Sesión sobre el manejo del síncope en Urgencias, enmarcada en el curso de introducción hospitalarias a R1. Ponente: Ana Pardo. Mayo 2012. Programa del curso: http://www.docencia-husc.com/attachments/CIntro.pdf

1. Sessió per R1-2012
Anna Pardo i Pelegrín
R2 Medicina Interna
24.05.2012

2. } Característiques que defineixen un síncope:
◦ Pèrdua transitòria del coneixement
◦ Inici brusc
◦ Durada breu
◦ Recuperació espontània i complerta
◦ Mecanisme de producció: hipoperfusió cerebral
} No és veritat que els síncopes no tinguin pròdroms!
à Presíncopes
} ... Per tant:
◦ Una lipotímia és un síncope (vasovagal)
◦ No ho seran: un AVC, una pèrdua de coneixement
per TCE, una intoxicació, etc.

4. } ♂ 30 anys, que consulta per pèrdua de
coneixement
} Sense antecedents mèdics d'interès
} No pren cap medicació habitual

5. Pèrdua de coneixement

6. Pèrdua de coneixement
‣ És real?
‣ Durada
‣ Què estava fent abans?
‣ Pròdroms
‣ Recuperació i símptomes posteriors

7. } Pèrdua total del coneixement, segons refereixen
els testimonis i el propi pacient (que té un buit
de segons)
} Durada <1 minut
} Estava en una botiga amb molta gent, i la
calefacció engegada. Abans, havia pres el sol i
duia tot el dia sense menjar res. La nit abans
havia begut molt
} Pròdroms: sensació de mareig i d’anar a caure,
nàusees, sufocació
} Recuperació immediata al caure a terra i aixecar-
li les cames

8. } El síncope es divideix segons les causes:
◦ Reflex o neuromediat
– Vasovagal
– Situacional
– Hipersensibilitat del sinus carotidi
◦ Per hipotensió ortostàtica
– Fàrmacs
– Deplecció de volum
– Disfunció autonòmica
◦ Cardiogènic
– Malalties estructurals
– Arrítmies

9. } El síncope es divideix segons les causes:
◦ Reflex o neuromediat
– Vasovagal
– Situacional
– Hipersensibilitat del sinus carotidi
◦ Per hipotensió ortostàtica
– Fàrmacs
– Deplecció de volum
– Disfunció autonòmica
◦ Cardiogènic
– Malalties estructurals
– Arrítmies

10. } Demanaríem alguna prova?

11. } Demanaríem alguna prova?
‣ Sempre cal una exploració física complerta i prendre les
constants
‣ Electrocardiograma
‣ A la majoria de guies, s’indica també una analítica bàsica

12. } TA 95/73mmHg, FC: 62bpm, FR: 14rpm, Tª
36.2º, BMTest: 101mg/dL
} Bon estat general
} Glasgow 15; conscient i orientat
} Exploració neurològica normal
} AC: rítmica, sense bufs. Polsos presents
} AR: MVC sense sons sobreafegits
} Abd: tou i depressible, no dolorós. Sense
masses ni megàlies

13. } Analítica estrictament normal
} ECG:

14. } OD: síncope vasovagal
} Conducta a Urgències:
◦ Hidratació ev
◦ Primperan (el pacient va realitzar un vòmit biliós i
seguia amb nàusees)
} Recomanacions i conducta al alta:
◦ Explicar la banalitat del quadre i tranquilitzar
◦ Educació
◦ La recurrència és sempre possible à evitar certes
situacions; reconèixer els pròdroms

16. } ♀ 82 anys, que consulta per traumatisme craneo-
encefàlic secundari a pèrdua de coneixement
} Antecedents més importants:
◦ HTA en tractament mèdic
◦ AVC isquèmic l’any 2004, recuperat sense seqüel·les
◦ TBC pulmonar de jove
◦ Insuficiència renal crònica, amb creatinina habitual de
1.7mg/Dl
◦ IQ: pròtesis bilateral de genoll, faquectomia bilateral,
colecistectomia
} Medicació habitual:
◦ AAS 100mg/d
◦ Enalapril 10mg/d
◦ Furosemida 40mg/d
◦ Omeprazol 20mg/d

17. } Sensació d’inestabilitat i d’anar a caure, al
aixecar-se del llit, amb palpitacions
autolimitades
} Caiguda a terra, sobtada, amb
policontussions, incloent traumatisme frontal
} Pèrdua de consciència que no sap precisar (el
següent que recorda és despertar a terra)
} Refereix episodis de mareig similars en els
últims mesos, sense caigudes. No ha estat
estudiada

18. } TA 173/85mmHg, FC: 50bpm, FR: 16rpm, Tª
36.2º, BMTest: 98mg/dL
} TA en bipedestació 142/80mmHg
} Bon estat general
} Glasgow 15; conscient i orientada
} Exploració neurològica normal
} AC: arrítmica, sense bufs. Polsos presents
} AR: MVC amb subcrepitants a bases
} Abd: tou i depressible, no dolorós. Sense
masses ni megàlies

19. } ECG:

20. } Analítica:
◦ Hb: 11.7g/dL; Hto: 38%; VCM: 94.6fL; Plaquetas:
200000 /µL; Leucocitos: 8110 /µL (31.2%L; 59%N)
◦ APTT: 26seg; TP: 83.4%; INR: 1.12
◦ Glucosa basal: 0.95g/L; Creatinina: 1.83mg/dL
◦ Na+: 130mmol/L; K+: 3.3mmol/mL
} TAC cranial: sense lesions hemorràgiques
agudes

21. } El síncope es divideix segons les causes:
◦ Reflex o neuromediat
– Vasovagal
– Situacional
– Hipersensibilitat del sinus carotidi
◦ Per hipotensió ortostàtica
– Fàrmacs
– Deplecció de volum
– Disfunció autonòmica
◦ Cardiogènic
– Malalties estructurals
– Arrítmies

22. } El síncope es divideix segons les causes:
◦ Reflex o neuromediat
– Vasovagal
– Situacional
– Hipersensibilitat del sinus carotidi
◦ Per hipotensió ortostàtica
– Fàrmacs
– Deplecció de volum
– Disfunció autonòmica
◦ Cardiogènic
– Malalties estructurals
– Arrítmies

24. Criteris d’ingrés per avaluació:
• Insuficiència cardíaca; FEVI baixa
• IAM previ
• Història familiar de mort sobtada cardíaca
• Síncop durant l’esforç o el decúbit
• Palpitacions
• TV no mantinguda
• Bloqueig bifascicular
• Bradicàrdia sinusal
• QT curt
• Patró de Brugada
• Ones T negatives precordials

25. } OD:
◦ Síncope, probablement cardiogènic (arrítmia)
◦ TCE lleu en pacient de risc, secundari
} Conducta a Urgències:
◦ Ingrés a Cardiologia per estudi

26. } Exploracions complementàries:
◦ Holter cardíac: FVM de 49bpm, amb nombroses
pauses sinusals + alternança amb fibril·lació
auricular ràpida
◦ Ecocardiograma: FEVI 62%, IAo lleu-moderada
} OD:
◦ Fibril·lació auricular + malaltia del sinus à
implantació de marcapàs i inici anticoagulació

28. } Dona de 54 anys, que consulta per dolor
toràcic i síncope a domicili
} HTA, en tractament mèdic amb enalapril
10mg/d

31. } Explica clínica típica de síncope, acompanyada de
dolor centrotoràcic no irradiat, de
característiques opressives i amb palpitacions,
que s’autolimita
} Ja havia consultat 4 vegades a Urgències per
sensació de mareig i dolor toràcic, sempre amb
ECG normals
} El seu pare va morir als 50 anys per mort sobtada
} Exploració física normal
} TA 134/85mmHg, FC: 132bpm, FR: 16rpm, Tª
37.1º, BMTest: 124mg/dL
} Nou ECG (5’): ritme sinusal, sense cap alteració

32. } Malaltia arterial coronària o estructural severa: IC, FEVE baixa,
o IAM previ
} Comorbilitats importants
} Característiques clíniques o de l’ECG que indiquin síncope
arrítmogènic:
◦ Síncope durant l’esforç o en decúbit supí
◦ Palpitacions o dolor en el moment del síncope
◦ Història familiar de mort sobtada
◦ TV no sostinguda
◦ Bloqueig alternant de branques u anomalies de conducció amb durada
del QRS >120mseg.
◦ Bradicàrdia sinusal inadeqüada (<50lpm) o bloqueig sinoauricular
◦ Complexes QRS preexcitatas
◦ Interval QT prolongat o curt
◦ Patró de Brugada
◦ Ones T negatives a derivacions precordials dretes

33. } Malaltia arterial coronària o estructural severa: IC, FEVE baixa,
o IAM previ
} Comorbilitats importants
} Característiques clíniques o de l’ECG que indiquin síncope
arrítmogènic:
◦ Síncope durant l’esforç o en decúbit supí
◦ Palpitacions o dolor en el moment del síncope
◦ Història familiar de mort sobtada
◦ TV no sostinguda
◦ Bloqueig alternant de branques u anomalies de conducció amb durada
del QRS >120mseg.
◦ Bradicàrdia sinusal inadeqüada (<50lpm) o bloqueig sinoauricular
Risc de mort sobtada:
◦ Complexes QRS preexcitatas 1º cardiogènic
◦ Interval QT prolongat o curt
2º neurològic
◦ Patró de Brugada
3º idiopàtic
◦ Ones T negatives a derivacions precordials dretes
4º hipotensió ortostàtica
5º vasovagal

34. } La pacient va ser traslladada a UCI per
monitorització

35. } Guía de actuación en la práctica clínica 2009, Hospital Sagrat Cor
} Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la
Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica para el
diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de
Cardiología, 2009
} C.Capdevila Aguilera, S.Tomás Vecina. Síncope: manejo en
urgencias. JANO noviembre 2007. Nº1668
} Daniel McDermott, James Quinn. Approach to the adult patient
with syncope in the emergency department. UpToDate 2011
} Brian Olshansky. Evaluation of syncope in adults. UpToDate 2011
} Brian Olshansky. Pathogenesis and etiology of syncope.
UpToDate 2011
} Brian Olshansky. Management of the patient with syncope.
UpToDate 2011

36. annapardop@gmail.com