2. Vorhofflimmern ist die häufigste
Herzrhythmusstörung
Schätzungsweise 100.000 Menschen in
Österreich leiden an Vorhofflimmern
Das Risiko steigt mit dem Lebensalter
unter 50 Jahre: < 1 %
über 60 Jahre: 4 – 6 %
über 80 Jahre: 9 – 16 %
Vorhofflimmern – häufig unentdecktVorhofflimmern – häufig unentdeckt
4. die erhöhte Kammerfrequenz
die Häufigkeit der Arrhythmieepisoden bei
paroxysmalem Vorhofflimmern
die verschlechterte linksventrikuläre Funktion
kardiale Begleit- bzw. Grunderkrankungen
Die Symptome sind bedingtDie Symptome sind bedingt
5. häufig ab einem Lebensalter von 60 Jahren vorkommt
aufgrund der Überalterung der Bevölkerung an
Bedeutung gewinnt
die zu einer erhöhten erheblichen Morbidität,
insbesondere durch Schlaganfall, Herzinsuffizienz und
Krankenhauseinweisung
zu einer Verdopplung der Mortalität unabhängig von
eventuellen Komorbiditäten führt
VorhofflimmernVorhofflimmern
ist eine Erkrankung die…ist eine Erkrankung die…
6. Vorhofflimmern verläuft häufig asymptomatisch und
bleibt vom behandelnden Arzt unter Umständen
unbemerkt
Nicht selten wird bei Patienten im Rahmen einer
neurologischen Diagnostik wegen entsprechender
Ausfälle oder eines Schlaganfalls ein zuvor
unbemerktes Vorhofflimmern diagnostiziert
VorhofflimmernVorhofflimmern
ist oft asymptomatischist oft asymptomatisch
8. Maisel WH, et al. Am J Cardiol 2003
I II-III III-IV IV
4,2
10,1
14,4 15,4
25,8
28,9
49,8
Herzinsuffizienz – VhfliHerzinsuffizienz – Vhfli
PrävalenzPrävalenz
9.
10. VorhofflimmernVorhofflimmern
• ParoxysmalParoxysmal
selbstterminierend, <7 Tage
• Persisitierend
terminiert nur nach Kardioversion,
>7 Tage
• Permanent
kann nicht terminiert werden oder
Kardioversion wurde nicht versucht
• ParoxysmalParoxysmal
selbstterminierend, <7 Tage
• Persisitierend
terminiert nur nach Kardioversion,
>7 Tage
• Permanent
kann nicht terminiert werden oder
Kardioversion wurde nicht versucht
11.
12.
13. Why should we follow guidelines?Why should we follow guidelines?
14. • Anamnese und körperliche Untersuchung, um
• Art und Ausprägung von Vorhofflimmer-
assozierten Symptomen zu definieren,
• eine Bestimmung des Vorhofflimertyps (erste
Episode, paroxysmal, persistierend,
permanent) durchzuführen,
• die erste symptomatische Episode bzw. den
erstmaligen Nachweis zu definieren,
• das Verhalten gegenüber medikamentöser
Therapie festzuhalten,
• nach einer relevanten kardialen oder
extrakardialen Erkrankung z.B. Hyperthyreose,
Alkoholabusus) zu suchen
• Registrierung eines 12-Kanal-EKG
• Dokumentation des Vorhofflimmerns
• LV-Hypertrophie?
• P-Wellendauer, Morphologie der
Vorhofflimerwellen
• Präexzitation?
• Faszikelblock?
• Anamnese und körperliche Untersuchung, um
• Art und Ausprägung von Vorhofflimmer-
assozierten Symptomen zu definieren,
• eine Bestimmung des Vorhofflimertyps (erste
Episode, paroxysmal, persistierend,
permanent) durchzuführen,
• die erste symptomatische Episode bzw. den
erstmaligen Nachweis zu definieren,
• das Verhalten gegenüber medikamentöser
Therapie festzuhalten,
• nach einer relevanten kardialen oder
extrakardialen Erkrankung z.B. Hyperthyreose,
Alkoholabusus) zu suchen
• Registrierung eines 12-Kanal-EKG
• Dokumentation des Vorhofflimmerns
• LV-Hypertrophie?
• P-Wellendauer, Morphologie der
Vorhofflimerwellen
• Präexzitation?
• Faszikelblock?
• Infarktzeichen?
• Abgrenzung zu anderen atrialen Arrhythmien
• Bestimmung der Frequenz, QRS-Breit, QT-
Intervall (z.B. Effekte einer antiarrhythmischen
Medikation)
• Transthorakales Echokardiogramm
• Klappenerkankung?
• Größe des rechten bzw. linken Vorhofes
• Pulmonal-arterieller Druck
• Linksventrikuläre Hypertrophie
• Wenn möglich linksatriale Thrombenbildung?
(niedrige Sensitivität im transthorakalen
Ultraschall)
• Zeichen einer perikardialen oder myokardialen
Erkrankung?
• Linksventrikuläre Pumpfunktion?
• Labordiagnostik
• Schilddrüsenfunktion
• Nieren- und Leberfunktion
• Elektrolytstatus
• Entzündungszeichen
• Infarktzeichen?
• Abgrenzung zu anderen atrialen Arrhythmien
• Bestimmung der Frequenz, QRS-Breit, QT-
Intervall (z.B. Effekte einer antiarrhythmischen
Medikation)
• Transthorakales Echokardiogramm
• Klappenerkankung?
• Größe des rechten bzw. linken Vorhofes
• Pulmonal-arterieller Druck
• Linksventrikuläre Hypertrophie
• Wenn möglich linksatriale Thrombenbildung?
(niedrige Sensitivität im transthorakalen
Ultraschall)
• Zeichen einer perikardialen oder myokardialen
Erkrankung?
• Linksventrikuläre Pumpfunktion?
• Labordiagnostik
• Schilddrüsenfunktion
• Nieren- und Leberfunktion
• Elektrolytstatus
• Entzündungszeichen
Erforderliche DiagnostikErforderliche Diagnostik
15. • 6-Minuten-Gehtest unter der Frage, ob die
Frequenzkontrolle im Vorhofflimmern adäquat
ist.
• Belastungs-EKG
• Zur Auslösung von belastungsinduziertem
Vorhofflimmern
• Myokardiale Ischämie) (z.B. vor Einleitung
einer Klasse-IC-Medikation)
• Langzeit-EKG oder Event-Rekording
• Nachweis von Vorhofflimmern
• Überprüfung der Frequenzkontrolle
• 6-Minuten-Gehtest unter der Frage, ob die
Frequenzkontrolle im Vorhofflimmern adäquat
ist.
• Belastungs-EKG
• Zur Auslösung von belastungsinduziertem
Vorhofflimmern
• Myokardiale Ischämie) (z.B. vor Einleitung
einer Klasse-IC-Medikation)
• Langzeit-EKG oder Event-Rekording
• Nachweis von Vorhofflimmern
• Überprüfung der Frequenzkontrolle
• Transösophageale Echokardiographie
• Linksatrialer Thrombus?
• Vor Kardioversion zum Ausschluss einer
intrakardialen Thrombusbildung
• Elektrophysiologische Untersuchung
• zum Nachweis oder Ausschluss einer
Vorhofflimmerinduzierenden Tachykardie wie
Vorhofflattern oder andere paroxysmale
supraventrikuläre Tachykardie
• zur Durchführung einer Vorhofflimmerablation
• Röntgen-Thorax zur Erfassung pulmonal-
parenchymatöser oder pulmonal-vaskulärer
Prozesse
• Transösophageale Echokardiographie
• Linksatrialer Thrombus?
• Vor Kardioversion zum Ausschluss einer
intrakardialen Thrombusbildung
• Elektrophysiologische Untersuchung
• zum Nachweis oder Ausschluss einer
Vorhofflimmerinduzierenden Tachykardie wie
Vorhofflattern oder andere paroxysmale
supraventrikuläre Tachykardie
• zur Durchführung einer Vorhofflimmerablation
• Röntgen-Thorax zur Erfassung pulmonal-
parenchymatöser oder pulmonal-vaskulärer
Prozesse
Erweiterte DiagnostikErweiterte Diagnostik
17. •Vorhofstillstand•Vorhofstillstand
•Verlust der
Vorhofsystole
beeinträchtigt
ventrikuläre Füllung
•Verlust der
Vorhofsystole
beeinträchtigt
ventrikuläre Füllung
•Koronarer
Blutfluss ist
diastolisch
•Verkürzte Diastole
bei Tachykardie
•Koronarer
Blutfluss ist
diastolisch
•Verkürzte Diastole
bei Tachykardie
•Risiko für Thrombo-
embolien steigt
(Vorhofohr)
•Risiko für Thrombo-
embolien steigt
(Vorhofohr)
•Verringerung der
ventrikulären Füllung
um etwa 20%
•Verringerung der
kardialen Ejektion
•Verringerung der
ventrikulären Füllung
um etwa 20%
•Verringerung der
kardialen Ejektion
•Sauerstoffverbrauch
steigt
•Blutversorgung
sinkt
•Sauerstoffverbrauch
steigt
•Blutversorgung
sinkt
Verlust der
systolischen
atrialen
Kontraktion
Verlust der
systolischen
atrialen
Kontraktion
Schnelle und
irreguläre
ventrikuläre
Kontraktionsfolge
Schnelle und
irreguläre
ventrikuläre
Kontraktionsfolge
18.
19. Antikoagulation – VorhofflimmernAntikoagulation – Vorhofflimmern
• Risiko für Schlaganfall bei Vorhofflimmern 5-fach erhöht
• enge Assoziation Schlaganfall – Mortalität bei VHF
• Embolie-Risiko unabhängig von Dauer der VHF Episoden
• Risiko kalkulierbar: CHADS2-Score
• Reduktion des Embolie-Risikos durch orale Antikoagulation
• Abwägung mit dem Blutungsrisiko
• Nutzen auch bei Patienten >75 Jahren, ohne Anstieg des Blutungsrisikos
bei guter Selektion und Compliance
• Rhythmuskontrolle schützt nicht vor Thromboembolie
• ASS +/- Clopidogrel keine Alternative
• Zukunft: Faktor Xa-Inhibitoren, Thrombin-Inhibitoren
• Risiko für Schlaganfall bei Vorhofflimmern 5-fach erhöht
• enge Assoziation Schlaganfall – Mortalität bei VHF
• Embolie-Risiko unabhängig von Dauer der VHF Episoden
• Risiko kalkulierbar: CHADS2-Score
• Reduktion des Embolie-Risikos durch orale Antikoagulation
• Abwägung mit dem Blutungsrisiko
• Nutzen auch bei Patienten >75 Jahren, ohne Anstieg des Blutungsrisikos
bei guter Selektion und Compliance
• Rhythmuskontrolle schützt nicht vor Thromboembolie
• ASS +/- Clopidogrel keine Alternative
• Zukunft: Faktor Xa-Inhibitoren, Thrombin-Inhibitoren
20.
21. ATHENAATHENA
• A Trial with dronedarone to prevent Hospitalization or dEath
in patieNts with Atrial fibrillation/flutter
• Tested the hypothesis that dronedarone, a multichannel
blocking antiarrhthymic drug would prolong time to first
cardiovascular hospitalization or death in moderate- to high-
risk elderly patients with AF
• Prospective, multicenter placebo controlled, minimum
follow-up of 1 year
Hohnloser SH. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:69-73.
22. ATHENA: Inclusion criteriaATHENA: Inclusion criteria
• Paroxysmal or persistent AF:
– Patients ≥ 75 years or 70-74 years with 1 or more of
the following:
• Hypertension (antihypertensive drugs of at least 2 different
classes)
• Prior CVA (stroke or TIA) or systemic embolism
• Diabetes
• Left atrium diameter ≥50 mm by echocardiography
• LVEF < 0.40
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00174785
Hohnloser SH. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:69-73.
23. • Unique primary endpoint:
– Time to first hospitalization or all-cause mortalityfirst hospitalization or all-cause mortality
• Secondary endpoint
– All cause mortality
– Cardiovascular death
– Cardiovascular hospitalization
• >500 international centers
• 4628 patients randomized4628 patients randomized
• Largest antiarrhythmic drug trial in patients with AF ever
conducted
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00174785
Hohnloser SH. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:69-73.
ATHENAATHENA
24. • PopulationPopulation
– Typical elderly AF population at risk for
hospitalization
– Mean age 72 years
– 47% female
– 2/3 structural heart disease
– 1/3 evidence of coronary heart disease
– 21% CHF NYHA class II/III, IV HF excluded
– 12% patients LVEF < 40%
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00174785
Hohnloser SH. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19:69-73.
ATHENAATHENA
25. Mean follow-up 21 ± 5 months
0
10
20
30
40
50
2301
1858
1963
1625
1776
1072
1177
385
403
3
2
2327
Placebo
Placebo
Dronedarone
Months
Patients at risk
Dronedarone
HR=0.76
P<0.001
0 6 12 18 24 30
CummulativeIncidence(%)
ATHENA: Primary OutcomeATHENA: Primary Outcome
Time to first cardiovascular hospitalization or deathTime to first cardiovascular hospitalization or death
Hohnloser SH. Heart Rhythm Society 2008 Scientific Sessions; May 15, 2008; San Francisco, CA.
33. 8.851 Pt. (HTN+Hypertrophie) ohne VHFli-Anamnese
(4298 Losartan, 4182 Atenolol)
Nachsorgezeitraum: 4,8 Jahre Vergleichbare RR-Senkung
Neu-aufgetretenes Vhfli:
221 Pt. unter Atenolol
150 Pt. unter Losartan
Watchel et al. Jacc 2005
HR 0,67
p<0,001
Primärprävention – LIFE SudiePrimärprävention – LIFE Sudie
35. 35
Myolysis
Connexin 40
Sinus rhythm Atrial fibrillation
Ausma J et al. Circulation. 1997;96:3157-3163; Van der Velden HMW et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9:596-607.
Atrial Fibrillation Causes HistologicAtrial Fibrillation Causes Histologic
Remodeling of Atria as Early as 4 MonthsRemodeling of Atria as Early as 4 Months
• Enlarged atrial cells
• Severe myolysis
• Glycogen accumulation
• Reduction in connexin
40 expression
37. Minimale oder
keine Symptome
Schwere Symptome
bei Vorhofflimmern
Antikoagulation und
Frequenzkontrolle
Keine Antiarrhythmika
zur Prävention
von Vorhofflimmern
Antiarrhythmische
medikamentöse Therapie
Katheterablation
nach Versagen der
medikamentösen Therapie
Behandlungsstrategien bei VorhofflimmernBehandlungsstrategien bei Vorhofflimmern
rekurrierend paroxysmalrekurrierend paroxysmal
Antikoagulation und
Frequenzkontrolle
38. Major Trials Comparing Rhythm vs RateMajor Trials Comparing Rhythm vs Rate
Major trials include:Major trials include:
–AFFIRMAFFIRM11
–RACERACE22
–PIAF, STAF, HOT CAFEPIAF, STAF, HOT CAFE3-53-5
–AF-CHFAF-CHF66
1. The AFFIRM Investigators. N Engl J Med. 2002;347:1825-1833;
2. Van Gelder IC, et al. N Engl J Med. 2002;347:1834-1840;
3. Hohnloser SH, et al. Lancet. 2000;356:1789-1794;
4. Carlsson J, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1690-1696;
5. Opolski G, et al. Chest. 2004;126:476-486;
6. Roy D, et al. N Engl J Med. 2008;358:2667-2677;
7. Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:e257-e354.
39.
40.
41. AF CHF: Study DesignAF CHF: Study Design
The AF-CHF Trial Investigators. Am Heart J. 2002;144:597-607.
Qualifying AF: 1 episode ≥ 6 hours
within last 6 months
or
1 episode ≥ 10 min
within 6 months and
prior D/C shock
Qualifying AF: 1 episode ≥ 6 hours
within last 6 months
or
1 episode ≥ 10 min
within 6 months and
prior D/C shock
CHF: LVEF ≤35%
and
NYHA II-IV
NYHA I, only if EF≤ 25%
or prior CHF hospitalization
Randomization
(open-label)
Randomization
(open-label)
Rhythm control Rate control
Antiarrhythmic drug
and/or nonpharmacologic
therapy in resistant pts
Cardioversion if needed
Pharmacologic
dosing adjustment
AV nodal ablation for
pts with inadequate
rate control
Minimum follow-up 2 years
Optimal CHF management with ACE
inhibitors, beta-blockers, and anticoagulants
42. 100
ProbabilityofSurvival(%)
80
60
40
20
0
0 12 24 36 48 60
Months
Overall survival
100
ProbabilityofEvent-free
80
60
40
20
0
0 12 24 36 48 60
Months
Stroke
100
ProbabilityofEvent-free
80
60
40
20
0
0 12 24 36 48 60
Months
Worsening CHF
Roy D, et al. N Engl J Med. 2008; 358:2667-2677.
100
ProbabilityofEvent-freesurvival
80
60
40
20
0
0 12 24 36 48 60
Months
Composite of CV death,
worsening CHF and stroke
Rate vs Rhythm - AF CHFRate vs Rhythm - AF CHF
ProbabilityofSurvival
Time to
death
(months)
Event-freeProbability
Time to
worsening
CHF
(months)
Event-freeProbability
Time to
stroke
(months)
Time to
first CV
death,
WCHF,
stroke
(months)
Probabilityof
Event-freeSurvival
593 514 378 228 82
604 521 381 219 69
Rhythm control 217 (31.8%)
Rate control 228 (32.9%)
P = .7288
589 507 367 221 79
596 512 373 216 68
Rhythm control 18 (2.6%)
Rate control 25 (3.6%)
523 436 311 174 63
509 419 289 165 54
Rhythm control 188 (27.6%)
Rate control 214 (30.8%)
518 432 303 169 60
502 412 281 162 53
Rhythm control 291 (42.7%)
Rate control 318 (45.86%)
P = .3183
P = .1651 P = .1980
43. • Is it the paradigm or the drugs?
• Is “rate vs rhythm” the right question?
• Is AF really equivalent to sinus rhythm?
Rate vs RhythmRate vs Rhythm
44. Medikament Applikation Empfehlungsgrad Evidenzgrad
Arzneimittel mit erwiesener Wirksamkeit
Flecainid Oral oder intravenös I A
Ibutilid Intravenös I A
Propafenon Oral oder intravenös I A
Amiodaron Oral oder intravenös I A
Weniger effektiv oder weniger gut untersuchte Arzneimittel
Digoxin Oral oder intravenös III A
Sotalol Oral oder intravenös III A
Nicht empfohlene Arzneimittel
Disopyramid Intravenös IIb B
Chinidin Oral IIb B
Medikamentöse KardioversionMedikamentöse Kardioversion
48. Pro FrequenzPro Frequenz Pro RhythmusPro Rhythmus
Persistierend - Rekurrent Paroxysmale
Dauer Vhfli > 1 Jahr Erste Episode von Vhfli
>65 Jahre <65 Jahre
Hypertonie Keine Hypertonie
Antiarrhythmika Versagen Nie Antiarrhythmika
LA > 60 mm LA < 60 mm
Keine Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz
IND Rhythmus-KontrolleIND Rhythmus-Kontrolle
49.
50. Behandlungsstrategien bei VorhofflimmernBehandlungsstrategien bei Vorhofflimmern
Antithrombotische Therapie nach CHADS2Antithrombotische Therapie nach CHADS2
RhythmuskontrolleRhythmuskontrolle Frequenzkontrolle
Medikamentös
Betablocker, Calcium-
antagonist + Digitalis
Medikamentös
Klasse IC/III-AA
Elektrisch
Erhalt des Sinusrhythmus
Betablocker, IC, III-AA
Katheterablation
Chirurg. Ablation
AV-Knoten Ablation
+ VVIR bzw. DDDR
Schrittmacher
mod. Nach Schnöls 2010
Kardioversion
51. Erhalt des SinusrhythmusErhalt des Sinusrhythmus
Keine
oder minimale
Herzerkrankung
Art. Hypertonie KHK Herzinsuffizienz
1. Betablocker
2. Flecainid
Propafenon
LV-Hypertrophie
Betablocker
Amiodaron
Amiodaron
Katheter-
ablation
Nein Ja
Betablocker +
ACEI oder
AT-1 Blocker
Mod. Nach Fuster et al. J Am Coll Cardiol 2006:,48:854-906
1. Betablocker
2. Flecainid
Propafenon
Amiodaron
Katheter-
ablation
Katheter-
ablation
Amiodaron
Katheter-
ablation
Katheter-
ablation
Amiodaron
52.
53. Erhalt des SinusrhythmusErhalt des Sinusrhythmus
Keine
oder minimale
Herzerkrankung
Art. Hypertonie KHK Herzinsuffizienz
1. Betablocker
LV-Hypertrophie
Betablocker
Amiodaron
Amiodaron
Katheter-
ablation
Nein Ja
Betablocker +
ACEI oder
AT-1 Blocker
1. Betablocker
Amiodaron
Katheter-
ablation
Katheter-
ablation
Amiodaron
Katheter-
ablation
Katheter-
ablation
DronedaronDronedaron
Dronedaron
Dronedaron
55. Problem LungeProblem Lunge
• Häufigkeit ca.5-10%
• Fieber, Husten, Dyspnoe
• BSG, CRP, Leukozyten, LDH↑
• Reduzierter CO-Transfer
• Infiltrate
• Besondere Toxizität bei hohen O2-Zumischungen unter
Beatmungsbedingungen mit Ausbildung hyaliner Veränderungen und
lipoider Pneumonie
Unter Amiodaron
Nach Absetzen und Cortisongabe
62. Studienergebnisse – kombinierter EndpunktStudienergebnisse – kombinierter Endpunkt
unter Dronedaron war ein VHF-Rezidiv signifikant häufiger
der Unterschied entstand gleich in den ersten 4 Wochen nach Kardioversion
danach zeigte Dronedaron die gleiche Wirksamkeit
3 Tielman RG. Et al; AM J Cardiol 1997; 79:53-57 4 veröffentlichte Fachinformation
73,9% vs 55,3%
63. 0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 3 6 9 12 15
KumulativeInzidenz
99
61
Dronedaron
249 179 148 73 14 0
Amiodaron
255 175 160 82 19 0
Wichtigster Sicherheitsendpunkt mit
Schwerpunkt auf Organtoxizität
Dronedaron günstigeres SicherheitsprofilDronedaron günstigeres Sicherheitsprofil
Der vordefinierte MSE ohne GI-
NW zeigte eine signifikante RRR
um 39% zugunsten von
Dronedaron (p=0,0021)
Die RRR der MSEs unter
Dronedaron inkl. GI-NW war 20%
(p=0,1291)
HR (95% CI) = 0,61 (0,444;0,84)
p-Wert = 0,0021
MonateRisikopatienten
64. Dronedaron steht nicht im Zusammenhang mitDronedaron steht nicht im Zusammenhang mit
dem bei Amiodaron beobachteten INR-Anstiegdem bei Amiodaron beobachteten INR-Anstieg
Dronedaron 237 227 208 211 182 150 89 40 233
Amiodaron 240 232 215 211 190 175 118 54 239
B T5 T10 T40 M3 M6 M9 M12 EOT
-1.0
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6VeränderungimVergleichzum
Studienbeginn(Rate)
Dronedaron
Amiodaron
Anzahl der Patienten
67. Der Durchschnittspatient der AblationsstudienDer Durchschnittspatient der Ablationsstudien
• Paroxysmales Vorhofflimmern
• 55 Jahre
• EF 60 +/-4%
Piccini JP et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:626-633
68. Der Durchschnittspatient PraxisDer Durchschnittspatient Praxis
• Persisitierendes Vorhofflimmern
• 70 - 75 Jahre
• Herzinsuffizienz/LV-Dysfunktion
70. Schweregrad der Schlaganfälle bei VHfliSchweregrad der Schlaganfälle bei VHfli
Auswirkungen des ersten ischämischen Schlaganfalls
bei VHfli-Patienten (n=597)
%derPatienten
Bleibende Behinderung
Rankin Scale >2
Tod
71. Stafford and Singer, Arch Int Med 1996
<65 65-74 75-79 >80 Kardiologen Internist Prakt. Arzt
0
10
20
30
40
50
p = 0.006
p = 0.01
Alter Behandelnder Arzt
Prozent(%)
Vhfli – Verordnung von MarcoumarVhfli – Verordnung von Marcoumar
78. Risikofaktoren für das Erleiden eines ischämischen SchlaganfallsRisikofaktoren für das Erleiden eines ischämischen Schlaganfalls
oder einer systemischen Embolie bei nicht-valvulärem Vhflioder einer systemischen Embolie bei nicht-valvulärem Vhfli
6x6x
83. CHADSCHADS22 in den Arztbriefin den Arztbrief
Paroxysmale absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern
• Erstdiagnose 2/08
• Orale Antikoagulation seit 2/08
• Z.n. Elektrokardioversion 7/08 und 12/09
• Amiodarontherapie seit 12/09
• CHADS2: 2 (Hypertonie, Diabetes)
Diagnosen
84. ACTIVE ProgramACTIVE Program
Documented AF + ≥1 risk factor:
Age ≥75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45,
PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes
Documented AF + ≥1 risk factor:
Age ≥75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45,
PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes
ACTIVE W
Clopidogrel+ASA vs. OAC
ACTIVE W
Clopidogrel+ASA vs. OAC
Contra-indications to OAC or UnwillingContra-indications to OAC or Unwilling
ACTIVE A
Clopidogrel+ASA vs. ASA
ACTIVE A
Clopidogrel+ASA vs. ASA
6500 patients 7500 patients
85. ACTIVE W: TreatmentsACTIVE W: Treatments
–OAC
• Standard Care (INR 2.0 – 3.0)
• INR at least monthly
– Clopidogrel plus ASA
• Clopidogrel 75 mg once daily
• ASA 75-100 mg once daily
86. 0.00.020.040.060.080.10
0.0 0.5 1.0 1.5
OAC
Clopidogrel+ASA
Stroke, Non-CNS SystemicStroke, Non-CNS Systemic
Embolism, MI & Vascular DeathEmbolism, MI & Vascular DeathCumulativeHazardRates
Years
# at Risk
C+A 3335 3149 2387 916
OAC 3371 3220 2453 911
3.93 %/year
5.64 %/year
RR = 1.45
P = 0.0002
87. 0.00.010.020.030.04
0.0 0.5 1.0 1.5
OAC
Clopidogrel+ASA
Major BleedingMajor Bleeding
Years
# at Risk
C+A 3335 3172 2403 914
OAC 3371 3212 2423 901
2.4 %/year
2.2 %/year
RR = 1.06
P = 0.67
CumulativeHazardRates
88. ARISTOTLE ROCKET-AF RE-LY BOREALIS-AF
Medikament
vs. Warfarin
Apixaban 5 mg
(zweimal tgl.)
Rivaroxaban 20 mg
tgl.
Dabigatran 110 mg
oder 150 mg
zweimal tgl.
Idrabiotaparinux
3 mg s.c.
einmal wöchentlich
(7 Wochen), anschl.
korr. für Alter und
Nierenfunktion
Design doppelt-blind,
Phase III,
nicht-
Unterlegenheit
>double-dummy<,
Phase III, nicht-
Unterlegenheit
unverbindet, Phase
III, nicht-
Unterlegenheit
Doppelt-blind, Phase
III, nicht-
Unterlegenheit
Patienten mit
AF
15,000
(angestrebt)
14,000 (CHADS2 > 2)
(angestrebt)
18,113 9,600 (CHADS2 > 2)
Endpunkt Schlaganfall oder
systemische
Emobolie
Komb. Endpunkt aus
klinisch relevanter
Blutung, Schlaganfall
oder anderweitige
systemische Embolie
Schlaganfall und
systemische Embolie
Komb. Endpunkt aus
Schlaganfall und
systemische Embolie
Sicherheitsendpunkt:
klinisch relevante
Blutung
Neue Antithrombotika bei VhfliNeue Antithrombotika bei Vhfli
89. Tissue FactorTissue Factor
Plasma Clotting
Cascade
Plasma Clotting
Cascade
ProthrombinProthrombin
ThrombinThrombin
FibrinogenFibrinogen FibrinFibrin
ThrombusThrombus
Platelet AggregationPlatelet Aggregation
Conformational
Activation of GPIIb/IIIa
Conformational
Activation of GPIIb/IIIa
CollagenCollagen
Thromboxane A2
Thromboxane A2
ADPADP
ATAT
AspirinAspirin
Clopidogrel
Prasugrel
AZD6140
Clopidogrel
Prasugrel
AZD6140
DabigatranDabigatran
Factor
Xa
Factor
Xa
IdraparinuxIdraparinux
Apixaban
Rivaroxaban
Apixaban
Rivaroxaban
Neue Antithrombotika bei VhfliNeue Antithrombotika bei Vhfli
91. Heparin vs DTIHeparin vs DTI
ThrombinThrombinThrombinThrombin
Heparin Direct thrombin inhibitors
Heparin
Exosite 1
Exosite 2
Active
site
Reversible direct
thrombin inhibitor
Antithrombin
92. Heparin
Heparin Direct thrombin inhibitors
Reversible direct
thrombin inhibitor
Fibrin
Fibrin-Bound
Thrombin
Fibrin-Bound
Thrombin
X
Fibrin
Fibrin-Bound
Thrombin
Fibrin-Bound
Thrombin
Antithrombin
Heparin vs DTIHeparin vs DTI
93. RE-VOLUTION™ clinical trial programmeRE-VOLUTION™ clinical trial programmeSecondary prevention of cardiac
events in patients with ACS*
Involving >38,000 patients worldwideInvolving >38,000 patients worldwide
*Phase II
Acute VTE Treatment
Primary VTE Prevention
93
94. D 110 mg vs.
Warfarin
D 150 mg vs.
Warfarin
RR =1.11
95% CI = 0.89-1.40
P = 0.35
RR = 0.76
95% CI = 0.60-0.98
P = 0.03
Years of Follow-up
CumulativeHazardRates
0.00.020.040.060.08
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Dabigatran110
Dabigatran150
Warfarin
Ischämischer SchlaganfallIschämischer Schlaganfall
95. D 110 mg vs. Warfarin D 150 mg vs. Warfarin
RR = 0.31
95% CI =0.17-0.56
P <0.001
RR =0.26
95% CI =0.14-0.49
P <0.001
Years of Follow-up
CumulativeHazardRates
0.00.010.020.030.04
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Dabigatran110
Dabigatran150
Warfarin
Hämorrhagischer SchlaganfallHämorrhagischer Schlaganfall
Hinweis der Redaktion
The primary outcome occurred in 734 patients (31.9%) in the dronedarone group
and in 917 patients (39.4%) in the placebo group, with a hazard ratio for drone-
darone of 0.76 (95% confidence interval [CI], 0.69 to 0.84; P&lt;0.001).
The dronedarone group had high-
er rates of bradycardia, QT-interval prolongation, nausea, diarrhea, rash, and an
increased serum creatinine level than the placebo group. Rates of thyroid- and
pulmonary-related adverse events were not significantly different between the two
groups.
bradycardia, QT-interval prolongation, di-
arrhea, nausea, rash, and an increase in the serum
creatinine level. ficacy and tolerability of dronedarone and amio-
darone as used to prevent the recurrence of atrial
many patients with amio side effects have effects &gt;2 years after starting drugs
Dronedarone in-
hibits the renal tubular secretion
of creatinine, which can result
in an increase in plasma creati-
nine levels without a clear re-
duction in renal function.nonpermanent atrial fibrillation
or flutter and no clinically sig-
nificant structural heart disease
or heart failure.3 There was a
rate of recurrent atrial fibrilla-
subjects had reduced left ven-
tricular function, and 21% had
New York Heart Association class
II or, less often, class III con-
gestive heart failure. In this tri-
canadian cardiovascular conferene 2004
Warum haben wir die DIONYSOS-Studie entwickelt? Wir wissen, dass für Amiodaron bedeutende klinische Erfahrungen gesammelt wurden, seine Langzeitwirkung zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus ist jedoch durch eine signifikante Anzahl von Organtoxizitäten eingeschränkt. Dies ist die wichtigste Tatsache, die die Erfordernis neuerer und sichererer Optionen, die in der Lage sind, die Langzeitkontrolle des Vorhofflimmerns sicherzustellen, unterstreicht. In diesem Zusammenhang wurde sie als wertvoller Vergleich für ein neues zu entwickelndes Medikament wie Dronedaron angesehen.
Diese Studie wurde jedoch entwickelt, bevor die Ergebnisse der ATHENA-Studie vorlagen und bevor die Daten zur KV-Morbidität und -Mortalität vorlagen. Aus diesem Grund verwendet sie konventionelle EKG-Endpunkte und der tatsächliche Endpunkt ist die Wirksamkeit bei diesem Surrogat- oder herkömmlichen Parameter und auch ein möglicher Abbruch der Behandlung. Sie hat ein pragmatisches Design mit einigen intermediären Endpunkten.
DIONYSOS ist eine direkte Vergleichsstudie mit Amiodaron.
Die vorläufigen Ergebnisse von DIONYSOS werden Anfang 2009 erwartet.
Referenz
Daten liegen vor
Dronedaron war beim kombinierten primären Endpunkt des VHF-Rezidivs und des vorzeitigen Therapieabbruchs nicht „überlegen“
ACTIVE is a phase III, multicenter, multinational, parallel randomized controlled evaluation of clopidogrel plus ASA, with factorial evaluation of irbesartan, for the prevention of vascular events in patients with atrial fibrillation.
Patients will be enrolled over 2 years and followed to common termination date (expected to be about 4 years after enrollment of the first patient).
About 14,000 patients will be included in the ACTIVE W or ACTIVE A trials. Due to the partial factorial design, patients will only be randomized in ACTIVE I once first randomized into either ACTIVE A or ACTIVE W.
Three separate but related trials are included in the ACTIVE study. These are known as ACTIVE W, ACTIVE A, and ACTIVE I.
ACTIVE W (n= 6,500): A multicenter, prospective, randomized, non-inferiority trial of clopidogrel plus ASA versus standard care oral anticoagulation (open trial with blinded outcome evaluation).
ACTIVE A (n= 7,500): A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled superiority trial of clopidogrel plus ASA versus ASA alone.
ACTIVE I (n= at least 10,000): A multicenter, partial factorial, randomized, double-blind, placebo-controlled superiority trial of irbesartan.