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Mise au point
    Rythmologie

   ✗ La fibrillation atriale : données démographiques
   ✗ La fibrillation atriale n’est pas seulement un trouble du rythme
   Ǡ Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles perspectives



    Evolution de la prise en charge
    de la fibrillation atriale
    et nouvelles perspectives
                                        RÉSUMÉ : La fibrillation atriale est l’arythmie cardiaque la plus fréquente. Elle touche
                                        environ 1 % de la population générale et jusqu’à 8 % des sujets de plus de 80 ans. Elle est
                                        responsable d’une diminution de la qualité de vie, d’une augmentation de la morbidité
                                        et d’une majoration du risque de décès surtout en présence de comorbidités. Elle peut être
                                        responsable de complications thrombo-emboliques ou hémodynamiques graves.
                                        Les thérapeutiques interventionnelles sont venues bouleverser la prise en charge
                                        thérapeutique depuis plus de 10 ans. De nouvelles molécules antiarythmiques et
                                        antithrombotiques sont sur le point d’être mises sur le marché en France.
                                        Cet article est une mise au point sur les nouvelles avancées qui se sont faites jour ces
                                        dernières années tant dans le domaine des traitements antiarythmiques et
                                        antithrombotiques que dans celui des thérapeutiques ablatives.




                                              a fibrillation atriale (FA) est          affecte le plus souvent un patient pré-

➞ A. LEENHARDT, A. MESSALI,
  G. MOUBARAK, I. DENJOY,
  F. EXTRAMIANA
                                        L     l’arythmie cardiaque la plus
                                              fréquente. Elle touche environ
                                        1 % de la population générale et
                                                                                       sentant une hypertension artérielle,
                                                                                       une pathologie myocardique ou un
                                                                                       diabète.
                                        jusqu’à 8 % des sujets de plus de
  Service de Cardiologie
  et Centre de Référence des Maladies
                                        80 ans. Elle est responsable d’une               De nouvelles avancées se sont fai-
  Cardiaques Héréditaires,              diminution de la qualité de vie, d’une           tes jour tant dans le domaine des
  Hôpital Lariboisière, PARIS.          augmentation de la morbidité et d’une            traitements antiarythmiques et
                                        majoration du risque de décès, surtout           antithrombotiques que dans celui
                                        en présence de comorbidités.                     des thérapeutiques ablatives justi-
                                                                                         fiant une mise au point et une éva-
                                        La FA est caractérisée par une activité          luation des perspectives dans ce
                                        électrique très rapide et désordonnée,           domaine très évolutif qu’est la FA.
                                        une perte de la fonction mécanique de
                                        l’oreillette et le risque de formation de
                                        thrombus. L’activité ventriculaire             Nouveautés dans le traitement
                                        rapide et irrégulière en résultant peut        antithrombotique
                                        être responsable d’une insuffisance
                                        cardiaque. Elle peut survenir sur un           >>> Les antivitamines K (AVK) ont un
                                        cœur structurellement sain mais                rôle majeur dans la prévention des
Mise au point
           Rythmologie

complications thrombo-emboliques           chez les patients présentant une FA        AVC et les embolies avec la forte dose
chez les patients à risque.                comparés à des patients bien contrô-       au prix d’un surcroît d’hémorragies
                                           lés sous warfarine. Il existe une non-     majeures de 16 %. Un bénéfice clini-
Cette notion a été parfaitement confir-    infériorité des deux posologies, la        que net apparaît avec les deux dosages
mée par les études ACTIVE, réalisées       posologie de 300 mg/j atteignant le        avec un avantage significatif de la
chez des patients porteurs d’une FA et     seuil de la supériorité par rapport à la   posologie de 300 mg sur le risque
à risque thrombo-embolique (score          warfarine.                                 embolique et un gain substantiel du
CHADS2 ≥ 1), qui ont montré une                                                       220 mg sur le risque hémorragique.
supériorité des AVK sur l’association      Il existe un bénéfice du dabigatran sur
aspirine-clopidogrel (Active W) avec       les AVC hémorragiques, avec un taux        Malgré de nombreuses questions sur
une réduction de 42 % des accidents        significativement inférieur d’événe-       les modalités d’utilisation, il apparaît
vasculaires cérébraux (AVC), et une        ments comparativement à la warfarine.      que le dabigatran constituera certaine-
supériorité de l’association aspirine-     Le dabigatran réduit respectivement de     ment un progrès important dans la
clopidogrel sur l’aspirine seule chez      26 % et de 31 % le risque relatif d’AVC    prise en charge de la FA.
les patients ne pouvant prendre un         hémorragiques avec les dosages de 150
AVK (Active A) avec une réduction de       et 110 mg deux fois par jour comparati-    >>> On ne peut pas en dire autant des
28 % des AVC [1].                          vement à la warfarine. On note aussi       dispositifs endocavitaires tels le
                                           une diminution de la mortalité vascu-      Watchman, destinés à occlure l’auri-
>>> Une avancée majeure dans le            laire avec le dabigatran 300 mg/j          cule gauche, afin de prévenir le risque
domaine de la prévention thrombo-          (réduction du risque relatif de 15 %,      thrombo-embolique et ainsi potentiel-
embolique dans la FA est apparue avec      p = 0,04). En termes de tolérance, le      lement de remplacer un traitement
un nouvel inhibiteur direct de la          dabigatran 220 mg réduit de 22 % le        AVK. L’étude PROSPECT AF [3] a
thrombine, le dabigatran etexilate, qui    risque hémorragique par rapport à la       montré que ce dispositif entraînait
a montré une non-infériorité, voire        warfarine sur l’ensemble des saigne-       moins de complications hémorragi-
une supériorité, sur la warfarine avec     ments. Pour les hémorragies majeures       ques que la warfarine et une non-infé-
une réduction significative des AVC        menaçant le pronostic vital, la diffé-     riorité par rapport à la warfarine en ce
emboliques et hémorragiques et une         rence est de 32 % en faveur du dabiga-     qui concerne les accidents vasculaires
baisse significative des hémorragies       tran 220 mg, elle est de 29 % pour le      toutes causes et la mortalité toutes
dans l’étude RELY (Randomized Eva-         dabigatran 300 mg. Les hémorragies         causes. Des questions restent néan-
luation of Long term Anticoagulant         gastro-intestinales étaient plus fré-      moins en suspens liées à la méthodo-
Therapy). RELY est un essai de non-        quentes avec le dabigatran, mais sans      logie inhabituelle (étude de non-infé-
infériorité ayant inclus 18 113            atteindre la limite de significativité.    riorité comparant un médicament et
patients, recrutés dans 44 pays dans le                                               une prothèse implantée) utilisée dans
monde [2]. Le dabigatran, à deux poso-     Les infarctus du myocarde étaient un       cette étude, l’utilisation d’antiagré-
logies 110 et 150 mg deux fois par jour,   peu plus fréquents sous dabigatran         gants plaquettaires, le choix de
a été comparé avec la warfarine ajustée    (0,7 contre 0,5 %), sans qu’une expli-     patients à plus faible risque d’AVC
à l’INR et administrée en ouvert. Les      cation définitive puisse être avancée.     (score CHADS2 1 ou 2) et les compli-
caractéristiques des patients sont équi-   Sur le plan des effets indésirables, les   cations secondaires à l’implantation
librées dans les trois groupes avec un     dyspepsies ont concerné 11,3 % des         de la prothèse. La FDA a récemment
score CHADS2 moyen de 2,1.                 patients sous dabigatran 300 mg et         demandé à la société Atritech,
                                           11,8 % des patients sous dabigatran        constructeur du Watchman, une étude
Le critère primaire était la survenue      220 mg comparativement à 5,8 % des         complémentaire avant d’autoriser son
d’une embolie systémique ou d’un           patients sous warfarine. Il semble         utilisation. Ainsi, on ne peut guère
accident vasculaire ischémique et          que la présence d’acide tartrique          espérer d’information définitive sur la
hémorragique. Le taux de survenue du       puisse expliquer cet effet indésirable.    place de ces procédés dans l’arsenal
critère primaire, exprimé en pourcen-      La surveillance des transaminases          thérapeutique avant 1 ou 2 ans.
tage annuel, est de 1,11 % avec le         n’a pas montré de modifications
dabigatran 300 mg/j, de 1,53 % avec le     significatives.
dabigatran 220 mg/j contre 1,69 %                                                     Les antiarythmiques
avec la warfarine. Le dabigatran           En comparant l’efficacité et la tolé-
300 mg/j réduit de 34 % (p < 0,001) le     rance des deux dosages de dabigatran,      La question de la FA comme un mar-
risque d’AVC et d’embolie systémique       on constate un gain de 27 % sur les        queur indépendant de risque cardio-
vasculaire est très délicate et non          Néanmoins, ce résultat ne signifie pas      le plus souvent en raison d’effets
complètement tranchée. Les données           que le maintien en rythme sinusal           secondaires.
de la littérature laissent penser que la     n’est pas une bonne stratégie pour les
FA isolée sur cœur sain, entité assez        patients en insuffisance cardiaque. Il      Le critère primaire a été atteint chez
rare en pratique sauf chez les patients      faut, en effet, se souvenir que le main-    734 patients (31,9 %) dans le groupe
jeunes, ne constitue pas un facteur de       tien du rythme sinusal n’est assuré         dronédarone et chez 917 patients
risque indépendant de mortalité. En          dans cette étude que grâce à des anti-      (39,4 %) dans le groupe placebo avec
revanche, lorsqu’elle est associée à ses     arythmiques (essentiellement l’amio-        une réduction significative de 24 %
comorbidités habituelles (HTA, car-          darone) et que des facteurs confon-         des hospitalisations pour un événe-
diopathie, insuffisance cardiaque…),         dants      tels     qu’une    efficacité    ment cardiovasculaire ou des décès
la FA constitue un facteur aggravant         thérapeutique limitée ou une inci-          sous dronédarone (p < 0,001). La mor-
du pronostic tant en termes de morbi-        dence élevée d’effets secondaires ont       talité totale n’était pas différente entre
dité que de mortalité. Les antiarythmi-      pu avoir une influence importante sur       les deux groupes : 116 (5,0 %) dans le
ques actuels peuvent-ils modifier cet        le résultat final.                          groupe dronédarone et 139 (6,0 %)
état de fait ? Ils ont une efficacité                                                    dans le groupe placebo (HR : 0,84 ;
modérée en termes de maintien du             >>> C’est pourquoi les travaux sur la       IC 95 % : 0,66-1,08 ; p = 0,18). Par
rythme sinusal sur le long terme et          dronédarone ont soulevé beaucoup            contre, la mortalité cardiovasculaire a
n’ont pas montré de réduction de la          d’intérêt et ont renvoyé en arrière         été significativement inférieure dans
mortalité des patients en FA [4].            plan ce “débat réduire ou ralentir”.        le groupe dronédarone (2,7 %) par rap-
                                             C’est particulièrement le cas de l’étude    port au groupe placebo (3,9 %) (HR :
>>> Dans le cadre du débat sur la stra-      ATHENA [6], publiée en février 2009,        0,71 ; IC 95 % : 0,51-0,98 ; p = 0,03), en
tégie de contrôle du rythme atrial ou de     qui a montré, pour la première fois,        raison essentiellement d’une réduc-
la fréquence ventriculaire, l’étude AF       l’efficacité d’un antiarythmique pour       tion de la mortalité rythmique sous
CHF [5] était très attendue après les        diminuer la mortalité cardiovasculaire      dronédarone. En ce qui concerne les
résultats d’AFFIRM. Le but de cette          dans la FA. Il s’agit d’une étude multi-    effets secondaires, les incidences de
étude était de déterminer si le rétablis-    centrique randomisée sur un nombre
sement et le maintien du rythme sinu-        important de patients (4 628) porteurs
sal permettaient de diminuer la morta-       d’une FA et de facteurs de risque de             POINTS FORTS
lité d’origine cardiovasculaire chez des     mortalité. En effet, tous devaient avoir
patients insuffisants cardiaques (FEVG       au moins l’un des facteurs de risque
< 35 %) présentant une FA. AF CHF est        suivants : âge > 70 ans, HTA, diabète,         Les antivitamines K ont un rôle
une étude multicentrique randomisée          AVC, AIT, antécédent thrombo-embo-             majeur dans la prévention des
ayant comparé le contrôle du rythme          lique, FEVG < 40 %, diamètre oreil-            complications thrombo-
atrial au contrôle de la fréquence ven-      lette gauche > 50 mm. Ils pouvaient ne         emboliques chez les patients à
triculaire chez 1 376 patients (682 dans     pas avoir de facteurs de risque en cas         risque. Des molécules nouvelles
le groupe contrôle du rythme atrial et       d’âge > 75 ans. Les patients ont été ran-      sont susceptibles de bouleverser
694 dans le groupe contrôle du rythme        domisés entre dronédarone 400 mg               très prochainement les schémas
                                                                                            thérapeutiques actuels.
ventriculaire) suivis en moyenne             deux fois par jour et placebo.
37 mois. Aucune différence significa-                                                       Les traitements
tive n’a été mise en évidence favorisant     Le critère primaire de jugement com-           antiarythmiques actuels sont
l’une ou l’autre stratégie dans les diffé-   prenait une première hospitalisation           d’efficacité modérée en termes
rents sous-groupes.                          pour un événement cardiovasculaire             de maintien du rythme sinusal
                                             ou le décès. Les critères secondaires          sur le long terme et n’ont pas
                                                                                            montré de réduction de la
Les conclusions tirées de cette étude        étaient les décès toutes causes, les
                                                                                            mortalité des patients en FA. Les
par ses auteurs sont que, chez les           décès de cause cardiovasculaire et les         résultats obtenus avec la
patients en insuffisance cardiaque,          hospitalisations pour un événement             dronédarone font envisager de
présentant une FA, la stratégie de           cardiovasculaire.                              nouvelles perspectives en
contrôle du rythme atrial ne réduit                                                         termes de gestion du traitement
pas l’incidence de décès d’origine           Le suivi moyen a été de 21 ± 5 mois, la        antiarythmique, en dehors de
cardiovasculaire comparée à la stra-         dronédarone étant stoppée prématu-             l’insuffisance cardiaque.
tégie de contrôle de la fréquence ven-       rément chez 696 patients (30,2 %) et
triculaire.                                  le placebo chez 716 patients (30,8 %)
Mise au point
           Rythmologie

bradycardie, les allongement de QT,        dans le bras dronédarone versus 2          a été inclus, randomisé vers l’ablation
les troubles digestifs et les élévations   dans le bras placebo. Cette étude a eu     ou un “nouveau” traitement antiaryth-
de la créatinine plasmatique étaient       pour conséquence la contre-indica-         mique. Après 1 an de suivi, 13 des
supérieures dans le groupe dronéda-        tion de l’utilisation de la dronéda-       55 patients (23 %) et 46 des 52 patients
rone par rapport au placebo alors que      rone en cas de dysfonction systolique      (89 %) du groupe antiarythmique et du
l’incidence d’effets secondaires thy-      marquée ou chez des patients symp-         groupe     ablation    respectivement
roïdiens et pulmonaires n’était pas dif-   tomatiques sévères.                        n’avaient pas présenté de récidives de
férente entre les deux groupes, témoi-                                                FA (p < 0,0001). Dans le groupe abla-
gnant d’une faible toxicité cardiaque et   L’arrivée de la dronédarone ouvre donc     tion, le nombre moyen de procédures
extra-cardiaque de cette molécule.         de nouvelles perspectives thérapeuti-      était de 1,8 ± 0,8. Les paramètres de
                                           ques avec à la fois une action sur le      qualité de vie, de capacité d’exercice et
>>> L’étude ANDROMEDA [7],                 rythme et la fréquence permettant une      de symptômes étaient améliorés dans
publiée quelques mois plus tôt, com-       approche différente dès la primo-pres-     le groupe ablation comparativement au
parait dronédarone et placebo chez         cription chez des patients ayant une       groupe antiarythmique.
des patients hospitalisés pour insuffi-    cardiopathie sans dysfonction ventri-
sance cardiaque (stades III et IV de la    culaire gauche sévère et peut-être aussi   Cette étude démontre donc que
NYHA), avec une altération marquée         chez des patients à cœur sain malgré le    l’ablation par cathéter de la FA
de la fonction systolique (FEVG            manque de données scientifiques            paroxystique récidivante entraîne un
< 35 %). Cette étude a montré une sur-     objectives chez ces derniers.              meilleur contrôle du rythme sinusal,
mortalité dans le groupe dronédarone                                                  une amélioration des symptômes, de
après un suivi médian de 2 mois :                                                     la qualité de vie et de la capacité
25 patients dans le groupe dronéda-        Les méthodes                               d’exercice comparé à de nouveaux
rone (8,1 %) et 12 patients dans le        interventionnelles                         essais de traitements antiarythmi-
groupe placebo (3,8 %) (p = 0,03).                                                    ques. Cette étude confirme les don-
Cette surmortalité a été rapportée         L’ablation de la FA constitue une thé-     nées d’études antérieures sur des
pour l’essentiel à une aggravation de      rapeutique dont l’utilité n’est plus à     patients relativement jeunes avec des
l’insuffisance cardiaque : 10 décès        démontrer, même si les indications         techniques ablatives pratiquées par
                                           restent encore incomplètement préci-       des équipes très entraînées et avec de
                                           sées dans les formes persistantes et       fréquentes reprises d’ablation, la
    POINTS FORTS                           permanentes. Sa place se situe claire-
                                           ment dans des formes symptomati-
                                                                                      médiane étant à 2.

                                           ques et résistantes à au moins un trai-    Néanmoins, ces études sur de petites
                                           tement      antiarythmique      loyal,     séries avec un faible recul ne permettent
   L’ablation de la FA constitue une       c’est-à-dire selon les recommanda-         pas de conclure que l’ablation est supé-
   thérapeutique dont l’utilité n’est      tions actuelles de l’ESC/AHA/ACC [8]       rieure au traitement antiarythmique.
   plus à démontrer dans des
                                           en deuxième intention.
   formes paroxystiques et
                                                                                      Ces réserves sont levées par la méta-
   persistantes, symptomatiques et
   résistantes à au moins un               >>> Parmi les travaux prospectifs réa-     analyse de Calkins et al. [10] publiée
   traitement antiarythmique               lisés dans ce domaine, l’étude A4 [9]      en 2009 qui met en évidence un taux
   loyal, c’est-à-dire selon les           est venue compléter les premières étu-     de succès de l’ablation d’environ
   recommandations actuelles en            des prospectives, randomisées et           71 % après plusieurs procédures, à
   deuxième intention.                     contrôlées, comparant deux stratégies      comparer avec 52 % sous antiarythmi-
                                           thérapeutiques : ablation ou antiaryth-    ques, avec un taux de complications
   La stratégie thérapeutique doit
   être adaptée à chaque patient,          miques dans la FA paroxystique résis-      plus élevé pour ces derniers mais
   tenant compte de son histoire,          tante à au moins un traitement anti-       moins sévères que pour l’ablation.
   ses antécédents, ses                    arythmique. L’objectif principal était     Avec toutes les réserves liées à ce type
   comorbidités, ses objectifs             l’absence de récidive de FA détectée       d’étude, le registre international
   fonctionnels sur la base                entre les mois 4 et 12 après l’inclusion   publié récemment par R. Cappato et
   d’informations objectives et            (épisode de FA documenté ou rapporté       al. [11] montre une efficacité de 80 %
   complètes.                              par le patient durant au moins 3 minu-     après 1,3 procédure (20 825 procédu-
                                           tes). Un total de 112 patients (18 fem-    res chez 16 309 patients) avec un taux
                                           mes [16 %] ; âge moyen 51,1 ± 11,1 ans)    de complications de 4,5 %.
Les questions actuellement non réso-         sonnalisée de sa situation actuelle et             04. LAFUENTE-LAFUENTE C, MOULY S, LONGÁS-
                                                                                                    TEJERO MA et al. Antiarrhythmic drugs for
lues concernent l’effet de l’ablation        passée, de sa demande sur le plan
                                                                                                    maintaining sinus rhythm after cardiover-
sur la mortalité, l’incidence des acci-      fonctionnel et fonction également de                   sion of atrial fibrillation : a systematic
dents thrombo-emboliques et la possi-        son pronostic global. Cette approche                   review of randomized controlled trials.
bilité de proposer l’ablation comme          nécessite du temps, de l’expérience et                 Arch Intern Med, 2006 ; 166 : 719-28.
                                                                                                05. ROY D, TALAJIC M, NATTEL S et al. Atrial
traitement de première intention. Sur        parfois un certain recul par rapport                   Fibrillation and Congestive Heart Failure
ce dernier point, l’étude CABANA             aux recommandations qui sont certes                    Investigators. Rhythm control versus rate
devant inclure 3 000 patients dans le        importantes à prendre en compte mais                   control for atrial fibrillation and heart fai-
                                                                                                    lure. N Engl J Med, 2008 ; 358 : 2 667-77.
monde devrait permettre de répondre          qui ne constituent pas des règles
                                                                                                06. HOHNLOSER SH, CRIJNS HJ, VAN EICKELS M
à cette question dans les 2 à 3 ans.         intangibles.                                           et al. for ATHENA Investigators. Effect of
                                                                                                    dronedarone on cardiovascular events in
                                             Les évolutions thérapeutiques sont                     atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009 ;
                                                                                                    360 : 668-78.
Perspectives pratiques                       rapides et les recommandations inévi-              07. KOBER L, TORP-PEDERSEN C, MCMURRAY JJ
                                             tablement en retard de sorte que des                   et al. for the Dronedarone Study Group.
Durant ces dernières années se sont          adaptations sont parfois nécessaires                   Increased mortality after dronedarone
produits de profonds changements             pour autant que le prescripteur puisse                 therapy for severe heart failure. N Engl J
                                                                                                    Med, 2008 ; 358 : 2 678-87.
dans la stratégie de prise en charge de      les argumenter et les expliquer objecti-           08. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the
la FA avec l’arrivée de l’ablation, l’im-    vement et complètement à son patient.                  Management of Patients With Atrial
portance de la prise en compte des                                                                  Fibrillation. JACC, 2006 ; 48 : e149-246.
                                                                                                09. JAIS P, CAUCHEMEZ B, MACLE L et al.
comorbidités et actuellement de nou-
                                                                                                    Catheter ablation versus antiarrhythmic
veaux antiarythmiques et antithrom-                                                                 drugs for atrial fibrillation : the A4 study.
botiques. A l’instar du développe-                                                                  Circulation, 2008 ; 118 : 2 498-505.
ment durable qui est très en vogue, on                                                          10. CALKINS H, REYNOLD MR, SPECTOR P et al.
                                                                                                    Treatment of atrial fibrillation with anti-
peut parler d’une stratégie plus pro-        Bibliographie                                          arrhythmic drugs or radiofrequency abla-
che du patient, plus adaptée à ses           01. The ACTIVE Investigators. Effect of                tion : two systematic literature reviews
symptômes, aux risques encourus                  Clopidogrel added to aspirin in patients           and meta-analyses. Circ Arrhythmia
                                                 with atrial fibrillation. N Engl J Med,            Electrophysiol, 2009 ; 2 : 349-61.
avec les méthodes ablatives ou les
                                                 2009 ; 360 : 2 066-78.                         11. CAPPATO R, CALKINS H, CHEN SA et al.
traitements médicamenteux.                                                                          Updated worldwide survey on the
                                             02. CONNOLLY SJ, EZEKOWITZ MD, YUSUF S et
                                                 al. for the RELY Steering Committee and            methods, efficacy, and safety of catheter
L’introduction de la notion d’amélio-            Investigators. Dabigatran versus Warfarin          ablation for human atrial fibrillation. Circ
                                                 in patients with atrial fibrillation. N Engl       Arrhythm Electrophysiol, 2010 ; 3 : 32-8.
ration du pronostic cardiovasculaire
                                                 J Med, 2009 ; 361 : 1 139-51.
est une petite révolution dans le            03. HOLMES DR, REDDY VI, TURI ZG et al. for
monde du traitement antiarythmique.              the PROTECT AF Investigators Percu-
                                                 taneous closure of the left atrial appen-
Tout cela contribue à rechercher une             dage versus warfarin therapy for
                                                 prevention of stroke in patients with          L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d’in-
stratégie adaptée à chaque patient               atrial fibrillation : a randomised non-infe-   térêt concernant les données publiées dans
après une analyse minutieuse et per-             riority trial. Lancet, 2009 ; 374 : 534-42.    cet article.




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Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles perspectives

  • 1. Mise au point Rythmologie ✗ La fibrillation atriale : données démographiques ✗ La fibrillation atriale n’est pas seulement un trouble du rythme Ǡ Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles perspectives Evolution de la prise en charge de la fibrillation atriale et nouvelles perspectives RÉSUMÉ : La fibrillation atriale est l’arythmie cardiaque la plus fréquente. Elle touche environ 1 % de la population générale et jusqu’à 8 % des sujets de plus de 80 ans. Elle est responsable d’une diminution de la qualité de vie, d’une augmentation de la morbidité et d’une majoration du risque de décès surtout en présence de comorbidités. Elle peut être responsable de complications thrombo-emboliques ou hémodynamiques graves. Les thérapeutiques interventionnelles sont venues bouleverser la prise en charge thérapeutique depuis plus de 10 ans. De nouvelles molécules antiarythmiques et antithrombotiques sont sur le point d’être mises sur le marché en France. Cet article est une mise au point sur les nouvelles avancées qui se sont faites jour ces dernières années tant dans le domaine des traitements antiarythmiques et antithrombotiques que dans celui des thérapeutiques ablatives. a fibrillation atriale (FA) est affecte le plus souvent un patient pré- ➞ A. LEENHARDT, A. MESSALI, G. MOUBARAK, I. DENJOY, F. EXTRAMIANA L l’arythmie cardiaque la plus fréquente. Elle touche environ 1 % de la population générale et sentant une hypertension artérielle, une pathologie myocardique ou un diabète. jusqu’à 8 % des sujets de plus de Service de Cardiologie et Centre de Référence des Maladies 80 ans. Elle est responsable d’une De nouvelles avancées se sont fai- Cardiaques Héréditaires, diminution de la qualité de vie, d’une tes jour tant dans le domaine des Hôpital Lariboisière, PARIS. augmentation de la morbidité et d’une traitements antiarythmiques et majoration du risque de décès, surtout antithrombotiques que dans celui en présence de comorbidités. des thérapeutiques ablatives justi- fiant une mise au point et une éva- La FA est caractérisée par une activité luation des perspectives dans ce électrique très rapide et désordonnée, domaine très évolutif qu’est la FA. une perte de la fonction mécanique de l’oreillette et le risque de formation de thrombus. L’activité ventriculaire Nouveautés dans le traitement rapide et irrégulière en résultant peut antithrombotique être responsable d’une insuffisance cardiaque. Elle peut survenir sur un >>> Les antivitamines K (AVK) ont un cœur structurellement sain mais rôle majeur dans la prévention des
  • 2. Mise au point Rythmologie complications thrombo-emboliques chez les patients présentant une FA AVC et les embolies avec la forte dose chez les patients à risque. comparés à des patients bien contrô- au prix d’un surcroît d’hémorragies lés sous warfarine. Il existe une non- majeures de 16 %. Un bénéfice clini- Cette notion a été parfaitement confir- infériorité des deux posologies, la que net apparaît avec les deux dosages mée par les études ACTIVE, réalisées posologie de 300 mg/j atteignant le avec un avantage significatif de la chez des patients porteurs d’une FA et seuil de la supériorité par rapport à la posologie de 300 mg sur le risque à risque thrombo-embolique (score warfarine. embolique et un gain substantiel du CHADS2 ≥ 1), qui ont montré une 220 mg sur le risque hémorragique. supériorité des AVK sur l’association Il existe un bénéfice du dabigatran sur aspirine-clopidogrel (Active W) avec les AVC hémorragiques, avec un taux Malgré de nombreuses questions sur une réduction de 42 % des accidents significativement inférieur d’événe- les modalités d’utilisation, il apparaît vasculaires cérébraux (AVC), et une ments comparativement à la warfarine. que le dabigatran constituera certaine- supériorité de l’association aspirine- Le dabigatran réduit respectivement de ment un progrès important dans la clopidogrel sur l’aspirine seule chez 26 % et de 31 % le risque relatif d’AVC prise en charge de la FA. les patients ne pouvant prendre un hémorragiques avec les dosages de 150 AVK (Active A) avec une réduction de et 110 mg deux fois par jour comparati- >>> On ne peut pas en dire autant des 28 % des AVC [1]. vement à la warfarine. On note aussi dispositifs endocavitaires tels le une diminution de la mortalité vascu- Watchman, destinés à occlure l’auri- >>> Une avancée majeure dans le laire avec le dabigatran 300 mg/j cule gauche, afin de prévenir le risque domaine de la prévention thrombo- (réduction du risque relatif de 15 %, thrombo-embolique et ainsi potentiel- embolique dans la FA est apparue avec p = 0,04). En termes de tolérance, le lement de remplacer un traitement un nouvel inhibiteur direct de la dabigatran 220 mg réduit de 22 % le AVK. L’étude PROSPECT AF [3] a thrombine, le dabigatran etexilate, qui risque hémorragique par rapport à la montré que ce dispositif entraînait a montré une non-infériorité, voire warfarine sur l’ensemble des saigne- moins de complications hémorragi- une supériorité, sur la warfarine avec ments. Pour les hémorragies majeures ques que la warfarine et une non-infé- une réduction significative des AVC menaçant le pronostic vital, la diffé- riorité par rapport à la warfarine en ce emboliques et hémorragiques et une rence est de 32 % en faveur du dabiga- qui concerne les accidents vasculaires baisse significative des hémorragies tran 220 mg, elle est de 29 % pour le toutes causes et la mortalité toutes dans l’étude RELY (Randomized Eva- dabigatran 300 mg. Les hémorragies causes. Des questions restent néan- luation of Long term Anticoagulant gastro-intestinales étaient plus fré- moins en suspens liées à la méthodo- Therapy). RELY est un essai de non- quentes avec le dabigatran, mais sans logie inhabituelle (étude de non-infé- infériorité ayant inclus 18 113 atteindre la limite de significativité. riorité comparant un médicament et patients, recrutés dans 44 pays dans le une prothèse implantée) utilisée dans monde [2]. Le dabigatran, à deux poso- Les infarctus du myocarde étaient un cette étude, l’utilisation d’antiagré- logies 110 et 150 mg deux fois par jour, peu plus fréquents sous dabigatran gants plaquettaires, le choix de a été comparé avec la warfarine ajustée (0,7 contre 0,5 %), sans qu’une expli- patients à plus faible risque d’AVC à l’INR et administrée en ouvert. Les cation définitive puisse être avancée. (score CHADS2 1 ou 2) et les compli- caractéristiques des patients sont équi- Sur le plan des effets indésirables, les cations secondaires à l’implantation librées dans les trois groupes avec un dyspepsies ont concerné 11,3 % des de la prothèse. La FDA a récemment score CHADS2 moyen de 2,1. patients sous dabigatran 300 mg et demandé à la société Atritech, 11,8 % des patients sous dabigatran constructeur du Watchman, une étude Le critère primaire était la survenue 220 mg comparativement à 5,8 % des complémentaire avant d’autoriser son d’une embolie systémique ou d’un patients sous warfarine. Il semble utilisation. Ainsi, on ne peut guère accident vasculaire ischémique et que la présence d’acide tartrique espérer d’information définitive sur la hémorragique. Le taux de survenue du puisse expliquer cet effet indésirable. place de ces procédés dans l’arsenal critère primaire, exprimé en pourcen- La surveillance des transaminases thérapeutique avant 1 ou 2 ans. tage annuel, est de 1,11 % avec le n’a pas montré de modifications dabigatran 300 mg/j, de 1,53 % avec le significatives. dabigatran 220 mg/j contre 1,69 % Les antiarythmiques avec la warfarine. Le dabigatran En comparant l’efficacité et la tolé- 300 mg/j réduit de 34 % (p < 0,001) le rance des deux dosages de dabigatran, La question de la FA comme un mar- risque d’AVC et d’embolie systémique on constate un gain de 27 % sur les queur indépendant de risque cardio-
  • 3. vasculaire est très délicate et non Néanmoins, ce résultat ne signifie pas le plus souvent en raison d’effets complètement tranchée. Les données que le maintien en rythme sinusal secondaires. de la littérature laissent penser que la n’est pas une bonne stratégie pour les FA isolée sur cœur sain, entité assez patients en insuffisance cardiaque. Il Le critère primaire a été atteint chez rare en pratique sauf chez les patients faut, en effet, se souvenir que le main- 734 patients (31,9 %) dans le groupe jeunes, ne constitue pas un facteur de tien du rythme sinusal n’est assuré dronédarone et chez 917 patients risque indépendant de mortalité. En dans cette étude que grâce à des anti- (39,4 %) dans le groupe placebo avec revanche, lorsqu’elle est associée à ses arythmiques (essentiellement l’amio- une réduction significative de 24 % comorbidités habituelles (HTA, car- darone) et que des facteurs confon- des hospitalisations pour un événe- diopathie, insuffisance cardiaque…), dants tels qu’une efficacité ment cardiovasculaire ou des décès la FA constitue un facteur aggravant thérapeutique limitée ou une inci- sous dronédarone (p < 0,001). La mor- du pronostic tant en termes de morbi- dence élevée d’effets secondaires ont talité totale n’était pas différente entre dité que de mortalité. Les antiarythmi- pu avoir une influence importante sur les deux groupes : 116 (5,0 %) dans le ques actuels peuvent-ils modifier cet le résultat final. groupe dronédarone et 139 (6,0 %) état de fait ? Ils ont une efficacité dans le groupe placebo (HR : 0,84 ; modérée en termes de maintien du >>> C’est pourquoi les travaux sur la IC 95 % : 0,66-1,08 ; p = 0,18). Par rythme sinusal sur le long terme et dronédarone ont soulevé beaucoup contre, la mortalité cardiovasculaire a n’ont pas montré de réduction de la d’intérêt et ont renvoyé en arrière été significativement inférieure dans mortalité des patients en FA [4]. plan ce “débat réduire ou ralentir”. le groupe dronédarone (2,7 %) par rap- C’est particulièrement le cas de l’étude port au groupe placebo (3,9 %) (HR : >>> Dans le cadre du débat sur la stra- ATHENA [6], publiée en février 2009, 0,71 ; IC 95 % : 0,51-0,98 ; p = 0,03), en tégie de contrôle du rythme atrial ou de qui a montré, pour la première fois, raison essentiellement d’une réduc- la fréquence ventriculaire, l’étude AF l’efficacité d’un antiarythmique pour tion de la mortalité rythmique sous CHF [5] était très attendue après les diminuer la mortalité cardiovasculaire dronédarone. En ce qui concerne les résultats d’AFFIRM. Le but de cette dans la FA. Il s’agit d’une étude multi- effets secondaires, les incidences de étude était de déterminer si le rétablis- centrique randomisée sur un nombre sement et le maintien du rythme sinu- important de patients (4 628) porteurs sal permettaient de diminuer la morta- d’une FA et de facteurs de risque de POINTS FORTS lité d’origine cardiovasculaire chez des mortalité. En effet, tous devaient avoir patients insuffisants cardiaques (FEVG au moins l’un des facteurs de risque < 35 %) présentant une FA. AF CHF est suivants : âge > 70 ans, HTA, diabète, Les antivitamines K ont un rôle une étude multicentrique randomisée AVC, AIT, antécédent thrombo-embo- majeur dans la prévention des ayant comparé le contrôle du rythme lique, FEVG < 40 %, diamètre oreil- complications thrombo- atrial au contrôle de la fréquence ven- lette gauche > 50 mm. Ils pouvaient ne emboliques chez les patients à triculaire chez 1 376 patients (682 dans pas avoir de facteurs de risque en cas risque. Des molécules nouvelles le groupe contrôle du rythme atrial et d’âge > 75 ans. Les patients ont été ran- sont susceptibles de bouleverser 694 dans le groupe contrôle du rythme domisés entre dronédarone 400 mg très prochainement les schémas thérapeutiques actuels. ventriculaire) suivis en moyenne deux fois par jour et placebo. 37 mois. Aucune différence significa- Les traitements tive n’a été mise en évidence favorisant Le critère primaire de jugement com- antiarythmiques actuels sont l’une ou l’autre stratégie dans les diffé- prenait une première hospitalisation d’efficacité modérée en termes rents sous-groupes. pour un événement cardiovasculaire de maintien du rythme sinusal ou le décès. Les critères secondaires sur le long terme et n’ont pas montré de réduction de la Les conclusions tirées de cette étude étaient les décès toutes causes, les mortalité des patients en FA. Les par ses auteurs sont que, chez les décès de cause cardiovasculaire et les résultats obtenus avec la patients en insuffisance cardiaque, hospitalisations pour un événement dronédarone font envisager de présentant une FA, la stratégie de cardiovasculaire. nouvelles perspectives en contrôle du rythme atrial ne réduit termes de gestion du traitement pas l’incidence de décès d’origine Le suivi moyen a été de 21 ± 5 mois, la antiarythmique, en dehors de cardiovasculaire comparée à la stra- dronédarone étant stoppée prématu- l’insuffisance cardiaque. tégie de contrôle de la fréquence ven- rément chez 696 patients (30,2 %) et triculaire. le placebo chez 716 patients (30,8 %)
  • 4. Mise au point Rythmologie bradycardie, les allongement de QT, dans le bras dronédarone versus 2 a été inclus, randomisé vers l’ablation les troubles digestifs et les élévations dans le bras placebo. Cette étude a eu ou un “nouveau” traitement antiaryth- de la créatinine plasmatique étaient pour conséquence la contre-indica- mique. Après 1 an de suivi, 13 des supérieures dans le groupe dronéda- tion de l’utilisation de la dronéda- 55 patients (23 %) et 46 des 52 patients rone par rapport au placebo alors que rone en cas de dysfonction systolique (89 %) du groupe antiarythmique et du l’incidence d’effets secondaires thy- marquée ou chez des patients symp- groupe ablation respectivement roïdiens et pulmonaires n’était pas dif- tomatiques sévères. n’avaient pas présenté de récidives de férente entre les deux groupes, témoi- FA (p < 0,0001). Dans le groupe abla- gnant d’une faible toxicité cardiaque et L’arrivée de la dronédarone ouvre donc tion, le nombre moyen de procédures extra-cardiaque de cette molécule. de nouvelles perspectives thérapeuti- était de 1,8 ± 0,8. Les paramètres de ques avec à la fois une action sur le qualité de vie, de capacité d’exercice et >>> L’étude ANDROMEDA [7], rythme et la fréquence permettant une de symptômes étaient améliorés dans publiée quelques mois plus tôt, com- approche différente dès la primo-pres- le groupe ablation comparativement au parait dronédarone et placebo chez cription chez des patients ayant une groupe antiarythmique. des patients hospitalisés pour insuffi- cardiopathie sans dysfonction ventri- sance cardiaque (stades III et IV de la culaire gauche sévère et peut-être aussi Cette étude démontre donc que NYHA), avec une altération marquée chez des patients à cœur sain malgré le l’ablation par cathéter de la FA de la fonction systolique (FEVG manque de données scientifiques paroxystique récidivante entraîne un < 35 %). Cette étude a montré une sur- objectives chez ces derniers. meilleur contrôle du rythme sinusal, mortalité dans le groupe dronédarone une amélioration des symptômes, de après un suivi médian de 2 mois : la qualité de vie et de la capacité 25 patients dans le groupe dronéda- Les méthodes d’exercice comparé à de nouveaux rone (8,1 %) et 12 patients dans le interventionnelles essais de traitements antiarythmi- groupe placebo (3,8 %) (p = 0,03). ques. Cette étude confirme les don- Cette surmortalité a été rapportée L’ablation de la FA constitue une thé- nées d’études antérieures sur des pour l’essentiel à une aggravation de rapeutique dont l’utilité n’est plus à patients relativement jeunes avec des l’insuffisance cardiaque : 10 décès démontrer, même si les indications techniques ablatives pratiquées par restent encore incomplètement préci- des équipes très entraînées et avec de sées dans les formes persistantes et fréquentes reprises d’ablation, la POINTS FORTS permanentes. Sa place se situe claire- ment dans des formes symptomati- médiane étant à 2. ques et résistantes à au moins un trai- Néanmoins, ces études sur de petites tement antiarythmique loyal, séries avec un faible recul ne permettent L’ablation de la FA constitue une c’est-à-dire selon les recommanda- pas de conclure que l’ablation est supé- thérapeutique dont l’utilité n’est tions actuelles de l’ESC/AHA/ACC [8] rieure au traitement antiarythmique. plus à démontrer dans des en deuxième intention. formes paroxystiques et Ces réserves sont levées par la méta- persistantes, symptomatiques et résistantes à au moins un >>> Parmi les travaux prospectifs réa- analyse de Calkins et al. [10] publiée traitement antiarythmique lisés dans ce domaine, l’étude A4 [9] en 2009 qui met en évidence un taux loyal, c’est-à-dire selon les est venue compléter les premières étu- de succès de l’ablation d’environ recommandations actuelles en des prospectives, randomisées et 71 % après plusieurs procédures, à deuxième intention. contrôlées, comparant deux stratégies comparer avec 52 % sous antiarythmi- thérapeutiques : ablation ou antiaryth- ques, avec un taux de complications La stratégie thérapeutique doit être adaptée à chaque patient, miques dans la FA paroxystique résis- plus élevé pour ces derniers mais tenant compte de son histoire, tante à au moins un traitement anti- moins sévères que pour l’ablation. ses antécédents, ses arythmique. L’objectif principal était Avec toutes les réserves liées à ce type comorbidités, ses objectifs l’absence de récidive de FA détectée d’étude, le registre international fonctionnels sur la base entre les mois 4 et 12 après l’inclusion publié récemment par R. Cappato et d’informations objectives et (épisode de FA documenté ou rapporté al. [11] montre une efficacité de 80 % complètes. par le patient durant au moins 3 minu- après 1,3 procédure (20 825 procédu- tes). Un total de 112 patients (18 fem- res chez 16 309 patients) avec un taux mes [16 %] ; âge moyen 51,1 ± 11,1 ans) de complications de 4,5 %.
  • 5. Les questions actuellement non réso- sonnalisée de sa situation actuelle et 04. LAFUENTE-LAFUENTE C, MOULY S, LONGÁS- TEJERO MA et al. Antiarrhythmic drugs for lues concernent l’effet de l’ablation passée, de sa demande sur le plan maintaining sinus rhythm after cardiover- sur la mortalité, l’incidence des acci- fonctionnel et fonction également de sion of atrial fibrillation : a systematic dents thrombo-emboliques et la possi- son pronostic global. Cette approche review of randomized controlled trials. bilité de proposer l’ablation comme nécessite du temps, de l’expérience et Arch Intern Med, 2006 ; 166 : 719-28. 05. ROY D, TALAJIC M, NATTEL S et al. Atrial traitement de première intention. Sur parfois un certain recul par rapport Fibrillation and Congestive Heart Failure ce dernier point, l’étude CABANA aux recommandations qui sont certes Investigators. Rhythm control versus rate devant inclure 3 000 patients dans le importantes à prendre en compte mais control for atrial fibrillation and heart fai- lure. N Engl J Med, 2008 ; 358 : 2 667-77. monde devrait permettre de répondre qui ne constituent pas des règles 06. HOHNLOSER SH, CRIJNS HJ, VAN EICKELS M à cette question dans les 2 à 3 ans. intangibles. et al. for ATHENA Investigators. Effect of dronedarone on cardiovascular events in Les évolutions thérapeutiques sont atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009 ; 360 : 668-78. Perspectives pratiques rapides et les recommandations inévi- 07. KOBER L, TORP-PEDERSEN C, MCMURRAY JJ tablement en retard de sorte que des et al. for the Dronedarone Study Group. Durant ces dernières années se sont adaptations sont parfois nécessaires Increased mortality after dronedarone produits de profonds changements pour autant que le prescripteur puisse therapy for severe heart failure. N Engl J Med, 2008 ; 358 : 2 678-87. dans la stratégie de prise en charge de les argumenter et les expliquer objecti- 08. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the la FA avec l’arrivée de l’ablation, l’im- vement et complètement à son patient. Management of Patients With Atrial portance de la prise en compte des Fibrillation. JACC, 2006 ; 48 : e149-246. 09. JAIS P, CAUCHEMEZ B, MACLE L et al. comorbidités et actuellement de nou- Catheter ablation versus antiarrhythmic veaux antiarythmiques et antithrom- drugs for atrial fibrillation : the A4 study. botiques. A l’instar du développe- Circulation, 2008 ; 118 : 2 498-505. ment durable qui est très en vogue, on 10. CALKINS H, REYNOLD MR, SPECTOR P et al. Treatment of atrial fibrillation with anti- peut parler d’une stratégie plus pro- Bibliographie arrhythmic drugs or radiofrequency abla- che du patient, plus adaptée à ses 01. The ACTIVE Investigators. Effect of tion : two systematic literature reviews symptômes, aux risques encourus Clopidogrel added to aspirin in patients and meta-analyses. Circ Arrhythmia with atrial fibrillation. N Engl J Med, Electrophysiol, 2009 ; 2 : 349-61. avec les méthodes ablatives ou les 2009 ; 360 : 2 066-78. 11. CAPPATO R, CALKINS H, CHEN SA et al. traitements médicamenteux. Updated worldwide survey on the 02. CONNOLLY SJ, EZEKOWITZ MD, YUSUF S et al. for the RELY Steering Committee and methods, efficacy, and safety of catheter L’introduction de la notion d’amélio- Investigators. Dabigatran versus Warfarin ablation for human atrial fibrillation. Circ in patients with atrial fibrillation. N Engl Arrhythm Electrophysiol, 2010 ; 3 : 32-8. ration du pronostic cardiovasculaire J Med, 2009 ; 361 : 1 139-51. est une petite révolution dans le 03. HOLMES DR, REDDY VI, TURI ZG et al. for monde du traitement antiarythmique. the PROTECT AF Investigators Percu- taneous closure of the left atrial appen- Tout cela contribue à rechercher une dage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d’in- stratégie adaptée à chaque patient atrial fibrillation : a randomised non-infe- térêt concernant les données publiées dans après une analyse minutieuse et per- riority trial. Lancet, 2009 ; 374 : 534-42. cet article. Réalisé avec le soutien institutionnel de