Angiographie vertébromédullaire. technique et radioanatomie

1. Angiographie vertébromédullaire :
technique et radioanatomie
S Gallas
A Maia-Barros
D Trystram
CW Zhang
MP Gobin-Metteil
S Godon-Hardy
D Frédy
JF Meder
Résumé. – L’angiographie vertébromédullaire, née il y a près de 40 ans, a permis d’approfondir les
connaissances sur l’anatomie et la circulation des vaisseaux de la moelle et du rachis. Elle a rendu possible le
diagnostic des malformations vasculaires et leur classification, ainsi que le développement de l’embolisation
dans ces territoires. Les principes de réalisation de l’angiographie vertébromédullaire sont aujourd’hui bien
précis ; le taux de complications spécifiques est extrêmement faible. Les premiers résultats de l’angiographie
par résonance magnétique sont encourageants et cette technique pourrait connaître un développement de
ses applications cliniques. Ses limites sont essentiellement liées aux faibles dimensions des vaisseaux
rachidiens et médullaires. Les indications de l’angiographie vertébromédullaire sont le diagnostic des
malformations vasculaires et le repérage avant traitement des artères destinées à la moelle épinière.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : angiographie, angiographie par résonance magnétique, artères, veines.
Introduction
L’étude des vaisseaux du rachis et de la moelle épinière a été rendue
possible au début des années 1960 grâce la mise au point de
l’angiographie vertébromédullaire par Djindjian en France [21] et par
Doppman et Di Chiro aux États-Unis [23]. Le développement de cette
technique s’est heurté à des difficultés d’ordre anatomique : nombre
important des pédicules à opacifier, variabilité de l’origine et petit
calibre des artères spinales. Des progrès technologiques ont fait de
l’angiographie vertébromédullaire un examen bien normalisé,
élément essentiel pour le repérage des vaisseaux spinaux et le
diagnostic de pathologies vasculaires de la moelle, de ses
enveloppes méningées et du rachis. Aujourd’hui, une nouvelle
méthode d’imagerie se développe, l’angiographie par résonance
magnétique (ARM), dont les résultats ne lui permettent pas encore
de remplacer l’angiographie numérisée. Dans cet article sont
envisagés les techniques d’angiographie vertébromédullaire
numérisée et d’ARM, ainsi que les résultats normaux et les
indications de ces méthodes.
Angiographie vertébromédullaire
PRÉPARATION DU PATIENT
¦ Prémédication
L’angiographie vertébromédullaire nécessite le bilan biologique
préalable à toute exploration radiologique vasculaire. Selon les
équipes, une prémédication est indiquée en cas d’antécédents
d’intolérance aux produits de contraste iodés. Pour réduire les
artefacts liés aux gaz digestifs, des techniques additionnelles sont
proposées : aspiration gastrique ; compression abdominale ; injection
de glucagon [54].
¦ Anesthésie
Les techniques d’anesthésie sont variables selon les équipes :
anesthésie vigile ou anesthésie générale avec ventilation assistée.
Cette dernière permet l’immobilité du patient nécessaire à la
visualisation des artères de petit calibre.
¦ Radioprotection du patient
Les précautions suivantes sont indispensables : ne proposer une
angiographie que lorsqu’elle est utile, réduire le temps de scopie et
le nombre de clichés et, si possible, protéger gonades et thyroïde par
un champ plombé.
MÉTHODES SÉLECTIVES
¦ Cathétérisme
Les opacifications sélectives sont à privilégier, car elles permettent
une étude d’excellente qualité de la vascularisation
vertébromédullaire. L’examen est en général effectué par ponction
fémorale selon la technique de Seldinger. L’utilisation d’un
Sophie Gallas : Interne-DES.
Alexandre Maia Barros : Résident.
Denis Trystram : Praticien hospitalier.
Cheng Wei Zhang : Résident.
MP Gobin-Metteil : Attachée.
Sylvie Godon-Hardy : Praticien hospitalier.
Daniel Frédy : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Jean-François Meder : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Département d’imagerie morphologique et fonctionnelle, hôpital Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75674 Paris
cedex 14, France.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 30-780-A-10
30-780-A-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Gallas S, Maia-Barros A, Trystram D, Zhang CW, Gobin-Metteil MP, Godon-Hardy S, Frédy D et Meder JF. Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie. Encycl
Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Squelette normal, 30-780-A-10, 2002, 10 p.

2. 30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic
introducteur à valve, perfusé, est indispensable pour réduire le
nombre de complications locales liées à la durée de cathétérisme et
aux changements éventuels de cathéters. Les cathéters ont un
diamètre de 5 ou mieux de 4 frenchs. Leur courbure distale est
fonction du territoire étudié : pour l’étude de la région cervicale,
cathéter à courbure unique (type « vertébral ») ; pour celle des
régions dorsale et lombaire (fig 1), cathéter à double courbure (types
« cobra » et « Simmons ») ou utilisation de la technique d’inversion
de courbure [14] ; pour l’opacification des artères nées du système
hypogastrique.
¦ Opacifications
L’angiographie vertébromédullaire obéit aux règles suivantes :
– nécessité d’une exploration systématique de la totalité des artères
susceptibles de donner naissance à une branche à destinée
médullaire ;
– opacification des artères de façon bilatérale, la région
vertébromédullaire étant médiane ;
– comme pour toute angiographie, manipulation douce du cathéter,
pas d’injection en cathétérisme bloqué, reflux de sécurité avant
injection.
Le protocole angiographique est fonction du niveau rachidien étudié
et cinq territoires peuvent être envisagés (tableau I). Le produit de
contraste utilisé doit être non ionique, d’une concentration de 200 à
250 mg d’iode par mL et compatible avec une injection sous-arachnoïdienne
[46]. Une effraction vasculaire, de survenue
exceptionnelle, est responsable de complications majeures avec des
produits ioniques [52]. Les volumes de produit de contraste injecté
sont donnés dans le tableau II. L’utilisation d’une règle radio-opaque
facilite le repérage des niveaux vertébraux, en particulier à
l’étage thoracique.
¦ Acquisition
Un équipement numérisé de haute qualité est nécessaire pour des
acquisitions rapides et prolongées et des images en matrice 1 024
´ 1 024. Lorsque naît une artère radiculomédullaire antérieure, la
série doit comporter des clichés tardifs, jusqu’à 25 secondes après le
1 Angiographie sélec-tive.
A. Opacification de la
troisième artère inter-costale
droite. Les artè-res
intercostales hautes
ont un trajet initial as-cendant
; un cathéter
de type « cobra » (têtes
de flèche) est utilisé.
Noter l’existence d’une
artère radiculomédul-laire
antérieure (flè-ches).
B. Opacification de la
deuxième artère lom-baire
droite. Le trajet
initial des artères pa-riétales
de l’aorte de-vient
horizontal aux
étages thoraciques in-férieurs
pour devenir
parfois descendant
dans la région lombaire
basse ; un cathéter de
type « Simmons » ou
une technique d’inver-sion
de courbure (flè-che
creuse) est alors
utile. Noter la nais-sance
d’une artère ra-diculomédullaire
anté-rieure
(têtes de flèche).
*A
*B
Tableau I. – Artères à opacifier selon l’étage étudié [37].
Région Artères
cervicale haute vertébrales D et G
(C1 à C4) occipitales D et G
pharyngiennes ascendantes D et G
cervicales ascendantes D et G
cervicales profondes D et G
cervicale basse (C5 à C7) vertébrales D et G
et charnière cervicodorsale cervicales ascendantes D et G
cervicales profondes D et G
intercostales suprêmes D et G
thoracique haute (Th1 à Th4) cervicales profondes D et G
intercostales suprêmes D et G
thoracique et lombaire haute intercostales D et G
(Th5 à L3) lombaires D et G
lombaire basse et sacrée (L4 + sacrum) lombaires inférieures D et G
sacrale médiane
iliolombaires D et G
sacrales latérales D et G
D : droite ; G : gauche.
Tableau II. – Quantité de produit de contraste injectée et durée
d’injection.
Artère vertébrale 6 à 10 mL 2 à 3 s
Artères cervicales ascendante et profonde 2 à 4 mL 2 s
Artères intercostales et lombaires 2 à 4 mL 2 à 4 s
si naissance d’une artère radiculomédullaire 8 mL 8 s
Artère iliaque interne 6 à 10 mL 2 à 3 s
Artères sacrales et iliolombaires 3 à 5 mL 3 à 5 s
Remarques. Il s’agit pour la plupart d’injections manuelles et les chiffres donnés sont « indicatifs ». Les chiffres
correspondent à un protocole utilisé chez l’adulte. Chez l’enfant, la quantité totale de produit de contraste injectée
estde 4 à 6mL/kgde poids.
2

3. Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10
*A *B
début d’injection, de façon à étudier le retour veineux [38]. Des
incidences de face sont habituellement suffisantes ; des incidences
de profil, effectuées en seconde intention, sont utiles pour préciser
la topographie de malformations vasculaires.
MÉTHODES GLOBALES
Les techniques d’opacification globale sont utilisées soit de façon
isolée, lorsque le cathétérisme sélectif est jugé difficile, soit avant les
opacifications sélectives, alors réservées aux seuls pédicules
intéressants. Les résultats obtenus par angiographie globale sont
toutefois de qualité nettement moindre que ceux obtenus par
cathétérisme sélectif et les quantités de produit de contraste injecté
parfois importantes.
¦ Étage cervical
L’étude de la vascularisation vertébromédullaire cervicale est
possible par opacification de l’artère subclavière soit par
cathétérisme, soit par reflux huméral. Dans ce dernier cas, l’artère
humérale est ponctionnée au pli du coude et de chaque côté sont
injectés environ 30 mL de produit de contraste à un débit de 10 à
15 mL/s.
¦ Étages lombosacré et thoracique
Opacification globale par cathétérisme
Une technique permet l’opacification de l’ensemble des branches
pariétales de l’aorte. Par un cathéter de type pigtail avec trous
latéraux, quatre injections de 25 mL de produit de contraste sont
effectuées en regard de L2, Th9 et Th6, ainsi que dans la crosse
aortique [41].
Opacification globale par reflux
Le produit de contraste est injecté par reflux après ponction fémorale
(fig 2). Une injection unifémorale (45 mL à un débit de 15 à 20 mL/s)
ou bifémorale (de 40 à 60 mL de chaque côté à un débit de 25 mL/s)
permettent respectivement d’opacifier les branches pariétales de
l’aorte jusqu’à hauteur de la première vertèbre lombaire ou de la
huitième vertèbre thoracique [48].
COMPLICATIONS
L’angiographie vertébromédullaire est un examen bien toléré et très
peu de complications spécifiques sont rapportées. Forbes et al [25], à
propos d’une série prospective portant sur 134 angiographies
consécutives chez 96 patients, âgés de 17 à 78 ans, retrouvent 11
complications locales (8,2 %), cinq complications systémiques (3,7 %)
et trois complications neurologiques (2,2 %), régressives en 24 heures
dans deux cas et moins d’une semaine dans le troisième. Kendall [32]
rapporte deux complications neurologiques transitoires, chez des
patients porteurs de fistule artérioveineuse durale (FAVD), sur une
série de 50 angiographies vertébromédullaires (4 %) effectuées à
l’aide de produit de contraste non ionique. Les ruptures et
dissections des vaisseaux intraduraux, rares, ne sont rapportées dans
la littérature que sous forme d’observations isolées [52, 66].
Angiographie par résonance
magnétique
Le tableau III fait la synthèse des études évaluant l’intérêt de l’ARM
[4, 6, 7, 8, 9, 26, 42, 43, 44, 53, 58, 67, 73]. En cas de malformations vasculaires, l’ARM
permet la détection des vaisseaux anormaux, mais la définition du type
de malformation et de la topographie de celle-ci reste aujourd’hui du
domaine de l’angiographie sélective (fig 3). Peu de travaux, dans la
littérature, sont consacrés à l’étude des vaisseaux spinaux normaux [7,
42]. Chez les patients porteurs d’anévrismes aortiques, la visualisation
de l’artère d’Adamkiewicz par ARM avec injection de gadolinium
semble possible [73]. Les résultats préliminaires de l’ARM sont
intéressants ; toutefois, cette technique nécessite d’être davantage
évaluée avant son utilisation en routine clinique.
Anatomie
VASCULARISATION ARTÉRIELLE [36, 39, 68]
La vascularisation artérielle du rachis et celle de la moelle épinière ont
la même origine embryologique. À la phase initiale, la vascularisation
est métamérique ; à chaque étage, les artères paires et symétriques ont
un territoire médullaire, rachidien et périrachidien.
¦ Voies d’apport
Ce terme regroupe l’ensemble des axes artériels alimentant les
vaisseaux du rachis et de son contenu. Aux étages dorsal et
lombaire, il s’agit des artères intercostales et lombaires qui
conservent la disposition métamérique embryonnaire. La
vascularisation du rachis cervical et celle du sacrum perdent cette
organisation. Le rachis cervical est vascularisé par trois axes
longitudinaux, branches de l’artère subclavière : les artères cervicale
ascendante, vertébrale et cervicale profonde. Ces artères résultent
d’anastomoses que contractent les artères métamériques cervicales
entre elles. Ce développement s’accompagne d’une réduction des
dimensions des artères métamériques, mais explique l’important
réseau anastomotique existant à l’étage cervical, entre les branches
de l’artère subclavière (fig 4). L’artère cervicale ascendante naît
habituellement du tronc thyrocervical et l’artère cervicale profonde
d’un tronc commun avec l’artère intercostale suprême, le
tronccostocervical. La charnière lombosacrée et le sacrum sont
vascularisés par l’artère sacrale médiane, branche de l’aorte, et par
2 Opacification globale des branches pariétales de l’aorte par reflux unifémoral droit.
A. Temps précoce (troisième seconde).
B. Temps tardif (septième seconde). Opacification satisfaisante des artères
lombaires.
3

4. 30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic
Tableau III. – Angiographie par résonance magnétique : synthèse des données de la littérature.
les branches pariétales des artères iliaques internes, les artères
iliolombaires et sacrales latérales.
¦ Vascularisation du rachis
Différente selon les niveaux considérés, elle est résumée par les
figures 4 et 5, et le tableau IV.
¦ Vascularisation de la moelle épinière
Elle perd son caractère métamérique et devient segmentaire au cours
du développement. Trois axes parcourent la moelle sur toute sa
hauteur : un axe spinal antérieur et deux axes spinaux postérieurs
qui cheminent respectivement le long de la fissure médiane
Auteur
Technique Population étudiée
Vaisseaux visualisés
année Vaisseaux normaux Vaisseaux anormaux
Gelbert et al 2DPC MV - +
1992 [26]
Thorpe et al T2 EG dyn + bolus G MV - +
1994 [67]
Mascalchi et al 2DPC + G MV - +
1995 [42] sujets sains
Bowen 3D TOF + G FAVD + +
1995 [6] (V)
Bowen 3D TOF + G Myélopathie et A° N + /
1996 [7] (V)
Mascalchi et al 3DPC + G MV - +
1997 [44] 2 DPC + G (A, V)
Mascalchi et al 3D T1 EG + bolus G MV + +
1999 [43] (quatre séries dynamiques) Myélopathie et A° N (V) (A, V)
Binkert et al 3D TOF + bolus G MV - +
1999 [4] T. hypervasculaire (A, V)
Yamada et al 3D TOF + bolus G Anévrisme Ao. + /
2000 [73] Dissection Ao
FAVD : fistules artérioveineuses durales.
2DPC : acquisition en contraste de phase 2D.
3DPC : acquisition en contraste de phase 3D.
T2 EG dyn : séquence T2 écho de gradient dynamique.
3D TOF : acquisition en temps de vol 3D.
3D T1 EG : séquence T1, volumique écho de gradient.
MV : population de malformations vasculaires de plusieurs types (malformation artérioveineuse, fistules durales spinales, fistules périmédullaires).
A°N : angiographie normale.
A : artères.
V : veines.
3 Fistule artérioveineuse périmédullaire.
Angiographie par résonance magnétique (ARM) en contraste
de phase.
Opacification sélective de la première artère lombaire gauche.
L’ARM montre une dilatation de l’artère radiculomédullaire
(flèches creuses) et l’existence d’un réseau vasculaire intradu-ral
(flèches). L’angiographie sélective précise le type lésionnel.
4

5. Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10
antérieure de la moelle et le long des sillons postérolatéraux. Ils sont
alimentés par un faible nombre d’artères radiculomédullaires (fig 6).
Voie spinale antérieure
Elle est d’importance fonctionnelle considérable puisqu’elle
vascularise les trois quarts antérieurs du cordon médullaire. Il est
divisé en trois territoires anatomofonctionnels [39]. La voie spinale
antérieure du territoire supérieur, étendu du premier segment
cervical au deuxième segment thoracique, possède le plus grand
nombre d’afférences (fig 7). La première artère destinée à la voie
spinale antérieure naît habituellement du segment intracrânien (V4)
de l’artère vertébrale (fig 8). Deux études anatomiques [28, 60] donnent
respectivement les résultats suivants : origine bilatérale dans 75 % et
77,4 % des cas ; origine unilatérale dans 11,3 % et 9,7 % des cas ;
naissance d’une anastomose intervertébrale dans 13,7 % et 12,9 %
des cas. Le territoire moyen étendu du troisième segment au
neuvième segment thoracique est alimenté par une seule artère
radiculomédullaire antérieure grêle (de 0,2 à 0,4 mm de diamètre
interne [68]). Le territoire inférieur, thoracolombaire, est classiquement
alimenté par l’artère radiculomédullaire du renflement lombosacral,
ou artère d’Adamkiewicz (fig 9), dont le diamètre interne varie de
0,5 à 0,8 mm [68]. L’origine de cette artère est située selon les séries :
dans 85 % des cas du côté gauche et dans 85 % des cas entre Th9 et
L2 [37] ; dans 67,7 % du côté gauche et dans 83,9 % entre Th12 et L3 [3].
Bert et al [2] ont montré que le territoire thoracolombaire est alimenté
par une artère radiculomédullaire antérieure dans 45 % des cas,
deux artères dans 48 % des cas et trois artères dans 7 %. La branche
de division descendante des artères radiculomédullaires antérieures
est habituellement d’un diamètre supérieur à celui de la branche de
division supérieure [74]. Les artères sulcocommissurales naissent de
la voie spinale et cheminent dans la fissure médiane antérieure pour
se distribuer aux cordons antérieurs de la substance blanche et à la
substance grise à l’exception des cornes postérieures. D’un diamètre
de 100 à 200 μm, ces artères sont plus nombreuses à hauteur des
renflements cervical et lombosacral [39, 68].
Axes spinaux postérieurs
Ils sont alimentés par une vingtaine d’artères radiculomédullaires
postérieures plus grêles et d’importance fonctionnelle moindre que
les artères radiculomédullaires antérieures [39].
4 Représentation schématique de la vascularisation vertébromédullaire à l’étage cer-vical.
1. Artère cervicale ascendante ; 2. artère vertébrale ; 3. artère cervicale profonde ; 4. ar-tère
radiculomédullaire antérieure née de l’artère vertébrale ; 5. anastomoses entre les
artères cervicale ascendante, vertébrale et cervicale profonde, correspondant à la régres-sion
5 7
1
5
5
3
2
4
de l’artère métamérique.
3 3
Tableau IV. – Vascularisation artérielle du rachis.
Vertèbres cervicales
corps
artères cervicales ascendantes
artères vertébrales
arc postérieur
artères cervicales profondes
artères vertébrales
Vertèbres thoraciques et
lombaires
corps
tronc des artères intercostales et
lombaires
artère rétrocorporéale
arc postérieur
artère prélamaire
branche musculaire médiale
Sacrum
artère sacrale médiane
branches des artères iliaques internes : artères sacrales
latérales et iliolombaires
1
2
2
6
6
4
9
8
5 Représentation schématique de la vascularisation vertébromédullaire à l’étage tho-racique.
1. Aorte ; 2. tronc de l’artère intercostale ; 3. artère intercostale ; 4. artère dorsospinale ;
5. artère rétrocorporéale ; 6. artères corporéales ; 7. artère radiculomédullaire anté-rieure
; 8. artère prélamaire ; 9. artères des muscles paraspinaux.
4
2
6
1
3 6
5
6 Représentation sché-matique
de la vascularisa-tion
de la moelle épinière.
1. Artère radiculomédul-laire
antérieure ; 2. artère
radiculomédullaire posté-rieure
; 3. voie spinale anté-rieure
; 4. voie spinale pos-térieure
; 5. artères sulco-commissurales
; 6. réseau
périmédullaire.
5

6. 30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic
¦ Anastomoses
*A *B
Anastomoses intradurales
Les voies spinales sont en général continues [3, 39, 68] et un réseau
périmédullaire grêle les relie. Au cône médullaire, une anse
anastomotique constante réunit les voies spinales antérieure et
postérieures, et les artères radiculaires lombaires et sacrées (fig 9).
Anastomoses extradurales
Un riche réseau anastomotique comporte des éléments
intracanalaires et extracanalaires. Les possibilités anastomotiques
cervicales (cf supra) résultent de la régression des artères
7 Angiographie vertébrale droite, incidences de face (A) et
de profil (B). Artère radiculaire née à hauteur de la quatrième
vertèbre cervicale. Segment radiculaire de l’artère (flèche).Voie
spinale antérieure (têtes de flèche).
métamériques. Aux étages thoracique et lombaire, chaque artère est
unie à son artère homologue controlatérale (fig 10) et aux artères
sus- et sous-jacentes par des vaisseaux musculaires et osseux [16].
VASCULARISATION VEINEUSE
À la surface de la moelle épinière existe un réseau de veines
spinales, antérieures, postérieures et latérales. Le trajet, la
8 Angiographie vertébrale gauche, inci-dence
de profil. Opacification de la voie
spinale antérieure (têtes de flèche) à partir
du segment intracrânien (V4) de l’artère
vertébrale (flèche).
9 Opacification de la dixième artère in-tercostale
gauche. Artère d’Adamkiewicz
(flèches). Visualisation de l’anse anasto-motique
du cône (têtes de flèche).
6

7. Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10
distribution et l’importance des veines spinales sont très variables :
la principale veine spinale antérieure est médiane, rectiligne et de
faible calibre ; en revanche, la principale veine spinale postérieure
est volumineuse et décrit des sinuosités de part et d’autre de la ligne
médiane [38]. Les veines médullaires cervicales communiquent en
haut avec les veines bulbaires. Les veines médulloradiculaires, en
faible nombre, conduisent le sang des veines spinales dans les plexus
veineux épiduraux. Leur traversée méningée présente un trajet en
chicane ; cette disposition, antireflux, s’oppose à l’inversion du flux
sanguin et donc protège le système veineux spinal [64]. Le système
épidural comporte un réseau veineux à prédominance antérieure,
étendu sur toute la hauteur du rachis. Il se collecte à l’étage cervical
dans les veines vertébrales, à l’étage thoracique dans le système
azygos et à l’étage lombaire dans les veines lombaires ascendantes.
Radioanatomie
En angiographie, les artères radiculomédullaires sont facilement
reconnues en raison de leur aspect en épingle à cheveux. L’obliquité
du segment initial de cette épingle, radiculaire, est plus marquée dans
la région lombaire que dans la région cervicale en raison de la
croissance différentielle de la moelle épinière et du rachis. Sur
l’incidence de face, la voie spinale antérieure, médiane, se projette sur
les apophyses épineuses, alors que les artères spinales postérieures
sont latérales (fig 11). L’angiographie vertébromédullaire a permis la
reconnaissance de variantes anatomiques : origines communes de
branches pariétales de l’aorte ; tronc broncho-intercostal (fig 12).
L’artère dorsospinale, habituellement branche du tronc d’une artère
intercostale ou lombaire (fig 5), peut naître directement de l’aorte
[15, 17, 40].
Les travaux angiographiques [38] montrent qu’il existe un
parallélisme entre le volume des artères spinales antérieures et
l’importance du drainage veineux. C’est principalement à hauteur
des renflements cervical et lombosacral que les veines spinales sont
visualisées (fig 13) ; la vascularisation veineuse thoracique moyenne
est exceptionnellement visible en angiographie [38].
10 Opacification de la
sixième artère intercostale
droite. Par les anastomoses
rétrocorporéales (flèches),
l’artère homologue contro-latérale
est opacifiée (tête de
flèche).
11 Opacification de la onzième artère in-tercostale
droite. Naissance d’une artère
radiculomédullaire postérieure (têtes de
flèche), dont le segment descendant, mé-dullaire,
est latéral.
12 Opacification du
tronc broncho-intercostal.
Troisième artère intercostale
droite (têtes de flèche) ; ar-tère
bronchique (flèche).
13 Retour veineux de
l’opacification de la pre-mière
artère lombaire droite.
Visualisation des veines
spinale (têtes de flèche), mé-dulloradiculaire
(flèches),
des veines épidurales (flè-ches
larges) et des veines
lombaires (flèche creuse).
7

8. 30-780-A-10 Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie Radiodiagnostic
Tableau V. – Lésions artérioveineuses intrarachidiennes d’après Herbreteau et al [31] et Koenig et al [34].
Terrain adulte de 50 ans adulte jeune enfant
Début progressif aigu aigu
Hémorragie jamais sous-arachnoïdienne sous-arachnoïdienne
Tableau clinique signes sensitifs déficits radiculomédullaires déficits radiculomédullaires
Indications
FAVD FAV périmédullaires MAV intramédullaires
homme adulte jeune
ANGIOGRAPHIE À VISÉE DIAGNOSTIQUE
¦ Malformations vasculaires
L’angiographie vertébromédullaire numérisée par cathéterisme
sélectif, guidée par les résultats de l’imagerie par résonance
magnétique, reste l’examen de référence pour le diagnostic des
lésions artérioveineuses. Les principaux signes faisant suspecter
celles-ci sont une myélopathie progressive et une hémorragie sous-arachnoïdienne
(tableau V). La rentabilité de l’examen est faible pour
rechercher une malformation artérioveineuse en cas d’hématome
extradural ou d’hématome sous-dural [12, 29, 35, 51, 55].
Fistules artérioveineuses durales à drainage veineux périmédullaire
Elles sont responsables d’une hyperpression veineuse. Le protocole
angiographique comprend tout d’abord une série prolongée lors de
l’opacification de l’axe spinal antérieur. En cas de FAVD, la
circulation dans l’artère spinale antérieure est lente et le drainage
veineux du cône n’est pas visible [72]. Ce signe, bien que non
constant [45, 69], est très en faveur de l’existence d’une FAVD et rend
nécessaire une exploration angiographique complète comportant
l’opacification de l’ensemble des artères intercostales, lombaires et
sacrées [37, 50, 57]. Des incidences de profil sont utiles pour préciser le
siège de la fistule, en général dans le foramen intervertébral [18, 49]. Si
le bilan angiographique rachidien est négatif, la recherche d’une
FAVD crânienne à drainage veineux périmédullaire doit alors être
effectuée [59].
Malformations artérioveineuses intramédullaires
Le bilan angiographique des malformations artérioveineuses
intramédullaires et des fistules artérioveineuses périmédullaires
(fig 3), lésions habituellement à haut débit, nécessite : l’opacification
de l’ensemble des artères destinées à la moelle épinière, des
incidences de face et de profil pour déterminer la topographie de la
lésion et des séries à cadence rapide pour préciser la zone du ou des
shunts artérioveineux [31].
Lésions vasculaires extradurales
Les malformations et fistules artérioveineuses extradurales et
pararachidiennes à drainage épidural sont rares et se révèlent
principalement par une myélopathie progressive ou une
radiculalgie [19, 20].
Anévrismes
Les anévrismes des artères spinales, rares, peuvent se révéler par
une hémorragie sous-arachnoïdienne spinale [13, 63]. Ils siègent
principalement sur l’artère spinale antérieure (75 %) [54] et sont
progressif progressif
hématomyélie
fréquemment associés à une malformation artérioveineuse
médullaire [5, 13] ou à une coarctation aortique. En cas d’hémorragie
sous-arachnoïdienne intracrânienne, prédominante dans la fosse
postérieure à bilan angiographique cérébral normal, il est conseillé
d’effectuer une angiographie vertébromédullaire cervicale [5].
¦ Pathologie ischémique médullaire
L’angiographie vertébromédullaire est rarement indiquée en cas
d’accident ischémique médullaire, car sa rentabilité diagnostique est
faible et ses résultats ne modifient généralement pas la prise en
charge des patients.
REPÉRAGE PRÉCHIRURGICAL
L’indication du repérage des artères à destinée médullaire se pose
en cas de chirurgie du rachis, principalement pour les voies d’abord
antérieures, et de chirurgie de l’aorte. En ce qui concerne cette
dernière, l’intérêt du repérage des artères radiculomédullaires
s’explique du fait de leur niveau d’origine variable et du faible
nombre d’afférences pour la voie spinale antérieure. Mais la
nécessité de ce repérage est débattue [22, 24, 30, 61] : faut-il rechercher
l’artère spinale antérieure du segment thoracique moyen ou du
segment inférieur ? Quelles sont les conséquences sur l’indication et
la réalisation de l’acte chirurgical ? Par ailleurs, la réalisation d’une
angiographie vertébromédullaire est difficile en cas d’anévrisme de
l’aorte et des complications médullaires ont été observées après
chirurgie, même en l’absence d’artère radiculomédullaire antérieure
identifiée. Toutefois, pour Kieffer et al [33], les informations obtenues
par l’angiographie vertébromédullaire sont prédictives du risque de
survenue de complications postopératoires et sont capitales pour le
choix de la technique chirurgicale.
EMBOLISATION TUMORALE
Le bilan angiographique effectué avant embolisation de tumeurs
rachidiennes hypervascularisées (tableau VI) peut selon les équipes
être étendu ou ne comporter qu’une opacification des pédicules
alimentant la lésion et des pédicules situés à trois niveaux au-dessus
et en dessous de l’étage atteint [37]. Il a pour but de rechercher une
artère à destinée médullaire et de connaître l’ensemble des afférences
lésionnelles [10, 27, 47, 56, 70].Toutefois, la mise en évidence d’une artère
claudication intermittente médullaire
troubles sphinctériens (*)
troubles sexuels (*)
Imagerie par résonance magnétique hypersignal du cône médullaire (spT2) hypersignal médullaire (spT2) hématomyélie
dilatation des veines périmédullaires dilatations des vaisseaux périmédullaires hypersignal médullaire (spT2)
dilatations des vaisseaux mérimédullaires
nidus intramédullaire
FAVD : fistules artérioveineuses durales ;MAV : malformations artérioveineuses.
* rarement signes révélateurs.
Tableau VI. – Tumeurs hypervascularisées du rachis.
Tumeurs bénignes Tumeurs malignes
Hémangiome Tumeurs à cellules géantes
Kyste anévrismal Plasmocytome-myélome
Ostéoblastome Métastases de cancer du rein, de la thyroïde
Lymphome
8

9. Radiodiagnostic Angiographie vertébromédullaire : technique et radioanatomie 30-780-A-10
radiculomédullaire peut être difficile en cas de tumeurs très
vascularisées, en particulier dans la région thoracique haute où les
artères médullaires sont grêles. L’indication d’une embolisation de
tumeur intradurale est rare et concerne essentiellement les
hémangioblastomes [65, 71].
ÉVALUATION DES TRAITEMENTS
Schievink et al évaluent la qualité de l’exérèse des malformations
vasculaires par angiographie peropératoire [62]. Cette technique,
utilisée exclusivement en cas de malformations artérioveineuses
intradurales, a toujours été efficace et n’a entraîné aucune
complication.
Aujourd’hui, la surveillance post-thérapeutique régulière en
imagerie des patients porteurs de malformations vasculaires est
assurée par l’imagerie par résonance magnétique. Toutefois,
l’authentification de la guérison anatomique ne peut être obtenue
que par angiographie vertébromédullaire.
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