med 1991 : 1 : 60
[3] Bernageau J, Goutallier D. Notions classiques et nouvelles
en radiologie fémoropatellaire. In : Actualités rhumatolo-giques.
Paris : Expansion scientifique française, 1976 :
200-206
[4] Bernageau J, Goutallier D. Imagerie préopératoire des ins-tabilités
rotuliennes. In : Bard H, Drapé JL, Goutallier D,
Laredu JD éd. Le genou traumatique et dégénératif. Mont-pellier
: Sauramps médical, 1997 : 245-257
[5] Beyer D, Fiedler V, Schütt H, Boehnke E. Hypertrophy of
Hoffa’s infrapetellar fat pad. An arthrographic diagnosis?
Röntgenbladder 1979 ; 32 : 429-441
[6] Boven F, DeBoeck M, Potvliege R. Synovial plicae of the
knee on computed tomography. Radiology 1983 ; 147 :
805-809
[7] Braunstein EM. Anterior cruciate ligament injuries: a com-parison
of arthrographic and physical diagnosis. AJR Am J
Roentgenol 1982 ; 138 : 423-425
[8] Brody GA, Pavlov H, Warren RF,GhelmanB. Plica synovialis
infrapatellaris: arthrographic sign of anterior cruciate liga-ment
disruption. AJRAmJ Roentgenol 1983 ; 140 : 767-769
[9] Chevrot A. Le scannerXà rotation continue. In : Chevrot A,
Godefroy D, DupontAMéd. Scanner spiralé et pathologie
ostéoarticulaire. Paris : Masson, 1995 : 1-13
[10] Crues JV, StollerDW.The menisci. In : Mink JH, ReicherMA,
Crues JV, Deutsch AL eds. Magnetic resonance imaging of
the knee. New York : Raven Press, 1993 : 91-140
[11] Dalinka MK, Garofola J. The infrapatellar synovial fold: a
cause of confusion in the evaluation of the anterior cruciate
ligament. AJR Am J Roentgenol 1976 ; 127 : 589-591
[12] Deltour F, Ceccaldi JP. La radiologie dynamique du genou.
Étudedesinstabilités antérieure et postérieure surmachine.
2e journée d’imagerie de l’appareil locomoteur : imagerie
pratique du genou. Hôpital Salpêtrière, 1992
[13] Deutsch AL, Resnick D, Dalinka MK, Gilula L, Danzig L,
Guerra J et al. Synovial plicae of the knee. Radiology 1981 ;
141 : 627-634
[14] DorfmannH,OrengoP,AmarencoG. Pathologie des replis
synoviaux du genou. Intérêt de l’arthroscopie. Rev Rhum
Mal Ostéoartic 1982 ; 49 : 67-73
[15] Dumas JM, Edde DJ. Meniscal abnormalities: prostective
correlation of double contrast arthrography and arthros-copy.
Radiology 1986 ; 160 : 453-456
[16] Ekstrom JE. Arthrography? Where does it fit in? Clin Sports
Med 1990 ; 9 : 561-567
[17] Freiberger RR, Kaye JJ. Arthrography.NewYork : Appleton-
Century-Crofts, 1979 : 1-135
[18] Gillies H, Seligson D. Precision in the diagnosis of meniscal
lesions. A comparison of clinical evaluation, arthrography
and arthroscopy. J Bone Joint Surg Am 1979 ; 61 : 343-346
[19] Godefroy D, Bernageau J,MorvanG. Le genou. In :Morvan
G, Massare C, FrijaGéd. Le scanner ostéoarticulaire. Paris :
Vigot, 1991 : 132-144
[20] Goutallier D, Bernageau J. Intérêt pratique de la TA-GT. In :
Bard H, Drapé JL, Goutallier D, Laredu JD éd. Le genou
traumatique et dégénératif. Montpellier : Sauramps
médical, 1997 : 259-270
[21] Goutallier D,BernageauJ,LecudonnecB.Mesuredel’écart
tubérosité tibiale antérieure-gorge de la trochlée (TA-GT).
Technique. résultats. Intérêt. Rev Chir Orthop 1978 ; 64 :
423-428
[22] Guerra J, Newell JD, Resnick D, Danzig LA. Gastrocnemius-semimembranosusbursalregionoftheknee.
AJRAmJRoen-tgenol
1981 ; 136 : 593-596
[23] Lemaire M, Miremad C. Les instabilités chroniques anté-rieures
et internes du genou. Étude théorique. Diagnostic
clinique et radiologique. Rev Chir Orthop 1983 ; 69 : 3-16
[24] Levinshon EM, Baker BE. Prearthrotomy diagnostic. Evalu-ation
of the knee: review of 100 cases diagnosed by
arthrography and arthroscopy. AJR Am J Roentgenol 1980 ;
134 : 107-111
[25] Lindgren PG, RauschningW.Radiographic investigation of
popliteal cysts. Acta Radiol Diagn 1980 ; 21 : 657-662
[26] Maldague B,, Malghem J. Le faux profil rotulien ou profil
vraidesfacettes rotuliennes.AnnRadiol1976;19:573-581
[27] Noble J, Hamblen DL. The pathology of the degenerate
meniscus lesion. J Bone Joint Surg Br 1975 ; 57 : 180-186.
[28] Pavlov H, Torg JS. Double contrast arthrographic evalua-tion
of the anterior curciate ligament. Radiology 1978 ;
126 : 661-665
[29] Reider B, Marschall JL,WarrenRF. Persistent verticalseptum
in the human knee joint. J Bone Joint Surg Am 1981 ; 63 :
1185-1187
[30] Tegtmeyer CJ, McCue FC, Higgins SM, Ball DW. Arthrog-raphy
of the knee: a comparative study of the accuracy of
single and double contrast techniques. Radiology 1979 ;
132 : 37-41
14