El programa de prevenció i atenció a la cronicitat de Catalunya: proposta d'indicadors d’avaluació. Joan Carles Contel.. Exposa la triple avaluació del Programa (Triple AIM).

1. El Programa de Prevenció i Atenció
a la Cronicitat de Catalunya:
Proposta indicadors d’avaluació

2. Pla de Salut 2011-2015: dos perfils de complexitat
PCC
:
Pacient amb
multimorbiditat o
malaltia o condició única
que comporta gestió
clínica difícil
MACA
:
Pronòstic de vida limitat,
altes necessitats,
orientació pal·liativa,
planificació de decisions
avançades

3. ia
ín
qu
ia
s n !!
en s !
ns on
co ci
un ima
ha rox
hi ap
No ha
hi
a:
or
f

4. Pàg. 4

5. Increment
publicacions
atenció pacient
crònic amb
multimorbiditat en
revistes d’ Atenció
Primària

6. Nous models Avaluació: “Triple Aim” (Triple
Dimensió ó Triple Meta)
Population
Avaluació i compra
d’”Atenció
Integrada” ó
“Integració clínica”
Health
• Resultats en Salut. Ex:
Indicadors incorporats en
avaluació AP (bon control
M. Cròniques,...)
Experience
Per Capita
of Care
Cost
• Qualitat de Vida
• Costos
• Satisfacció
• Utilització serveis:
Hospitalitzacions
Evitables, Reingressos

7. Situació actual indicadors pacient crònic
Indicadors
Atenció
Primària
Atenció
hospitalària
Hospitalitzacions Evitables
+
-
Cobertura programa Atenció
Domiciliària
+
-
Resultats en salut: bon control, procés i
tractament
++
-
Taxa Reingressos en processos crònics:
MPOC i Insuficiència Cardiaca
-
++
Taxa Hospitalització “urgent” o “no
programada” en pacients MPOC i Ins
Cardiaca
-
-
Planificació alta en programa PREALT
+
-
Assegurar continuïtat assistencial en
programa POSTALTA
-
+
Valoració “Qualitat Vida”
-
-

8. La disminució
Reingressos hospitalaris
es un objectiu compartit
entre hospital i atenció
primària
“Els hospitals son una part del problema
i una part de la sol·lució”

9. • Incorporació nova visió avaluació
poblacional
• NHS defineix un marc referència avaluació
ordenat en 5 dimensions
• NICE (Institut Excelència Clínica) participa
en la definició bateria indicadors
• La informació es transparent

10. Cada dimensió
engloba diversos
objectius de millora
(en aquest cas):
•Disminució
hospitalitzacions
urgents (adults/
nens)
•Millora qualitat de
vida pacients i
cuidadors

11. Creació 11 Microsistemes Euskadi nov 2012

13. Creació 11 Microsistemes Euskadi nov 2012
INDICADORES DE
INDICADORES DE
EFICIENCIA
EFECTIVIDAD
Ingressos hospitalaris ACSC / Ucies
Substitució hospitalització
convencional per subaguts
Més ATDOM / Pla Atenció
Continuada / Vacunació antigripal

14. Valoració per expert proposta final 25-30
indicadors Programa Atenció Cronicitat
Importància/rellevància per la gestió
Importància/rellevància per la clínica
Importància/rellevància pel ciutadà
Factible: disponibilitat informació
Generador “integració clínica”

15. Indicadors procés i estructura consensuats 2ª onada
www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/cronicitat_indicadors_aiaqs2013_enrevisio.pdf
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)

16. Indicadors de resultat consensuats 2ª onada
www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/cronicitat_indicadors_aiaqs2013_enrevisio.pdf
(*) un 75% dels experts valoren importants i factibles en els tres grups d’expertesa (clínic/ assistencial, gestió,
planificació/avaluació). En taronja Agència estan en el límitAvaluació i Qualitat en integració clínica/ assistencial
els que d’Informació, consens. + mesura la Salut (AIAQS)

17. Projecte PCC Alt Penedés
(millor treball Pla Salut des 2012)
• Estudi de costos projecte atenció Pacient Crònic Complex a l’Alt Penedes
• 149 pacients. 16 mesos de funcionament del programa (maig de 2011 setembre de 2012)
• El consum de recursos després de la implementació del programa es va
comparar amb el consum abans. Es va considerar cos tefectiu si el cost
per ingrés evitat no superava el cost d'un ingrés.
• Es redueix 78971€ cost hospitalari i s’incrementa 57150 € cost a AP
• Diferència: 21821 € estalvi global

18. Projecte AP Litoral Mar
Projecte seguiment a Atenció primària pacients IC i MPOC amb abordatge
integral Hospital-Atenció Primària zona Litoral Mar
59 pacients
Total
IC
MPOC
Hospitalitzacio
ns Urgents
-55% reducció
-72,4%
reducció
45,5% reducció
Vistes a Ucies
-28,5 reducció
-45,8 reducció
-23% reducció
Qualitat Vida (NS)
56
62,2
Autocura IC (NS)
29,9
27,97
Autocura MPOC
27
25,1
Adherència
0,59
0,69

19. Projecte GeriatrICS Metropolitana Nord
•
•
•
•
•
•
•
Millora registre morbiditat: S’ha passat d’un 40% persones amb
CRG6 ó 7 a 66%. Ha augmentat registre pacients fins 9917
pacients
60 centres amb conexió a eCAP
Retirada 30% tractaments demència per inadequació
Disminució 40% cost en apòsits
Cost: disminució 21% import per pacient en Farmàcia
Grau adherència guia del 78,4%
Es passa de 12 a 6 fàrmacs per pacient

20. Impacte Vacunació antigripal en ingressos
hospitalaris a Lleida
Estudi cohorts retrospectives amb 1323 pacients MPOC a EAP Pla Urgell
Lleida
66,5% efectivitat. El RR de la vacunación fue de 0.336 (IC95%: 0.2070.546)
Font: Montserrat Capdevila J. EAP Pla Urgell

21. Correlació Qualitat Vida relacionada
amb la salut i CRGs
Font: Rios D. EAP Pla Urgell. Lleida

22. Seguiment estructurat pacients amb IC i MPOC
Programa seguiment estructurat
“diferenciat” en Nivell 1 baixa intensitat i
Nivell 2 intensitat moderada
•Nivell 1: educació sanitària
•Nivell 2: suport i vigilància
Font: Marti M. DAP Barcelona

23. Unitat Funcional Cronicitat Catalunya Central
• Creació Unitat Funcional Atenció Cronicitat i Complexitat: 3
metges, 4 infermeres, 1 treballadora social, 2 administratius
• Atenció 3 perfils pacients: 1) PCC, 2) MACA, Persones
institucionalitzades a residències
• Inclusió 1090 pacients. 188 son MACA.
• Atenció en 21 residències: 1014 persones
• Revisió 139 pacients amb polimedicació > 15 fàrmacs:
S’envien als EAP 105 recomanacions revisió: 66 acceptades / 21 no
acceptades / 18 pendents de revisió
Font: DAP Catalunya Central

24. Projecte PCC Assistència Sanitària
Estudi amb inclusió 191 pacients bàsicament pluripatològics amb 2 ó més
ingressos, amb Index Charlson 3,7 i Index Profund=16 (alta probabilitat
mort)
Intervenció:
•Visita abans de 48 hores després alta de l’hospital
•Seguiment proactiu molt intensiu, especialment infermeria
•Atenció telefònica
•Capacitat resposta davant crisi
Resultats més importants:
•Disminució 73% ingrés hospitalari
•Mort a domicili 74% inclosos amb 38% mortalitat
Font: Vilas A. Assitència Sanitària

25. Impacte visualització a AP de
l’estratificació en hospitalitzacions

26. Proposta mínima indicadors
• Disposar disseny i implementació Ruta Assistencial
local Atenció Complexitat, segons requeriments
mínims i bàsics establerts
• Cobertura poblacional mínima identificada de PCC i
MACA: 0,3% i 0,2% respectivament
• Proporció mínima PCC/MACA amb Pla Intervenció
Individualitzat compartit elaborat i publicat a HC
electrònica i HC3
• Hospitalitzacions potencialment evitables:
“sintètic”, MPOC i IC
• Reingressos a 30 dies: general, MPOC i IC
• Incorporació valoració “Qualitat Vida relacionada
amb la salut” (pendent permís Euroqol!!!)
• Per territoris amb implantació model col·laboratiu amb
Serveis Socials: elaboració Pla funcional local

27. Elements de suport retorn informació
 Publicar a HC3 tipificacions CRGs i atributs de risc de manera
unificada ICS-CatSalut (publicació imminent)
 Retorn als proveïdors en entorn segur base dades població
assignada amb presència malalties recollides al MSIQ, nombre
ingressos, dies acumulats hospitalització, CRGs i atributs de risc per
facilitar edició llistats pacients.
 Possibilitar llistar per risc futur versus utilització intensiva
hospitalització en el passat (nº ingressos anteriors)
 Aportació Check List mínim pel disseny e implantació Ruta
Assistencial Atenció Complexitat en cada Sector o “territori
natural”
 Retorn seguiment cobertures PCC/MACA i proporció PCC/MACA
amb Pla Intervenció elaborat
 Publicació “periòdica” hospitalitzacions urgents/Reingressos al
MSIQ CatSalut + Difusió i accés més extensiu MSIQ
 Seguiment disseny i elaboració Plans Funcionals Model
col·laboratiu Serv. Sanitaris i Socials

28. Beneficis potencials models predictius
Si els pacients son identificats
a l’any que són altament
utilitzadors d’hospitalització
urgent, la gestió del cas té un
impacte més limitat en la
disminució hospitalitzacions
potencialment evitables en 1
any.
Average number of emergency bed days
50
45
40
35
30
No obstant, si s’identifiquen
durant l’any anterior, la
gestió del cas i l’atenció
proactiva aquests pacients
podria estalviar molta més
utilització hospitalària
25
20
15
10
5
0
-5
-4
-3
-2
-1
Intense
year
+1
+2
+3
+4

29. Check list revisió Ruta Complexitat
1
2
3
4
En el seu disseny hi ha participat almenys EAP,
SS i SEM, de tots els proveïdors? I Serveis Socials?
Es basa en GPC consensuada/es?
S’han tingut en compte els ECP de la patologia?
Explica els següents estadis:
-Procediment marcatge nou
AH,
-Proactivitat en situació d’estabilitat?
-Contactes no presencials entre professionals
-Garanties 7x24 si crisi o exacerbació?
-Atenció transicions (pre i postalt)?
5
6
7
8
9
10
-Abordatge situació en fase molt avançada/final de vida?
Incorpora els criteris d’harmonització CatSalut-AQUAS?
Incorpora indicadors d’avaluació?
Preveu la validació per part de GiS, pacients i farmacèutics
d’oficina al llarg de 2014-2015?
Preveu la realització periòdica i a final d’any d’una avaluació
quanti o qualitativa ?
Cada equip té un referent?
Pla Comunicació: S’ha presentat a cada equip?

30. Situació actual identificació tots els EAP RSB
Font: RSB. HC3, 15 abril 2013

31. Hospitalitzacions per grups diagnòstics > 70 a.
IC
MPOC
Font: DGPRS. Dep Salut, 2013

32. Hospitalitzacions per grups diagnòstics 40-69a
MPOC
IC
Font: DGPRS. Dep Salut, 2013

33. A70+ Taxes hospitalització per àmbits
territorials (x 1.000 hab)

34. Hospitalitzacions y Reingressos Catalunya
Informació carregada mensualment!!!
Hospitalitzacions potencialment evitables “sintètic”
Inclou: MPOC, IC, pneumonia, complicacions DM, asma, inf. V. Urinàries, deshidratació, HTA
Reingressos a 30 dies “sintètic”
Inclou: MPOC, IC, pneumonia, complicacions DM, asma, inf. V. Urinàries, angina, IAM,
fractura coll fèmur

35. Hospitalitzacions potencialment evitables Territori “X”
MPOC
Insuficiència Cardíaca
Informació carregada mensualment!!!

36. Reingressos a 30 dies Territori referència hospital “X”
MPOC
Insuficiència Cardíaca

37. Atles de variacions en l’ús
de l’oxigenoteràpia
domiciliària
(Març 2011 – Febrer 2012)
<=0.67
>0.67-<=0.83
>0.83-<=1.00
no significativo
>1.00-<=1.20
>1.20-<=1.50
>1.50
Raons estandarditzades pel conjunt de
la població
C. Tebé. AIAQS (2012)

38. Proposta mínima indicadors
• Disposar disseny i implementació Ruta Assistencial
local Atenció Complexitat, segons requeriments
mínims i bàsics establerts
• Cobertura poblacional mínima identificada de PCC i
MACA: 0,3% i 0,2% respectivament
• Proporció mínima PCC/MACA amb Pla Intervenció
Individualitzat compartit elaborat i publicat a HC
electrònica i HC3
• Hospitalitzacions potencialment evitables:
“sintètic”, MPOC i IC
• Reingressos a 30 dies: general, MPOC i IC
• Incorporació valoració “Qualitat Vida relacionada
amb la salut” (pendent permís Euroqol!!!)
• Per territoris amb implantació model col·laboratiu amb
Serveis Socials: elaboració Pla funcional local