Anestesia en Cirugía de Aorta

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO
HOSPITAL GENERAL DE IXTAPAN DE LA SAL
SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

«ANESTESIA EN CIRUGÍA DE AORTA»

Dr. Óscar Huesca García R3

Lunes 28 de Marzo de 2011

INTRODUCCIÓN

 En la actualidad, la cirugía de la aorta y de sus
ramas principales es un tipo de intervención
frecuente en los quirófanos de todo el mundo

 Los avances en la monitorización del paciente y la
anestesia y la mejor comprensión de la
fisiopatología vascular, permiten realizar hoy en
día operaciones cuya ejecución implicaba riesgos
demasiado elevados para la seguridad del
enfermo

Clark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En Miller RD (ed):
Anesthesia, ed 6. New York, Churchill Livingstone, 2005, p 1693.

INTRODUCCIÓN
 La anestesia para cirugía de aorta requiere de una gran habilidad
en el manejo de los cambios hemodinámicos que ocurren durante
este procedimiento, adecuada protección de órganos vitales y un
conocimiento profundo de la terapia con sangre

 Además estos pacientes tienen múltiples problemas médicos
concurrentes que complican el manejo anestésico

 Los grandes avances en las técnicas quirúrgicas y en la práctica
anestésica han reducido la mortalidad quirúrgica entre 1 y 2% para
el aneurisma abdominal electivo y a 10% para el aneurisma torácico


INTRODUCCIÓN
 El crecimiento y la madurez que se
ha logrado en el manejo del paciente
coronario ha afectado profundamente
la anestesia para cirugía de aorta,
porque se aplica el mismo principio
de manejo para ambos grupos

 El renacimiento de la técnica
combinada de anestesia general y
regional, ha demostrado grandes
avances y ventajas en los últimos
años

Clark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery.
En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New York,
Churchill Livingstone, 2005, p 1693.

HISTORIA
 En 1555 Vesalios describió los
aneurismas de aorta torácica

 En 1585 Ambrosio Pare
expandió su conocimiento
haciendo la asociación entre
aterosclerosis y aneurismas

 En 1951, Dubos, DeBakey y
Cooley lograron los injertos de
aorta torácica y abdominal

Clark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery.
En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New York,

Campbell WB, Collin J, Morris PJ. The mortality
of abdominal aortic aneurysms. Ann R Coll Surg
Engl 2006; 68: 275.

CLASIFICACIÓN

Campbell WB, Collin J, Morris PJ. The mortality of abdominal
aortic aneurysms. Ann R Coll Surg Engl 2006; 68: 275.

FRECUENCIA Y DISTRIBUCIÓN DE LA AORTA
Distribución Tipo
Torácico 33% Fusiforme 50%
Descendente 10% Sacular 35%
Ascendente 16% Disecante 15%
Arco 7%
Fusiforme 80%
Toraco-Abdominal 2%
Sacular 21%

Abdominal (90% 65% Aneurismas
debajo de renales) Periféricos:

Femoral 20%
Enfermedad 25%
Poplíteos 70%
Oclusiva
Preexistente Otros 10%

Campbell WB, Collin J, Morris PJ. The mortality of abdominal
aortic aneurysms. Ann R Coll Surg Engl 2006; 68: 275.

CLASIFICACIÓN

DeBakey

Tipo I: Toda la Tipo II: Aorta Tipo III: Aorta
Aorta Ascendente Descendente

Zarins CK, Bech FR. Aneurysms. En Levine BA, Copeland EM III, Howard RJ, et al (eds):
Current practice of surgery, vol 2. New York, Churchill Livingstone, 2003, p 3.

CLASIFICACIÓN

Tipo B es distal a la
Arteria Subclavia
Izquierda

Tipo A: Aorta Ascendente

ANATOMÍA
 Principal arteria del cuerpo
humano, que en individuos
adultos tiene 2,5 cm de
diámetro

 La aorta da origen a todas las
arterias del sistema
circulatorio excepto las
arterias pulmonares, que
nacen en el ventrículo derecho
del corazón


ANATOMÍA

 Nace directamente de la base
del ventrículo izquierdo del
corazón y, formando un arco
llamado arco aórtico, desciende
hacia el abdomen donde, a la
altura de la 4ta vértebra
lumbar, se bifurca en tres
arterias, las ilíacas comunes o
primitivas, que irrigan la
pelvis y el miembro inferior, y
la arteria sacra media, que se
dirige a parte del recto


ANATOMÍA: PARTES DE LA AORTA
 Aorta ascendente: es la primera
porción de aorta que abarca
desde el corazón al comienzo del
arco de la aorta, y en ella se
originan las arterias coronarias
izquierda y derecha

 Nace en la raíz de la
aorta, antes de la salida de ésta
del pericardio, y, en su
reflexión, antecede al arco de la
aorta
Clark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En
Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New York, Churchill
Livingstone, 2005, p 1693.

 Presenta una dilatación (convexidad) en su origen denominada
bulbo de la aorta, que corresponde a la visualización exterior de los
senos aórticos (o de Valsalva), de los que se originan sus dos únicas
ramas, la arteria coronaria izquierda y la arteria coronaria derecha

 En su cara anterior y tercio medio posee una estructura de tejido
conectivo y adiposo que la rodea de forma oblicua, conocida como
praeputium aortae



 Arco aórtico (o, tradicionalmente,
cayado aórtico): su porción central o
proximal en forma de u invertida da
origen al tronco braquiocefálico, la
carótida común izquierda y la
subclavia izquierda

 En el punto medio de este arco o
cayado la aorta pasa desde el
mediastino anterior al posterior
(nivel T4, o de la cuarta vértebra
torácica) cara lateral izquierda


 Aorta descendente: es la sección que
va desde el arco aórtico hasta el lugar
donde se divide en las arterias ilíacas
comunes

 Aorta torácica: se denomina así a la
mitad de la aorta descendente que
está sobre el diafragma

 Aorta abdominal: recibe este nombre
la mitad de la aorta descendente que
abarca desde el diafragma hasta la
bifurcación de la misma

FISIOLOGÍA: ENDOTELIO
 Capa única de células
escamosas de forma poligonal
de 10-50 micras de diámetro
con tres superficies:
 No trombogénica o luminal
(carga negativa)
 Adhesiva o subluminal:
Unión mioendotelial
 Cohesiva con uniones
oclusivas o comunicantes

Ellis JE. Roizen MF. Mantha S. Wilke HJ. Anestesia para cirugía vascular. En Barash PG
(ed): Anestesia Clínica, ed 3, México, McGraw-Hill Interamericana, 2004, p 1023

FISIOLOGÍA: ENDOTELIO
 Pasa de ser una barrera física a un órgano vivo con un papel
dual, transmisor y receptor de señales (1500 m2)
 Emisor de sustancias:
Hemostasia
Inflamación
 Sensor de cambios:
Químicos
Físicos (flujo, presión, distensión de la pared)


FUNCIONES DEL ENDOTELIO
 Regulación del Tono Vascular:

 Óxido Nítrico: Derivado de la L arginina mediante la NOS

 En respuesta a trombina, bradiquinina, TXA2, histamina,
nucleótidos adenina, roce tangencial de la sangre, plaquetas
agregadas.


 ON difunde al músculo liso, activa al GMPc que disminuye el
calcio intracelular

 Vasodilatador, inhibe la adhesión y agregación plaquetaria,
disminuye la expresión de factor tisular dependiente de
endotoxina y citotoxinas


 Resistencia a la trombosis:

 Prostaciclina (PgI2).
 Activadores del plasminógeno.
 Inhibidor tipo 1 del activador del plasminógeno (PAI-1).
 Moléculas similares a la heparina.
 Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI-1)
 ON


ENFERMEDADES ASOCIADAS

Hipertensión Arterial Sistémica 60%
Enfermedad Coronaria 26%
EPOC 23%
Enfermedad Cerebrovascular 12%
Disfunción Renal 6%
Diabetes Mellitus 3%
Enfermedad Vascular Periférica 22%
Síndrome de Marfan 15%

INCIDENCIA DE MORTALIDAD
SEGÚN LA EDAD

Edad %
40 a 49 10
50 a 59 23
60 a 69 42
70 a 78 40


CAUSAS DE MUERTE TEMPRANA

Causa %
Eventos Cardiacos 74
Accidente Cerebral 21
Pulmonar 18
Renal 18
Sepsis 10
Ruptura de Aneurisma 5
Otros 8

CAUSAS CARDIACAS DE MUERTE

Causa %
Insuficiencia Miocárdica Transoperatoria 33
Arritmias 35
Insuficiencia Cardiaca 24
Infarto Agudo al Miocardio 4
Muerte Súbita 4


CUIDADOS ANESTÉSICOS
 Los objetivos de la anestesia son conservar la función
miocárdica, renal, pulmonar, del sistema nervioso central y de
órganos viscerales en el transcurso de periodos de alteraciones
hemodinámicas graves

OBJETIVOS DE LA MEDICACIÓN PREANESTÉSICA

Clark SK. Premedications for the vascular surgery patients.
En: Vascular Anesthesia ed Kaplan JA 1991

VIGILANCIA
 Aún hay controversia acerca de cuál o cuales son los monitores
más apropiados del volumen intravascular y del trabajo
miocárdico

 En un estudio de pacientes a los que se hizo injerto de derivación
coronaria, Mangano concluyó que la presión venosa central (PVC)
se correlacionó con la presión pulmonar en cuña (PCP) en sujetos
con buena función del ventrículo izquierdo

Mangano DT. Monitoring pulmonary arterial pressure in coronary-
artery disease. Anesthesiology 2005; 53: 364.

VIGILANCIA
 En un estudio en el que se comparó el uso de catéteres en la arteria
pulmonar (PAP) con vigilancia venosa central durante la
reconstrucción aórtica, se encontró que la PVC fue adecuada en 90%
de los individuos

 No se describió la valoración preoperatoria de la función cardíaca

 En fecha más reciente, en un estudio prospectivo, un cardiólogo
efectuó valoración preoperatoria en pacientes para buscar datos de
coronariopatía, mediante interrogatorio, estudio con talio y
dipiridamol, o cateterismo cardíaco

Carroll RM, Laravuso RB, Schauble JF. Left ventricular function
during aortic surgery. Arch Surg 2006; 111: 740.

VIGILANCIA
 Las personas que se consideró no tenían coronariopatía
importante quedaron asignadas al azar a tener catéteres en la
arteria pulmonar o monitoreo venoso central durante la
reconstrucción aórtica

 No se encontró diferencia en el resultado, la estancia en la unidad
de cuidado intensivo o el tiempo hasta el egreso del hospital


VIGILANCIA
 En consecuencia, en pacientes sin datos de disfunción miocárdica
activa, la PVC puede ser la opción lógica

 Para los enfermos con alteración de la función miocárdica, es
posible que un catéter en la arteria pulmonar o la ecocardiografía
transesofágica (ETE) proporcione mejor información

 Se ha demostrado que la ETE es más confiable para detectar
disfunción miocárdica que el catéter en arteria pulmonar


INDUCCIÓN

Clark NJ, Stanley TH. Anesthesia for vascular surgery. En Miller RD (ed): Anesthesia, ed 6. New York,

CAMBIOS HEMODINÁMICOS

 Los que aparecen en el transcurso de la operación de la aorta pueden
ser notorios

 La aplicación de la pinza en la aorta probablemente es el mayor
estrés que puede experimentar el sistema cardiovascular

 Los sistemas quedan expuestos a hipertensión inmediata por arriba
del nivel de la pinza, con hipotensión simultánea y cese del flujo por
debajo de ella


 El nivel al cual se aplica la pinza se
relaciona con la gravedad de las
alteraciones hemodinámicas

 Es decir, la colocación de pinza en la
porción torácica de la aorta causa mayor
aumento de la resistencia vascular
sistémica (RVS) que la aplicación a un
nivel lumbar, con mayor potencial de
disfunción del ventrículo izquierdo en el
momento de la colocación de la pinza,
así como peor hipotensión cuando se
retira


 En un estudio efectuado por Roizen y colaboradores, la
aplicación de pinza infrarrenal produjo poco cambio o ninguno
de la presión arterial media (PAM), la presión capilar pulmonar
en cuña o la fracción de expulsión (FE), en tanto la colocación de
pinza supracelíaca produjo incremento de 54% de la PAM, así
como de 38% de la PCP, y decremento de 38% de la presión de
expulsión

 Ningún enfermo en el grupo bajo aplicación de pinza infrarrenal
tuvo datos de un nuevo infarto de miocardio, en tanto 8% del
grupo de pinza supracelíaca sufrió ese tipo de daño

Roizen MG, Sohn YJ, Stoney RJ. Intraoperative management of the patient undergoing
supraceliac aortic occlusion. En Wilson SE, Veith FJ, Hobson RW, et al (eds): Vascular
surgery. New York: McGraw-Hill, 2006, p 312.


 En 92% del grupo mencionado sobrevino isquemia miocárdica,
según se midió por movimiento anormal de la pared ventricular;
ninguno de los individuos del grupo de pinza infrarrenal tuvo
anormalidades del movimiento de la pared ventricular. En
sujetos con enfermedad oclusiva aórtica crónica, la circulación
colateral puede mediar algunos de los cambios hemodinámicos
profundos que se observan durante la aplicación de pinza en la
aorta.

Roizen MG, Sohn YJ, Stoney RJ. Intraoperative management of the patient undergoing
supraceliac aortic occlusion. En Wilson SE, Veith FJ, Hobson RW, et al (eds): Vascular
surgery. New York: McGraw-Hill, 2006, p 312.

 Se requieren vasodilatadores para controlar la hipertensión en caso
de colocación de pinza

 Pueden administrarse fármacos por vía intravenosa, como
nitroprusiato de sodio, para conservar la presión arterial deseada

 Otra posibilidad son los anestésicos volátiles, en particular isoflurano
o desflurano, que actúan como vasodilatadores, pero también es
posible que disminuyan la contractilidad miocárdica


 Se ha demostrado que la nitroglicerina (20
µg/kg/minuto por vía intravenosa), mejora
la contractilidad miocárdica y proporciona
aumento del flujo sanguíneo miocárdico
por medio de vasodilatación coronaria
durante aplicación de pinza en la aorta

 La venodilatación que ocurre también
permite que se administre más líquido en
el transcurso del periodo de colocación de
pinza, en anticipación de la hipovolemia
relativa que acompaña a la liberación de
la pinza


 En este momento queda de manifiesto la opción de “dilatarlos y
llenarlos” en tanto la pinza está colocada

 El retiro de la pinza aórtica da por resultado restitución del flujo
hacia las áreas previamente isquémicas y una alteración igual de
impresionante de los parámetros hemodinámicos, si bien la
preocupación habitual ahora es la hipotensión

 Se considera que el mecanismo de acción de la hipotensión es
hipovolemia relativa consecutiva a hiperemia reactiva en las áreas
previamente isquémicas

 El incremento leve del volumen intravascular, según lo indica
la PVC o la PCP, ayuda a reducir la reacción hipotensiva al
retiro de la pinza

 Se ha usado soluciones coloides o cristaloides y continúa el
debate referente a la elección de líquido apropiado en esta
situación

 El cirujano ha de estar listo para volver a aplicar la pinza, o
debe pinzar manualmente la aorta y controlar la hemorragia de
manera vigorosa si la hipotensión es excesiva, lo cual da tiempo
al anestesiólogo para restituir el volumen intravascular de
modo adecuado


Gelman S. The pathophysiology of aortic crossclamping and
unclamping Anesthesiology 2005;82:1026

ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS

Cristaloide + Coloide PCP 10 a 15 mmHg

Sangre Pérdida > 15%

Manitol PCP > 15 mmHg

Cunninham AJ. Can J Anesth 2009;36:426

PROTECCIÓN RENAL
 La insuficiencia renal aguda después de intervención quirúrgica
de la parte torácica de la aorta coexiste con morbilidad alta y
mortalidad de más 30%

 La conservación adecuada de la hemodinámica, con presiones de
riego en la arteria renal de 80 a 160 mm Hg, aún es el mejor
método para prevenir disfunción renal postoperatoria

Barry K.G. The prevention of acute functional renal failure during resection of an
aneurysm of the abdominal aorta. N Engl. J Med 264:967,2001

PROTECCIÓN RENAL
 La medición de la diuresis no
asegura que el riego renal sea
adecuado; se ha observado
insuficiencia renal postoperatoria
no oligúrica en 75% de las
personas con aneurisma de la
aorta abdominal que no
presentaron oliguria
perioperatoria, y la diuresis no
predice la función renal
postoperatoria si se conserva el
volumen sanguíneo


METAS PARA PROTECCIÓN RENAL


ANTICOAGULACIÓN, HEMORRAGIA Y
COAGULOPATÍAS
 Con frecuencia se administra heparina por vía sistémica antes de
aplicar pinzas vasculares en posición transversal en vasos de gran
calibre, para evitar que se formen coágulos en las áreas de estasis

 Por lo general se administra una dosis única de 100 U/kg tres a cinco
minutos antes de la oclusión aórtica o de las extremidades

 El tiempo de coagulación activada (TCA) es útil para guiar lo
adecuado del tratamiento con anticoagulación; el objetivo es alcanzar
un TCA de alrededor de dos veces lo normal


ANTICOAGULACIÓN, HEMORRAGIA Y
COAGULOPATÍAS
 Después de retirar las pinzas vasculares, es necesario corregir los
defectos de la coagulación antes de cerrar el abdomen

 Por lo general se administra protamina para que se una a la
heparina restante y se restituya la coagulación normal

 La administración rápida de protamina coexiste con hipotensión y
reacciones anafilácticas


CONSIDERACIONES DURANTE EL
POSTOPERATORIO INMEDIATO

 La decisión de cuando efectuar
extubación tras intervención quirúrgica
aórtica está determinada por múltiples
factores: el estado preoperatorio cardíaco
y pulmonar del paciente, la temperatura
central, el volumen necesario de líquidos
y productos de la sangre por vía
intravenosa y la evolución
intraoperatoria

 Un periodo de ventilación durante toda
la noche es útil en caso de alteraciones
de la función cardíaca o pulmonar,
siempre y cuando se administre sedación
adecuada

CONSIDERACIONES DURANTE EL
POSTOPERATORIO INMEDIATO
 Hipotermia

 Líquidos

 Hemorragia

 Disfunción Gastrointestinal


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