1. DIABETES GESTACIONAL
Dra. Teresa Guerrero Martínez R2 GyO
Hospital General “ Dr. Darío Fernández Fierro” ISSSTE
2. Historia:
1824: Primer caso de DG registrado
Muerte perinatal por distocia de hombros
1922: Mas de 100 casos registrados
Mortalidad materna: 30%
Mortalidad neonatal: 90%
1980: El incremento de cesáreas mejora el pronóstico
perinatal.
3. ADA
Diabetes gestacional (DG) es una alteración en el
metabolismo de los hidratos de carbono que se
detecta por primera vez durante el
embarazo, traduce una insuficiente adaptación a la
insulinoresistencia que se produce en la gestante.
Diabetes Care, Vol. 26, Ene 2003
4. Resistencia a la insulina.
“Una alteración en la capacidad para la utilización de la
glucosa y para la supresión de la producción de la misma así
como del control de los niveles de ácidos grasos.”
Diabetes Care, Vol. 26, Ene 2003
5.
6. Increasing Prevalence of Gestational Diabetes and Pregnancy-Related Hypertension in Los Angeles
County, California, 1991–2003, CDC 2008
7. Incidencia
Incidencia mundial: 7%
Latinoamérica: incidencia 5-15%
México: incidencia 3-19%
0.4 a 0.5 en menores de 25 años
4.3 a 5.5 en mayores de 25 años
Mas del 90% se trata de casos de Diabetes Gestacional
GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009
8. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009
10. Fisiopatología
Durante el primer trimestre y las
etapas iniciales del segundo se eleva
la sensibilidad a la insulina.
A partir de las 24 a 28 semanas de
gestación aumenta paulatinamente
la resistencia a la insulina, que puede
alcanzar los niveles que se observan
en pacientes diabéticos tipo 2.
“Combinación de adiposidad materna y los efectos
desensibilizadores de varias sustancias producidas por
la placenta”.
12. Fisiopatología
Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las células beta del páncreas y
mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrógenos y
progesterona
Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico
Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial
alejada
Med Int Mex 2008;24(2):148-56
13. Fisiopatología
Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra
regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel
postreceptor.
El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto, causando
disminución de gluconeogénesis y tendencia a la cetogénesis materna.
Consecuencia: Tendencia a la cetogénesis en ayuno y normoglicemia
postprandial.
Med Int Mex 2008;24(2):148-56
14. Fisiopatología
La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna
El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino
de la insulinemia.
La insulina es la principal hormona anabólica del feto
Med Int Mex 2008;24(2):148-56
15.
16. Fisiopatología
Aparición en II trimestre en general después de las 22
semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia
postprandial.
Med Int Mex 2008;24(2):148-56
17. Fisiopatología
Un embarazo normal se
caracteriza por
aproximadamente un 50% de
disminución en la disponibilidad
de glucosa mediada por insulina.
Barbour señala un incremento en
la secreción de insulina hasta de
200% para tratar de mantener
euglucémica a la madre.
Med Int Mex 2008;24(2):148-56
18. Sustancias implicadas en la resistencia a la
insulina
Lactógeno placentario
Hormona placentaria de crecimiento
Prolactina
Hormona liberadora de corticotropina-cortisol
Insulinasa
Factor de necrosis tumoral a
Adipocitocinas (leptina, resistina, visfatina, adiponectina)
Med Int Mex 2008;24(2):148-56
21. Clasificación
A Diabetes subclínica..
Diagnóstico : prueba de tolerancia a la glucosa.
Los pacientes no requieren insulina, y puede ser controlado con
la dieta.
B Diabetes en la vida adulta,
Mayor 20 años de edad.
Duración menos de 10 años, sin lesión vascular.
Supervivencia fetal 67%
C Inicio de diabetes de 10-19 años.
Duración : 10-19 años. no hay lesiones vasculares.
Supervivencia fetal 48%
D Diabetes menor 10 años.
Duración de más de 20 años o que tienen calcificación de los
vasos de las piernas o la retinopatía.
Supervivencia fetal 32%
E Calcificación de las arterias pélvicas.
Supervivencia fetal 13%
22. Clasificación
F Nefropatía excluyendo pielitis o nefritis aguda.
Supervivencia fetal 3%
R Retinopatía proliferativa.
FR Características F y R
G Fallas de embarazo múltiples.
23. Clasificación de White modificada.
Diabetes gestacional Durante el embarazo; glucemia puede o no mantenerse sólo con la dieta y la insulina
Inestabilidad metabólica. puede ser necesaria
A Después del embarazo, controlado con dieta
B Duración de 10-19 años.
C Edad de inicio de 10 a 19 años
Duración mayor de 10 años
D Inicio de 10 años.
Duración de más de 20 años con retinopatía
R Retinopatía proliferativa o hemorragia en vítreo.
F Nefropatía con mas 500mg/día Proteinuria.
RF RyF
H Enfermedad cardiaca arteriosclerótica clínicamente evidente
T Transplante renal previo.
24. Diabetes gestacional y diabetes
pregestacional.
Grupo. Glucosa en ayunas 2hr post prandial Tratamiento.
A1 <95mg <120mg Dieta
A2 >95mg >120mg Dieta + insulina
26. TEST DE O’SULLIVAN
Consiste en la determinación de la glucemia
plasmática una hora después de la administración de
50 gr de glucosa por vía oral; a cualquier hora del día e
independientemente de la ingesta o no de alimentos
previa. Tampoco es necesaria una dieta especial en
los días anteriores a la prueba.
27. INDICACIONES PARA LA TOMA DE
MUESTRA
La prueba debe realizarse por la mañana
Dieta sin restricciones (al menos 150mg de CH 3 días
antes del test)
Ayuno de no mas de 8-14 horas antes del test
Deberá evitar drogas antes del test (tabaco)
28. RESULTADOS
Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de una
hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se
considera el test de O`Sullivan positivo y se deberá
realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para
confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional.
La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.
29. Time O’Sullivan and NDDG Carpenter and ADA WHO
Mahan Glucose Coaustan Gucose glucose
oxidase Oxidase oxidase
Whole blood Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma
100g/ 3 hr 100g/3 hr 100g/ 3hr 100g/ 3hr 75g/2 hr 75 g
Pre- 90 105 105 95 95 140
glucose
1 hr 165 190 190 180 180 -
2 hr 145 165 165 155 155 200
3 hr 125 145 145 140 - -
GDM => 2 values => 2 => 2 => 2 values => 2 Either of
values values values the values
31. Factores de riesgo:
Bajo riesgo:
Grupo étnico de bajo riesgo
Peso normal al nacer
Edad menor a 25 años
Sin antecedentes de DM en familiares de primer grado
Peso normal previo al embarazo (IMC menor a 25)
Sin antecedentes de complicaciones obstétricas
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
34. Factores de riesgo:
Riesgo intermedio:
Mujeres que no cumplen con criterios de bajo ni alto
riesgo.
El test se realiza en la sem 24-28
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35. Factores de riesgo:
Alto riesgo:
Obesidad
Antecedentes de DM en familiares de primer grado
DG o IG en embarazo previo
Antecedente de productos macrosómicos (peso al nacer igual
o mayor a 4000gr)
Glucosuria
El test se realiza en el primer contacto con el médico y una
segunda detección a la semana 24-28
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36. GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009
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38. Objetivos.
Control metabólico óptimo.
Detección temprana y el tratamiento de las
complicaciones médicas
Prevenir complicaciones obstétricas.
Momento óptimo y el tipo de parto
Cuidados intensivos neonatales
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
39. Consultas.
Grado de control glucémico.
A1 y A2 . 1 vez por semana hasta el control de la
glucosa establecido, cada 2 semanas hasta 36
semanas de gestación.
semanalmente después de 36 semanas.
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
40. Consulta preconcepcional
Historia clínica.
Examen físico: El examen bimanual y prueba de
Papanicolaou.
Laboratorio.
Niveles de glucosa en sangre (<100mg/dl antes de
comer y <140mg/dl 2h después de comer)
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
41. Consulta preconcepcional
Hemoglobina glucosilada: monitoreada
mensualmente. Niveles <4SD por encima del
promedio normal debe mantenerse durante al menos
2 meses antes de la concepción.
Orientación: Complicaciones maternas y fetales
durante el embarazo y la importancia del control
estricto de la glucemia.
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42. Durante el embarazo
Ginecólogo, endocrinólogo, médico, oftalmólogo y un
neonatólogo.
Historia clínica
La presión arterial debe mantenerse dentro del rango
normal de 130/80 mmHg .
Los ajustes en la dieta.
Informar acerca de la auto-monitorización de glucosa
en sangre y se les debe enseñar a administrar la
insulina.
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
43. La urea en sangre, creatinina sérica, proteinuria 24
horas, microalbuminuria, la sensibilidad, la función
tiroidea y la consulta se deben programar para el
primer trimestre, segundo y tercero.
La hemoglobina glucosilada (HbAlc) se deben revisar
una vez al mes.
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
44. Primer trimestre
Fecha exacta .
Citas se realiza mediante
ecografía 12 semanas de
gestación.
El grupo sanguíneo y factor Rh,
HbsAg .
Exploración obstétrica debe ser
realizada.
45. Segundo y tercer trimestre
Ecografía dirigida a detectar las
anomalías congénitas se debe hacer
entre 18 a 20 semanas y la
ecocardiografía fetal.
Ultrasonido, una vez en 4 a 6
semanas durante el tercer trimestre
se detecta macrosomía e
hidramnios.
Contar diariamente los movimientos
fetales .
46. Criterios para la hospitalización.
1. Cetonuria persistente
2. Glucemia > 160mg/dl
4. Pielonefritis o infecciones graves
5. Acidemia
6. Hipertensión o preeclampsia
7. Automonitorización de glucosa en la sangre
8. Cualquiera de las complicaciones en el embarazo
9. Trabajo de parto espontáneo
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
47. TIEMPO Y NACIMIENTO.
Incidencia de nacidos muertos de mas de 36 SG.
Síndrome de distrés respiratorio.
Vigilancia fetal antes del parto para las pruebas de estado
dinámico del feto ayuda en la identificación de los fetos en
riesgo.
Prueba para detectar la madurez pulmonar del feto .
Intervenir para el bienestar fetal, tales como disminución
del crecimiento fetal .
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
48. Interrupción del embarazo.
Complicaciones maternas Trabajo de parto prematuro,
Preeclampsia grave. Sulfato de magnesio o
Deterioro de la función renal. nifedipina.
Deterioro de la visión secundaria Simpaticomiméticos B debe
a retinopatía proliferativa evitarse, ya que elevar los
niveles de glucosa de sangre y
causan cetoacidosis.
Parto prematuro.
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
49. Dependiente de insulina
Cesárea :
38 semanas de gestación para reducir el riesgo.
40 semanas completas con un buen control glucémico.
reducción en el tamaño del bebé y la reducción de la
incidencia de distocia del hombro.
• Amniocentesis. madurez pulmonar fetal es necesaria
si la edad gestacional .
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
50. Si el peso fetal es <4000 g no debe ser considerado
un candidato para el parto por cesárea basada
únicamente en el tamaño del feto.
Peso fetal entre 4000 y 4500G -- cesárea electiva ?
Antecedentes obstétricos durante el parto, la
evaluación de la pelvis materna clínica y el progreso
del parto.
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
51. GDM leve
Control con dieta.
No hay problema con el parto
Amniocentesis --- Madurez fetal del pulmón fetal.
Parto electivo antes de las 39 semanas de gestación
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
52. DURANTE EL PARTO
1. La analgesia epidural se puede usar.
2. Continua monitorización de la FCF es obligatorio
3. Partograma : el trabajo se le permite al progreso,
siempre y cuando las tasas normales de dilatación
cervical y el descenso se documentan un poco con la
actividad uterina adecuada
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
53. 4. Un buen control glucémico debe ser alcanzado
5. Parto vaginal :
Instrumental debe ser justificado .
Distocia de hombro.
El uso de fórceps
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
55. Manejo de la dieta y ejercicio
Los objetivos de la terapia
nutricional son:
Proporcionar a la madre y
al feto los nutrientes
necesarios
Control de los niveles de
glucosa
Prevenir la cetoacidosis.
56. Alteraciones metabólicas en el embarazo
Durante el embarazo es característico
En ayunas:
La disminución de los niveles de glucosa en sangre y de
la insulina plasmática.
Periodo postprandial:
Aumento de insulina y gluc plasmatica, ac. grasos,
colesterol y trigliceridos.
57. Relativa deficiencia de insulina lo que lleva a
resistencia tisular por disminución en la producción y
aumento de la degradación.
58. Requerimientos Calóricos
Total de calorías/día= 30Kcal x peso ideal en kgs.
IMC.
< 19.8 = 36-40 kcal/kg/día
19.8-36.0 = 30 kcal/kg/día
26.1-29 = 25 kcal/kg/día
>29 = 12-18 kcal/kg/día
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
59. Dieta
Endulzantes artificiales.
No demuestran importancia clínica en DMG.
Se recomienda uso. Aspartame, Acesulfamo-k,
sucralosa (FDA).
Fibra
Alimentos con alto contenido
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
60. Proteínas
65g/dia
Acidos grasos.
Evitar grasas saturadas: grasa de origen animal,
carnesm aceite de palma, de coco, leche entera
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ADA, Standards of Medical Care, 2008
61. Plan alimenticio
Estilo de vida, preferencias, creencias, ejercicio
Dieta fraccionada (3 comidas y 3-4 colaciones)
Hora Alimento
8am DESAYUNO
10:30am COLACION
12pm LUNCH
3pm COLACION
5pm COMIDA
8pm COLACION
11pm COLACION
62. Las colaciones son requeridas para prevenir el riesgo de
rápido descenso de gluc por la acción de la insulina.
OBJETIVOS BASICOS:
CAMBIO DE ALIMENTACION
CONTROL DE CARBOHIDRATOS
MONITOREO DE GLUCOSA
Ayuno: 95 mg./dl.
Preprandial: 105 mg./dl.
Posprandial: 120 mg:/dl. (2 horas).
63. EJERCICIO
60-90 MINS DESPUES DE
INGESTA DE ALIMENTOS.
(CAMINAR 30 MINS)
INFORMAR INDUCE
HIPOGLUCEMIA
TIPOS DE EJERCICIOS
AEROBICOS
EVITAR POSTERIOR A USO DE
INSULINA
64. TERAPIA FARMACOLOGICA
FALLA LA DIETA.
GLUCOSA EN AYUNAS > 95 mg/dl
GLUCOSA POSPRANDIAL 1 h > 140 mg/dl
2 h > 120 mg/ dl
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
65. REQUERIMIENTOS DE INSULINA
INSULINA BASAL:
NPH/ lenta/ ultra lenta: al acostarse y antes del
desayuno.
INSULINA RELACIONADA CON LAS COMIDAS:
LISPRO: 0 – 15 Minutos antes de las comidas.
REGULAR: 30 – 45 Minutos antes de las comidas
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
66. DOSIS
• PRIMER TRIMESTRE: 0.7-0.8 U/k
• SEGUNDO TRIMESTRE: 0.8-1 U/k.
• TERCER TRIMESTRE: 0.9-1.2 U/kca
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
67. Insulinoterapia intensificada
2/3 am 1/3 pm
NPH 2/3 REGULAR ½ cena
REGULAR 1/3 NPH ½, al
acostarse
3 a 10 DIAS 10 a 20%
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006
75. Alcanzaron buen control glúcemico: 82 vs 88%.
No hubo diferencias en complicaciones metabólica,
congénitas o muerte perinatal.
Grandes para la edad gestacional: 12 vs 13%
76.
77. Gabbe and Graves.
“una alternativa a la terapia con insulina es el agente hipoglucemiante oral
Gliburide...En nuestra experiencia, Gliburide ha sido la primera elección
de nuestros pacientes con diabetes gestacional quienes requieren
terapia mas allá de la dieta”
Gabbe SG, Graves CR. Management of Diabetes Mellitus complicating Pregnancy. Obstet Gynecol 2003. 102: 857-68
84. Antecedentes personales no
patológicos:
Originaria de Chihuahua y residente del DF, casada,
catolica, habita en casa propia, cuenta con todos los
servicios básicos (agua, luz, gas), convive con 2
personas mas, niega convivencia con animales
domésticos, hemotipo o positivo.
85. Antecedentes personales
patológicos:
Alérgica a penicilina.
Quirúrgicos: cesárea hace 7 años secundario a
presentación pélvica, LUI hace 4 años secundario a
aborto incompleto.
Traumáticos, alérgicos, transfusionales interrogados y
negados.
Niega enfermedades crónicas.
86. Antecedentes ginecoobstétricos:
Menarca: 13
Ritmo 30/5, dismenorreica
IVSA 18
NPS: 3
MPF: Preservativo
Doc/pap: Ultimo hace 1 año, negativo a cáncer e infección por VPH.
G3C1A1ç
Cesárea hace 7 años, secundario a presentación pélvica, obteniendo
PUV masculino, peso al nacer 4,200gr, apgar 8/9, actualmente vivo y
sano.
FUM: 15/12/2011
FPP: 22/09/12
87. Cuales son los factores de riesgo identificables en
esta paciente???
88. Consulta de control prenatal
07/06/2012
Px femenina de 35 años, con diagnostico de:
G3A1C1 + Emb de 24.5 SDG por FUM
Exploración física:
TA: 110/70
FC: 80xmin
FR: 20xmin
Temp: 36c
Peso: 87kg
Talla: 1.62
IMC: 33.4
