Taller de exploracion neuropsicologica para medicos generales

TALLER DE EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA PARA
MÉDICOS GENERALES

Exploración básica de funciones superiores.
Conocimiento del significado de los test
neuropsicológicos en la práctica clínica.

Dr. Manuel Menéndez
Neurólogo
Hospital Álvarez-Buylla,
Mieres

MÉDICOS GENERALES

Índice
• Introducción
- Test Neuropsicológicos en Atención Primaria
- El contexto clínico del deterioro cognitivo: conceptos y criterios
• Las demencias más frecuentes:
– Clasificación Test de Funciones Superiores
– Descripción
• Las “funciones superiores”
– Breve repaso Funciones Superiores
– Niveles de exploración
• Test de screening: descripción e
interpretación Demencias
• Referencias recomendadas

MÉDICOS GENERALES

Introducción

• La infradetección del deterioro cognitivo por parte del médico
general puede alcanzar hasta el 75% de los casos cuando este
usa exclusivamente su juicio clínico y no utiliza pruebas
específicas.
• Los Médicos Generales – MAP deberían tener conocimiento de
los tests de screening para su aplicación en casos seleccionados
y/o correcta interpretación de los test aplicados por terceros.

MÉDICOS GENERALES

Introducción

• La exploración neuropsicológica permite identificar, describir y
cuantificar los déficits cognitivos y las alteraciones conductuales
que producen diversas lesiones cerebrales. Con ella se podrá
establecer un perfil clínico de cada paciente para poder optimizar
el tratamiento, tanto médico como psicológico.
• También nos ayudará a confirmar el diagnóstico inicial y a
realizar un seguimiento longitudinal de los déficits.
• Mediante la neuropsicología se pueden explorar regiones
cerebrales que nos permitirán identificar posibles lesiones, que
afectarán a unas funciones cognitivas concretas.

MÉDICOS GENERALES

Introducción

• Los tests en AP deberían reunir unas características tales como
ser fáciles y rápidos de administrar y de valorar, con condiciones
de aplicación sencillas, elevados índices estadísticos de
especificidad y sensibilidad
• En general, los resultados de los tests se suelen interpretar
mediante puntos de corte (cut-off) aunque podemos establecer
evaluaciones cualitativas durante la entrevista.

Hospital Álvarez-Buylla
Unidad de Neurología
MÉDICOS GENERALES

Contexto clínico

Envejecimiento normal Deterioro cognitivo ligero

DEMENCIA

MÉDICOS GENERALES

Introducción

• Envejecimiento normal:
– Discreto déficit en áreas cognitivas concretas respecto a adultos
jóvenes

• Deterioro cognitivo ligero:
– Déficit de memoria o de otra función cognitiva respecto a sujetos de
igual edad y nivel cultural
– Este déficit no produce una interferencia en las actividades de la
vida diaria.

MÉDICOS GENERALES

Introducción

Demencia:
• Déficit de memoria y/o de otras áreas cognitivas respecto a sujetos
de similar edad y nivel cultural
• Estas alteraciones interfieren significativamente en las actividades
sociales y/o laborales del sujeto

MÉDICOS GENERALES

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DEMENCIA. SEN
I. Alteraciones de al menos dos de las siguientes áreas cognitivas:
1. Atención/concentración 5. Praxias
2. Lenguaje 6. Funciones visuoespaciales
3. Gnosias 7. Funciones ejecutivas
4. Memoria 8. Conducta
II. Estas alteraciones deben ser:

1. Adquiridas, con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado a través de
un informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas
2. Objetivadas en la exploración neuropsicológica
3. Persistentes durante semanas o meses y constatadas en el paciente con un nivel de
conciencia normal

III. Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en las actividades
habituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales

IV. Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia hasta fases terminales, aunque
pueden ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes

Robles A et al. Propuesta de criterios para el diagnóstico clínico del deterioro cognitivo ligero, la demencia y la enfermedad de
Alzheimer. Neurología. 2002; 17(1): 17-32.

MÉDICOS GENERALES

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DETERIORO COGNITIVO
LIGERO (DCL) DE LA S E N
I. Alteración de una o más de las siguientes áreas cognitivas:
1. Atención/concentración 5. Praxias
2. Lenguaje 6. Funciones visuoespaciales
3. Gnosias 7. Funciones ejecutivas
4. Memoria

II. Esta alteración debe ser:
1. Adquirida, señalando un deterioro respecto a las capacidades previas del individuo
2. Referida por el paciente o un informador fiable
3. Objetivada en la exploración neuropsicológica
4. De meses de duración y constatada en el paciente con un nivel de conciencia normal

III. La alteración cognitiva sólo interfiere mínimamente en las actividades instrumentales o
avanzadas de la vida diaria

IV. La alteración cognitiva no se asocia a trastornos del nivel de conciencia

Robles A et al. Propuesta de criterios para el diagnóstico clínico del deterioro cognitivo ligero, la demencia y la enfermedad
de Alzheimer. Neurología. 2002; 17(1): 17-32.

MÉDICOS GENERALES

Normalidad DCL Demencia

Clínica

Quejas de alteración cognitiva
Infrecuente Sí Sí
referidas por el paciente o por
un informador fiable

Interferencia con las
actividades instrumentales o No, o
No Sí
avanzadas de la vida diaria mínimamente

Interferencia con las Depende
actividades básicas de la vida No No de la intensidad
diaria de la demencia

Exploración neuropsicológica

Sí, Sí,
Alteración objetivable de las No
de una o más de dos o más
funciones cognitivas

Evolución a demencia
1-2% anual 12-15% anual -
(> 60 años)

MÉDICOS GENERALES

Epidemiología

• Importancia del envejecimiento de la población
• Estudios epidemiológicos en España:
– Prevalencia en mayores de 65 años del 9,5%
– Aumento progresivo con la edad: sólo un 1% entre 65 y 69 años y
un 23,4% en mayores de 85 años
• Distribución por etiología: más del 80% enfermedades
neurodegenerativas (de ellas el 80% EA).

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Clasificación
Topográfica:

• Corticales (por ejemplo enfermedad de Alzheimer)
– Déficit de memoria: aprendizaje
– Déficit afaso-apraxo-agnósico

• Subcorticales o frontosubcorticales (por ejemplo demencia
asociada a enfermedad de Parkinson)
– Déficit atencional
– Déficit de funciones ejecutivas

• Globales (por ejemplo demencias multiinfarto)

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Clasificación

Etiopatogénica:

• Degenerativas:
– Se deben al depósito de proteínas:
– Taupatías: demencia frontotemporal
– Tau y beta amiloide: (enfermedad de Alzheimer)
– Alpha-sinucleína: enfermedad de cuerpos de Lewy

• Secundarias: vasculares, hidrocefalia, tóxico-carenciales,
endocrinológicas, metabólicas.

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Papel del médico de Atención Primaria

Papel de la Atención Primaria en el diagnóstico:

• Elevado nivel de sospecha clínica ante las quejas de alteraciones cognitivas
(por ejemplo fallos de memoria), trastornos de conducta o alteración en el
funcionamiento.
• Diagnóstico precoz  Deterioro cognitivo leve.
• Experiencia en el uso de instrumentos de cribado de detección de deterioro
cognitivo
• Conocimiento de las alteraciones sistémicas que pueden provocar deterioro
cognitivo
• Remisión de pacientes: Test de cribado (screening) positivos (?)

MÉDICOS GENERALES


Papel de Atención Primaria en el seguimiento del paciente:

• Seguimiento y vigilancia de los pacientes con deterioro cognitivo ligero ante
la posibilidad de desarrollar un síndrome de demencia
• Conocimiento del perfil evolutivo y de las posibles complicaciones de las
demencias
• Control y evaluación periódica de las alteraciones conductuales asociadas
• Descartar causas sistémicas de empeoramiento:
- Infecciones, fármacos, trastornos metabólicos

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Papel de Atención Primaria en el seguimiento del paciente:

• Conocimiento de los posibles efectos adversos de la medicación específica
• Uso de medicación sintomática apropiada: ansiedad, irritabilidad, agitación
• Valoración integral y continuada de la familia, el cuidador principal y el
entorno del paciente. Apoyo, información y formación.
• Coordinación interdisciplinar (Neurología, Psiquiatría, Enfermería,
Psicología, Trabajo Social, Terapia Ocupacional, etc.) para la asistencia
integral a este tipo de pacientes

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Funciones cognitivas

• Atención: es la capacidad de seleccionar un estimulo, inhibiendo los
estímulos distractores.
• Memoria: existen distintos tipos de memoria que se corresponden con
diferentes regiones cerebrales. En la exploración neuropsicológica se
exploran de la siguiente forma:
– M. explícita y episódica: El tipo de material trata de sucesos y
episodios vividos, relacionados en el tiempo y en el espacio.
– M. semántica: Vocabulario, hechos, conceptos. No están
relacionadas con el tiempo ni el espacio.
– M. implícita y de procesamiento: Son las habilidades motoras como
por ejemplo conducir.

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• Lenguaje: hay múltiples trastornos relacionados con la comunicación,
tanto verbal como no verbal, explícita o implícita. Las lesiones del
lenguaje suelen localizarse en el lóbulo temporal y/o en el parietal
izquierdo.
– Disartria: trastorno de la articulación donde la gramática y la función
nominal están preservadas.
– Diprosodia: alteración de la inflexión y ritmo del habla.
– Disfasia: tistintos tipos caracteriazados por errores en la
comprensión, repetición y denominación.
– Alexia: se pierde la capacidad de leer aunque se conserva en buen
estado la visión. Se debe a una lesión del lóbulo occipital izquierdo.
– Agrafia: trastorno adquirido de la escritura, varios tipos

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• Gnosias: Es la capacidad de percibir el significado de la información sensorial.
De este modo la agnosia será la alteración de dicha capacidad perceptiva,
siempre y cuando se encuentre alterada la capacidad sensorial que se este
estudiando. Hay varios tipos, entre ellos:
– Visuales: incapacidad de “reconocer” uno o varios objetos por medio de la
visión. Suele ocurrir a causa de lesión bioccipital.
– Auditivas: incapacidad de “reconocer” los objetos por medio del oído.
Puede aparecer por lesiones bitemporales.
– Táctil: no pueden reconocer mediante el tacto objetos que se ponen en las
manos.
– Cromática: incapacidad para identificar colores por medio de la
denominación y apareamiento de colores.

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• Praxia: Es la capacidad para llevar a cabo actos motores complejos y
aprendidos. La apraxia será la alteración de esta capacidad, a pesar de contar
con un sistema motor primario y sensorial intacto, una comprensión del
lenguaje adecuada. Ésta se evalúa solicitando al paciente la realización de
determinados movimientos, secuencias, gestos o imitaciones. Existen
diferentes tipos de apraxias:
– Ideomotora: incapacidad para realizar determinados actos motores cuando
se les solicita con una orden o por imitación.
– Ideatoria: fallos o incapacidad para llevar a cabo secuencias de
movimientos coordinados para obtener una finalidad.
– Constructiva: incapacidad para dibujar o hacer construcciones de figuras bi
o tridimensionales.
– Orobucal: dificultad para realizar determinados movimientos de cara, labios,
mejillas, lengua, laringe, faringe cuando se les solicita.

MÉDICOS GENERALES

Niveles de exploración

• Instrumentos de Screening o detección: son simplificaciones de los tests
neuropsicológicos. Suelen utilizarse para cuantificar el grado de deterioro.
Un ejemplo sería el Mini-Mental State Evaluation (MMSE).
• Protocolos diagnóstico semiestructurados o baterías: aquí se incluyen las
baterías neuropsicológicas, como por ejemplo el WAIS, el CAMDEX….
• Instrumentos para valorar específicamente una función o grupo de
funciones. Existen baterías de instrumentos, como el Test Barcelona.
• Instrumentos para valorar de forma clínica la conducta y las actividades de
la vida diaria: Valoran el funcionamiento de la persona en su vida diaria, el
grado de dependencia básica: Barthel, Pfeiffer.
• Instrumentos que miden la severidad de la demencia: Sólo con personas
con demencia, situándolos dentro de unos rangos de gravedad de
deterioro. GDS, CDR.

MÉDICOS GENERALES

Screening de la memoria

• “La evaluación de la memoria es crucial en el cuidado médico de
las personas mayores. Mientras que el estudio de la tensión
arterial, de la glucosa, el colesterol y el peso constituyen una
tarea rutinaria en los servicios médicos, el estudio de la memoria
debería realizarse también sistemáticamente a partir de los 65
años de edad”.
Dr. J. Peña-Casanova

MÉDICOS GENERALES

Características de los tests de
screening
• Las pruebas de screening consisten en una serie de preguntas y tareas
diseñadas para evaluar la capacidad de memoria de una persona determinada
así como otros aspectos de las capacidades mentales y son muy importantes
porque permiten identificar las personas que tienen alto riesgo de sufrir un
problema real que conduzca a un diagnóstico precoz.
• Los test de screening se usan para detectar aquellas personas que requieren
una exploración más completa y posible atención especializada para determinar
la existencia de enfermedades cerebrales.
• La detección o cribado (screening) de los trastornos de memoria no
constituye un diagnóstico de ninguna enfermedad. Un screening no es más
que una prueba que pretende indicar la posibilidad de un trastorno.
• Existen distintos instrumentos que sirven para realizar un screening de
trastornos de memoria y cognitivos más generales.

MÉDICOS GENERALES

Características de los tests de
screening
• En general, la validez y la fiabilidad de los instrumentos breves
está alrededor del 0,80 18 y la especificidad viene limitada por
su elevado número de falsos positivos, por bajo nivel cultural,
trastornos sensoriales y/o afásicos y por edad avanzada.
• Los test breves nunca deben ser el sustituto de una exploración
neuropsicológica amplia y detallada, puesto que presentan un
fenómeno de techo y problemas enrelación con la escolaridad,
es decir, sujetos con un nivel premórbido alto pueden presentar
puntuacionesnormales, a pesar de la existencia de
manifestaciones clínicas de deterioro evidente.

MÉDICOS GENERALES

Personas candidatas

Personas que deberían realizar ser sometidas a un screening de
trastornos de memoria. El screening de memoria se debería realizar en
los casos siguientes:
• Cualquier persona que tenga conciencia de que pierde memoria o
problemas en cualquiera de sus capacidades mentales debería
participar en un screening de memoria.
• Personas cuyos familiares y amigos han detectado fallos en sus
capacidades de memoria o cualquier otro trastorno cognitivo. Conviene
recordar que muchas veces las personas que pierden memoria no
tienen conciencia de su problema.
• Personas que tengan antecedentes familiares de demencia y estén
preocupadas sobre su riesgo (??).

MÉDICOS GENERALES

Tests de screening más utilizados

• Cuestionario Abreviado del Estado Mental (Pfeiffer).
• MMSE de Folstein
• Test del Reloj
• Test de las Fotos
• Test del Informador

MÉDICOS GENERALES

Cuestionario Abreviado del Estado
Mental (Pfeiffer)
• Muy rápido y sencillo.
• Se adjudica un punto por cada error, considerando patológico un
total de 5 o más puntos, y permitiéndose un error de más en
caso de no haber recibido el paciente estudios primarios o un
error de menos si ha recibido estudios superiores.
• Buena fiabilidad interobservador.

MÉDICOS GENERALES

Pregunta a realizar Errores
¿Qué fecha es hoy? (día, mes y año)
¿Qué día de la semana es hoy?
¿Dónde estamos ahora? (lugar o edificio)
¿Cuál es su número de teléfono? (o su dirección si no tiene teléfono)
¿Qué edad tiene?
¿Cuándo nació? (día, mes y año)
¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?
¿Cómo se llamaba el anterior Presidente del Gobierno?
¿Cuál es el primer apellido de su madre?
Reste de tres en tres desde veinte
Total:

MÉDICOS GENERALES

MMSE de Folstein

• Varias versiones + MEC de Lobo.
• Puntúa como máximo un total de 30 puntos y los ítems están
agrupados en 5 apartados que comprueban orientación, memoria
inmediata, atención y cálculo, recuerdo diferido, y lenguaje y
construcción.
• Preguntas sobre (1) orientación temporal y espacial; (2) registro
mnésico; (3) atención y cálculo; (4) recuerdo; (5) lenguaje y praxis
constructiva. Contiene ítems claramente influenciados por el
niveleducativo (lectura, escritura, praxis constructiva)
• Facilidad de uso y amplia difusión es de uso habitual (su principal
virtud).

MÉDICOS GENERALES

MMSE de Folstein

• Tiene “efecto techo” y “efecto suelo” y no siempre se interpreta
adecuadamente.
• Peligro de salirse de las normas de aplicación
• El punto de corte para demencia se establece habitualmente en
24 puntos. Si hay que anular algún punto (a causa de
analfabetismo, ceguera, hemiplejia...) se recalcula
proporcionalmente. Por ejemplo, 21 puntos sobre 26 posibles
equivaldrían a un resultado de 24 puntos (se redondea al entero
más próximo).
• Útil en cribado y seguimiento

Tabla de referencia de puntos de corte en función de edad y
nivel educativo del sujeto

18- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- >
Edad en años
24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 84

Estudios
22 25 25 23 23 23 23 22 23 22 22 21 20 19
elementales

Estudios
27 27 26 26 27 26 27 26 26 26 25 25 25 23
primarios

Estudios
29 29 29 28 28 28 28 28 28 28 27 27 25 26
medios

Estudios
29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 28 28 27 27
superiores

MÉDICOS GENERALES

Test del reloj

Normativa variada (al menos 12 versiones distintas)
• Hay que pedir al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en los siguientes
pasos:
• "Dibuje primero la esfera, redonda y grande".
• "Ahora coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del
reloj, cada uno en su sitio".
• "Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las once y diez".
La puntuación se lleva a cabo como sigue:
• Si coloca el número 12 en su sitio, tres puntos.
• Dos puntos más si ha escrito 12 números exactamente.
• Otros dos puntos si dibuja dos manecillas exactamente.
• Y dos puntos más si marca la hora exacta.
• El resultado se considera normal si el paciente obtiene un mínimo de 7 puntos.

MÉDICOS GENERALES

Test del reloj

• El Test del Reloj se considera un buen instrumento de detección
del deterioro cognitivo.
• Su realización, aunque parezca sencilla, aporta información
acerca de la capacidad del paciente para las praxias
constructivas, que requieren la conservación del análisis
visuoperceptivo, la capacidad de ejecución motora, la atención,
la comprensión verbal y la precisión numérica.
• Puede verse afectado por lesiones focales de diferente
localización.

MÉDICOS GENERALES

MÉDICOS GENERALES

Test de las Fotos

• El Test de las Fotos es un nuevo test cognitivo breve que evalúa la
capacidad de recordar seis elementos que previamente se le han
mostrado al sujeto y se le ha pedido que nombre. Entre denominación
y recuerdo se inserta una tarea de fluidez verbal en la que el sujeto
debe evocar nombres de personas agrupadas por sexo.
• El Test de las Fotos, al igual que otros test cognitivos breves, está
especialmente indicado para la detección de sujetos con deterioro
cognitivo y demencia, tanto en Atención Primaria como en consultas
especializadas, pero también es un instrumento adecuado para el
seguimiento de pacientes o la evaluación de la respuesta al
tratamiento.

MÉDICOS GENERALES

Test del informador

• Se hace a un informador fidedigno del Puntuación según la mejoría
estado y evolución del enfermo (que
puede llevárselo y rellenarlo en su Mejoría Puntuación
domicilio) y debe comparar el estado
actual del paciente con el que tenía 10 Ha mejorado mucho 1 punto
años antes.
• El informador debe contestar sobre los Ha mejorado un poco 2 puntos
cambios experimentados por su
familiar a lo largo de dicho periodo de Apenas ha cambiado 3 puntos

tiempo para cada uno de los aspectos
Ha empeorado un poco 4 puntos
sobre los que le preguntamos.
• Hasta 78 puntos: normal. 130 puntos: Ha empeorado mucho 5 puntos
máximo deterioro.

Test del informador

Saber manejar los aparatos de la casa (teléfono, automóvil, lavadora, maquinilla
Capacidad para reconocer las caras de sus allegados más intimos
de afeitar, etc.)
(parientes, amigos)
Capacidad para aprender a manejar un aparato nuevo (lavadora, radio, secador
de pelo, etc.)
Capacidad para recordar los nombres de esas mismas personas
Recordar las cosas que han sucedido recientemente (en general)
Recordar las cosas de esas personas (dónde viven, de qué viven, cuándo Aprender cosas nuevas (en general)
es su cumpleaños...)
Capacidad para recordar cosas que ocurrieron o que aprendió cuando era joven
Recordar cosas que han ocurrido recientemente, en los últimos 2 ó 3
meses, tanto noticias como cosas suyas o de sus familiares Comprender el significado de palabras poco corrientes (del periódico, televisión,
conversación)

Entender artículos de periódicos o revistas en los que está interesado
Recordar lo que se habló en una conversación mantenida unos días antes
Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la televisión

Redactar cartas a parientes o amigos o cartas de negocios

Olvidar lo que ha dicho unos minutos antes, pararse a la mitad de una frase Recordar gentes y hechos históricos del pasado (la guerra civil, la república,
y no saber qué iba a decir, repetir lo que ha dicho un rato antes etc.)

Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué traje ponerse, qué comida
preparar) como en asuntos a más largo plazo (dónde ir de vacaciones o
Recordar su propia dirección o su número de teléfono invertir dinero)

Recordar la fecha en que vive Manejar asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar la renta o los impuestos,
tratar con el banco)

Conocer el sitio exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan las Manejar dinero para la compra (cuánto dinero dar, calcular el cambio)
cosas
Manejar otros problemas aritméticos cotidianos (tiempo entre visitas de
parientes, cuánta comida comprar y preparar, especialmente si hay
Saber dónde se pone una cosa que ha encontrado desordenada invitados)

¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado en algo durante los últimos
Adaptarse a la situación cuando su rutina diaria se ve alterada (ir de visita, 10 años?
alguna celebración, ir de vacaciones)
TOTAL:

MÉDICOS GENERALES

¿Qué información incluir en
“volante” de derivación?
• Antecedente personales y • Enfermedad Actual
familiares – Desde cuándo
– Trastornos psiquiátricos – Descripción “libre”, ejemplos
– Tratamientos – “Diario” de familiares
– Repercusión funcional
• Soporte social
• Tests de screening

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