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La formación de residentes en
  las unidades de Psiquiatría
         Psicosomática
                      (psiquiatría de enlace)

  Sócrates, Ockham y Hickam
The best psychiatrists are those whose humility allows them to
recognize what they do not know, but whose humanism drives
           them to learn what they need to know
                  Ignacio Gómez-Reino Rodríguez
                   Psiquiatra. /Doctor en Medicina
            Complexo Hospitalario Universitario de Ourense



   CONGRESO NACIONAL DE PSIQUIATRIA
       BILBAO 27 SEPTIEMBRE 2012
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
♦ Es una subespecialidad clave de la Psiquiatría y
  reconocida como tal en USA en 2004, pero
  lamentablemente no en España.
♦ Saber, oficio y arte son la base de la formación.
♦ Lo que aprendemos y como lo aprendemos es en
  su inmensa mayoría responsabilidad del propio
  adulto (responsable, libre y autónomo).
♦ Conocer el método Socrático y los principios de
   Ockham y Hickam.
♦ La Formación debe realizarse en unidades
  estructuradas y acreditadas según estándares
  internacionales .
La Medicina Psicosomática obtuvo en 2004 reconocimiento oficial
como subespecialidad de la Psiquiatría por el American
Board of Psychiatry and Neurology a través del American Board of
Medical Specialties




               Academic Psychiatry 2004; 28:4–11
GESTION DE LA
             COMPLEJIDAD
1.   La Psiquiatría Psicosomática y de Enlace
     como una subespecialidad clave en la
     organización de muchos procesos
     asistenciales con un papel a varios niveles:

     1. Soporte a la salud mental de los pacientes
     2. Aporte de calidad a los procesos asistenciales
     3. Desarrollo de tareas de facilitación de la
        interacción entre profesionales
GESTIÓN DE LA COMPLEJIDAD
Nuevas exigencias de los gestores:

♦ “First:             to do more”
♦ “Second:            to do it better”
♦ “Third:             to do it with less”
♦ “Fourth:            to do it for less”

  – “This message will self-destruct in five
    seconds”
            “Mission Impossible” recibida por David A.
            Rothenberger, i explicada en una ponencia
            presentada en la reunión de la “American Society of
            Colon and Rectal Surgeons” en Philadelphia,
ORGANIZACIÓN



           6
ORGANIZACIÓN I
♦ Lo recomendable es una rotación a tiempo
  completo. Si es a tiempo parcial la cantidad y
  tareas adicionales deben definirse claramente.
♦ La rotación debe durar un minimo de 6 meses a
  tiempo completo o su equivalente a parcial.
♦ Previa a la rotación por IC el residente debe de
  haber pasado por Neurología, hospitalización,
  toxicomanías y tener experiencia en urgencias.
♦ El residente debe ver un número de 100
  interconsultas para una correcta rotación. Si
  tiene que ver más de 150 es sacrificar formación
  por trabajo.
ORGANIZACIÓN II
♦ Los MIRES deben tener un tutor con experiencia en PE.
♦ Los residentes deben acompañar al staff inicialmente para
  observar el método de la interconsulta.
♦ El número de staff necesarios es de uno por cada 1,5-2
  residentes en la rotación.
♦ El MIR debe ser capaz observar todos los elementos de un
  proceso de consulta y discutirlos en las sesiones de
  supervisión tanto formales como informales con los
  médicos y otros miembros del personal (psicólogos, TS,
  enfermería etc.)..
♦ El tutor debe tener la oportunidad de observar a los
  alumnos realizar una consulta completa, proporcionándoles
  una retroalimentación adecuada.
ORGANIZACIÓN AVANZADA
♦ Formación avanzada en C-L debe ser una formación de postgrado a
  tiempo completo con un mínimo de 12-meses aunque es preferible
  dos años.

♦ Durante la primera parte de la formación el residente debe poder
  participar en una unidad que de servicio a diferentes áreas
  médicas (incluyendo cuidados intensivos, cuidados paliativos y
  cuestiones relacionadas con el embarazo) y estar bajo la
  supervisión directa de un psiquiatra experimentado C-L psiquiatra
  o psicosomatica.

♦ En la segunda parte de la formación , el       residente debe ser
  asignado a un servicio de enlace con al menos una unidad médica
  específica (por ejemplo, oncología, cardiología, diálisis, trasplante,
  y el dolor) para adquirir experiencia con un modelo más integrado
  de atención y cooperación.
FORMACIÓN


            10
BASES DOCENTES EN
 PSIQUIATRIA DE ENLACE
♦ SABER: Cumulo de conocimientos que
  ha de poseer para aplicarlos a la practica
  clínica.
♦ OFICIO: Es la experiencia en el
  afrontamiento     de      los     problemas
  psicopatológicos de los pacientes
♦ ARTE: Es la posición que el clínico adopta
  en la transferencia con el paciente para
  acompañarle en el camino del sufrimiento.
CONOCIMIENTOS:

                “El saber”
♦ La practica de la PE entraña una dificultad
 nuclear derivada de ser una practica en la
 intersección de la psiquiatría y el resto de la
 medicina. El psiquiatra ha de tener unos
 conocimientos médicos consistentes que le
 permitan situarse e la perspectiva del paciente
 y del medico que le trata y que le permitan
 orientar su intervención psicoterapéutica o
 psicofarmacológica de una manera adecuada.

12
EL SABER
♦ Conocimiento de Modelos teóricos.
♦ Conocimiento de las dinámicas de grupo
  y ser un hábil negociador
♦ Aspectos éticos y medico-legales:
♦ Afrontamiento e impacto individual y
  familiar de la enfermedad
♦ Entender          la       patofisiología,
  epidemiología, criterios diagnósticos de
  una serie de síndromes clínicos
HABILIDADES
            “El oficio”
 En el pasado el psiquiatra de
     enlace se describía como el
     amable señor que fumaba en pipa,
     vestía una chaqueta de punto y
     con mucho tiempo disponible,
     hacia proselitismo del modelo
     psicosocial.
14
HABILIDADES

♦ 1.- Habilidades básicas de comunicación.
♦ 2.- Habilidades diagnosticas y de
  formulación de objetivos.
♦ 3.- Habilidades terapéuticas.
♦ 4.- Habilidades para la mejora de su
  aprendizaje y practica clínica.
ACTITUDES: “El arte”
             (DISPOSICION AFECTIVA)
♦ Se espera del residente de interconsulta o
     psicosomática desarrolle una actitud
     adecuada para trabajar en un ambiente
     donde el equipo multidisciplinario, a
     diferencia de las unidades de salud mental,
     no tiene una formación específica en esta
     materia . Ser un profesional en el área de la
     salud mental con rigor científico y
     humanístico

16
ACTITUD
♦ Mostrar respeto, compasión e integridad en
  todas las relaciones con pacientes, familiares y
  otros profesionales de la salud.
♦ Insistir en los aspectos psicológicos de la
  atención, cuando estén en peligro de ser
  ignorado.
♦ Asegurar el uso de una legislación en materia de
  salud mental, se usa apropiadamente.
♦ Ayudar a los equipos cuando las diferencias de
  opinión se producen en materia de gestión de un
  paciente y cuando el equipo se enfrenta a un
  dilema ético.
ESPACIOS DE
APRENDIZAJE
TEORIA APRENDIZAJE ADULTOS
♦ La autodirección en el aprendizaje es un método de organizar la
  enseñanza en el que la responsabilidad de aprender está
  principalmente en el alumno. Es un camino para aceptar la propia
  responsabilidad, autonomía y libre albedrio.
♦ Potenciar la autodirección pasa por Preguntar, evaluar críticamente la
  nueva información, identificar nuestras deficiencias en conocimientos
  y habilidades, reflexionar críticamente sobre nuestro proceso de
  aprendizaje.
♦ Nuestra motivación, además, es muy inmediata: queremos aprender a
  hacer aquellas cosas que necesitamos para mejorar nuestro trabajo
  diario. Esto hace que nuestra experiencia en el día a día sea una fuente
  inagotable de aprendizaje. No hay mejor maestro que la propia
  experiencia.
♦ La reflexión sobre los problemas o las dudas que nos aparecen en
  cualquier momento de la práctica asistencial será nuestra guía como
  aprendices.
AUTOAPRENDIZAJE
♦ El cuaderno de aprendizaje. Se trata de anotar y registrar de
  forma estructurada situaciones que nos permiten aprender y,
  una vez anotadas, obligarnos a pensar qué podemos aprender,
  de qué manera y con qué mecanismos para resolver el
  problema de aprendizaje e incrementar nuestra experiencia.

   – Ejemplo :Reflexiona sobre 3 incidentes críticos, entendiendo por incidentes críticos
     “aquellos hechos de la práctica profesional que nos han trastornado, creado dudas,
     causado sorpresa, molestado o inquietado por su falta de coherencia o por haber
     presentado resultados inesperados, Episodios con un desarrollo particularmente
     positivo o negativo, que proporcionan la oportunidad de reflexionar sobre la propia
     práctica y, por ello, de mejorarla”.

   –    Resumen clínico de 1 paciente con procesos patológicos múltiples e ingresos
       hospitalarios repetidos, con incorporación de elementos de reflexión sobre las
       intervenciones y abordajes efectuados en la atención del caso seleccionado.
AUTOCONOCIMIENTO
♦ El termino autognosis (Conocimiento de sí
  mismo, reflexión sobre sí mismo) es el camino
  que permite conocer como nos afecta nuestra
  interacción con pacientes y colegas.

♦ La formación medica es incompleta cuando solo
  se enseña las conductas y sentimientos de los
  pacientes y no nuestra reacciones ante esas
  conductas y sentimientos
AUTOCONOCIMIENTO
♦ Deberíamos aprender a:
  – Identificar nuestras reacciones en determinadas
    situaciones clínicas,
  – Usar estas emociones en la practica clínica,
  – Minimizar los efectos disruptivos que estas
    reacciones pueden tener sobre nuestros
    pacientes.
  – Compartirlas nos permite saber que no estamos
    solos con estos sentimientos.
♦ El humor y las metáfonras nos pueden
  ayudar en este autoconocimiento
HUMOR
♦ La utilización del humor permite crear un clima que
  favorece la expresión de nuestras ideas.

♦ El análisis de las reacciones del paciente o del residente
  puede ayudar a entender la complejidad de un paciente.
  (Es una prueba de reacción límbica).

♦ El desafío de usar el humor incluye que puede ser
  percibido como un insulto o burla a los pacientes .

♦ Nos parece necesario establecerdiscusiones sobre la
  utilización del humor sano y el cínico en cualquier
  departamento académico donde la enseñanza      sean
  prioridades importantes.
METAFORAS
♦ Auto significa auto o coche, y gnosis significa conocimiento o conciencia.
  Así autognosis significa conocerte a ti mismo, o su coche.
♦ Imagina que pasaría si todo lo que haces mientras conduces fuera mirar
  hacia adelante [porque solamente consideras los datos de lb ]. Sin
  embargo, si sólo se utiliza el retrovisor y los espejos laterales [como
  análogos de ser consciente de sus propios sentimientos y los de sus
  pacientes] podría obtener en una colisión de frente. El secreto para una
  conducción segura, (buena atención al paciente), es ser capaz en todas las
  áreas de la información [parabrisas / data / sentimientos, espejos].
♦ El método más seguro de conducir es escanear los espejos [sentimientos] a
  intervalos breves mientras se concentra en la carretera [los datos de un
  paciente]. Cuanto más se sabe acerca de su coche [tu] . Mejor preparado
  estará para operar con seguridad y ser capaz de cambiar de marcha, la
  velocidad o la dirección .
♦ Las condiciones de manejo a menudo cambian y se vuelven peligrosos. Por
  lo tanto, el conocimiento de las condiciones que requieren atención
  especial facilitará el seguro de viaje [el cuidado del paciente]. El
  profesional usualmente puede evitar la catástrofe, conociendo sus límites.
  Por desgracia, los accidentes ocurren y se producen colisiones. En tales
  situaciones, es útil saber un buen mecánico [consultor] a los que se puede
  recurrir.
FORMAS DE ENSEÑAR
   ♦  Sesiones Clínicas
♦ A la cabecera de la cama
♦ Conferencias y Congresos
      ♦ Seminarios.
 ♦ Sesiones Bibliográficas
PRESENTACION DE UN
       CASO
SESIONES CLINICAS
♦ Se recomienda que haya tres partes diferenciadas:
  la primera para la exposición del caso, la segunda
  para comentar la bibliografía más relevante y
  pertinente en referencia al caso y la tercera una
  discusión del caso con la audiencia y con la
  participación de un moderador. La asignación del
  tiempo a cada parte puede ser flexible pero se
  recomienda que haya tiempo suficiente para la
  última parte (siendo deseable entre 25-50% del
  tiempo total). La duración estimada es de una
  hora.
SESIONES CLINICAS
♦ En la discusión se trata de que los asistentes puedan
  comentar aspectos relativos al caso presentado: esclarecer
  información, aportar experiencias previas, sugerir mejoras
  en el tratamiento y en la organización asistencial, sugerir
  aspectos con interés para posterior trabajo de investigación

♦ Al igual que en las partes previas los comentarios deben
  ser suficientemente constructivos y a ser posible prácticos,
  evitando confrontaciones y respetando las diferencias de
  opinión. El moderador de la sesión debe facilitar el turno
  de las intervenciones, el manejo eficiente del tiempo y
  puede realizar un comentario final sobre lo más destacado
LISTADO DE TEMAS
♦ Usar un listado de temas para las
 sesiones     ayuda a realizar un
 seguimiento y permite llevar un
 registro de qué temas se han
 discutido y ver qué áreas deben ser
 tratados en el futuro para que cada
 alumno cubra todas las áreas.
Formacion resis bilbao 12 (igomrod v1)
Formacion resis bilbao 12 (igomrod v1)
SOCRATES
♦ La idea básica del método socrático de enseñanza consiste
  en que el maestro no inculca al alumno el conocimiento,
  pues rechaza que su mente sea un receptáculo o cajón
  vacío en el que se puedan introducir las distintas verdades;
  para Sócrates, es el discípulo quien extrae de sí mismo el
  conocimiento
♦ Preguntas que sitúan las decisiones en el residente podrían
  ser : "¿Qué preguntas tiene sobre el caso?" Y "¿Qué
  opciones consideras y por qué?" Otras preguntas como
  "¿Qué decidiste hacer para ayudar al paciente? "o" ¿Cómo
  ayudar al equipo a resolver el problema en cuestión?
  pueden ayudar a los alumnos de guía en su papel como
  asesor y en la relación con el consultante
Occan y Hickman
♦ Cuando dos explicaciones se ofrecen para un fenómeno,
  la explicación completa más simple es preferible. Por
  ejemplo, si uno se encuentra en una ciudad y escucha
  galopar, es posible que se trate de caballos o cebras,
  pero se debe optar por considerar que son caballos ya
  que es la opción mas probable (aunque no es
  necesariamente la verdadera).
  Este principio, llamado la “navaja de Occam” se llama
  también principio de economía o de parsimonia, y es
  una herramienta importante en la práctica médica
♦ Sin embargo, este principio puede no servirnos a veces,
  A medida que la población envejece, y que mucha mas
  cantidad de personas llegan a edades avanzadas, la
  probabilidad que éstas presenten simultáneamente dos,
  tres, o más diagnósticos aumenta
A CABECERA DE CAMA
♦ El modelado puede ser útil como una estrategia tanto en la
  cabecera de la cama como en las sesiones clínicas:

   –      Por ejemplo, los componentes del examen
       neuropsiquiatricos (por ejemplo, las señales frontales de
       liberación, la praxis faciales, la figura y el dibujo del
       reloj, maniobras Luria, secuencias alternadas.)

   – El modelado también se puede utilizar para demostrar
     habilidades de entrevista y presentaciones organizadas
     de casos, y las interacciones con los pacientes (por
     ejemplo, el uso del lenguaje corporal, la postura y el
     tono).
© 2012 Academy of Psychosomatic Medicine
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  SEMINARIOS TEORICOS
♦ Seminarios formales deben tener lugar antes y
  durante la rotación. Los temas deben abarcar
  tanto los ámbitos mas comunes como otros
  mas problemáticos.
♦ Los alumnos deben ser alentados a completar
  estos seminarios con la lectura e investigación
  de fuentes primarias (es decir, los artículos de
  revistas) que son relevantes para sus
  casos, no sólo sinopsis secundarios (por
  ejemplo, libros de texto, varios de los sitios
  Web médicos).
♦ https://jajsamos.wordpress.com/
Formacion resis bilbao 12 (igomrod v1)
ROLE PLAYING
♦ El Rol playing puede ser útil para ayudar a los residentes a
  tener en cuenta posibles preguntas relevantes o actitudes.
   – Por ejemplo, La reacción ante una paciente agitado
      tratando de salir del hospital en contra consejo médico.
   – En un reciente curso en nuestro hospital sobre
      psicooncologia, el profesor simulaba situaciones reales
      con diferentes tipos de pacientes y sus preguntas y
      reacciones de familiares
♦ Las preguntas que surgen durante el juego de roles (p.e.,
  "¿Cómo se decide qué estrategia usar?", "¿Qué tono puede
  utilizar con el paciente?", "¿Qué lenguaje corporal o gestos
  que usa y lo que transmiten a los pacientes "," ¿Qué
  información pertinente podría ayudar a determinar qué
  estrategia será la más eficaz? ") pueden ayudar a generar
  varias hipótesis.
SESIONES BIBLIOGRAFICAS
♦ Los alumnos deben tener acceso a las
  revistas dedicadas a la C-L así como a los
  libros de texto en C-L psiquiatría y
  medicina psicosomática.

CONFERENCIAS Y CONGRESOS
  Acudir a las reuniones anulaes Europeas (EACLPP) o na
 cionales (SEMP) se debe potenciar pra aumentar las
 habilidaedes de formacion de los residentes. Tambien
 sirven para conocoer residentes de otros hopsitales.
REVISTAS y LIBROS
        PSYCHOSOMATICS 2,123
        PSYCHOSOMATIC MEDICINE 3,968
        GENERAL HOSPITAL PSYCHIATRY 2,744
         CUADERNOS DE MEDICINA
       PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE.

       Psychiatric Care of Medical Patient. Stoudemire
       MGH Handbook. Cassem 2010
        The American Psychiatric Press texbook of
     Consultation-liaison Psychiatry. Rundell
      Tratado de medicina psicosomática. Levenson.
       Serie de libros de Psiquiatría de Enlace Rojo Rodés
     2004

39
PERSPECTIVAS FUTURAS EN
          LA FORMACION
                       Wolfgang Söllner
     ♦ Guías clínicas europeas.
     ♦ Acreditación de las unidades de interconsulta-
       enlace (I-E) a las que se les permitirá docencia.
     ♦ Guías y formación para los tutores.
     ♦ Rotación para todos los residentes/ plazas para
       formación en I-E.
     ♦ Programas de formación para enfermeras y
       medicos de familia.
     ♦ Escuela Europea de Psiquiatria de I-E y
       psicosomática.
40
EVALUACION
      Y
ACREDITACION

           41
EVALUACION DE RESULTADOS
♦ Evaluación de la competencia y la eficacia
  incluye:
     1. Comentarios de los tutores (lista de
     verificación basada en el plan de estudios );
     2. Número de consultas supervisadas ;
     3. La evaluación basada en el rendimiento de
     los alumnos "bajo supervisión médica;
     4. El examen (para la formación avanzada).

♦ Los residentes también deben evaluar los
  supervisores
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ACREDITACION UNIDADES

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  • 1. La formación de residentes en las unidades de Psiquiatría Psicosomática (psiquiatría de enlace) Sócrates, Ockham y Hickam The best psychiatrists are those whose humility allows them to recognize what they do not know, but whose humanism drives them to learn what they need to know Ignacio Gómez-Reino Rodríguez Psiquiatra. /Doctor en Medicina Complexo Hospitalario Universitario de Ourense CONGRESO NACIONAL DE PSIQUIATRIA BILBAO 27 SEPTIEMBRE 2012
  • 2. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE ♦ Es una subespecialidad clave de la Psiquiatría y reconocida como tal en USA en 2004, pero lamentablemente no en España. ♦ Saber, oficio y arte son la base de la formación. ♦ Lo que aprendemos y como lo aprendemos es en su inmensa mayoría responsabilidad del propio adulto (responsable, libre y autónomo). ♦ Conocer el método Socrático y los principios de Ockham y Hickam. ♦ La Formación debe realizarse en unidades estructuradas y acreditadas según estándares internacionales .
  • 3. La Medicina Psicosomática obtuvo en 2004 reconocimiento oficial como subespecialidad de la Psiquiatría por el American Board of Psychiatry and Neurology a través del American Board of Medical Specialties Academic Psychiatry 2004; 28:4–11
  • 4. GESTION DE LA COMPLEJIDAD 1. La Psiquiatría Psicosomática y de Enlace como una subespecialidad clave en la organización de muchos procesos asistenciales con un papel a varios niveles: 1. Soporte a la salud mental de los pacientes 2. Aporte de calidad a los procesos asistenciales 3. Desarrollo de tareas de facilitación de la interacción entre profesionales
  • 5. GESTIÓN DE LA COMPLEJIDAD Nuevas exigencias de los gestores: ♦ “First: to do more” ♦ “Second: to do it better” ♦ “Third: to do it with less” ♦ “Fourth: to do it for less” – “This message will self-destruct in five seconds” “Mission Impossible” recibida por David A. Rothenberger, i explicada en una ponencia presentada en la reunión de la “American Society of Colon and Rectal Surgeons” en Philadelphia,
  • 7. ORGANIZACIÓN I ♦ Lo recomendable es una rotación a tiempo completo. Si es a tiempo parcial la cantidad y tareas adicionales deben definirse claramente. ♦ La rotación debe durar un minimo de 6 meses a tiempo completo o su equivalente a parcial. ♦ Previa a la rotación por IC el residente debe de haber pasado por Neurología, hospitalización, toxicomanías y tener experiencia en urgencias. ♦ El residente debe ver un número de 100 interconsultas para una correcta rotación. Si tiene que ver más de 150 es sacrificar formación por trabajo.
  • 8. ORGANIZACIÓN II ♦ Los MIRES deben tener un tutor con experiencia en PE. ♦ Los residentes deben acompañar al staff inicialmente para observar el método de la interconsulta. ♦ El número de staff necesarios es de uno por cada 1,5-2 residentes en la rotación. ♦ El MIR debe ser capaz observar todos los elementos de un proceso de consulta y discutirlos en las sesiones de supervisión tanto formales como informales con los médicos y otros miembros del personal (psicólogos, TS, enfermería etc.).. ♦ El tutor debe tener la oportunidad de observar a los alumnos realizar una consulta completa, proporcionándoles una retroalimentación adecuada.
  • 9. ORGANIZACIÓN AVANZADA ♦ Formación avanzada en C-L debe ser una formación de postgrado a tiempo completo con un mínimo de 12-meses aunque es preferible dos años. ♦ Durante la primera parte de la formación el residente debe poder participar en una unidad que de servicio a diferentes áreas médicas (incluyendo cuidados intensivos, cuidados paliativos y cuestiones relacionadas con el embarazo) y estar bajo la supervisión directa de un psiquiatra experimentado C-L psiquiatra o psicosomatica. ♦ En la segunda parte de la formación , el residente debe ser asignado a un servicio de enlace con al menos una unidad médica específica (por ejemplo, oncología, cardiología, diálisis, trasplante, y el dolor) para adquirir experiencia con un modelo más integrado de atención y cooperación.
  • 11. BASES DOCENTES EN PSIQUIATRIA DE ENLACE ♦ SABER: Cumulo de conocimientos que ha de poseer para aplicarlos a la practica clínica. ♦ OFICIO: Es la experiencia en el afrontamiento de los problemas psicopatológicos de los pacientes ♦ ARTE: Es la posición que el clínico adopta en la transferencia con el paciente para acompañarle en el camino del sufrimiento.
  • 12. CONOCIMIENTOS: “El saber” ♦ La practica de la PE entraña una dificultad nuclear derivada de ser una practica en la intersección de la psiquiatría y el resto de la medicina. El psiquiatra ha de tener unos conocimientos médicos consistentes que le permitan situarse e la perspectiva del paciente y del medico que le trata y que le permitan orientar su intervención psicoterapéutica o psicofarmacológica de una manera adecuada. 12
  • 13. EL SABER ♦ Conocimiento de Modelos teóricos. ♦ Conocimiento de las dinámicas de grupo y ser un hábil negociador ♦ Aspectos éticos y medico-legales: ♦ Afrontamiento e impacto individual y familiar de la enfermedad ♦ Entender la patofisiología, epidemiología, criterios diagnósticos de una serie de síndromes clínicos
  • 14. HABILIDADES “El oficio”  En el pasado el psiquiatra de enlace se describía como el amable señor que fumaba en pipa, vestía una chaqueta de punto y con mucho tiempo disponible, hacia proselitismo del modelo psicosocial. 14
  • 15. HABILIDADES ♦ 1.- Habilidades básicas de comunicación. ♦ 2.- Habilidades diagnosticas y de formulación de objetivos. ♦ 3.- Habilidades terapéuticas. ♦ 4.- Habilidades para la mejora de su aprendizaje y practica clínica.
  • 16. ACTITUDES: “El arte” (DISPOSICION AFECTIVA) ♦ Se espera del residente de interconsulta o psicosomática desarrolle una actitud adecuada para trabajar en un ambiente donde el equipo multidisciplinario, a diferencia de las unidades de salud mental, no tiene una formación específica en esta materia . Ser un profesional en el área de la salud mental con rigor científico y humanístico 16
  • 17. ACTITUD ♦ Mostrar respeto, compasión e integridad en todas las relaciones con pacientes, familiares y otros profesionales de la salud. ♦ Insistir en los aspectos psicológicos de la atención, cuando estén en peligro de ser ignorado. ♦ Asegurar el uso de una legislación en materia de salud mental, se usa apropiadamente. ♦ Ayudar a los equipos cuando las diferencias de opinión se producen en materia de gestión de un paciente y cuando el equipo se enfrenta a un dilema ético.
  • 19. TEORIA APRENDIZAJE ADULTOS ♦ La autodirección en el aprendizaje es un método de organizar la enseñanza en el que la responsabilidad de aprender está principalmente en el alumno. Es un camino para aceptar la propia responsabilidad, autonomía y libre albedrio. ♦ Potenciar la autodirección pasa por Preguntar, evaluar críticamente la nueva información, identificar nuestras deficiencias en conocimientos y habilidades, reflexionar críticamente sobre nuestro proceso de aprendizaje. ♦ Nuestra motivación, además, es muy inmediata: queremos aprender a hacer aquellas cosas que necesitamos para mejorar nuestro trabajo diario. Esto hace que nuestra experiencia en el día a día sea una fuente inagotable de aprendizaje. No hay mejor maestro que la propia experiencia. ♦ La reflexión sobre los problemas o las dudas que nos aparecen en cualquier momento de la práctica asistencial será nuestra guía como aprendices.
  • 20. AUTOAPRENDIZAJE ♦ El cuaderno de aprendizaje. Se trata de anotar y registrar de forma estructurada situaciones que nos permiten aprender y, una vez anotadas, obligarnos a pensar qué podemos aprender, de qué manera y con qué mecanismos para resolver el problema de aprendizaje e incrementar nuestra experiencia. – Ejemplo :Reflexiona sobre 3 incidentes críticos, entendiendo por incidentes críticos “aquellos hechos de la práctica profesional que nos han trastornado, creado dudas, causado sorpresa, molestado o inquietado por su falta de coherencia o por haber presentado resultados inesperados, Episodios con un desarrollo particularmente positivo o negativo, que proporcionan la oportunidad de reflexionar sobre la propia práctica y, por ello, de mejorarla”. – Resumen clínico de 1 paciente con procesos patológicos múltiples e ingresos hospitalarios repetidos, con incorporación de elementos de reflexión sobre las intervenciones y abordajes efectuados en la atención del caso seleccionado.
  • 21. AUTOCONOCIMIENTO ♦ El termino autognosis (Conocimiento de sí mismo, reflexión sobre sí mismo) es el camino que permite conocer como nos afecta nuestra interacción con pacientes y colegas. ♦ La formación medica es incompleta cuando solo se enseña las conductas y sentimientos de los pacientes y no nuestra reacciones ante esas conductas y sentimientos
  • 22. AUTOCONOCIMIENTO ♦ Deberíamos aprender a: – Identificar nuestras reacciones en determinadas situaciones clínicas, – Usar estas emociones en la practica clínica, – Minimizar los efectos disruptivos que estas reacciones pueden tener sobre nuestros pacientes. – Compartirlas nos permite saber que no estamos solos con estos sentimientos. ♦ El humor y las metáfonras nos pueden ayudar en este autoconocimiento
  • 23. HUMOR ♦ La utilización del humor permite crear un clima que favorece la expresión de nuestras ideas. ♦ El análisis de las reacciones del paciente o del residente puede ayudar a entender la complejidad de un paciente. (Es una prueba de reacción límbica). ♦ El desafío de usar el humor incluye que puede ser percibido como un insulto o burla a los pacientes . ♦ Nos parece necesario establecerdiscusiones sobre la utilización del humor sano y el cínico en cualquier departamento académico donde la enseñanza sean prioridades importantes.
  • 24. METAFORAS ♦ Auto significa auto o coche, y gnosis significa conocimiento o conciencia. Así autognosis significa conocerte a ti mismo, o su coche. ♦ Imagina que pasaría si todo lo que haces mientras conduces fuera mirar hacia adelante [porque solamente consideras los datos de lb ]. Sin embargo, si sólo se utiliza el retrovisor y los espejos laterales [como análogos de ser consciente de sus propios sentimientos y los de sus pacientes] podría obtener en una colisión de frente. El secreto para una conducción segura, (buena atención al paciente), es ser capaz en todas las áreas de la información [parabrisas / data / sentimientos, espejos]. ♦ El método más seguro de conducir es escanear los espejos [sentimientos] a intervalos breves mientras se concentra en la carretera [los datos de un paciente]. Cuanto más se sabe acerca de su coche [tu] . Mejor preparado estará para operar con seguridad y ser capaz de cambiar de marcha, la velocidad o la dirección . ♦ Las condiciones de manejo a menudo cambian y se vuelven peligrosos. Por lo tanto, el conocimiento de las condiciones que requieren atención especial facilitará el seguro de viaje [el cuidado del paciente]. El profesional usualmente puede evitar la catástrofe, conociendo sus límites. Por desgracia, los accidentes ocurren y se producen colisiones. En tales situaciones, es útil saber un buen mecánico [consultor] a los que se puede recurrir.
  • 25. FORMAS DE ENSEÑAR ♦ Sesiones Clínicas ♦ A la cabecera de la cama ♦ Conferencias y Congresos ♦ Seminarios. ♦ Sesiones Bibliográficas
  • 27. SESIONES CLINICAS ♦ Se recomienda que haya tres partes diferenciadas: la primera para la exposición del caso, la segunda para comentar la bibliografía más relevante y pertinente en referencia al caso y la tercera una discusión del caso con la audiencia y con la participación de un moderador. La asignación del tiempo a cada parte puede ser flexible pero se recomienda que haya tiempo suficiente para la última parte (siendo deseable entre 25-50% del tiempo total). La duración estimada es de una hora.
  • 28. SESIONES CLINICAS ♦ En la discusión se trata de que los asistentes puedan comentar aspectos relativos al caso presentado: esclarecer información, aportar experiencias previas, sugerir mejoras en el tratamiento y en la organización asistencial, sugerir aspectos con interés para posterior trabajo de investigación ♦ Al igual que en las partes previas los comentarios deben ser suficientemente constructivos y a ser posible prácticos, evitando confrontaciones y respetando las diferencias de opinión. El moderador de la sesión debe facilitar el turno de las intervenciones, el manejo eficiente del tiempo y puede realizar un comentario final sobre lo más destacado
  • 29. LISTADO DE TEMAS ♦ Usar un listado de temas para las sesiones ayuda a realizar un seguimiento y permite llevar un registro de qué temas se han discutido y ver qué áreas deben ser tratados en el futuro para que cada alumno cubra todas las áreas.
  • 32. SOCRATES ♦ La idea básica del método socrático de enseñanza consiste en que el maestro no inculca al alumno el conocimiento, pues rechaza que su mente sea un receptáculo o cajón vacío en el que se puedan introducir las distintas verdades; para Sócrates, es el discípulo quien extrae de sí mismo el conocimiento ♦ Preguntas que sitúan las decisiones en el residente podrían ser : "¿Qué preguntas tiene sobre el caso?" Y "¿Qué opciones consideras y por qué?" Otras preguntas como "¿Qué decidiste hacer para ayudar al paciente? "o" ¿Cómo ayudar al equipo a resolver el problema en cuestión? pueden ayudar a los alumnos de guía en su papel como asesor y en la relación con el consultante
  • 33. Occan y Hickman ♦ Cuando dos explicaciones se ofrecen para un fenómeno, la explicación completa más simple es preferible. Por ejemplo, si uno se encuentra en una ciudad y escucha galopar, es posible que se trate de caballos o cebras, pero se debe optar por considerar que son caballos ya que es la opción mas probable (aunque no es necesariamente la verdadera). Este principio, llamado la “navaja de Occam” se llama también principio de economía o de parsimonia, y es una herramienta importante en la práctica médica ♦ Sin embargo, este principio puede no servirnos a veces, A medida que la población envejece, y que mucha mas cantidad de personas llegan a edades avanzadas, la probabilidad que éstas presenten simultáneamente dos, tres, o más diagnósticos aumenta
  • 34. A CABECERA DE CAMA ♦ El modelado puede ser útil como una estrategia tanto en la cabecera de la cama como en las sesiones clínicas: – Por ejemplo, los componentes del examen neuropsiquiatricos (por ejemplo, las señales frontales de liberación, la praxis faciales, la figura y el dibujo del reloj, maniobras Luria, secuencias alternadas.) – El modelado también se puede utilizar para demostrar habilidades de entrevista y presentaciones organizadas de casos, y las interacciones con los pacientes (por ejemplo, el uso del lenguaje corporal, la postura y el tono).
  • 35. © 2012 Academy of Psychosomatic Medicine JavaScript menu courtesy of Milonic.com SEMINARIOS TEORICOS ♦ Seminarios formales deben tener lugar antes y durante la rotación. Los temas deben abarcar tanto los ámbitos mas comunes como otros mas problemáticos. ♦ Los alumnos deben ser alentados a completar estos seminarios con la lectura e investigación de fuentes primarias (es decir, los artículos de revistas) que son relevantes para sus casos, no sólo sinopsis secundarios (por ejemplo, libros de texto, varios de los sitios Web médicos). ♦ https://jajsamos.wordpress.com/
  • 37. ROLE PLAYING ♦ El Rol playing puede ser útil para ayudar a los residentes a tener en cuenta posibles preguntas relevantes o actitudes. – Por ejemplo, La reacción ante una paciente agitado tratando de salir del hospital en contra consejo médico. – En un reciente curso en nuestro hospital sobre psicooncologia, el profesor simulaba situaciones reales con diferentes tipos de pacientes y sus preguntas y reacciones de familiares ♦ Las preguntas que surgen durante el juego de roles (p.e., "¿Cómo se decide qué estrategia usar?", "¿Qué tono puede utilizar con el paciente?", "¿Qué lenguaje corporal o gestos que usa y lo que transmiten a los pacientes "," ¿Qué información pertinente podría ayudar a determinar qué estrategia será la más eficaz? ") pueden ayudar a generar varias hipótesis.
  • 38. SESIONES BIBLIOGRAFICAS ♦ Los alumnos deben tener acceso a las revistas dedicadas a la C-L así como a los libros de texto en C-L psiquiatría y medicina psicosomática. CONFERENCIAS Y CONGRESOS Acudir a las reuniones anulaes Europeas (EACLPP) o na cionales (SEMP) se debe potenciar pra aumentar las habilidaedes de formacion de los residentes. Tambien sirven para conocoer residentes de otros hopsitales.
  • 39. REVISTAS y LIBROS PSYCHOSOMATICS 2,123 PSYCHOSOMATIC MEDICINE 3,968 GENERAL HOSPITAL PSYCHIATRY 2,744 CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE. Psychiatric Care of Medical Patient. Stoudemire MGH Handbook. Cassem 2010 The American Psychiatric Press texbook of Consultation-liaison Psychiatry. Rundell Tratado de medicina psicosomática. Levenson. Serie de libros de Psiquiatría de Enlace Rojo Rodés 2004 39
  • 40. PERSPECTIVAS FUTURAS EN LA FORMACION Wolfgang Söllner ♦ Guías clínicas europeas. ♦ Acreditación de las unidades de interconsulta- enlace (I-E) a las que se les permitirá docencia. ♦ Guías y formación para los tutores. ♦ Rotación para todos los residentes/ plazas para formación en I-E. ♦ Programas de formación para enfermeras y medicos de familia. ♦ Escuela Europea de Psiquiatria de I-E y psicosomática. 40
  • 41. EVALUACION Y ACREDITACION 41
  • 42. EVALUACION DE RESULTADOS ♦ Evaluación de la competencia y la eficacia incluye: 1. Comentarios de los tutores (lista de verificación basada en el plan de estudios ); 2. Número de consultas supervisadas ; 3. La evaluación basada en el rendimiento de los alumnos "bajo supervisión médica; 4. El examen (para la formación avanzada). ♦ Los residentes también deben evaluar los supervisores

Notas do Editor

  1. En primer lugar agradecer a los profesores Lobo y Marco su invitación a participar en este seminario. Haremos un breve repaso de los conocimientos, habilidades y actitudes que debemos adquirir a lo largo de la formación en esta disciplina, a los diferentes espacios de aprendizaje y de la evaluación y acreditación de las unidades. Quiere ser una ventana que estimule vuestra curiosidad , potencie vuestra capacidad de cooperación y aumente vuestra motivación hacia el estudio de esta apasionante rama de la psiquiatría.
  2. Al acabar esta presentacion me gustaria que las siguientes ideas o conceptos quedaran claros
  3. La subespecialización en psiquiatría de enlace es un hecho reconocido en muchos países y desde hace tiempo se considera una tendencia inevitable. Llama la atención como en el nuevo programa docente no se ha tenido en cuenta como un área de formación al igual que las psicoterapias, la psicogeriatría, la psiquiatría de la infancia y la adolescencia o las toxicomanías.
  4. Los tiempos como los actuales de crisis económica deberían ser un aliado para que las Gerencias innovadoras potenciasen una disciplina que ahorra costes sin necesidad de disminuir el personal, y lo hace ayudando a la gestión de unos pacientes y exigencias de rendimiento cada vez mas complejos
  5. En España cuatro meses de R2 y luego de R4 entre dos y seis meses.
  6. Debemos hablar directamente con el médico que efectúa la derivación. Revisar la historia clínica actual y la pasada pertinente. Revisar los fármacos que toma el paciente. Entrevistar y examinar al paciente. Formular estrategias diagnósticas y terapéuticas. Redactar el informe. Hablar directamente con el médico que efectuó la petición. Ofrecer seguimiento periódico
  7. CONOCIMIENTOS: 1.- Conocimiento de las bases teóricas de los principales modelos utilizados como base de la evaluación y tratamiento de los pacientes en psiquiatría de enlace: el Biopsicosocial, la psicofisiologia y la psiconeuroinmunología: La vida mental humana puede considerarse organizada jerárquicamente en cuatro niveles de expresión, distintos pero interrelacionados, que van desde lo mas básico neurológico hasta lo mas altamente desarrollado psicológicamente. La vida puede alterarse por lo que un paciente tiene (enfermedades), lo que el paciente es (dimensiones), lo que el paciente hace (conductas) o lo que el paciente encuentra (historia vital). Desde estos puntos de vista se puede comprender las respuestas fisiológica/psicológicas a las tecnologías y los contextos médicos con un elevado nivel de estrés.(del libro de las dimensiones (36) La Psiconeuroinmunologia (PNI) es la ciencia que estudia la interacción entre los procesos psíquicos , el Sistema Nervioso (SN) , el Sistema Inmune (SI) y el Sistema Endocrino (SE) del cuerpo humano . La psiconeuroinmunología es un campo científico interdisciplinar que se dedica al estudio e investigación de los mecanismos de interacción y comunicación entre el cerebro (mente/conducta) y los sistemas responsables del mantenimiento homeostático del organismo , los sistemas: nervioso (central y autónomo), inmunológico y neuroendocrino, así como sus implicaciones clínicas . Psicofisiologia : Ciencia que trata aquellas actividades fisiológicas que subyacen o están relacionadas con las funciones psíquicas 2.- Entender el papel del consultor en el asesoramiento general de médicos y personal de enfermería y las diferentes funciones y responsabilidades de tal trabajo: El interconsultor puede verse envuelto en conflictos entre los staff y los pacientes y entre diferentes staff, para lo que es necesario un importante conocimiento de las dinámicas de grupo y ser un hábil negociador.Se refiere a todo conjunto de conocimientos teóricos que, fruto de numerosas investigaciones, ha llegado a definir, delimitar y dar carta de naturaleza científica a los fenómenos grupales, definiendo con claridad los grupos, sus clases, sus procesos y todas las demás circunstancias y matices que lo caracterizan. Dentro de los grupos se han identificado 4 prototipos clásicos, que, según su rol son: Portavoz // Chivo expiatorio // Líder // Saboteador 3.- Aspectos éticos y medico-legales: Determinación de la capacidad y otros procesos relacionados con la psiquiatría forense ( el paciente que expresa su deseo de morir, la contención mecánica, el traslado involuntario a una planta de psiquiatría etc.) y la ética clínica. En un reciente numero de las clínicas psiquiátricas de Norteamérica (37), se describe un método sistemático de evaluación de estas decisiones éticas “the four topics method”, mediante el análisis de cuatro elementos: Las indicaciones médicas, las preferencias del paciente, la calidad de vida y las características del contexto. Unos de los problemas que con mas frecuencia se producen es la petición de evaluación de un paciente que desea irse de alta en contra del criterio médico. Albert and Kornfeld (6) revisando las historias cnicalis de estos pacientes encontraron cuatro posibles explicaciones para ellas: Enfado, ansiedad, psicosis o demencia. Otro de los aspectos a estudiar es mejorar la actuación de los médicos en la atención a enfermos terminales. Pensar que no es necesario dedicar tiempo a un enfermo por el que medicamente no se puede hacer nada mas, es olvidar que el acompañar en el sufrimiento es una tarea que los médicos cada vez con mas tecnología y menos contacto humano parecen haber olvidado. Los psiquiatras pueden jugar un papel importante en la sensibilización del personal sanitario en este área que como la psiquiatría se debate entre dos orillas la vida y la muerte (el cerebro y la mente). 4.- Entender que se hospitaliza el paciente y su sistema familiar por lo que debe comprender el significado de la enfermedad para el paciente y el entorno y manejo de emociones asociadas a la enfermedad: Afrontamiento e impacto individual y familiar de la enfermedad  
  8. 1.- Habilidades básicas de comunicación. Capacidad para obtener la información necesaria previamente a visitar al paciente . Lo que incluye información aportada por su medico, personal de enfermería y cualquier otro staff que sea necesario. Habilidad para entrevistar al paciente y sus familiares . Esto incluye la entrevista a una persona que puede no haber sido preparada para ello y el uso de técnicas de entrevista para el paciente somatizador o el médicamente enfermo. Explicar a los pacientes la causa de su trastorno y su tratamiento cuando existan factores físicos y psicológicos que contribuyen a lo que le esta ocurriendo. Ser capaz de asesorar médico o los cirujanos sobre el manejo de pacientes con incumplimiento del tratamiento. El residente de ser capaz de escribir una hoja de respuesta útil, en un lenguaje claro y fácilmente accesible que pueda ser entendido por los médicos y personal de enfermería, y además debe preservar la confidencialidad. El residente debe demostrar habilidades para trabajar como miembro de un equipo multidisciplinar 2.- Habilidades diagnosticas y de formulación de objetivos. Capacidad para construir una formulación diagnostica, incluyendo la posible explicación psicodinámica si la hubiere, así como otros aspectos psicológicos, sociales y ambientales, en presencia de una enfermedad física. Habilidad para desarrollar objetivos claros de intervención , incluso cuando hay una compleja combinación de factores físicos, psicológicos y sociales que contribuyen al problema. Capacidad para elaborar un adecuado diagnóstico diferencial cuando los trastornos físicos y psiquiátricos están presentes, siguiendo la CIE-10. Reconocimientos de los trastornos. Psicopatológicos resultantes de enfermedades físicas. El conocimiento detallado de las pruebas cognitivas en pacientes con deterioro orgánico. Los residentes evaluaran e interpretaran los datos de laboratorio y médicos que se relacionan con las enfermedades psiquiátricas. Los residentes deben ser capaces de aplicar instrumentos de evaluación diagnóstica de manera habitual . Al menos utilizaran durante la rotación los siguientes (MEC de lobo, HAD, PHQ-9, CAGE,) Los residentes deben ser capaces de identificar y seguir diariamente el curso de los pacientes con las siguientes características: Pacientes en contención, agitados, violentos o con cuadro confusional, con ideación suicida y psicóticos en activo. Rellenar la documentación básica de la unidad de interconsulta (Hojas de registros de datos, hojas de registros de contención mecánica ect). 3.- Habilidades terapéuticas. Asesorar y orientar sobre el papel de la enfermedad física o los tratamientos en los síntomas psíquicos del paciente. Hacer indicaciones adecuadas de una variedad de tratamientos somáticos en pacientes medico-quirúrgicos. Entender el uso de medicación psicotropa, TEC, las contraindicaciones interacciones y dosificación de los tratamientos. Entender el uso de los tratamientos no orgánicos, incluida la psicoterapia breve, las técnicas modificación de conducta, terapia familiar, y la psicoeducación. Trabajo en un equipo multidisciplinar realizando tareas de coordinación para maximizar el cuidado de los pacientes médicamente complejos. 2.2.4.- Habilidades para la mejora de su aprendizaje y practica clínica. Los residentes buscarán feedback de sus supervisores y de otros profesionales de la salud sobre sus actuaciones, usando estas observaciones para mejorar sus actuaciones. Los residentes aplicaran sus conocimientos del diseño de estudios, métodos estadísticos, y medicina basada en la evidencia para evaluar estudios clínicos. Los residentes utilizarán la tecnología de la información , para acceder a información on-line y apoyar su propia formación. Los residentes facilitaran el aprendizaje a estudiantes de medicina y otros estudiantes de la salud. Todo ello incluye pero no esta limitado: Buscar material apropiado de referencia (Tratados, manuales, protocolos etc.) para la realización de sus tareas en la interconsulta. Leer artículos con evaluación critica según le recomiende su supervisor. Aprendizaje continúo para usar los modernos sistemas de información para identificar información relevante para el tratamiento de sus pacientes.    
  9. Demostrar un compromiso hacia la excelencia y el desarrollo profesional, como medio de preparación para su práctica como staff. Demostrar sensibilidad y capacidad de responder hacia las características individuales de cada paciente como edad, sexo, cultura, etnia, religión o discapacidad.. Ser un defensor para el paciente. Mantener la confidencialidad aun cuando están bajo presión para revelar detalles confidenciales.
  10. Hay numerosos rasgos que se asocian al autocontrol en el aprendizaje que son la capacidad para ser metodico y disciplinado, lógico y analítico, colaborador e interdependiente, curioso, abierto, creativo y motivado, persistente, responsable y reflesivo sobre uno mismo. Neesitamos entender porque aprender algo es importante, antes de hacerlo.
  11. Reflexión sobre 3 incidentes críticos, entendiendo por incidentes críticos “ aquellos hechos de la práctica profesional que nos han trastornado, nos han creado dudas, nos han causado sorpresa, o nos han molestado o inquietado por su falta de coherencia o por haber presentado resultados inesperados, aquel incidente en el cual una intervención personal implicó una diferencia en los resultados para el paciente, un proceso se desarrolló particularmente bien, las cosas no ocurrieron tal como se había previsto, se aprehendió cuál es la esencia global de la práctica médica o se planteó un reto particularmente intenso. Episodios con un desarrollo particularmente positivo o negativo, que proporcionan la oportunidad de reflexionar sobre la propia práctica y, por ello, de mejorarla”. 2. Resumen clínico de 1 paciente con procesos patológicos múltiples e ingresos hospitalarios repetidos, con incorporación de elementos de reflexión sobre las intervenciones y abordajes efectuados en la atención del caso seleccionado. 3. Audit (1) y selfaudit (2) de historias clínicas: se puede definir el audit médico como la evaluación retrospectiva de la práctica asistencial, mediante la revisión de las historias clínicas, realizada por los propios profesionales responsables de la asistencia y encaminada
  12. Los autores describen las rondas contratransferencia autognosis casa para el personal médico del Hospital General de Massachusetts. En estas rondas, las cuales han sido llevadas a cabo semanalmente durante más de una década en la unidad de cuidados intensivos, los fenómenos contratransferenciales y su relación con la práctica médica se discuten. Los métodos que han facilitado el proceso autognostic se proporcionan y se destacó por ejemplos de casos breves. Los participantes en estas rondas informan que sus auto-conciencia aumenta y la atención clínica que proporcionan a menudo mejora.
  13. Durante la presentación del caso y discusión, los residentes de psiquiatría a menudo involuntariamente y sin saberlo canalizar diferentes aspectos y relevantes de la paciente, ya sea imitando los patrones de los pacientes de voz o utilizando gestos de las manos aparentemente inocuos para demostrar el efecto que rodea un caso y el comportamiento de un paciente. Tipos de reacciones: Disgusto, falta de empatia, Excesiva unión, Preocupación excesiva, Discusiones, Deseos de que el paciente muera ect.
  14. El humor como estrategia de enseñanza puede promover muchos beneficios, como hacer divertido el aprendizaje, centrando la atención, facilitando el aprendizaje , el fortalecimiento de las relaciones sociales, aumentar la autoestima, aliviar el estrés y la ansiedad 2002). Es importante que los profesores clínicos a ser conscientes de que humor se caracteriza por hacer reír a los estudiantes, sin embargo, el humor no requiere contar chistes o compartir historias o anécdotas, sino simplemente tener una actitud alegre (Kuhrik et al, 1997.). Instructores clínicos pueden tomar ellos mismos a la ligera, reírse de sí mismos, y alentar a los estudiantes a hacer lo mismo (Ulloth, 2003).   Hay un humor cínico y despectivo dirigido a pacientes y se justifica por sus practicantes como una forma de hacer frente al estrés, agotamiento emocional y dificultades de cuidar a las personas enfermas o moribundas, los pacientes que son exigentes o manipulador, y pacientes que no pueden o no quieren seguir el consejo médico. Es, más bien, un reflejo de la frustración y el estrés que las adicciones, los trastornos del comportamiento de los pacientes, evocan en los que están tratando de cuidar de ellos    Hay razones para no usar el humor cínico y despectivo dirigida a los pacientes en la práctica clínica, sobre todo la probabilidad de que un paciente o un familiar podría oir los comentarios que se están realizando . Una psiquiatría asistir dijo que varios de sus pacientes habían informado de oír por casualidad a alguien haciendo comentarios despectivos y fueron "seguro de que era dirigida a ellos ... y ellos se molestaron bastante sobre eso.   One surgery attending spoke at length about teaching opportunities in response to such humour. If one does not value human life, he maintained: ‘…you become incredibly distant and non-attached to taking care of patients in the most optimal way to assist their recovery. And so negative humour is actually discouraged in our rounding process… We turn it around and use a more positive approach to it. My classic line is, they’re all God’s children even if God might have some trouble recognising them from time to time… to turn them around so they don’t focus on the dehumanisation of the patient.’  
  15. La metáfora puede servir como un marco y una descripción de, conceptos complejos . En segundo lugar, la pedagogía metafórico facilita la reflexión para aprender de la experiencia humana lo que determina futuras acciones y esto es básico para el tratamiento psicoterapéutico.
  16. For example, questions that place the decision-making in the hands of the trainee enhance a sense of ownership: “What questions do you have about the case?” and “What options did you consider and why?” Other questions such as “What did you decide to do to help the patient?” or “How did you help the team to resolve the issue at hand?” can help guide trainees in their role as a consultant and frame the relationship with the consultee
  17. En el mismo sentido una frase probablemente apócrifa atribuida a John Hickam dice. "A patient can have as many diagnoses as he darn well pleases." (un paciente puede tener tantos diagnósticos como le de en gana) esto es lo que se llama “Hickam’s dictum” , o la sentencia de Hickam . Como mantener un equilibrio utilizando la filosofía de Occam o la de Saint en la práctica de la medicina en nuestros tiempos? Tenemos que convivir con ambas, porque ambas son útiles, pero tenemos que acostumbrarnos a no mirar la navaja como sinónimo de facilismo o de mala práctica de la medicina, y a saber que no siempre se puede ser unicista. Esto no significa abandonar el principio de parsimonia que se nos ha inculcado desde el comienzo de nuestra formación universitaria, ni que ante un paciente determinado pensemos que tiene una enfermedad articular, más una enfermedad de piel, más una enfermedad de riñón, y no simplemente pensar que tiene lupus eritematoso, sino que significa tener la mente abierta a otras posibilidades cuando el caso no parece resolverse con una explicación única.
  18. 3.- TEST DE LURIA DE LOS TRES PASOS El examinador debe mostrar tres posiciones de la mano, cinco veces sin ayudas verbales y se le pide al sujeto que repita los movimientos. Los pacientes con lesiones frontales son incapeces de repetir.   8.- PRAXIS BUCOFACIAL: SOPLE, TOSA EXTREMIDADES: GESTOS: DIGA ADIÓS//SALUDE COMO UN SOLDADO// USO DE OBJETOS: CEPÍLLESE LOS DIENTES// PÉINESE Un error común es el uso de las partes por los objetos, asi por ejemplo, cuando se le pide que imite el cepillado de dientes el dedo sustituye al cepillo o cuando nos muestre como usar un peine, el paciente usa el índice y el dedo medio.
  19. Formal didactics occur before and during the rotation. A typical orientation C-L psychiatry seminar series might cover common and problematic clinical domains Trainees should be encouraged to supplement this didactic instruction with reading and researching primary sources (ie, journal articles) that are relevant to their cases, not just secondary synopses (eg, textbooks, various medical Web sites).
  20. Discussion focuses on what the trainee should say or do and how the trainee should approach this issue Los procesos de duelo, intervencion profesional frente a la experiencia de perdidas Javier Barobero del Hospital de la Paz
  21. .
  22. La EACLPP (European Association for Consultation Liaison Psychiatry and Psychosomatic) ha formulado rencientemente sus recomendaciones sobre la formación de los residentes en Europa mediante un documento en el que se señalan los siguientes elementos de consenso: Todos los residentes de psiquiatria o psicosomatica deberan realizar una rotación por interconsulta y enlace como parte de su formación. Un minimo de seis meses a tiempo completo o de su equivalente a tiempo parcial se deber realizar en la segunda parte de la residencia. Una formación avanzada debería durar por lo menos 12 meses; La supervision de los residentes debería ser claramente definida y organizada.; y los residentes deberian adquirir conocimientos y habilidades en : (a) evaluacion y tratamiento de trastornos psiquiatricos y psicológicos (e.g., suicidio, somatizacion, dolor cronico y alteraciones psiquiatricas, conductas anormales en pacientes con enfermedad somaticas; (b) crisis interventcion en crisis y metodos de psicoterapia apropiados para el enfermo médico; (c) psicoofarmacologia en el paciente medico; (d) comunicacion con enfermos graves y terminales y con el staff medico; (e) promocion de la coordinatcion del cuidado de pacientes complejos entre varias disciplinas; y (f) la organización de un servicio de C–L en relación al hospital general y la atencion primaria.