1. DSA: come leggere una diagnosi
ADHD
dr. Antonio Salandi
Neuropsichiatra Infantile
IRCCS EUGENIO MEDEA
Associazione La Nostra Famiglia - Bosisio Parini
antonio.salandi@bp.lnf.it

2. quali codici….
F81 Disturbi specifici delle abilità scolastiche
 F81.0 DISLESSIA
 F81.1 DISORTOGRAFIA
 F81.2 DISCALCULIA
 F81.3 DISTURBI SPECIFICI MISTI

3. F 82 Disturbo evolutivo specifico della
funzione motoria
 DISGRAFIA (F 82)

4. F 83 Disturbi evolutivi specifici misti
a disturbi evolutivi specifici del linguaggio si
associano disturbi evolutivi specifici delle
abilità scolastiche e delle funzioni motorie
(ma nessun disturbo prevale in maniera tale
da costituire la diagnosi principale)

5. F 81.9 Disturbi evolutivi delle abilità
scolastiche non specificate
 non sono disturbi specifici di apprendimento
 non hanno un ritardo mentale ma un QI
limite(71-85)
 ma presentano una significativa disabilità
nell'apprendimento (deficitarie la lettura, scrittura
e calcolo)

6. Il PRINCIPALE CRITERIO necessario per stabilire la diagnosi di
DSA è quello della “DISCREPANZA”
tra abilità nel dominio specifico interessato (deficitaria in rapporto
alle attese per l’età e/o la classe frequentata) e l’intelligenza
generale (adeguata per l’età cronologica).
le altre caratteristiche:
1. carattere “evolutivo” di questi disturbi
2. età minima per la diagnosi
3. diversa espressività del disturbo nelle varie fasi
evolutive
4. quasi costante associazione ad altri disturbi
(comorbilità); conseguente eterogeneità dei profili
funzionali e di espressività dei DSA
5. carattere neurobiologico delle anomalie processuali

7. Diversa espressività del disturbo nelle
varie fasi evolutive
Per il variare di
 richieste didattiche (e relativi insegnamenti)
 evoluzione delle abilità
 abilità coinvolte nei processi (lettura o scrittura o
calcolo)
 caratteristiche del disturbo

8. quale evoluzione
Dipende da:
 IL TIPO DI D.S.A. (solo scrittura, lettura+scrittura+calcolo, ecc.?)
 LA GRAVITA’ (in termini di severità della disabilità)
 LE ABILITA’ COGNITIVE PRESENTI (bagaglio cognitivo generale,
abilità linguistiche, ecc
 IL TIPO e IL GRADO di un’eventuale COMORBILITA’
 LA PRECOCITA’ ed ADEGUATEZZA DELLA PRESA IN CARICO e
DELL’INTERVENTO
 LA VULNERABILITA' PERSONALE E FAMILIARE
(ad es. PREDISPOSIZIONI PSICOPATOLOGICHE)

9. Ad un polo del continuum…
 Disortografia isolata
 Diagnosi precoce
 Brillanti intelligenza e abilità verbali
 Buon percorso abilitativo durante la scuola primaria

10. All’altro polo…
 DSA misto
 Diagnosi tardiva
 Intelligenza ai limiti della norma.
 Disturbo da deficit dell’attenzione in comorbilità.
 DSA mal gestito a scuola e sviluppo di importante
demotivazione e tratti oppositivi.

11. Anche se esistono alcune difformità (anche a livello
internazionale) su come concettualizzare ed applicare il
criterio della “discrepanza”, esiste un sostanziale accordo
sul fatto che:
 la compromissione dell’abilità specifica deve essere
significativa, che significa inferiore a 2ds dai valori
normativi attesi per l’età o la classe frequentata
(qualora non coincida con l’età del bambino)
 il livello intellettivo deve essere nei limiti di norma, che
significa un QI non inferiore a -1ds (equivalente a un
valore di 85) rispetto ai valori medi attesi per l’età.

12. In medicina il criterio di
normalità
è il valore MEDIA +/- 2 Deviazioni Standard

13. QUALE LA DIFFICOLTA’ PRINCIPALE?
GRANDE VARIABILITA’ INDIVIDUALE
nel profilo funzionale di ogni ragazzo con DSA:
ciascuno ha diversi punti di forza e di debolezza

14. Per effettuare una DIAGNOSI CLINICA devono
essere valutati i seguenti aspetti
 livello cognitivo generale (valutazione psicometrica)
 competenze strumentali: lettura-scrittura-calcolo

15. PERTANTO NON È SUFFICIENTE
LA DIAGNOSI CLINICA
MA RISULTA NECESSARIO PREDISPORRE UNA
PRECISA DIAGNOSI FUNZIONALE
CHE DEFINISCA
1. le potenzialità di base
2. l’entità del disturbo
3. le difficoltà associate
4. ed eventuali comorbilità

16. PROTOCOLLO
 Test intellettivo
 Lettura brano
 Lettura parole, non-parole
 Dettato parole, non-parole, frasi
 Comprensione brano
 Strutturazione testo (qualitativo)
 Prove metafonologiche
 Prove sulle abilità aritmetiche

17. COMORBILITA’ E DIFFICOLTA’ ASSOCIATE
 Disturbi linguistici (spesso anomia anche in assenza di un vero e
proprio dist. del linguaggio);
 Difficoltà attentive e ADHD;
 Difficoltà nella memoria visiva ed uditiva;
 Difficoltà di organizzazione visuo-spaziale;
 Difficoltà nella coordinazione motoria (disprassie);
 Difficoltà emotive, disturbi del comportamento o dell’umore.

26. COSA ARRIVA ALLA SCUOLA?
 A volte solo la diagnosi clinica;
 A volte alcuni aspetti della diagnosi funzionale;
in assenza di una dettagliata diagnosi funzionale
come possono gli insegnanti impostare una
efficace didattica?

27. COSA ARRIVA ALLA SCUOLA?
 Il clinico, per effettuare una dettagliata analisi funzionale,
si concentra e approfondisce prevalentemente le
difficoltà e le debolezze del ragazzo
 Per impostare un adeguato percorso didattico la scuola
ha necessità invece di conoscere e di partire anche dai
punti di forza, dalle risorse del ragazzo!

28. BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….
1. assetto emotivo:
debolezza del Sé scolastico
stato di demoralizzazione e bassa autostima
demotivazione ed apatia
il pattern “affettivo-cognitivo” specifico del bambino con disturbo di
apprendimento puo’essere considerato un disturbo depressivo minore

29. BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….
2. competenze cognitive
• livello cognitivo generale e possibili discrepanze
• lo stile cognitivo e relativa flessibilità
• la conoscenza dei processi cognitivi implicati in
un compito (metacognitivo)
• la capacità di pianificare/organizzare una attività
e relativo controllo (funzioni esecutive)

30. BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….
3. abilità linguistiche
• capacità espressive (fluenza, lessico, morfo-
sintassi)
• capacità recettive (terminologie ed a livello
frasale)

31. BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….
4. memorie
• verbale (vocaboli, definizioni, nozioni, ciò che si
ascolta)
• visiva(punti sulle cartine, schemi, mappe, figure
piane e solide..)
• a breve termine, a lungo termine, di lavoro

32. BISOGNA OSSERVARE E VALUTARE….
5. abilità visuo-spaziale e prassiche
• gestione spazio sul foglio
• coordinazione fine manuale
• percezione/comprensione relazioni spaziali

33. CASO CLINICO
Disturbo Misto Specifico degli Apprendimenti“
(lettura, scrittura e calcolo)
in esito di pregresso disturbo linguistico
Primo anno di scuola secondaria di primo grado
In passato logopedia per DSL e successivo trattamento
riabilitativo per recupero di lettura e scrittura (Bakker lettura
e scrittura)

34. SCALA PSICOMETRICA
Livello cognitivo nella fascia della norma con un profilo disarmonico a
sfavore delle competenze verbali (alla scala WISC-III QI tot=98;
QIV=86; QIP=110)
Prove verbali: informazioni pp=10; somiglianze pp=8; aritmetica
pp=3; vocabolario pp=9; comprensione pp=10; memoria di cifre pp=4;
Prove operative: completamento di figure pp=12; cifrario pp=7; storie
figurate pp=14; disegno con cubi pp=11; ricostruzione di oggetti pp=13;
ricerca di simboli pp=8; labirinti pp=8).

35. COMPETENZE LINGUISTICHE
si rilevano alcune difficolta' residue:
 Alle prove di approfondimento delle abilita' morfosintattiche
emergono ancora difficolta' significative nell'utilizzo della
morfologia legata, soprattutto nella morfologia nominale (ed in
particolare nella derivazione plurale di parole e non parole)
 Nella valutazione delle competenze semantico-lessicali la
prestazione risulta generalmente adeguata.
 L'esposizione orale e' stata indagata attraverso una narrazione su
base visiva e la sintesi verbale di un brano letto: nella prima la
narrazione risulta adeguata dal punto di vista lessicale e
morfosintattico anche se con enunciati semplici e ancorati
all'immagine descritta, Nella seconda si conferma quanto emerso
dalle prove strutturate.

36. APPRENDIMENTO SCOLASTICO
 La lettura di un brano previsto per la classe frequentata non e' sufficiente ne' per rapidita' (Richiesta di
Attenzione) ne' per correttezza (Richiesta di Attenzione).
Dal punto di vista qualitativo, si rilevano soprattutto inesatte letture di sillabe e parole, alcune omissioni e
aggiunte di sillabe.
 La comprensione su lettura autonoma di un testo informativo previsto per la classe frequentata (prova
strutturata con domande a scelta multipla) non risulta adeguata (Richiesta di Attenzione);
 Le competenze di scrittura sono state valutate attraverso la "Prova di Dettato", in cui Giada mostra
difficolta' significative: numerosi errori di segmentazione (non solo in presenza di apostrofi) ed ortografici
(in particolare nell'uso della "q"), sporadici errori fonologici, di raddoppio e di accento.
 Dal punto di vista esecutivo la scrittura risulta lenta nel corsivo, adeguata nello stampatello. Il tratto
grafico e' ben controllato e sufficientemente chiaro sia in stampato maiuscolo che in corsivo.
 In ambito matematico, sono state indagate le competenze acquisite nell'anno accademico precedente a
quello da lei frequentato; queste risultano insufficienti. Giada mostra alcune incertezze nel calcolo scritto
(Richiesta di Attenzione), in particolare nelle sottrazioni e moltiplicazioni inoltre non ha ancora acquisito
la capacita' di svolgere divisioni a due cifre. Anche la conoscenza del sistema numerico non e' del tutto
adeguata (Richiesta di Attenzione), con particolari difficolta' nella trasformazione in cifre. Difficolta'
maggiori si riscontrano nell'accuratezza e nella velocita' del calcolo a mente e nel recupero di fatti
numerici (Richiesta di Intervento Immediato). Nel complesso la rapidita' di svolgimento e' carente
(Richiesta di Intervento Immediato). La prestazione risulta adeguata nella conoscenza del sistema
numerico nelle sue proprieta' quantitative e ordinali e del codice arabico di transcodifica. Dal punto di
vista qualitativo, lo svolgimento di un problema aritmetico conferma le difficolta' precedentemente
esposte e il ragionamento necessita strategie di supporto

37. L’ADHD è un disturbo evolutivo dell’autocontrollo
di origine neurobiologica
che interferisce col normale svolgimento delle comuni
attività quali andare a scuola, giocare con i
coetanei, convivere in famiglia ecc..

38. e’ un disturbo dell’autoregolazione del
comportamento che si manifesta
soprattutto con difficoltà di mantenimento
dell’attenzione, (gestione dello sforzo
cognitivo in genere), del controllo motorio
e delle risposte impulsive.

39. LE TIPICHE DIFFICOLTÀ DEL BAMBINO
CON ADHD
Il bambino non riesce
a regolare
Il livello di motivazione,
la fiducia nell’impegno
e nello sforzo
Il processo di pianificazione
e soluzione di problemi
il suo livello di autostima
La risposta alle emozioni
(es: rabbia o frustrazione)
il suo comportamento con
gli altri rispettando
le regole sociali
La tendenza a dare
una risposta in modo
precipitoso
e impulsivo
La sua capacità di
concentrazione
e di attenzione sostenuta
nel tempo
Il suo comportamento motorio
Vio, Marzocchi e Offredi
“Il bambino con deficit di attenzione/iperattività”. Trento, Erickson 1999

40. I SINTOMI PRINCIPALI
1. INATTENZIONE: incapacità nel mantenere per un tempo
sufficientemente prolungato l’attenzione su un compito
2. IPERATTIVITA’: eccessivo ed inadeguato livello di attività
motoria
3. IMPULSIVITA’: incapacità ad aspettare o a inibire
comportamenti che sono in quel momento inadeguati

41. sintomi d’inattenzione
1. Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione
2. Labilità attentiva
3. Sembra non ascoltare quando si parla con
lui/lei
4. Non segue le istruzioni, non porta a termine
le attività
5. Ha difficoltà a organizzarsi
6. Evita le attività che richiedano attenzione
prolungata, come i compiti ecc
7. Perde gli oggetti
8. È facilmente distraibile da stimoli esterni
9. Si dimentica facilmente cose abituali

42. sintomi d’iperattività
1. In continua agitazione, muove
con irrequietezza mani e piedi
o si agita sulla sedia
2. Lascia il proprio posto a
sedere in classe o in altre
situazioni in cui ci
aspetta che resti seduto
3. Maldestro nei movimenti
4. Ha difficoltà a giocare in
modo tranquillo
5. E’ sempre “sotto
pressione” o agisce
come se fosse
“motorizzato”
6. Spesso parla troppo

43. sintomi d’impulsività
1. Fa fatica a rispettare le
richieste a lui rivolte ed i ruoli
assegnati
2. Non riesce ad attendere una
gratificazione
3. Intraprende azioni pericolose
senza aver considerato prima
le possibili conseguenze
negative.
4. Parla e agisce
precipitosamente, prima di
aver riflettuto

44. sintomi d’impulsività
5. “Spara” le risposte prima
che le domande siano state
completate
6. Non rispetta il proprio
turno.
7. Interrompe gli altri o è
invadente nei loro
confronti: si intromette
nelle conversazioni o nei
giochi

45. SINTOMI SECONDARI
derivano dalla interazione tra le
caratteristiche primarie del disturbo e
l’ambiente
costituiscono una ricaduta dei sintomi
primari sul comportamento

46. SINTOMI SECONDARI
 scarso rendimento scolastico
 bassa autostima e scarsa opinione di sé
 difficoltà nel gestire i rapporti sociali
 aggressività verbale o fisica (solo in alcuni
casi)

47. SCARSO RENDIMENTO SCOLASTICO
 indipendente dal livello intellettivo di base che può
essere anche molto buono
 difficoltà nella capacità riflessiva e nel dialogo interno
 il deficit non è collocabile a livello dei processi
metacognitivi (nella norma) ma in quelli di controllo
 presentano una significativa difficoltà nella regolazione
dei processi cognitivi ed una scarsa capacità di
attivare strategie efficaci e flessibili (adeguate al
compito)

48. DIFFICOLTÀ RELAZIONALI
 emarginazione da parte dei coetanei
 scarse amicizie durature
 tendenza all’isolamento
 rapporti con b/i più piccoli oppure instabili
 scarsa capacità di cogliere indici sociali non
verbali

49. BASSA AUTOSTIMA
 demoralizzazione
 scarsa fiducia in sé
 sentimenti di inadeguatezza
 solitudine
 rischio di disturbo depressivo, ansioso,
comportamentale

50. 3-5% nella
popolazione di
bambini
in età scolare
PrISMA study

51.  Osservazione clinica
 Esame medico e neurologico
 Questionari standardizzati ed interviste strutturate o
semistrutturate
 Valutazione cognitiva, del linguaggio, degli apprendimenti e
delle funzioni neuropsicologiche.
 Valutazione dell’adattamento sociale
 Informazioni fornite da fonti multiple e diversificate: genitori,
insegnanti ed educatori.
51

52.  Un terzo dei soggetti con la crescita va incontro a remissione
dei sintomi;
 Circa la metà dei soggetti continua a mostrare sintomi di
inattenzione e iperattività accompagnati talvolta da difficoltà
sociali ed emozionali,scarso rendimento scolastico con
abbandono (fino al 30% non completa l’obbligo scolastico),
difficoltà occupazionali;
 15-20% presenta come “cicatrice” del disturbo: alcolismo,
tossicodipendenza, disturbo di personalità antisociale

53. DIAGNOSI DIFFERENZIALE E
COMORBIDITA’
La diagnosi di ADHD è un processo difficile perché:
1. non esistono test diagnostici di per sé sufficienti a
identificarlo;
2. si base sulla raccolta di informazioni provenienti da
molteplici fonti;

54. DIAGNOSI DIFFERENZIALE
 La prima diagnosi differenziale è quella tra la patologia
e la normalità
 L’ADHD infatti si sviluppa su un continuum che va dal
normale al patologico
 Un continuum tra normalità e patologia è presente in
gran parte dei disturbi psichici (es. depressione, ansia,
ecc), ma anche in disturbi non psichici (es.ipertensione)
la cui validità nosografica è fuori dubbio
 È necessario individuare una soglia di rilevanza clinica

55. DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La difficoltà di individuare una soglia chiara è stata
utilizzata come elemento per sostenere l’inconsistenza
nosografica del disturbo (i cosiddetti “bambini vivaci”)
Tale soglia è solitamente rappresentata dalla
compromissione funzionale
che il disturbo comporta,
anche se non bisogna dimenticare che essa dipende dal
contesto socio-culturale in cui l’individuo è inserito

56. COMORBIDITA’
disturbi che si associano all’ADHD
1. 70-80% dei soggetti ADHD presentano una
diagnosi in associazione
2. 30-50% almeno due diagnosi in associazione
3. la comorbidità condiziona l’espressività clinica, la
gravità, la prognosi, il trattamento.

57. 89% DEI PAZIENTI HANNO UNO O PIÙ DI
UN DISTURBO ASSOCIATO
Dell'Agnello G. et al. per l'ADORE Study Group. Poster presentato al X Congresso Nazionale della
Società Italiana di Psicopatologia (SOPSI), Roma 22-26 Febbraio 2005 (Carlo Marzani)

58. 64% Disturbo Oppositivo Provocatorio (ODD); 55% Ansia;
42% Disturbi dell’apprendimento (DA); 37% Depressione;
25% Disturbo della Condotta (CD) ADORE Study

59. DSA
3 POSSIBILI FORME DI ASSOCIAZIONE
1. La presenza di un DSA favorisce la comparsa del pattern sintomatologico
dell’ADHD (pseudo ADHD) come conseguenza di un disadattamento
scolastico e demotivazione
2. ADHD in comorbidità con DSA
3. ADHD causa DSA (?): iperattività ed inattenzione (stile cognitivo
impulsivo, frettolosità, inaccuratezza, deficit di controllo, demotivazione..)
possono favorire l’emergere di difficoltà di apprendimento