IEA - I Workshop em pressão intracraniana - Parte 2

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Evento organizado pelo IEA polo Ribeirão Preto.

Tema: I Workshop em pressão intracraniana

Palestra do professor Koji Tanaka

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IEA - I Workshop em pressão intracraniana - Parte 2

  1. 1. I Workshop em Pressão Intra craniana 07 de outubro de 2011 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA Koji Tanaka Disciplina de neurocirurgia Departamento de cirugia e anatomia Hospital das Clinicas FMRP-USP
  2. 2. Histórico • Leyden (inicio do séc XX) • Browder e Mayers (1930) punção lombar • Guillaune e Janny (1951) • Lundberg (1960) – Ondas A, B e C
  3. 3. • TCE agudos moderados e graves • Lesões neoplásicasLesões neoplásicas • Hemorragias intra cranianas:Hemorragias intra cranianas: – Intraparenquimatosa,subaracnoídeaIntraparenquimatosa,subaracnoídea • Meningite/encefaliteMeningite/encefalite • Encefalopatias :Encefalopatias : – Urêmica,anóxica,hipertensiva,sépticaUrêmica,anóxica,hipertensiva,séptica Indicação/ Hipertensão Intracranianar UTI
  4. 4. Traumatismo CranioencefálicoTraumatismo Cranioencefálico • 500.000 casos/ano • 50 % da mortalidade em trauma • 60 % da mortalidade em acidente com veículos automotores . • Apenas partes das lesões ocorrem no momento do trauma, outras ocorrem de horas a dias após .
  5. 5. Lesão primária/secundária Isquemia e infarto cerebral • Trauma - Hipoxemia – Isquemia • Falência metabólica e energética • Acidose lática • Perda a homeostase iônica ....... • Apoptose e morte celular
  6. 6. Lesão primária/secundária Isquemia e infarto cerebral “Penumbra” > FSE > CMRO 2 Abolição de função elétrica cerebral >>> FSE >>> CMRO 2 Colapso função membrana Acidose lática Saída K Entrada Ca , Cl, Na
  7. 7. Isquemia aguda ( FSE , 10 ~15 ml/100 g /min) Falência do metabolismo energético Acidose láctica Íons metálicos Formação de radicais livres Morte celular Perda da homeostase iônica > Na, Ca, Cl , > K Liberação de neurotransmissores Glutamato/ Aspartato Aumento de Ca extracelular Proteólise/acúmulo de água Enz. lipolíticas Reoxigenação
  8. 8. TCE graveTCE grave • 2% da populacão ao ano • Maior causa de mortalidade e morbidade em pop. jovem. • Hematoma e hipertensão intra craniana • 25 a 45% TCE grave • 3 a 12% TCE moderado • 1 em 500 pctes com TCE leve
  9. 9. Histórico/TCEHistórico/TCE • Relato de remoção cirurgica de hematoma traumático há mais de 4.000 anos • Egipcio e mesoamericano. • 1970 descompressão craniana ampla (Medical College of Virginia) • Baixa qualidade de vida nos sobreviventes
  10. 10. HistóricoHistórico • Melhor entendimento da fisiopatologia • Novos exames radiológicos • Centro de tratamento em neurointensivismo
  11. 11. Tratamento neurocirúrgico • 100.000 procedimentos cirúrgicos ao ano/ EUA • Gde impacto em medicina de emergência • Centro de trauma nivel I
  12. 12. Monitorização Neurológica UTI Monitorização não invasiva: - Avaliação clínica . E.C.Glasgow . Pupilas . Déficit motor - Sinais vitais (P, PA, FR) - EEG -Tomografia computadorizada - Doppler transcraniano
  13. 13. Escala de coma de Glasgow • Abertura ocular – 4 : espontânea – 3 : ordem verbal – 2 : dor – 1 : ausente • Melhor resposta verbal – 5 : orientado – 4 : confuso – 3 : palavras inapropriadas – 2 : sons – 1 : ausente • Melhor resposta motora – 6 : odebece comando verbal – 5 : localiza dor – 4 : flexão normal ( retirada) – 3 : flexão anormal ( decorticação) – 2 : extensão anormal( descerebração) – 1 : ausente Resposta verbal(crianças) -0 a 23 meses -5: espontâneo ou sorri,balbucia,chora -4:chora -3:choro inapropriado -2:gemido -1: ausente -2 a 5 anos -5: frases e/ou palavra -4:palavra inapropriada -3:choros, gritos -2:gemidos -1: ausente
  14. 14. Exames radiológicos
  15. 15. Avaliação qto ao efeito de massa • A – B = mm de desvio da linha média
  16. 16. Avaliação das cisternas de base
  17. 17. P.P.C.= P.A.M. - P.I.C.P.P.C.= P.A.M. - P.I.C.
  18. 18. - Normal: 10 mm de Hg - HIC leve: até 20 mm de Hg - HIC moderada: até 40 mm de Hg - HIC grave: acima de 40 mm de Hg
  19. 19. Normalidade em Crianças: PAM: 90 mm de Hg PIC: 10 mm de Hg PPC: 80 mm de Hg ECO2: 31,6 % SjO2: 62,8 %
  20. 20. Herniações intracranianas • Desvio da linha média • Trans tentorial – lateral( uncal) – Posterior ( tectal) – Central( axial) • Tonsilar • Sub falcino
  21. 21. TCE grave - TratamentoTCE grave - Tratamento • E.C.Glasgow 03 a 08 pts • ABCDEs • Avaliação e ressuscitação primária e secundária • Exame neurológico • Propedêutica radiológica( RaioX e CT) • Terapêutica – Manitol, hiperventilação , anti-convulsivantes...
  22. 22. TCE grave E.C.Glasgow 03~08ptsTCE grave E.C.Glasgow 03~08pts Avaliação do trauma(ATLS)Avaliação do trauma(ATLS) Intubação traquealIntubação traqueal - Avaliação primária e secundária- Avaliação primária e secundária Reposição volêmicaReposição volêmica -Manter PAS>90 mmHg-Manter PAS>90 mmHg Ventilação( PaCO2 :35mmHg)Ventilação( PaCO2 :35mmHg) - Tratar/evitar hipoxemia- Tratar/evitar hipoxemia OxigenaçãoOxigenação - Sonda gástrica e urinária- Sonda gástrica e urinária Sedação/relaxante(ação curta)Sedação/relaxante(ação curta) -Exames complementares-Exames complementares Herniação/deterioração?Herniação/deterioração? ManitolManitol HiperventilaçãoHiperventilação CT de crânioCT de crânio Resolução?Resolução? Lesão cirúrgica?Lesão cirúrgica? CentrocirúrgicoCentrocirúrgico C.T.I.C.T.I. Monitorização PICMonitorização PIC Tratamento H.I.C.Tratamento H.I.C.
  23. 23. Tratamento da hipertensão intracranianaTratamento da hipertensão intracraniana • Drenagem liquórica • Hiperventilação (25~ 35 mmHg) • Diuréticos : - Manitol 20% 0,25 a 1.0 g/kg - Furosemide • Elevação da cabeceira do leito às 30 graus • Barbitúricos : - Tiopental 10 mg/kg • Monitorização da PIC • Monitorização hemodinâmica cerebral(SjO2,ECO2) •
  24. 24. Monitorização da P.I.C. • TCE grave com CT anormal( hematomas, contusão,edema, compressão de cisternas basais). • TCE grave com CT normal – idade > 40 anos – postura patológica uni ou bilateral – PAS < 90 mmHg • TCE leve e moderado, sem indicação de rotina
  25. 25. Monitorização da P.I.C. • Especificações técnicas segundo os padrões definidos pela AAMI (“Association for the Advancement of Medical Instrumentation¨) • - Variação de mensuração de pressão entre 0 a 100 mmHg, • - Sensibilidade com variação de mais ou menos 2 mmHg, nas pressões de 0 a 20 mmHg, • - Erro máximo de 10% nas pressões entre 20 a 100 mmHg.
  26. 26. Sistemas de monitorização • Intraventricular • Intraparenquimatoso • Subdural • Epidural
  27. 27. Sistemas de monitorização • Intraventricular Coluna de líquido ”Gold standart” Alta sensibilidade Baixo custo Referência do “zero”
  28. 28. Sistemas de monitorização • Intraventricular Coluna de líquido ”Gold standart” Alta sensibilidade Baixo custo Referência do “zero” Ventrículos colabados Obstrução Infecção
  29. 29. Sistemas de monitorização • Intraparenquimatoso • Sensor eletrônico – Fibra Óptica – Alto Custo – “Zero” inicial ‘
  30. 30. Sistemas de monitorização • Subdural • Epidural
  31. 31. Sistemas de monitorização • Eletrônico – Codman – Camino • Coluna de fluido(Fluid coupled) – Baxter, Radionics,Meditronics • Coluna de ar – Aesculap
  32. 32. Pressão intracraniana • 0 a 10 mmHg : Normal • 10 a 20 mmHg : HIC leve • 20 a 40 mmHG : HIC moderada • > 40 mmHg : HIC severa • Limite para tratamento: 15 a 25 mmHg • PPC = PAM - PIC
  33. 33. Monitorização PICMonitorização PIC Manter PPC>70 mmHgManter PPC>70 mmHg simsim Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana nãonão Drenagem ventricularDrenagem ventricular ( se disponível)( se disponível) simsim Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana nãonão HiperventilaçãoHiperventilação PCO2: 30~35 mmHgPCO2: 30~35 mmHg Considerar repetir CTConsiderar repetir CT Hipertensão IntracranianaHipertensão Intracraniana Desmame cuidadosoDesmame cuidadoso tratamento da PICtratamento da PIC Manitol( 0,25 a 1,0 g/kg/IV)Manitol( 0,25 a 1,0 g/kg/IV) Repetir manitolRepetir manitol se Osm.sérica<320 mOsm/lse Osm.sérica<320 mOsm/l e normovolemiae normovolemia simsim Hipertensão intracranianaHipertensão intracraniana nãonão Outrs medidas secundáriasOutrs medidas secundárias Terapêutica com barbitúricoTerapêutica com barbitúrico Hiperventilação PaCO2 < 30 mmHgHiperventilação PaCO2 < 30 mmHg ( altas doses)( altas doses) Monitorizar SjO2, ECO2,Monitorizar SjO2, ECO2, Fluxo sanguíneo cerebral32Fluxo sanguíneo cerebral32
  34. 34. Monitorização hemometabólica • SVjO2 • ECO2 = SO2 - SVjO2 – normal: 24 a 42% • PIC > 20 mmHg e : – ECO2 >42% ----manitol – ECO2 < 24%----hiperventilação – ECO2 24~32%-- hiperventilação moderada – ECO2 32~42%--manitol e barbitúrico • PIC nl e ECO2 > 42% – > PCO2 5 a 7 mmHg de cada
  35. 35. TratamentoTratamento cirúrgicocirúrgico
  36. 36. TCE grave, quando operar?TCE grave, quando operar? • Hematomas subdurais e/ou extradurais – Espessura > 5 mm, com desvio de linha média equivalente – repetir CT de crânio em 4 a 8 horas (se < 3 mm) – Fossa média e posterior
  37. 37. TCE grave, quando operar?TCE grave, quando operar? • Contusão hemorrágica • Fossa média e posterior • Supratentoriais > 30 cm3 – > 50 cm3 são de alta mortalidade • Infratentoriais > 16 cm3 • Volume: 4/3 x 3,14x AxBxC – A: antero-posterior – B: latero-lateral – C: cranio-caudal
  38. 38. Craniotomia descompressivaCraniotomia descompressiva • Drenagem de hematoma extra axial • Contusão cerebral com edema/efeito de massa significativo . • Swelling hemisférico • Edema cerebral rebote ( após drenagem de hematoma)
  39. 39. ConclusõesConclusões • Adequado atendimento inicial – Pré hospitalar e intra hospitalar • ATLS – A, B, C.... – Evitar hipoxemia e hipotensão arterial ( lesão secundária ) • Adequada monitorização – Invasiva – Radiológica • Agressividade e precocidade na indicação do tratamento cirúrgico
  40. 40. ConclusõesConclusões • Melhor tratamento ainda é a.... PREVENÇÃOPREVENÇÃO DO NEUROTRAUMADO NEUROTRAUMA

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