manifestation d'intention

1. DEVELOPPEMENT NUMERIQUE DU TERRITOIREDEVELOPPEMENT NUMERIQUE DU TERRITOIRE
Fiche descriptive de projet
Manifestation d’intention IDEM
l
Raison sociale
du demandeur
Adresse du
demandeur
Intitulé du projet
Présentation du demandeur
Réception de la fiche : / /
Date de début de
l’opération :
. . / . . / . .
Cadre réservé
DDNT

2. Présentation du demandeur
RAISON SOCIALE
Nom ou raison sociale : ..............................................................................................................................................
N° Siret |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (14 chiffres) Date de création : …../……/…………
Forme juridique :
 Association  EPCI  Syndicat mixte  GIP
 Collectivité territoriale  Autres (précisez) :
Adresse du demandeur :
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Site WEB : ..................................................................................................
ACTIVITES
N° Naf : ………………… Assujetti à la TVA : oui  non 
Déclaration d’activité (organisme de formation, association) : … / … / ….
Objet social : ...............................................................................................................................................................
Description de l’activité : .............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
REPRESENTANT LEGAL/PROJET
Nom, prénom : .............................................................. Qualité/fonction : .............................................................
Adresse : ....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Mel : ...........................................................................................................................................................................
Responsable du projet : ..............................................................................................................................................
Nom, prénom : .............................................................. Tel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fonction : ....................................................................................................................................................................
Mel : .......................................................@.............................................. Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
ASSISTANCE AU MONTAGE DE DOSSIER [ex : AMO, Prestataire conseil…]
Organisme : ................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Correspondant Nom : ................................................... Prénom : .........................................................................
Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mel : ...........................................................................................................
Description de la mission d’assistance :
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
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3. Présentation du projet
dans le cadre d’une manifestation d’intention
CONTEXTE GENERAL ET DESCRIPTION DU PROJET
 Type 1 : Réflexion, Sensibilisation
 Type 2 : Etude – Conseil
 Type 3 : Expérimentation
 Type 4 : Déploiement
Genèse [de l’idée au projet]
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....................................................................................................................................................................................
Présentation générale du projet : (description)
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....................................................................................................................................................................................
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Intérêt du projet dans son contexte territorial
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....................................................................................................................................................................................
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Lieu de réalisation ou territoire(s) concerné(s)
 Pour ce projet :
....................................................................................................................................................................................
 Extensions prévisionnelles :
....................................................................................................................................................................................
Objectifs poursuivis
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
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Principaux résultats attendus par le porteur après la réalisation de ce projet
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....................................................................................................................................................................................
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Impact sur l’économie régionale [attractivité, développement durable…]
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4. GESTION ET PILOTAGE PREVU
Composition du Comité de pilotage
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Rôle, missions et fonctionnement
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
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MISE EN ŒUVRE DU PROJET
 Actions et moyens mobilisés pour la mise en œuvre du ou des projets [équipe interne, partenaires
externes, associés au programme, sous-traitance, fournisseurs, consultants…]
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
 Modalités de mise en œuvre financière [marchés publics, achats direct…..]
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
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 Nature des dépenses [prestations, études, fournitures, équipements, investissements…]
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
 Calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération [indiquer les différentes phases, leurs durées et
leurs articulations] :
Date début exécution : …../ …../…… Date fin exécution : …../…../…..
(Dernier paiement effectif)
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5. PARTENAIRES DU PROJET
Nom Adresse
Nature du
partenariat (1)
Fait l’objet d’une
convention




(1) technologique, financière, ressources humaines…
LIVRABLES DU PROJET
Intitulé et type de livrable
Mutualisable
pour les acteurs
IDEM




POINTS D’ATTENTION LIES AU TYPE DE PROJET (cf. 2.5)
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
L’ensemble du dossier est à retourner par courriel à : info@idem-normandie.fr
ET par voie postale à :
REGION BASSE-NORMANDIE
Monsieur Laurent BEAUVAIS
Président du Conseil régional
Direction du Développement Numérique du Territoire
Abbaye aux Dames – Place Reine Matilde
CS 50523 – 14035 CAEN CEDEX 1
Tel . : 02 31 06 79 01 - Fax. : 02 31 06 79 09
03-aapidem2015-ficheprojetmanifestationdintention-150429093035-conversion-gate02.doc
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6. PARTENAIRES DU PROJET
Nom Adresse
Nature du
partenariat (1)
Fait l’objet d’une
convention




(1) technologique, financière, ressources humaines…
LIVRABLES DU PROJET
Intitulé et type de livrable
Mutualisable
pour les acteurs
IDEM




POINTS D’ATTENTION LIES AU TYPE DE PROJET (cf. 2.5)
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
L’ensemble du dossier est à retourner par courriel à : info@idem-normandie.fr
ET par voie postale à :
REGION BASSE-NORMANDIE
Monsieur Laurent BEAUVAIS
Président du Conseil régional
Direction du Développement Numérique du Territoire
Abbaye aux Dames – Place Reine Matilde
CS 50523 – 14035 CAEN CEDEX 1
Tel . : 02 31 06 79 01 - Fax. : 02 31 06 79 09
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