IEA - I Workshop em pressão intracraniana - Parte 2
1.
2. I Workshop em Pressão Intra craniana
07 de outubro de 2011
MONITORIZAÇÃO DA
PRESSÃO INTRACRANIANA
Koji Tanaka
Disciplina de neurocirurgia
Departamento de cirugia e anatomia
Hospital das Clinicas FMRP-USP
3. Histórico
• Leyden (inicio do séc XX)
• Browder e Mayers (1930) punção lombar
• Guillaune e Janny (1951)
• Lundberg (1960)
– Ondas A, B e C
4.
5. • TCE agudos moderados e graves
• Lesões neoplásicasLesões neoplásicas
• Hemorragias intra cranianas:Hemorragias intra cranianas:
– Intraparenquimatosa,subaracnoídeaIntraparenquimatosa,subaracnoídea
• Meningite/encefaliteMeningite/encefalite
• Encefalopatias :Encefalopatias :
– Urêmica,anóxica,hipertensiva,sépticaUrêmica,anóxica,hipertensiva,séptica
Indicação/ Hipertensão Intracranianar
UTI
6. Traumatismo CranioencefálicoTraumatismo Cranioencefálico
• 500.000 casos/ano
• 50 % da mortalidade em trauma
• 60 % da mortalidade em acidente com
veículos automotores .
• Apenas partes das lesões ocorrem no
momento do trauma, outras ocorrem de
horas a dias após .
7.
8. Lesão primária/secundária
Isquemia e infarto cerebral
• Trauma - Hipoxemia – Isquemia
• Falência metabólica e energética
• Acidose lática
• Perda a homeostase iônica .......
• Apoptose e morte celular
9. Lesão primária/secundária
Isquemia e infarto cerebral
“Penumbra”
> FSE
> CMRO 2
Abolição de função
elétrica cerebral
>>> FSE
>>> CMRO 2
Colapso função
membrana
Acidose lática
Saída K
Entrada Ca , Cl, Na
10. Isquemia aguda ( FSE , 10 ~15 ml/100 g /min)
Falência do metabolismo energético
Acidose láctica
Íons metálicos
Formação de radicais livres
Morte celular
Perda da homeostase iônica
> Na, Ca, Cl , > K
Liberação de neurotransmissores
Glutamato/ Aspartato
Aumento de Ca extracelular
Proteólise/acúmulo de água
Enz. lipolíticas
Reoxigenação
11. TCE graveTCE grave
• 2% da populacão ao ano
• Maior causa de mortalidade e morbidade
em pop. jovem.
• Hematoma e hipertensão intra craniana
• 25 a 45% TCE grave
• 3 a 12% TCE moderado
• 1 em 500 pctes com TCE leve
12. Histórico/TCEHistórico/TCE
• Relato de remoção cirurgica de
hematoma traumático há mais de
4.000 anos
• Egipcio e mesoamericano.
• 1970 descompressão craniana
ampla (Medical College of
Virginia)
• Baixa qualidade de vida nos
sobreviventes
27. Herniações intracranianas
• Desvio da linha
média
• Trans tentorial
– lateral( uncal)
– Posterior ( tectal)
– Central( axial)
• Tonsilar
• Sub falcino
28. TCE grave - TratamentoTCE grave - Tratamento
• E.C.Glasgow 03 a 08 pts
• ABCDEs
• Avaliação e ressuscitação primária e
secundária
• Exame neurológico
• Propedêutica radiológica( RaioX e CT)
• Terapêutica
– Manitol, hiperventilação , anti-convulsivantes...
29. TCE grave E.C.Glasgow 03~08ptsTCE grave E.C.Glasgow 03~08pts
Avaliação do trauma(ATLS)Avaliação do trauma(ATLS) Intubação traquealIntubação traqueal
- Avaliação primária e secundária- Avaliação primária e secundária Reposição volêmicaReposição volêmica
-Manter PAS>90 mmHg-Manter PAS>90 mmHg Ventilação( PaCO2 :35mmHg)Ventilação( PaCO2 :35mmHg)
- Tratar/evitar hipoxemia- Tratar/evitar hipoxemia OxigenaçãoOxigenação
- Sonda gástrica e urinária- Sonda gástrica e urinária Sedação/relaxante(ação curta)Sedação/relaxante(ação curta)
-Exames complementares-Exames complementares
Herniação/deterioração?Herniação/deterioração? ManitolManitol
HiperventilaçãoHiperventilação
CT de crânioCT de crânio
Resolução?Resolução?
Lesão cirúrgica?Lesão cirúrgica?
CentrocirúrgicoCentrocirúrgico
C.T.I.C.T.I.
Monitorização PICMonitorização PIC
Tratamento H.I.C.Tratamento H.I.C.
30. Tratamento da hipertensão intracranianaTratamento da hipertensão intracraniana
• Drenagem liquórica
• Hiperventilação (25~ 35 mmHg)
• Diuréticos : - Manitol 20% 0,25 a 1.0 g/kg
-
Furosemide
• Elevação da cabeceira do leito às 30 graus
• Barbitúricos : - Tiopental 10 mg/kg
• Monitorização da PIC
• Monitorização hemodinâmica
cerebral(SjO2,ECO2)
•
31. Monitorização da P.I.C.
• TCE grave com CT anormal( hematomas,
contusão,edema, compressão de cisternas basais).
• TCE grave com CT normal
– idade > 40 anos
– postura patológica uni ou bilateral
– PAS < 90 mmHg
• TCE leve e moderado, sem indicação de rotina
32. Monitorização da P.I.C.
• Especificações técnicas segundo os padrões definidos
pela AAMI (“Association for the Advancement of Medical
Instrumentation¨)
• - Variação de mensuração de pressão entre 0 a 100 mmHg,
• - Sensibilidade com variação de mais ou menos 2 mmHg,
nas pressões de 0 a 20 mmHg,
• - Erro máximo de 10% nas pressões entre 20 a 100 mmHg.
34. Sistemas de monitorização
• Intraventricular Coluna de líquido
”Gold standart”
Alta sensibilidade
Baixo custo
Referência do “zero”
35. Sistemas de monitorização
• Intraventricular Coluna de líquido
”Gold standart”
Alta sensibilidade
Baixo custo
Referência do “zero”
Ventrículos colabados
Obstrução
Infecção
46. TCE grave, quando operar?TCE grave, quando operar?
• Hematomas subdurais e/ou
extradurais
– Espessura > 5 mm, com desvio
de linha média equivalente
– repetir CT de crânio em 4 a 8
horas (se < 3 mm)
– Fossa média e posterior
47. TCE grave, quando operar?TCE grave, quando operar?
• Contusão hemorrágica
• Fossa média e posterior
• Supratentoriais > 30 cm3
– > 50 cm3 são de alta
mortalidade
• Infratentoriais > 16 cm3
• Volume: 4/3 x 3,14x AxBxC
– A: antero-posterior
– B: latero-lateral
– C: cranio-caudal
48.
49.
50. Craniotomia descompressivaCraniotomia descompressiva
• Drenagem de hematoma extra
axial
• Contusão cerebral com
edema/efeito de massa
significativo .
• Swelling hemisférico
• Edema cerebral rebote ( após
drenagem de hematoma)
51.
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58. ConclusõesConclusões
• Adequado atendimento inicial
– Pré hospitalar e intra hospitalar
• ATLS
– A, B, C....
– Evitar hipoxemia e hipotensão arterial ( lesão
secundária )
• Adequada monitorização
– Invasiva
– Radiológica
• Agressividade e precocidade na indicação do
tratamento cirúrgico