Abordaje del dolor musculoesquelético en urgencias
1.
2. “Sensación desagradable transmitida
por estructuras nerviosas especializadas
hasta el cerebro, donde su percepción
es modificada por aspectos
cognoscitivos y emocionales“
La Sociedad Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP): experiencia
sensorial y emocional desagradable que
se asocia a una lesión tisular presente o
potencial, o descrita.
3. Motivo de consulta + frec. (50%) en urgencias.
Uno de los síntomas que + sensación de
urgencia genera.
Un 90% de las Urgencias atendidas acuden
por dolor agudo (musculoesquelético).
La percepción del dolor está influenciada por
multitud de factores.
Comorbilidades: familiar, laboral, social,
psicológicas (sueño, depresión y ansiedad).
4. Determinar su Correcto
localización, tratamiento para
intensidad y su poder disminuir el
cualidad. número de daños
Monitorización. colaterales.
5.
6. Localización: Fijo, irradiado o referido.
Características: ¡OJO!
- Mecánico: mejora con el reposo y sin
repercusión en el estado general.
- Inflamatorio: no mejora con el reposo,
predominio nocturno, rigidez matinal y
se acompaña de repercusión en el
estado general.
7. Etiopatogenia:
- Nociceptivo: producido como
respuesta a un estímulo nocivo
(somático o visceral).
- Neuropático: se debe a una lesión o
disfunción del SNC o SNP, puede persistir
algún tiempo después de que
desaparezca el estímulo que lo provocó.
8. El uso de las escalas de medición del
dolor: aumenta el uso de los analgésicos
y acorta el tiempo hasta su
administración.
El nivel de priorización en urgencias:
Motivo de consulta + Escala de dolor (5º
constante)
9. Escala de categoría verbal: mide el
dolor en leve, moderado e intenso.
Escalas numéricas, se pide al paciente
que puntúe de 0 a 10 el dolor.
La EVA (escala visual analógica):
10. El suelo lo forman los coadyuvantes.
El paciente pude “pulsar” el botón
adecuado (del 1 al 4) según el nivel de
analgesia que precise, sin tener que
subir escaleras de manera consecutiva.
Escalón analgésico: potencia
analgésica y agrupa a un grupo de
fármacos.
11.
12. AINEs: dolor leve y leve-moderado.
- Acción analgésica, antipirética y
antiinflamatoria, con buena relación
dosis-respuesta y techo terapéutico.
- Efectos 2º: irritación gastroduodenal,
problemas renales y riesgo de
coagulopatía.
Menor dosis de AINE posible y durante
un tiempo limitado
13. Opiodes menores (dolor moderado) y
mayores (dolor intenso).
Son los analgésicos más potentes.
Eficaces en monoterapia y en
Combinación con otros analgésicos: 1º +
2º escalón Aumenta la eficacia
analgésica minimizando efectos 2ª
Tienen un efecto ansiolítico.
14. ¿Mala utilización de los opioides? Mal
cálculo de la dosis necesaria o un miedo
excesivo a los efectos 2º.
Los efectos 2º: los digestivos, retención
urinaria, sedación, somnolencia, la
hipotermia, la hipotensión y las
alteraciones inmunitarias y endocrinas.
Depresión respiratoria????
15. Elegir el grupo farmacológico capaz de
actuar en distintos “niveles” de las vías
transmisoras del dolor.
Conseguir un binomio de actuación
correcta: eficacia analgésica y
tolerabilidad con los mínimos efectos 2º.
Objetivo: las dosis mínimas eficaces.
16. Abordaje más integral del dolor
actuando sobre la vía de transmisión de
una forma más precisa.
Incrementando la eficacia analgésica y
minimizando los efectos 2ª (dosis
menores y mejorar el cumplimiento
terapéutico).
17. Potencian a los analgésicos de los
cuatro escalones y mejoran los síntomas
asociados.
CTC: acción antiinflamatoria. Útiles en
artritis y lumbociatalgias.
Anticomiciales: dolor neuropático
(carbamacepina, oxcarbacepina,
gabapentina y pregabalina).
18. Ansiolíticos: sedación y relajación
muscular (alprazolam, el clonacepam y
el diazepam).
Antidepresivos: dolor neuropático y de
síntomas acompañantes del dolor
crónico (amitriptilina y la duloxetina y
menos el citalopram).
19. Medir la intensidad del dolor con escalas
analgésicas .
Utilizar la escalera del dolor para decidir
el tipo de medicamento.
Ningún analgésico o combinación es
perfecta.
Emplear fármacos rápidos, eficaces y
con escasos efectos 2º, evitando el
infratratamiento.
20. Analgesia multimodal.
Evitar el uso dosis altas de AINE que no
controlan el nivel de dolor, y que
provocan efectos 2º.
Los opioides permiten reducir la dosis y el
consumo de AINE/COX-2 y otros
analgésicos disminuir efectos 2º.
Son fundamentales los coadyuvantes.
Notas del editor
Os quiero hablar de cómo se debe llevar a cabo el tratamiento del dolor musculoesquelético en urgencias. Pero primero me gustaría haceros un par de preguntas: - ¿Qué fármacos utilizáis con mayor frecuencia? ¿A que dosis? ¿Utilizáis asociaciones? ¿Antes de iniciar tto, utilizáis las escalas?
¿Qué es el dolor?
¿Por qué es interesante repasar el abordaje del dolor? 1º Motivo más frecuente de consunta 2º Genera sensación de urgencias 3º 90 % de las urgencias atendidas acude por dolor agudo 4º Influenciada por diversos factores: sociales, culturales, psicológicos…. 5º Se asocia con otros problemas: familiares, laborales, sociales, y psicológicos.
Debida a su gran magnitud debemos: determinar su localización, intensidad y cualidad. Así podremos darle un correcto tratamiento y reducir el número de daños colaterales.
El dolor se puede clasificar según la temporalidad en agudo (<1 mes) o crónico (3-6 meses). Tener en cuenta que conforme se va cronificando el dolor, posiblemente la intensidad disminuya, pero afloren los síntomas colaterales: depresión, problemas familiares, y laborales
Según su localización: puede ser fijo, o irradiado o referido Según sus características puede ser: Mecánico (mejora en reposo y no afecta el estado general) o inflamatorio (mejora con el ejercicio, nocturno, rigidez matinal, asocia síndrome constitucional (tumoral, enfermedad autoinmune, infección..). Tb tener en cuenta que con el tiempo el dolor puede tener características mistas.
En función de la causa que lo produce: Nociceptivo (estimulo nocivo) o neuropático (lesión del SNC o SNP)
Como hemos dicho, primero debemos conocer la localización y características del dolor, y finalmente debemos cuantificar su intensidad. Para ello tenemos varias escalas. La prioridad de la atención, debe ser la suma del motivo de consulta y la intensidad del dolor, medido mediante una escala.
Para medir la intensidad del dolor, disponemos de varias escalas: categoría verbal, escalas numéricas, EVA. Colocar una señal sobre una línea sin marcas de 10 cm, donde en el lado izquierdo aparecerá la inscripción “sin dolor” y en el derecho “dolor insoportable”, de tal manera que según el lugar en donde la coloquen represente la intensidad del dolor. La longitud de la línea hasta la marca que señale el paciente es la medida y se representa en centímetros. En reglas generales, un dolor por debajo de 4 cm se considera leve, entre 4 y 7 de intensidad moderada y por encima de 7 cm, intenso.
Ya hemos localizado el dolor, definido sus características y medido su intensidad. Ahora debemos de tratarlo, para ello nos ayudamos de la escalera-ascensor de dolor. Se ha pasado de hablar de la escalera analgésica del dolor, a la escalera-ascensor del dolor, cuyo suelo lo forman los coadyuvantes. ¿Por qué? Así el paciente puede pulsar el botón adecuado según el nivel de analgesia que precise, sin tener que subir escaleras. Es decir, si pasamos de un dolor leve a un dolor intenso, debemos de pasar del escalan 1 al 3, sin tener que pasar por el 2.
Comenzamos por el primer escalón, que trataría de aliviar el dolor leve, a través de los analgésicos no opiodes
Los opiodes se utilizan en el 2º y 3º escalón.
A que se debe el mal uso de los opiodes? Mal calculo de la dosis o un miedo excesivo a los efectos secundarios.
En el tratamiento del dolor, surge un concepto nuevo: analgesia multinodal, que consiste en elegir un grupo de fármacos capaz de actuar en distintos niveles de la transmisión del dolor. Para conseguir la máxima eficacia y tolerabilidad con los mínimos efectos secundarios.
Es decir combinando fármacos, conseguiremos un aborde más integral del dolor. Se incrementa la eficacia analgésica y minimizar los efectos adversos. (Reduce dosis y mejora cumplimento terapéutico)
Tb tenemos otras opciones, como asociar fármacos coadyuvantes, que potencian el efecto de los analgésicos de los cuatro escalones y mejoran los síntomas asociados. CTC: acción antiinflamatoria, son útiles en artritis y lumbociatalgias. Anticomiciales: dolor neuropático.
Ansiolíticos: sedación y relajación muscular Antidepresivos: dolor neuropático y síntomas acompañantes del dolor crónico.
Concluyendo: Medir la intensidad del dolor con escalas, utilizar la escalera del dolor para elegir el fármaco. Ningún analgésico o combinación es perfecta. Debemos buscar el más efectivo, evitando el infratratamiento. Se tratará de emplear fármacos rápidos, eficaces y con escasos efectos secundarios.