l'essentiel sur la prise en charge de NSTEMI ..JUSTE DO IT..

1. Attitudes
I FMC - recommandations - sociétés savantes - pratique clinique I
Les nouvelles recommandations
Nicolas Danchin
ESC des syndromes coronaires
Hôpital européen
Georges-Pompidou, Paris aigus sans sus-décalage de ST
Le Congrès de la Société européenne
de cardiologie, qui s’est tenu à Vil- Causes d'élévation des troponines sans SCA
lepinte fin août, a été l’occasion de
la divulgation des nouvelles recom- Insuffisance rénale aiguë ou chronique
mandations européennes sur la Insuffisance cardiaque sévère (aiguë ou chronique)
prise en charge des syndromes coro-
naires aigus sans sus-décalage de ST Tachy- ou bradyarythmies
(SCA ST–) (1). Embolie pulmonaire, HTAP sévère
Avec les nombreuses études parues depuis la dernière mou-
AVC, hémorragie sous-arachnoïdienne et autres maladies cérébrales
ture de 2007, il y avait véritablement matière à mettre à jour aiguës
le texte, ce qui a été fait sous la direction des deux mêmes
coordinateurs, Christian Hamm et Jean-Pierre Bassand. Pour Maladies inflammatoires (myocardite)
autant, les grands principes de la prise en charge des Dissection aortique, valvulopathie aortique, cardiomyopathie
SCA ST– demeurent. L’essentiel des nouvelles recomman- hypertrophique
dations est résumé ci-dessous, en distinguant les « cons- Traumatismes cardiaques : contusion, cardioversion, ablation de
tantes » des « nouveautés ». sondes d'entraînement, biopsie myocardique
Hypothyroïdie
Définition, stratification du risque Tako-Tsubo
Cardiopathies infiltrantes : sclérodermie, amyloïdose,
➜ Les points d’ancrage hémochromatose, sarcoïdose…
Il s’agit des « constantes », qui demeurent valides et n’ont
Toxicité myocardique : adriamycine, 5-FU, herceptine, venins de
donc pas évolué sensiblement depuis le texte de 2007. serpent
• La définition : fondée sur l’association d’une symptoma-
Brûlures touchant plus de 30 % de la surface cutanée
tologie douloureuse thoracique et de l’interprétation de
l’ECG, permettant de distinguer les SCA ST– et les SCA avec Rhabdomyolyse
sus-décalage de ST, elle est ensuite affinée en fonction de
Sepsis, détresse respiratoire chez des patients de réanimation
l’évolution des marqueurs de nécrose pour distinguer les
angors instables (sans augmentation de la troponine) et Tableau 1.
les infarctus sans sus-décalage de ST (NSTEMI).
• Les causes d’élévation des troponines sans SCA et les prin-
cipaux diagnostics différentiels sont rappelés (Tableaux 1 l’âge, et les données de la numération-formule sont éga-
et 2). lement des marqueurs pronostiques importants.
• L’importance de la stratification du risque dès la prise en • L’utilisation de scores de risque ischémique (GRACE, TIMI,
charge des patients est soulignée. L’évaluation du niveau notamment) et de risque hémorragique (CRUSADE) est
de risque est fonction de la présentation clinique (âge, recommandée.
comorbidités, caractéristiques et mode évolutif de la dou-
leur, survenue de complications rythmiques ou hémody- ➜ Les nouveautés
namiques), des données de l’ECG (étendue et importance La principale nouveauté des recommandations 2011
des troubles de la repolarisation, variations des anomalies concerne la place des troponines ultrasensibles dans la
de repolarisation), de la mesure des marqueurs de nécrose, démarche diagnostique. L’utilisation de ces nouvelles
et en particulier de la troponine (T ou I), qui sont autant méthodes de dosage permet une caractérisation plus rapide
d’éléments à prendre en compte. Le BNP, le NT-proBNP ou de la présence d’une nécrose myocardique. Alors qu’avec
la CRP ultrasensible sont des marqueurs de pronostic à long les techniques de dosage classiques, une fenêtre minimale
terme, mais n’ont guère de rôle à jouer pour la stratifica- de 6 heures est recommandée entre deux mesures pour pou-
tion pronostique initiale. Enfin la glycémie (notamment voir éliminer la présence d’une nécrose, les techniques ultra-
en cours d’hospitalisation, après la phase la plus aiguë), la sensibles permettent d’obtenir une réponse équivalente en
créatininémie, dont le niveau est évalué en fonction de seulement 3 heures (Figure 1).
14 CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 71 • Septembre 2011

2. Principaux diagnostics différentiels
Cardiaques Pulmonaires Hématologiques Vasculaires Gastro-intestinaux Orthopédiques/
infectieux
Anémie hémolytique
Myocardite Embolie pulmonaire Dissection aortique Spasme œsophagien Cervicarthrose
aiguë
Péricardite Infarctus pulmonaire Anémie Anévrisme aortique Œsophagite Fracture de côte
Traumatisme
Maladie cérébro-
Cardiomyopathie Pneumonie, pleurésie Ulcère gastro-duodénal musculaire,
vasculaire
inflammation
Valvulopathie Pneumothorax Pancréatite Costo-chondrite
Tako-Tsubo Cholécystite Zona
Traumatisme cardiaque
Tableau 2.
Elimination rapide du diagnostic de SCA par la mesure des troponines ultrasensibles
Douleur thoracique aiguë
Tn-US < LSN Tn-US > LSN
(limite supérieure de la normale)
Douleur > 6 h Douleur < 6 h
Nouveau dosage Tn-US à 3 heures
+ présentation clinique
Δ modifié
Tn très élevée
Tn-US non Tn-US non
modifiée (1 valeur > LSN) modifiée
Pas de récidive douloureuse, GRACE < 140, Bilan diagnostique
diagnostics différentiels exclus différentiel
Sortie de l'hôpital/
épreuve d'effort ou Stratégie invasive Hamm C W et al. Eur Heart J 2011;
eurheartj.ehr236
imagerie de stress
Figure 1.
Prise en charge initiale • Le traitement antiagrégant doit comprendre l’aspirine
(dose de charge 150-300 mg, dose d’entretien 75-100 mg)
➜ Les constantes et un inhibiteur du P2Y12.
• L’utilisation de traitements antiangineux est justifiée pour • La stratégie (invasive ou conservatrice) est choisie en fonc-
améliorer les symptômes, en particulier en cas de douleurs tion du niveau de risque.
récidivantes. Certains d’entre eux doivent être utilisés de
façon préférentielle, en fonction du contexte (bêtablo- ➜ Les nouveautés
quants en cas de dysfonction ventriculaire gauche, anta- • Les indications de la stratégie invasive sont simplifiées, avec
gonistes calciques dans l’angor spastique…). 2 critères principaux justifiant la coronarographie : le mou-
• Le traitement antithrombotique constitue la pierre angu- vement des troponines et les variations dynamiques du
laire de la prise en charge médicamenteuse et doit asso- segment ST ou de l’onde T ; les autres critères de risque
cier antiagrégants plaquettaires et anticoagulants. sont considérés comme secondaires et viennent essentiel-
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 71 • Septembre 2011 15

3. lement renforcer l’indication (diabète, insuffisance rénale, peut donc se faire au cas par cas en tenant compte des
dysfonction ventriculaire gauche, récidive douloureuse caractéristiques cliniques, de l’anatomie coronaire, et du
après infarctus, angioplastie récente, antécédents de pon- risque de saignement.
tage, score GRACE intermédiaire ou élevé).
• Le moment où réaliser la coronarographie est fonction de Traitement antiagrégant (Tableau 4)
ces différents éléments (Tableau 3). - La prescription d’un IPP (en évitant de préférence l’omé-
• Les recommandations reconnaissent l’absence de risque prazole) est recommandée en cas d’antécédent d’ulcère
spécifique des stents actifs dans les SCA ; leur utilisation ou d’hémorragie digestive, ou chez les patients ayant
des facteurs de risque digestifs multiples.
- La place du clopidogrel recule, et le ticagrelor (dose de
Indications de la stratégie invasive
charge 180 mg, puis 90 mg 2 fois par jour) est recom-
Classe Niveau mandé comme inhibiteur du P2Y12 dans la plupart des
situations, quelle que soit la stratégie de prise en charge
Une stratégie invasive (dans les 72 heures adoptée, et y compris chez les patients initialement trai-
suivant l'admission) est indiquée chez les tés par clopidogrel.
patients qui ont : I A - La place du prasugrel est limitée aux cas où il n’y a pas
- au moins un critère de haut risque eu de prescription préalable d’un autre inhibiteur du
- une récidive des symptômes P2Y12, une fois que la coronarographie a été réalisée et
seulement si une décision d’angioplastie est prise.
Une coronarographie en urgence (< 2 heures) - Chez les patients ayant une stratégie invasive, lorsque
est recommandée chez les patients à risque le ticagrelor ou le prasugrel ne sont pas utilisés, le clo-
ischémique très élevé (angor réfractaire avec pidogrel est recommandé avec une dose de charge de
I C
insuffisance cardiaque, instabilité hémodyna- 600 mg.
mique, ou troubles du rythme ventriculaire - En cas d’indication opératoire, il est recommandé de
sévères) repousser la date de l’intervention de 5 jours après l’ar-
rêt, pour le ticagrelor et le clopidogrel, et de 7 jours pour
Une stratégie invasive précoce (< 24 heures) le prasugrel, dans la mesure du possible.
est recommandée chez les patients ayant un - Les anti-GPIIb/IIIa ne sont pas recommandés systémati-
I A
score GRACE > 140 ou ayant au moins un quement, ni avant la coronarographie en cas de straté-
critère majeur de gravité
gie invasive ni en cas de stratégie conservatrice. Ils sont,
Tableau 3 en revanche, indiqués en plus du double traitement anti-
Traitement antiagrégant
Classe Niveau
L'aspirine est indiquée chez tous les patients sans contre-indication avec une dose de charge de
150-300 mg, et une dose d'entretien de 75-100 mg/j à long terme, quelle que soit la stratégie de I A
traitement initiale
L'association d'aspirine avec un autre AINS (inhibiteurs sélectifs de COX-2 ou AINS non sélectif)
III c
n'est pas recommandée
Un inhibiteur du P2Y12 doit être associé à l'aspirine dès que possible et maintenu 12 mois,
I A
sauf en cas de contre-indication comme un risque hémorragique trop élevé
Le ticagrelor (180 mg en dose de charge, puis 90 mg 2 fois/j) est recommandé chez tous les
patients à risque ischémique modéré ou élevé (par exemple troponines élevées), quelle que soit la
I B
stratégie initiale, et même lorsqu'ils ont été prétraités par clopidogrel (il faut alors arrêter le
clopidogrel quand le ticagrelor est commencé)
Le prasugrel (60 mg en dose de charge, puis 10 mg en dose d'entretien) est recommandé chez les
patients non prétraités par un inhibiteur du P2Y12 dont l'anatomie coronaire est connue et chez
I B
lesquels une angioplastie va être réalisée, en l'absence de contre-indication ou de risque hémorra-
gique élevé
Le clopidogrel (300 mg en dose de charge, puis 75 mg en dose d'entretien) est recommandé
I A
chez les patients qui ne peuvent pas recevoir de ticagrelor ou de prasugrel
Tableau 4
16 CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 71 • Septembre 2011

4. Traitement anticoagulant
Classe Niveau
Une anticoagulation est recommandée chez tous les patients, en plus du traitement antiagrégant I A
L'anticoagulation doit être choisie en fonction du risque ischémique et du risque hémorragique du
I C
patient, et en fonction du profil efficacité/sécurité de chaque médicament
Le fondaparinux (2,5 mg SC/j) est recommandé car il a le meilleur profil risque/efficacité parmi les
I A
anticoagulants
Si le fondaparinux est l'anticoagulant utilisé au départ, un bolus unique d'héparine non fractionnée
(85 IU/kg adapté selon l'ACT, ou 60 IU si des anti-GPIIb/IIIa sont utilisés conjointement) doit être I B
prescrit en cas d'angioplastie
L'énoxaparine (1 mg 2 fois/j) est recommandée quand le fondaparinux n'est pas disponible I B
Si le fondaparinux ou l'énoxaparine ne sont pas disponibles, l'HNF, avec un TCA cible de 50-70 s, ou
I C
d'autres HBPM aux doses recommandées spécifiquement sont indiquées
La bivalirudine plus anti-GPIIb/IIIa à la demande est recommandée comme alternative à l'associa-
tion HNF plus anti-GPIIb/IIIa chez les patients prévus pour une stratégie invasive urgente ou rapide, I B
en particulier si le risque hémorragique est élevé
En cas de stratégie conservatrice, l'anticoagulation doit être poursuivie jusqu'à la sortie de l'hôpital I A
L'arrêt des anticoagulants doit être envisagé après réalisation d'une intervention invasive, sauf en
IIa C
cas d'indication spécifique
Le passage d'un type d'héparine à un autre (HNF et HBPM) n'est pas recommandé III B
Tableau 5
agrégant oral, en cas d’angioplastie à haut risque, si le • Pour les personnes âgées (> 75 ans), il est recommandé de
risque hémorragique n’est pas trop élevé. mettre en œuvre une stratégie diagnostique appropriée,
- Enfin, l’utilisation conjointe d’un autre AINS est décon- même quand la présentation est atypique. La démarche
seillée. thérapeutique doit prendre en compte l’espérance de vie,
les comorbidités et les souhaits du patient.
Traitement anticoagulant (Tableau 5) Enfin, le choix d’une stratégie invasive doit être fait en en
- Le fondaparinux est le traitement recommandé préféren- pesant les avantages et les inconvénients.
tiel, même en cas d’angioplastie ; il est alors recommandé • Une recherche systématique d’un diabète méconnu est
d’y adjoindre un bolus d’héparine (85 IU/kg ou 60 IU/kg si recommandée chez tous les patients. Le traitement des
des anti-GPIIb/IIIa sont utilisés) lors de l’intervention. hyperglycémies doit éviter à la fois des pics d’hyperglycé-
- L’énoxaparine (1 mg 2 fois/j) est recommandée si le fondapa- mie > 1,80-2 g/l et des hypoglycémies < 0,90 g/l. La fonc-
rinux n’est pas disponible, avec une classe de recommanda- tion rénale doit être monitorée après utilisation de pro-
tion I-B (contre IIa dans les précédentes recommandations). duits de contraste. Le traitement antithrombotique est
- En cas de stratégie invasive urgente ou rapide, la bivaliru- identique à celui des non-diabétiques.
dine est recommandée plutôt que l’association héparine La stratégie invasive est recommandée, avec une préfé-
non fractionnée + anti-GPIIb/IIIa, en particulier lorsque le rence pour la chirurgie par rapport à l’angioplastie chez
risque hémorragique est élevé. les malades ayant une sténose du tronc commun ou une
- Le passage de l’héparine non fractionnée aux HBPM (ou maladie pluritronculaire sévère. Enfin, l’utilisation de stents
réciproquement) est déconseillé. actifs est recommandée en cas d’angioplastie.
• En cas d’insuffisance cardiaque ou de dysfonction ven-
Les situations particulières triculaire gauche, le traitement doit comprendre bêta-
bloquants, IEC ou ARAII à dose appropriée, et un anti-
Comme en 2007, les recommandations actuelles font une aldostérone (de préférence l’éplérénone). Quand elle
large place aux situations particulières. Les recommanda- est possible, une revascularisation myocardique est indi-
tions spécifiques sont généralement plus le fruit du consen- quée. Enfin, l’indication d’une resynchronisation ou d’un
sus des experts, qu’appuyées sur des études dédiées. défibrillateur doit être envisagée 1 mois après l’épisode
• La prise en charge doit être identique chez les hommes et aigu en cas de dysfonction ventriculaire gauche sévère
chez les femmes. (IIa B).
CONSENSUS CARDIO pour le praticien - N° 71 • Septembre 2011 17

5. Recommandations thérapeutiques de prévention secondaire
Classe Niveau
Les bêtabloquants sont recommandés chez tous les patients ayant une dysfonction ventriculaire
I A
gauche (FEVG ≤ 40 %)
Les IEC sont indiqués dans les 24 heures chez tous les patients ayant une FEVG ≤ 40 % et
chez ceux ayant une insuffisance cardiaque, un diabète, une hypertension ou une insuffisance I A
rénale, sauf contre-indication
Les IEC sont recommandés chez tous les autres patients pour prévenir la récidive des accidents
I B
ischémiques, en donnant la préférence aux agents et aux doses dont l'efficacité a été prouvée
Les ARAII sont recommandés chez les patients intolérants aux IEC, en donnant la préférence aux
I B
agents et aux doses dont l'efficacité a été prouvée
Le blocage de l'aldostérone par l'éplérénone est indiqué chez les patients ayant fait un infarctus,
déjà traités par IEC et bêtabloquants, avec une FEVG ≤ 35 % et ayant un diabète ou une insuffi-
I A
sance cardiaque sans insuffisance rénale marquée (créatinine > 2,5 mg/dl pour les hommes et
> 2 mg/dl pour les femmes) ni hyperkaliémie
Les statines sont recommandées rapidement après l'admission, avec une cible de LDL < 0,7 g/l I B
Tableau 6
• La fonction rénale doit être déterminée par l’évaluation autre motif de prescription d’un IEC. De même, la cible de
de la clairance ou du débit de filtration glomérulaire. Le 0,7 g/l pour le LDL sous statines après le SCA passe mainte-
traitement antithrombotique est le même qu’en l’absence nant à un niveau de recommandation de grade I. Enfin, la
d’insuffisance rénale, mais en adaptant les doses en fonc- place de l’éplérénone est soulignée chez les patients ayant
tion de la sévérité de l’insuffisance rénale ; le passage à une FEVG ≤ 35 %. Comme en 2007, les bêtabloquants sont
l’HNF peut être nécessaire. En cas de stratégie invasive, il recommandés chez tous les patients dont la FEVG est ≤ 40 %
est recommandé d’utiliser des produits de contraste hypo- (Tableau 6).
ou iso-osmolaires en faible quantité (< 4 ml/kg), avec une
hydratation adéquate.
• En cas d’anémie, le recours à la transfusion doit être réservé L’évaluation des pratiques
aux situations où existe une urgence hémodynamique ou
si l’hémoglobine est < 7 g/dl ou l’hématocrite < 25 %. Par Pour terminer, les recommandations insistent sur l’intérêt
rapport à 2007, le niveau d’intervention est encore abaissé des « mesures de performance » au sein de chaque struc-
(il était alors fixé à 8 g/dl). L’érythropoïétine n’est pas indi- ture hospitalière, de façon à vérifier l’application des
quée. recommandations au quotidien. ■
Pour en savoir plus
La prise en charge à long terme
1. Hamm CW, Bassand JP, et al. ESC Guidelines for the management of
➜ Les constantes acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
La place essentielle de la prévention secondaire est réaffir- ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute
coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent
mée, à la fois en termes de mode de vie et de traitement ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC).
médicamenteux. Eur Heart J 2011.
➜ Les nouveautés Pour toute correspondance avec l’auteur
Les IEC sont maintenant indiqués chez tous les patients avec
un niveau de recommandation de grade I, alors que le niveau nicolas.danchin@egp.aphp.fr
de recommandation était IIa auparavant, chez les sujets sans
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