INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Lícia Affonso Silva, R1 CMG Carla R. de Arruda, R2 CMG
EPIDEMIOLOGIA <ul><li>EUA: ITU é responsável por 7 milhões de consultas médicas/ ano e  100 mil hospitalizações, gerando u...
EPIDEMIOLOGIA <ul><li>São mais comuns em meninos muito pequenos que em meninas muito pequenas; </li></ul><ul><li>Na infânc...
CLASSIFICAÇÃO <ul><li>Bacteriúria assintomática </li></ul><ul><li>Cistite; </li></ul><ul><li>Pielonefrite </li></ul><ul><l...
ITU COMPLICADA <ul><li>São aquelas associadas a comorbidades ou condições que possam prolongar o tratamento ou aumentar as...
CLASSIFICAÇÕES <ul><li>Década de 50: Kass define bacteriúria significante como >ou= ou 100.000UFC por ml em 2 amostras con...
BACTERIÚRIA SIGNIFICANTE: <ul><li>Mulher com cistite não complicada :  >ou = a 100 UFC/ml da urina do jato médio + PIÚRIA ...
PATOGÊNESE <ul><li>Maioria das vezes a ITU é resultado de colonização de bactérias fecais na urina que crescem em meio aer...
PATOGÊNESE <ul><li>Mulher: uretra é curta </li></ul><ul><li>Cepas de E.coli têm fímbrias que se aderem a receptores de pes...
PATOGÊNESE <ul><li>Pacientes com bacteriúria assintomática geralmente abrigam microorganismos menos virulentos, os quais s...
PATOGÊNESE <ul><li>O cateterismo urinário leva a bacteriúria ou fungúria se inserido + de 1 semana, principalmente se houv...
FATORES DE RISCO <ul><li>Mulher sexualmente ativa; </li></ul><ul><li>Mulher grávida; </li></ul><ul><li>Idosos; </li></ul><...
ETIOLOGIA <ul><li>-E.Coli  : 75-90% da cistite não complicada; </li></ul><ul><li>Staphylococus saprophyticus:  5-15% , pad...
ETIOLOGIA <ul><li>Infecções recorrentes : + comuns são: </li></ul><ul><li>Enterococcus faecalis; </li></ul><ul><li>Enteroc...
ETIOLOGIA <ul><li>Contexto hospitalar/ casas geriátricas: </li></ul><ul><li>Pseudomonas aeruginosa; </li></ul><ul><li>Acin...
CLÍNICA <ul><li>CISTITE:  </li></ul><ul><li>Micção frequente; </li></ul><ul><li>Queimação durante e após a micção; </li></...
CLÍNICA <ul><li>PIELONEFRITE: </li></ul><ul><li>Febre; </li></ul><ul><li>Calafrios; </li></ul><ul><li>Dores nos flancos; <...
CLÍNICA <ul><li>SEPSE: </li></ul><ul><li>Febre; </li></ul><ul><li>Calafrios; </li></ul><ul><li>Choque séptico. </li></ul>
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS <ul><li>Testes laboratoriais podem contribuir para diferenciar cistite de pielonefrite: </li></u...
TRATAMENTO RACIONAL DA ITU
OBJETIVOS DO TRATAMENTO <ul><li>Objetivo imediato: </li></ul><ul><li>- alívio dos sintomas </li></ul><ul><li>- prevenção d...
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU  <ul><li>Critérios CARAT para antibioticoterapia   (Council for Apropriate and Rational An...
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU  (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) <ul><li>Sulfametoxazol-Trimetropim (S...
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU  (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) <ul><li>Ofloxacina: </li></ul><ul><li...
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU  (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) <ul><li>Nitrofurantoína:   </li></ul>...
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU  (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) <ul><li>SEGUIMENTO: </li></ul><ul><li...
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU  (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) <ul><li>PROFILAXIA DE INFECÇÕES RECOR...
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU  (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) <ul><li>Profilaxia Pós-coito: </li></...
OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU  (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) <ul><li>ORIENTAÇÕES DESNECESSÁRIAS  (...
 
CONCLUSÃO <ul><li>ITU não complicada  (sem alt. anatômica ou funcional do trato urinário) </li></ul><ul><li>-  Sulfametoxa...
CONCLUSÃO <ul><li>ITU complicada   (com alt. anatômica ou funcional do trato urinário, sondagem vesical, obstrução trato u...
Susceptibilidade da ITU para ATB (%) para mulheres entre 15 e 50 anos de idade <ul><li>NA = não avaliado </li></ul><ul><li...
CONCLUSÃO <ul><li>pielonefrite </li></ul><ul><li>-  Fluoroquinolonas  por 7 a 10 dias  (primeira linha de trata/o) </li></...
 
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  1. 1. INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Lícia Affonso Silva, R1 CMG Carla R. de Arruda, R2 CMG
  2. 2. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>EUA: ITU é responsável por 7 milhões de consultas médicas/ ano e 100 mil hospitalizações, gerando um custo de 1,6 bilhões de dólares. </li></ul><ul><li>1 em 3 mulheres irá precisar de ABT para ITU até a idade de 24 anos e 40-50% de todas as mulheres terão pelo menos um episódio de ITU na vida. </li></ul>
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>São mais comuns em meninos muito pequenos que em meninas muito pequenas; </li></ul><ul><li>Na infância são mais comuns em garotas: </li></ul><ul><li>uretra curta; </li></ul><ul><li>abuso sexual </li></ul><ul><li>Muito mais comum em mulheres sexualmente ativas. </li></ul>
  4. 4. CLASSIFICAÇÃO <ul><li>Bacteriúria assintomática </li></ul><ul><li>Cistite; </li></ul><ul><li>Pielonefrite </li></ul><ul><li>COMPLICADAS </li></ul><ul><li>NÃO COMPLICADAS </li></ul><ul><li>Quanto aos sintomas: </li></ul><ul><li>Sintomática; </li></ul><ul><li>Assintomática; </li></ul><ul><li>Esporádica (< ou = 1 ITU em 6 meses e < ou = 2 ITU/ano) </li></ul><ul><li>Recorrente ( >ou= 2 ITU/6 meses ou >ou= 3 ITU/ano) </li></ul>
  5. 5. ITU COMPLICADA <ul><li>São aquelas associadas a comorbidades ou condições que possam prolongar o tratamento ou aumentar as chances de falha como: </li></ul><ul><li>Anormalidades do trato urinário; </li></ul><ul><li>Cálculos, sondas; </li></ul><ul><li>Patógenos resistentes a ABT; </li></ul><ul><li>ITU em homens. </li></ul>
  6. 6. CLASSIFICAÇÕES <ul><li>Década de 50: Kass define bacteriúria significante como >ou= ou 100.000UFC por ml em 2 amostras consecultivas de uma urina colhida do jato médio. </li></ul><ul><li>HOJE: esse conceito foi revisto para aumentar S e E </li></ul>
  7. 7. BACTERIÚRIA SIGNIFICANTE: <ul><li>Mulher com cistite não complicada : >ou = a 100 UFC/ml da urina do jato médio + PIÚRIA ( >ou= 5 leucócitos/ml). </li></ul><ul><li>Mulher com pielonefrite não complicada e homens : >ou = 10.000 UFC/ml + PIÚRIA </li></ul><ul><li>ITU complicada : > ou = 100.000 UFC/ml com ou sem piúria. </li></ul>
  8. 8. PATOGÊNESE <ul><li>Maioria das vezes a ITU é resultado de colonização de bactérias fecais na urina que crescem em meio aeróbio; </li></ul><ul><li>Fungo: cateteres vesicais ou imunocomprometidos com disseminação hematológica da infecção de outros locais; </li></ul><ul><li>Homens: a uretra é longa  bacteriúria sempre considerada anormal </li></ul>
  9. 9. PATOGÊNESE <ul><li>Mulher: uretra é curta </li></ul><ul><li>Cepas de E.coli têm fímbrias que se aderem a receptores de pessoas do grupo sanguíneo P, facilitando o transporte; </li></ul><ul><li>Adesão estimula a liberação de IL-6 e IL-8 causando febre, aumento da ptn C no sangue e mobilização de leucócitos; </li></ul>
  10. 10. PATOGÊNESE <ul><li>Pacientes com bacteriúria assintomática geralmente abrigam microorganismos menos virulentos, os quais são mortos pelo plasma ou soro humano normal; </li></ul><ul><li>Estão protegidos das ITUs sintomáticas. As exceções são grávidas e DM-2. </li></ul>
  11. 11. PATOGÊNESE <ul><li>O cateterismo urinário leva a bacteriúria ou fungúria se inserido + de 1 semana, principalmente se houver formação de biofilme sobre o cateter; </li></ul><ul><li>A sepse geralmente é consequencia da remoção ou mudança de um cateter nas 24-48h precedentes. </li></ul>
  12. 12. FATORES DE RISCO <ul><li>Mulher sexualmente ativa; </li></ul><ul><li>Mulher grávida; </li></ul><ul><li>Idosos; </li></ul><ul><li>Cateterismo vesical; </li></ul><ul><li>DM-2; </li></ul><ul><li>Esclerose múltipla; </li></ul><ul><li>Imunodeficiência; </li></ul><ul><li>História prévia de ITU; </li></ul><ul><li>Anormalidades do trato urinário; </li></ul><ul><li>Obstrução. </li></ul>
  13. 13. ETIOLOGIA <ul><li>-E.Coli : 75-90% da cistite não complicada; </li></ul><ul><li>Staphylococus saprophyticus: 5-15% , padrão sazonal  40% em junho e agosto e quase nada em janeiro, fevereiro. </li></ul><ul><li>Restante: Klebsiella, Enterococos e Proteus. </li></ul>
  14. 14. ETIOLOGIA <ul><li>Infecções recorrentes : + comuns são: </li></ul><ul><li>Enterococcus faecalis; </li></ul><ul><li>Enterococcus faecium; </li></ul><ul><li>Proteus ( podem indicar cálculos renais ou tumor – interpretar com cuidado em homens não circuncisados, pois são da flora do prepúcio) </li></ul><ul><li>Providencia stuartii; </li></ul><ul><li>Morganella morganii. </li></ul>
  15. 15. ETIOLOGIA <ul><li>Contexto hospitalar/ casas geriátricas: </li></ul><ul><li>Pseudomonas aeruginosa; </li></ul><ul><li>Acinetobacter baumanii; </li></ul><ul><li>Serratia marcencesn </li></ul><ul><li>Stenotrophomonas maltophilia; </li></ul><ul><li>E.coli ( menos de 50%) </li></ul>
  16. 16. CLÍNICA <ul><li>CISTITE: </li></ul><ul><li>Micção frequente; </li></ul><ul><li>Queimação durante e após a micção; </li></ul><ul><li>Dor suprapúbica; </li></ul><ul><li>Hematúria e/ou urina turva; </li></ul><ul><li>Sintomas duram de 3-5 dias mesmo com ABT; </li></ul><ul><li>Bacteriúria pode persistir após o tratamento. </li></ul>
  17. 17. CLÍNICA <ul><li>PIELONEFRITE: </li></ul><ul><li>Febre; </li></ul><ul><li>Calafrios; </li></ul><ul><li>Dores nos flancos; </li></ul><ul><li>Sintomas da cistite (podem estar ausentes) </li></ul>
  18. 18. CLÍNICA <ul><li>SEPSE: </li></ul><ul><li>Febre; </li></ul><ul><li>Calafrios; </li></ul><ul><li>Choque séptico. </li></ul>
  19. 19. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS <ul><li>Testes laboratoriais podem contribuir para diferenciar cistite de pielonefrite: </li></ul><ul><li>PCR: aumenta na pielonefrite; </li></ul><ul><li>Cilindros leucocitários: sugere pielonefrite </li></ul><ul><li>Osmolaridade urinária: diminui após 1 mês do início dos sintomas  testar urina após 12 h de jejum sem ingestão de líquidos ou após injeção de desmopressina IM ou SC ( osmolaridade nl é 850-1000 mOsm em pessoas nls) </li></ul>
  20. 20. TRATAMENTO RACIONAL DA ITU
  21. 21. OBJETIVOS DO TRATAMENTO <ul><li>Objetivo imediato: </li></ul><ul><li>- alívio dos sintomas </li></ul><ul><li>- prevenção de complicações </li></ul><ul><li>Objetivo a longo prazo: </li></ul><ul><li>- prevenção de infecções recorrentes </li></ul><ul><li>- diminuição da taxa de recorrência </li></ul><ul><li>- diminuição da taxa de resistência bacteriana </li></ul>
  22. 22. OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU <ul><li>Critérios CARAT para antibioticoterapia (Council for Apropriate and Rational Antibiotic Therapy) </li></ul><ul><li>1) baseado em evidências </li></ul><ul><li>2) provavelmente ou comprovadamente benéfico </li></ul><ul><li>3) curativo </li></ul><ul><li>4) duração ótima para droga ótima </li></ul><ul><li>5) custo-efetivo </li></ul>
  23. 23. OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) <ul><li>Sulfametoxazol-Trimetropim (SMZ-TMP) </li></ul><ul><li>Indicações de uso: </li></ul><ul><li>. pacientes não alérgicos </li></ul><ul><li>. pacientes sem uso de ATB recentemente </li></ul><ul><li>. locais com resistência < 15 a 20 % ( no entanto, pode-se esperar cura clínica e microbiológica de 80 a 85%, mesmo em locais com resistência de 30%) </li></ul><ul><li>* cura bacteriológica em 7 dias: 94% </li></ul><ul><li>* trata/o de 7 a 10 dias: não é mais eficaz </li></ul><ul><li>* trata/o de 1 dias: menos eficaz </li></ul><ul><li>* Trimetropim sozinho: tão eficaz quanto SMZ-TMP; pode ser prescrito a pacientes alérgicos a sulfa </li></ul><ul><li>* resistência bacteriana: mais comum em pacientes com uso de ATB nos últimos 6 meses </li></ul>SMZ-TMP 160/800 mg VO 12/12 h por 3 dias TMP 100 mg 12/12 h por 3 dias
  24. 24. OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) <ul><li>Ofloxacina: </li></ul><ul><li>* eficácia igual ou maior que SMZ-TMP, com recorrência de 8 a 9% em 6 semanas pós trata/o </li></ul><ul><li>Fluoroquinolonas: </li></ul><ul><li>Indicações de uso: </li></ul><ul><li>. Pacientes com contra-indicação para SMZ-TMP </li></ul><ul><li>* norfloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina </li></ul><ul><li>* moxifloxacina: não pode ser usada, porque não atinge concentração urinária adequada </li></ul><ul><li>* tratamento de 3 dias: mesma eficácia do SMZ-TMP </li></ul><ul><li>* alto custo impede de serem indicadas como primeira linha de trata/o </li></ul><ul><li>* também podem levar a resistência bacteriana </li></ul>Norfloxacina 400 mg VO 12/12 h por 3 dias Ciprofloxacina 250 mg VO 12/12 h por 3 dias Levofloxacina 250 mg VO 1X/dia por 3 dias Gatifloxacina 400 mg VO 1X/dia dose única ou por 3 dias
  25. 25. OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) <ul><li>Nitrofurantoína: </li></ul><ul><li>* eficácia menor que SMZ-TMP e Fluoroquinolonas, mesmo tendo resistência bacteriana de 5% -> menos eficaz contra gram negativos não E. coli </li></ul><ul><li>-> inativo contra Proteus sp e Pseudomonas aeruginosa </li></ul><ul><li>* geralmente prescrito por 7 dias </li></ul><ul><li>* frequentemente causa alt. gastrointestinais </li></ul><ul><li>Beta-lactâmicos: </li></ul><ul><li>* devem ser proibidos -> alta resistência bacteriana </li></ul><ul><li>-> baixa taxa de cura </li></ul><ul><li>* amoxacilina + clavulonato -> melhor que Ampicilina ou Amoxacilina </li></ul><ul><li>-> alto custo </li></ul><ul><li>-> alt. gastrointestinais frequentes </li></ul>Nitrofurantoína 100 mg 6/6 h por 7 dias
  26. 26. OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) <ul><li>SEGUIMENTO: </li></ul><ul><li>- urocultura geral/e é desnecessária para trata/o de cistite </li></ul><ul><li>- não há necessidade de estudos por imagem (US, TC, pielografia) ou cistoscopia na maioria dos casos </li></ul>
  27. 27. OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) <ul><li>PROFILAXIA DE INFECÇÕES RECORRENTES: </li></ul><ul><li>- se exposição a espermicidas (associados a preservativo ou diafrágma) -> considerar métodos alternativos de contracepção e prevenção de DST </li></ul><ul><li>Profilaxia Contínua: </li></ul><ul><li>- Indicações: . mulheres com 2 ou + ITU sintomáticas em 6 meses </li></ul><ul><li>. mulheres com 3 ou + ITU sintomáticas em 1 ano </li></ul><ul><li>* diminui a recorrência de ITU em 95% dos casos </li></ul><ul><li>* previne pielonefrite </li></ul><ul><li>* um ATB não é melhor que outro para profilaxia (nitrofurantoína, SMZ-TMP, ciprofloxacina, norfloxacina) </li></ul><ul><li>* pode ser feita por 2 a 5 anos sem risco de resistência bacteriana </li></ul>
  28. 28. OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) <ul><li>Profilaxia Pós-coito: </li></ul><ul><li>- Indicações: . mulheres que descrevem clara relação entre relação </li></ul><ul><li>sexual e início dos sintomas de cistite </li></ul><ul><li>* utiliza-se uma dose do ATB após o coito (nitrofurantoína, SMZ-TMP, fluoroquinolona) </li></ul><ul><li>Auto-tratamento intermitente: </li></ul><ul><li>- Indicações: . mulheres que conseguem perceber rapidamente o </li></ul><ul><li>início dos sintomas, e começam imediatamente o </li></ul><ul><li>tratamento empírico por 3 dias </li></ul><ul><li>* a frequência usada de ATB é similar à frequência de ATB de profilaxia pós-coito -> preferido por muitas mulheres </li></ul><ul><li>* paciente deve ser orientado a procurar médico se sintomas persistirem por mais de 48 a 72 horas </li></ul>
  29. 29. OTIMIZAÇÃO DO TRATAMENTO DE ITU (IDSA – Sociedade Americana de Doenças Infecciosas) <ul><li>ORIENTAÇÕES DESNECESSÁRIAS (não previnem cistite): </li></ul><ul><li>- higiene íntima pós-coito </li></ul><ul><li>- melhor higiene íntima </li></ul><ul><li>- mudança de hábitos e de vestuário </li></ul><ul><li>OBS: Reposição estrogênica em mulheres menopausadas: em estudo!!! (previniria recorrência por diminuir atrofia da mucosa gênito-urinária ou por restaurar a flora vaginal normal) </li></ul>SMZ-TMP 80/400 mg VO ½ cp/dia ou 1 cp 3X/semana por 6 meses TMP 100 mg VO 1cp/noite por 6 meses Nitrofurantoína 50 a 100 mg 1 cp/noite por 6 meses
  30. 31. CONCLUSÃO <ul><li>ITU não complicada (sem alt. anatômica ou funcional do trato urinário) </li></ul><ul><li>- Sulfametoxazol-Trimetropim por 7 a 10 dias </li></ul><ul><li>(em locais com resistência bacteriana de 10 a 20%) </li></ul><ul><li>-> estudos mostram que trata/o de 3 dias é útil p/ erradicação da bactéria, mas aumenta recorrência de bacteriúria no 3 º dia pós-trata/o </li></ul><ul><li>- Fluoroquinolonas por 3 dias </li></ul><ul><li>(em locais com resistência bacteriana > 20%) </li></ul><ul><li>-> levofloxacina tem eficácia comparável a ciprofloxacina ) </li></ul><ul><li>* prefere-se Levofloxacina a Ciprofloxacina em pacientes de risco (ex: lesão medular) em quem há maior incidência de gram positivos </li></ul>
  31. 32. CONCLUSÃO <ul><li>ITU complicada (com alt. anatômica ou funcional do trato urinário, sondagem vesical, obstrução trato urinário, infecção por agente multirresistente ou ITU em homens) </li></ul><ul><li>- Fluoroquinolonas por 10 dias </li></ul><ul><li>* prefere-se Levofloxacina a Ciprofloxacina em pacientes de risco (ex: lesão medular) em quem há maior incidência de gram positivos </li></ul><ul><li>* pielonefrite pode ser considerada ITU não complicada em pacientes saudáveis </li></ul>
  32. 33. Susceptibilidade da ITU para ATB (%) para mulheres entre 15 e 50 anos de idade <ul><li>NA = não avaliado </li></ul><ul><li>Adaptado do Am J Med e Clin Infect Dis </li></ul>97 99 95 90 16 Staphilococcus aureus 93 99 100 99 29 Staphilococcus saprophiticus NA NA 72 74 NA Pseudomonas aeruginosa 94 1 98 99 92 Proteus sp 92 57 99 99 1 Klebsiella sp 82 99 99 99 60 Escherichia coli NA 98 83 67 98 Enterococcus sp 95 51 99 96 3 Enterobacter sp SMZ-TMP Nitrofurantoína Levofloxacina Ciprofloxacina Ampicilina PATÓGENOS
  33. 34. CONCLUSÃO <ul><li>pielonefrite </li></ul><ul><li>- Fluoroquinolonas por 7 a 10 dias (primeira linha de trata/o) </li></ul><ul><li>prostatite </li></ul><ul><li>- Fluoroquinolonas por 28 dias </li></ul><ul><li>- Sulfametoxazol-Trimetropim por 28 dias </li></ul><ul><li>- Doxiciclina por 28 dias </li></ul><ul><li>* fluoroquinolona por 2 a 4 semanas: cura em 70% dos casos de prostatite bacteriana </li></ul><ul><li>* Levofloxacina é melhor que Ciprofloxacina devido à maior incidência de gram positivos na prostatite e à maior penetração no tecido protático </li></ul>

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