herzrhythmusstörungen in der notfallmedizin, therapie von hubert wallner, kardiologie schwarzach

5. Früherkennungs-prozess EKG Anamnese FRÜH- ERKENNUNG Labor Klinik

6. Herzfrequenz verschiedener Spezies

7. Herzfrequenz und Diastolendauer 140 Diastole 120 Systole 100 Herzfrequenz/min 80 60 40 Zeit 1/100 sec Beginn der Vorhofsystole

9. Abfall des HZV durch verkürzte Diastolendauer

11. TachykardienVT - SVT - SVT-A Mechanismen der Arrhythmieentstehung Reentry AVNRT Vorhofflattern VT durch Narben Abnorme Automatie Akzelerierteidioventrikuläre VT Getriggerte Aktivität Polymorphe VT´s Torsaden

12. Zusammenfassung BQRST Tachykardien mit breitem Kammerkomplex sind zu 80% ventrikulären Ursprungs Wichtig für die Differentialdiagnostik sind Anamnese und die Interpretation des 12-Kanal-EKG Essentiell ist die Differenzierung zwischen monomorphen und polymorphen Kammertachykardien, da sie sich hinsichtlich Genese und Akuttherapie unterscheiden Eine ventrikuläre Tachykardie ist ein absoluter Notfall, so dass jede Breitkomplex-Tachykardie bis zum Beweis des Gegenteiles als lebensbedrohlich angesehen werden muss

14. DCMP

15. HCMP

17. sVT

18. VF

19. Asystolie

21. breit – schmal

22. regelmäßig – unregelmäßig

23. monomorph – polymorph

25. Norm 60-80/min

26. Tachykardie >100/min

27. Bradykardie <60/min

28. Rhythmus:

29. rhythmisch

30. arrhythmisch

31. Extraschläge

32. supraventrikulär

33. ventrikulär

34. Überleitungsstörungen

35. Kurvenverlauf, -form

36. Herz- oder Kreislauf-Erkrankungen

37. Kreislaufstillstand

38. Kammerflimmern/flattern

40. Schmaler QRS<120 ms AVNRT 85% AT 15% 12 Kanal EKG

41. Breiter QRS>120 ms SVT 14% VT 81% 12 Kanal EKG

42. Tachykardie I Was tun?

43. Klinik – Interpretation I

44. Klinik ventrikulärer Tachykardien zufällige Entdeckung bis plötzlicher Herztod Symptomatik abhängig von Frequenz Dauer LV-Funktion Palpitationen Schwindel Dyspnoe Angina pectoris Präsynkope Synkope Herz-Kreislauf-Stillstand

46. Check Blutdruck – 60 mmHG Stabil oder Instabil?

48. Kurzatmigkeit

49. Angina pectoris

50. Verwirrtheit

51. HerzinsuffizienzRasche Therapie

53. Oft reicht ein monitorisierter Transport ins KH

54. Therapeutisch ist die elektrische Kardioversion sicherer als medikamentöse Maßnahmen

56. Check Blutdruck

58. Definition Rhythmusstörung mit Ursprung im Kammermyokard distal der Teilung des HIS-Bündels (HF>100/min) Morphologie - monomorph: konstante QRS-Morphologie - polymorph: wechselnde QRS-Morphologie (Torsadede pointes: Spitzenumkehrtachykardie) Dauer: - nicht anhaltend (<30 Sekunden) - anhaltend (>30 Sekunden) (incessant Tachykardie)

60. Dilatative KardiomyopathieNYHA I-II ca. 20% und NYHA III-IV ca.60% nicht anhaltende VT

61. Hypertrophe Kardiomyopathieprognostische Bedeutung

62. Klappenfehler

63. Myokarditis

64. MedikamenteDigitalis, Antiarrhythmika

66. Notfall - Arrhythmie Bei Schocksymptomen oder Lungenstauung bleibt keine Zeit für differenzierte Diagnostik Was Sie jetzt tun, müssen Sie an einfachen Kriterien festmachen, die Sie auch unter Zeitdruck sicher erkennen können

67. Breit und monomorph

68. Breit und monomorph Ajmalin: 50 mg i.v.

70. Terminiert auch SVT mit Block

71. Mittel der Wahl bei akzessorischerÜberleitung bei Vorhofflimmern

73. Terminiert auch SVT mit Block

74. Mittel der Wahl bei akzessorischerÜberleitung bei Vorhofflimmern

75. Kurze HWZBleibt der Effekt aus…

76. Breit und monomorph Lidocain: 100 mg i.v.

77. Bei Infarkt Primär Lidocain: 100 mg i.v. Amiodaron: 150-300 mg i.v.

78. Breit und polymorph Torsaden de pointes KHK - ischämisch Magnesium: 2 g i.v. Lidocain: 100 – 150 mg i.v. Katecholamine: Betablocker: Amiodaron: 150 - 300 mg i.v. Elektrotherapie

79. Torsade de pointes

81. Medikamente (AA Klasse I, III, AD)

82. Elektrolytverschiebungen (Mg / K)

84. 2g Magnesium i.v. (langsam)

86. QT-Verlängerung durch Medikamente Antiarrhythmika Sotalol Chinidin Antibiotika Makrolide Gyrasehemmer Antidepressiva Amitriptylin Neuroleptika Haloperidol Malariamittel Chinin

88. > 50 Medikamenteim Handel

89. Risikowenn:

90. > QT-prolongierendeMedikamente

91. Herzinsuffizienz

92. Hypokaliämie, Mg++

93. weiblichesGeschlecht

98. FBI – Fast-Broad-Irregular Ajmalin 50 mg i.v. – langsam Propafenon Flecainid DC-Kardioversion

99. Algorithmen in der DD von BQRST Brugada (1991) Griffith (1994) Lau (2000) Bei stat. post Myokardinfarkt fast immer VT!!!

100. Brugada Algorithmus AV-Dissoziation R – Nadir S > 100 ms Kein R/S in BW QRS-Morphologie

101. Brugada Algorithmus AV-Dissoziation R – Nadir S > 100 ms Kein R/S in BW QRS-Morphologie

102. Brugada Algorithmus AV-Dissoziation R – Nadir S > 100 ms Kein R/S in BW QRS-Morphologie

103. Brugada Algorithmus AV-Dissoziation R – Nadir S > 100 ms Kein R/S in BW QRS-Morphologie

107. Tachykardie III First, do not harmKeep it simple andsafe

109. Anamnese

110. 12 Ableitungs-EKG

111. Vermeide empirische Gabe von Antiarrhythmika

113. Diagnostik mit Antiarrhythmika bei BQRST 80% der BQRST sind Kammertachykardien und nicht adenosinsensitiv Schwere Koronarischämie bei KHK mit Degenerierung der VT in Kammerflimmern Adenosin kann Vorhofflimmern induzieren und zu einer Verkürzung der Refraktärzeit der akzessorischen Bahn führen. Bei WPW Möglichkeit der Konversion einer stabilen BQRST in FBI, Kammerflimmern, Schock Die diagnostische Verabreichung von Adenosin bei BQRST ist abzulehnen

115. VT wenn:

116. KHK- oder Myokardinfarktanamnese

117. VT wenn:

118. pulslos

119. im kardiogenen Schock

122. Meist paroxysmal PSVT

123. Nicht bedrohlich

125. Vorhofflattern

126. AV-Knoten-Reentry-Tachykardie/AVNRT

127. Präexzitationssyndrome

129. Bei schlankem Komplex Vagus reizen! Adenosin: 6-12-18 mg i.v. Verapamil: 2,5-5-10 mg i.v. Ajmalin: 25 - 50 mg i.v. Elektrotherapie bei Versagen bei Versagen bei Versagen

131. Adenosin 6-18 mg i.v.

132. Verapamil 5-10 mg i.v.

133. Ajmalin 50 mg i.v.Bei Ineffektivität oder hämodynamischer Dekompensation: Überstimulation oder Kardioversion

135. Aber ineffektiv (29%)

137. Sinusknotentachykardie Hypovolämie ( Blutverlust, Dehydration) Fieber Respiratorischer Distress Herzinsuffizienz Hyperthyreodismus Medikamente (e.g. Bronchdilatatoren) Stress (Aufregung etc.)

138. Vorhofflimmern Fokale Trigger Atriale Frequenz 400-600/min

139. Vorhofflimmern

140. Vorhofflimmern NYHA-Klasse I II - III III - IV IV Prävalenz von Vorhofflimmern (%)

141. Frequenzkontrolle bei tachykarden Vorhofflimmern Verapamil: 5 – 10 mg i.v. (falls keine hochgradig reduzierte LV-Funktion oder WPW vorliegt)oder Digimerck: 0,5 mg i.v. (bei reduzierter LV-Funktion ohne WPW)oder Metoprolol: 5 – 10 mg i.v. (bei gesteigerter adrenerger Stimulation, Thyreotoxikose)

142. Vorhofflattern Reentry- Mechanismus

144. Vorhofflattern Eine Akuttherapie von Vorhofflattern ist nicht notwendig, wenn die Rhythmusstörung nur selten, kurzzeitig und ohne wesentliche Symptome ist! Die Therapie des Vorhofflatterns muss wegen Gefahr des Auftretens hoher Kammerfrequenzen unter Monitor- Kontrolle erfolgen!

145. Vorhofflattern

146. AVNRT

149. HF 150 – 250/min Vorhoferregung retrograd P-Wellen im oder am Ende von QRS

150. AVNRT

152. Adenosin 6 – 12 – (18) mg i.v. Bolus

153. Ajmalin 50 mg i.v., 3 – 5 min

154. Metoprolol 5 mg i.v., 3 – 5 min

157. Indikation:

158. Stabile NQRST

159. WQRST als SVT gesichert

160. Nicht indiziert für VT!

161. Cave:

162. Hypotension

163. Bradykardie

164. Proarryhthmie (WPW)

165. KHK

167. Induktion eines AV-Blocks

168. Inhibierung des tertiären SM-Zentrums (His-, Purkinje-Systems)

169. 50 mcg/kgKG

170. Dipyridamol verstärkt die Wirkung

171. Theophyllin verringert die Wirkung

172. HTX-Pat. 1/3 – 1/5 der Dosis

174. Orthodrome AV-Reentry Tachykardien

175. Orthodrome AV-Reentry Tachykardien Antegrade ErregungüberreguläreLeitung Retrograde ErregungüberakzessorischenPfad (AP)

176. Orthodrome AV-Reentry Tachykardien HF 150-250/min Atria AP Retrograde P’s im ST-Segment mit kurzem RP AVN Ventrikel

177. Orthodrome AV-Reentry Tachykardien

178. Retrograde P Wellen im ST-Segment Orthodrome AV-Reentry Tachykardien SR mit V Preex SVTohne V Preex

180. Ca-Antagonisten

181. Betablocker

183. Ajmalin i.v. (1 mg/kgKG), Flecainid i.v. (1-2 mg/kgKG), Propafenon i.v. (1-2 mg/kgKG),

184. Kein Verapamil, kein Digitalis, kein Adenosin!FBI Fast BroadIrregular

185. Lown - Klassen

187. SCD – SuddenCardiac Death Post MI High Risk Prior Cardiac Arrest CHF Post MI Low CAD No MI General Population

188. Hypertrophe CMP Arrythmogene RV-Dysplasie CPVT – Katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie LQTS – Long QT-Syndrom (> 0,44 sec) SQTS – Short QT-Syndrom (< 0,32 sec) Brugada-Syndrom SCD – SuddenCardiac Death

190. Defibrillation S A

191. Defibrillation Klebeelektroden oder Gel, rechts subklavikulär/links Scapula a.p., 10-15 kg Anpressdruck der Paddels ~20 cm Abstand von AICD, PM Defibrillation Kardioversion Kammerflimmern, pulslose Kammertachykardie Asynchron Je früher desto besser 200 (120) Joule, 200 J, 360 (200) J Tachykarde Rhythmusstörungen auf Kammerebene (VT) oder Vorhofebene (Vorhofflimmern, -flattern) Synchronisierte Schockabgabe, ~20 msec nach R-Zacke EKG-Kabel anschließen 200 Joule (50 J)

193. „Schrittmacher-Notfall“ 76 jährige Patientin, sitzend, verängstigt Ehemann: „Kurzschlüsse, Elektrifizierung der Frau“ PM oder AICD vor ~ 1 Woche Gerätepass nicht auffindbar Abgabe eines Stromstosses Notarzt „flüchtet“ RR, Venöser Zugang, EKG Ventrikuläre Tachykardie Weitere Schockabgabe 5 mg Dormicum, 300 mg Sedacoron Kreislaufstabil Vorhofflimmern (~100/min) Transportziel In den letzten 2 Tagen 60 Tachyepisoden, 24 Schockabgaben Massiver Reizschwellen-anstieg der Elektrode Sondenrevision Aufsättigung mit Sedacoron

196. Bradykardie - Definition Kammerfrequenz <60/min Unabhängig von Symptomen

198. Sinusbradykardie

199. Sinusarrest

200. Reizleitungsstörungen

201. Sinuatriale Blockierungen

202. Atrioventrikuläre Blockierungen

203. Bradykardes Vorhofflimmern

205. Bedeutung von V4R bei HWI

206. Bedeutung von neuem BBB bei VWI

210. His-Purkinje-System-Block

211. „alles oder nichts“

212. kein vagaler Einfluss

213. ernste Prognose

214. schrittmacherpflichtig

215. Atropin evtl. ungünstig, besser Orciprenalin

216. AV-II° Typ Mobitz 1 (Wenckebach)

217. AV-Knoten-Block

218. von Schlag zu Schlag schlechtere Leitung

219. vagaler Einfluss

220. gute Prognose

221. nicht schrittmacherpflichtig

223. Bradykardie – TherapieHämodynamisch instabil Atropin 0,5 mg i.v. bis 2 mg Orciprenalin 0,25 – 0,5 mg i.v. (Externer) Schrittmacher CPR

226. Können über Stunden eingesetzt werden

230. PM Fehlfunktionen Exit-Block: (Austrittsblock)Schrittmacherimpuls ohne Reizbeantwortung

231. PM Fehlfunktionen Sensing-Defekt: (Eintrittsblock)Schrittmacherimpuls unabhängig vom QRS des Patienten

232. Adenosin

233. Ajmalin

234. Lidocain

235. Amiodaronn

236. Verapamil

237. Ibutilid

238. Metoprolol

239. Esmolol

240. Atropin

241. Orciprenalin

242. Magnesium