Eventos Adversos por el uso de Medicamentos.

1. Lic. Angélica Cárdenas Córdova. UNIDAD TEMATICA 2.4. ERRORES EN LA MEDICACIÓN. Fecha: 02/06/2011

2. TEMARIO: Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación . 1 3 5 4 Experiencia Internacional . Listas de Cotejo . 1 6 2 Causalidad de este error . Concepto . Actividades para su control a nivel Administrativo Actividades para su control a nivel Asistencial. Plan de Cuidados.

3. CONCEPTO : Un error de medicación es cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo control del profesional sanitario, paciente ó consumidor. 1 1 Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

4. CONCEPTO : Pueden estar relacionados con: - La práctica profesional, - Con los productos, - Con los procedimientos ó - Los sistemas de dispensación, Incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, y utilización del fármaco. Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

5. CAUSALIDAD DE ERROR EN LA MEDICACIÓN: 2 Para el estudio de las causas que originan errores en medicina se usó el modelo del “Queso Suizo” Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

6. Este es un modelo usado en análisis del riesgo, explica el error humano teniendo como premisa que las personas son falibles y los errores esperables. Los errores se ven como consecuencia no como causa. Según este modelo detrás de un error se esconden múltiples factores. Las decisiones y actos humanos desempeñan una función fundamental en todos los accidentes. Cuando se producen fallas graves en la asistencia sanitaria tiene efectos devastadores para el paciente y sus familiares, para el personal sanitario involucrado y para la organización que ve menoscabada la confianza del cliente en la atención de salud. CAUSALIDAD EN ERROR EN MEDICACIÓN : Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

10. ERRORES EN LA PRESCRIPCIÓN : Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

12. ERRORES EN LA ADMINISTRACION : Pues yo insisto, yo le voy a pasar propofol a 5mg/Kg a menos de que … Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

13. Las causas de los errores de medicación apuntan a la prescripción en 56.7% de los casos ; seguido de problemas con la administración 34%, la transcripción en un 6%, y la dispensación en un 4%. CAUSALIDAD EN ERROR EN MEDICACIÓN : Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

14. CAUSALIDAD EN ERROR EN MEDICACIÓN : Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

15. CAUSALIDAD DE ERROR EN MEDICACIÓN : Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

18. EXPERIENCIA INTERNACIONAL : Los errores en medicación y sus consecuencias negativas, los acontecimientos diversos por medicamentos prevenibles, constituyen en la actualidad un grave problema de salud pública, con importantes repercusiones no sólo desde el punto de vista humano, asistencial y económico, sino también porque generan la desconfianza de los pacientes en el sistema y dañan a los profesionales e instituciones de salud. El error humano es solo parte del problema Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

19. 4 LISTAS DE COTEJO : Consiste en un listado de aspectos a evaluar (conteni-dos, habilidades, conductas, etc.). Su nombre en inglés es checking list , y es entendido básicamente como un instrumento de verificación . Es decir, actúa para la revisión durante el proceso de enseñanza-aprendizaje de ciertos indicadores prefijados y la revisión de su logro o de la ausencia del mismo. Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

20. LISTAS DE COTEJO : Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

21. LISTAS DE COTEJO: Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

22. LISTAS DE COTEJO : LISTA DE MEDICAMENTOS Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación . Nº Medicamentos Cantidad Vigencia 1 Agua destilada ampolla 2 Aminofilina parenteral 3 Analgésicos orales y parenterales 4 Anestésico regional 5 Anestésico general parenteral o inhalatorio 6 Antibióticos orales y parenterales 7 Antieméticos orales y parenterales 8 Antihipertensivos: Metil dopa, Nifedipino oral 9 Antiespasmódicos orales y parenterales 10 Bicarbonato de Sodio al 8.4% 11 Cloruro de Potasio al 14.9% 12 Cloruro de sodio al 11.7% ampolla 13 Cloruro de sodio al 9 ‰ 14 Complejo B orales y parenterales 15 Corticoides ( Dexametasona) orales y parenterales

23. LISTAS DE COTEJO : De lo anterior desprendemos, entonces, que las listas de cotejo poseen – al menos – dos componentes: un listado de indicadores y un rango de criterios de evaluación (logrado, no logrado; puntajes; notas; conceptos; etc.), que se pueden agrupar en una sola columna o en varias, si el caso así lo amerita. Se sugiere el usar esta herramienta cuando desee asegurarse de que Las personas que lo apliquen están cumpliendo con los estándares establecidos. Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

24. 5 Es necesario reconocer, en primer lugar, la extraordinaria complejidad que tiene el sistema de utilización de los medicamentos . En este contexto, hay que asumir que ninguna práctica por sí sola va a permitir garantizar la seguridad de la utilización de los medicamentos de alto riesgo, sino que es preciso introducir diversas prácticas en todas y cada una de las etapas que configuran el sistema, por ello se aconseja que se implanten prácticas específicas dirigidas a evitar errores en el envasado, etiquetado, almacenamiento, prescripción dispensación, preparación y administración Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

25. ACTIVIDADES PARA EL CONTROL A NIVEL ADMINISTRATIVO : En segundo lugar, hay que reconocer también la multidisciplinaridad de este sistema, por lo que se debe tratar de que en el desarrollo e implantación de este programa se impliquen todos los actores que intervienen en el mismo, incluyendo los pacientes . Las prácticas específicas que establezcan deben tener como objetivo que los errores no causen EA y deben estar basadas en principios básicos. Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

26. ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ADMINISTRATIVO Principios Básicos : Hacer visibles los errores Reducir la posibilidad de que los errores ocurran A tal fin, es necesario implantar controles en los procedimientos de trabajo que permitan detectar e interceptar los errores, por ejemplo sistema de doble chequeo ya que es menos probable que dos personas se equivoquen al controlar el mismo medicamento. Estandarizar los medicamentos de alto riesgo, limitando el número de presentaciones de los mismos con diferentes dosis, concentración y/ó volúmenes. Retirarlos de las unidades asistenciales. Minimizar las consecuencias de los errores Realizar cambios en los procedimientos de trabajo que reduzcan la gravedad de los posibles EA causados por EM . Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

28. ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ADMINISTRATIVO : - Diseñar un sistema de identificación, registro, notificación y análisis de eventos por EM. - Formación de comités de farmacovigilancia. - Aplicar lista de cotejo. - Difundir y monitorizar el uso del manual de las prácticas seguras de administración de medicamentos. - Estandarización de procedimientos y protocolización de actividades estos son especialmente útiles en quimioterapias ya que los esquemas son complejos. - El uso de protocolos permite al personal recién incorporado conocer y realizar de manera segura un proceso. Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

30. ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ADMINISTRATIVO : Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

31. A ACTIVIDADES PARA SU CONTROL A NIVEL ASISTENCIAL: 6 Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .

39. “ Todos podemos caer en el error, pero sólo los necios perseveran en él ”. Muchas Gracias Unidad Temática 2.4. Errores en la Medicación .