Artigo dmg

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diabetes gestacional

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Artigo dmg

  1. 1. The New England Journal of MedicineVolume 361(14):1339-134801 de outubro de 2009
  2. 2.  Diabetes melitus gestacional (DMG) é definido como intolerância àglicose que ocorre pela primeira vez ou que é identificado pelaprimeira vez durante a gravidez, mas que desaparece após o parto. A frequência da doença é crescente nos Estados Unidos e ocorreem 1-14% de todas as gestações de acordo com as característicasda população estudada. OSullivan e Mahan há mais de 40 anos desenvolveram critériospara o teste de tolerância à glicose para diagnóstico da DMG. Os critérios diagnósticos foram desenvolvidos com base nodesenvolvimento subsequente de diabetes no adulto, e nãobaseado em qualquer associação entre intolerância à glicosedescoberta durante a gestação (DMG) e resultados adversos dagestação.
  3. 3.  A DMG aumenta o risco de desenvolvimento de DM2, porém a suaimportância clínica no que diz respeito aos vários resultados adversosda gravidez tem sido incerto. DMG com níveis muito elevados de glicemia em jejum, sem tratamento,parece ter um risco aumentado de macrossomia fetal e complicaçõesperinatais, mas a associação de formas mais leves de diabetesgestacional, com tais resultados tem sido pouco clara. O HAPO ( Hiperglicemia e Resultados Adversos na Gravidez)evidenciou forte associação permanente entre as concentrações deglicose materna e aumento do peso ao nascer , dos níveis séricos depeptídeo C no sangue do cordão umbilical, e de outros marcadores decomplicações perinatais, mesmo em concentrações de glicose abaixodas que são geralmente de diagnóstico de DMG.Introdução
  4. 4.  Várias organizações profissionais recomendam o rastreamentopara DMG para a maioria das mulheres grávidas apesar de poucasprovas de que a identificação e o tratamento da DMG leve,evidenciem vantagens. O estudo ACHOIS (Estudo Australiano da Intolerância aoCarboidrato na Mulher Grávida) concluiu que o tratamento reduzcomplicações perinatais graves e pode também melhorar aqualidade de vida. As diretrizes 2008 da Força Tarefa de Prevenção dos EstadoUnidos concluiu que a evidencia atual é insuficiente para avaliar ocusto benefício em relação ao rastreio e tratamento da DMG.
  5. 5.  O presente estudo randomizado foi realizado para determinar se otratamento de mulheres com DMG leve, reduz as complicaçõesperinatais e obstétricas.
  6. 6.  Critérios de inclusão:◦ Mulheres com IG entre 24 semanas e 30 semanas e 6 diasgestação;◦ Mulheres com concentração de glicose no sangue entre 135 e200 mg/dl, uma hora depois de um 50 g teste de sobrecarga deglicose.
  7. 7.  Critérios de exclusão:◦ Diabetes pré-existente,◦ Um resultado anormal em um teste de despistagem de glicoseantes de 24 semanas de gestação,◦ Diabetes gestacional prévio ,◦ História de natimorto,◦ Gestação multifetal,◦ Asma ou hipertensão arterial crônica;◦ Se eles estavam tomando corticosteróides,◦ Se houve uma anomalia fetal conhecido,◦ (ou se iminente ou parto prematuro foi provavelmente por causada mãe doença ou condição fetal.) ?????
  8. 8.  Diabetes mellitus gestacional leve foi definido como glicemia dejejum menor de 95 mg / dL (5,3 mmol / l) e duas ou três mediçõescronometradas de glicose que excediam os limites estabelecidos:◦ 1ª hora: 180 mg /dl (10.0 mmol per liter);◦ 2ª hora : 155 mg/dl (8.6 mmol per liter);◦ 3ª hora :140mg/dl (7.8 mmol per liter) Mulheres que preenchiam estes critérios foram distribuídasaleatoriamente pelo centro de coordenação.
  9. 9.  Grupo Tratamento:◦ Orientação nutricional e dietoterapia, juntamente com a insulina,se necessário; Grupo Controle:◦ Assistência pré-natal usual;◦ Além disso, um coorte de mulheres que tiveram um resultadopositivo no teste de carga de 50 g de glicose, mais um resultadonormal em um teste oral de tolerância à glicose posterior , queforam combinados com um coorte de estudo de acordo à raça eIMC, que foram divididos em menos de 27 ou 27 ou mais, eforam registrados pelos dados do centro de coordenação nogrupo que recebeu assistência pré-natal usual .
  10. 10.  As mulheres com um nível de glicemia de jejum de 95 mg / dL oumais no diagnóstico do TOTG foram excluídos do estudo; A ultra-sonografia foi realizada em todas as participantes antes doTOTG para confirmar a idade gestacional. A insulina foi prescrito se: a maioria dos valores de glicemia emjejum ou pós-prandial, e valores elevados entre as visitas deestudo:◦ Glicemia de jejum ≥ 95 mg / dL◦ Ou 2 horas pós-prandial ≥ 120 mg/dl.
  11. 11.  Se, durante uma visita pré-natal, havia uma suspeita clínica dehiperglicemia em um paciente que estava no grupo de controle, onível de glicose no sangue era medido, a critério do prestador. Se o nível aleatório de glicose no sangue éde 160 mg / dL ou mais, ou um nível de glicemia de jejum de 95mg/dl ou mais foi detectado, o cuidador do paciente deve iniciar otratamento e notificar o investigador principal local e o pessoal doestudo.
  12. 12.  Nonstress testes, testes de perfil biofísico, e ultra-sonografia paraavaliar o crescimento fetal não foram realizados rotineiramente nogrupo de tratamento, mas foram reservados como padrão paraindicações obstétricas; No entanto, todas as mulheres que estavam matriculados noestudo foram instruídos sobre o cotidiano da avaliação da atividadefetal; Se a entrega não foi o resultado do trabalho de parto espontâneo,a lógica para a época e o método de entrega foidocumentado. ?????????
  13. 13. Variáveis para Resultado Primário:- Mortalidade perinatal ( natimorto ou morte neonatal)- Complicações associadas a hiperglicemia materna:- hipoglicemia- hiperbilirrubinemia- hiperinsulinemia neonatal- Trauma ao nascimento- paralisia do plexo braquial- fratura de clavícula, úmero ou ossos docrânio.
  14. 14. Peptídeo C – sangue do cordão- hiperinsulinemia ( PCR > que o percentil 95 ou >1,77 ng/mlGlicose sérica neonatal- sangue periférico 2 hrs após nascimento e antes daalimentação- hipoglicemia: < 35 mg/dlBilirrubina- após 16 -36 hrs após nascimento* Qualquer valor acima do percentil 95 é considerado elevado.
  15. 15. * Variáveis para Resultado Secundário:- peso ao nascer > 4000g- Grande para Idade Gestacional ( acima do percentil 90 )- Pequeno para Idade Gestacional ( abaixo do percentil 10)- Internação em UTI neonatal- Síndrome do Desconforto Respiratório
  16. 16. * Variáveis Maternas para Resultados Secundários:- Ganho de peso durante gestação- Hipertensão Gestacional ( HG)- Pre-eclampsia ( HG + proteinúria)- Parto Cesário- Indução do Parto- Distocia de ombro
  17. 17. * Variáveis Maternas para Resultados Secundários:- Ganho de peso durante gestação- Hipertensão Gestacional ( HG)PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 100 em pelo menos 2ocasiões com intervalo de 4 hrs entre elas ou em 1 ocasiãoapós uso de medicação antihipertensivas- Pre-eclampsia ( HG + proteinúria)- Parto Cesário- Indução do Parto- Distocia de ombro
  18. 18. - Variáveis Maternas para Resultados Secundários:- Ganho de peso durante gestação- Hipertensão Gestacional ( HG)- Pre-eclampsia ( HG + proteinúria)Proteinúria de 24hrs: ≥ 300 mg ou 2+ ou mais em fitareagente em amostra isolada de urinaElevação da PA com elevação da AST ≥ 70 U/L outrombocitopenia ( < 100.000 )- Parto Cesário- Indução do Parto- Distocia de ombro
  19. 19. * Variáveis Maternas para Resultados Secundários:- Ganho de peso durante gestação- Hipertensão Gestacional ( HG)- Pre-eclampsia ( HG + proteinúria)- Parto Cesário- Indução do Parto- Distocia de ombroDiagnóstico clinico e com descrição de manobras* Todos os dados sobre anteparto, intraparto e pós-parto foramrevisadas nos protuários.
  20. 20. •Estudo da população- 19665 mulheres com alteração no resultado de tolerância a glicose- 10989 preencheram os critérios de inclusão- 7381 participaram do teste de tolerância a glicose em 3 horas- 1889 foram incluídas485 com DMG leve para o tratamento do estudo e 473 parao pré-natal- Não houve diferenças nas variáveis demográficas ou nosresultados entre os testes de tolerância a glicose entre os grupos.
  21. 21.  Perinatal e Neonatal- não houve diferenças significativas na frequência do resultadoperinatal primário (32,4% no estudo e 37% no controle)
  22. 22. N Engl J Med 2009;361:1339-48
  23. 23. N Engl J Med 2009;361:1339-48
  24. 24.  Maternos- 7 consultas pre- natal no grupo tratamento em relação a 5 nocontrole- Indução do trabalho de parto foi semelhante entre os grupos- 37 mulheres no grupo tratamento precisaram de insulina e 2 nocontrole
  25. 25. N Engl J Med 2009;361:1339-48
  26. 26.  Não Reduziu a frequência dos principais eventos Reduziu:◦ Mortalidade Fetal◦ Cesariana◦ Pré-eclâmpsia Utilizados 100g p/ TOTG x 75g ACHOIS
  27. 27.  Menores taxas de depressão pós parto (ACHOIS) Avaliar: (HAPO)◦ N° Neonato ou Natimorto◦ Hipoglicemia Neonatal◦ Hiperbilirrubinemia◦ Trauma ao nascimento ACHOIS Tratamento não Reduz:◦ Taxas de hipoglicemia neonatal◦ Icterícia
  28. 28.  Mais estudos são necessários◦ para avaliar se o tratamento do DMG reduz o risco decomplicações. O Fato do DMG está presente◦ Aumento da taxa de cesarianas
  29. 29.  Resultados Estudo HAPO◦ Glicemia de Jejum > 100mg/dl Macrossomia Distócia do ombro Lesão do plexo braquial Estudo ACHOIS◦ Redução na taxa de distócia◦ Grav. que receberam tratamento (1% x 3%NT)
  30. 30.  Mostrou redução significativa na taxa de cesariana no grupo comtratamento intensivo em comparação com a taxa entre as mulheresno grupo controle. Houve resultados similares quanto a taxa de indução do parto nosdois grupos. Não se sabe quanto a redução no tamanho fetal e na freqüênciade RN GIG influenciou na redução da taxa de cesarianas.
  31. 31.  O estudo HAPO mostrou uma associação linear entre os resultadosdos TOTG e taxas de pre-eclampsia. O estudo encontrou uma significativa redução das taxas de pré-eclâmpsia entre as mulheres que receberam tratamento para aDMG leve. Resultados melhores que no estudo ACHOIS(provavelmente explicada pelo uso de critérios diagnosticos maisrigoroso no presente estudo). Não foi divulgado os resultados dos TOTG para nenhum dos doisgrupos, a fim de minimizar a probabilidade de auto-tratamento(limitação em estudos anteriores).
  32. 32.  Evidenciou diminuição das complicações perinatal “grave" no grupoem estudo. Melhores resultados que no estudo ACHOIS (+ casosde distocia de ombro). A frequencia do desfecho primário não foram significativamentediminuídas. Os resultados mostram que as mulheres, com DMG e glicemia dejejum normal, tratadas reduziram o risco de crescimento fetalexcessivo, distócias de ombro, cesarianas e de doençahipertensiva específica da gravidez (pré-eclâmpsia).
  33. 33.  Embora o tratamento do DMG leve não reduziu significativamente afrequência de natimorto ou óbito fetal e de diversas complicaçõesneonatal, ele fez reduzir o risco de crescimento excessivo fetal,distócia de ombro, cesarianas e transtornos hipertensivos.

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