université de blida_algérie

1. Dr BOUDJEMA.R
EHS Douera.

4.  Douleur thoracique est une cause très fréquente de
consultation = 50% des motifs d’hospitalisation.
 Un interrogatoire précis et un examen clinique
minutieux permettent souvent d’orienter le Dg.
 C’est un symptôme très fréquent qui pose le problème
de son étiologie extrêmement variée mais dominée par
les causes cardio-Vx en priorité IDM puis embolie
pulmonaire, la dissection Ao et autres.

6. Eléments d’1 urgence Dg et Trt
 Les urgences sont: syndromes coronarien aigue,
dissection Ao, embolie pulmonaire , péricardite et
toutes les autres formes de Dl thoracique avec dyspnée
 L’interrogatoire recherche ATCDS de phlébite, HTA,
coronarien et traumatisme thoracique .
 L’examen clinique recherche les signes de gravités:
* Respiratoire: signes de détresse respiratoire aigue;
cyanose, sueurs profuses, orthopnée et les signes de
épuisement respiratoire: tirage, respiration paradoxale
abdominale, encombrement bronchique, pauses
respiratoires, hypoxie et hypercapnie.

7. *Cardio-vasculaire: marbrures, hypotension, paleurs,
extrémités froides, collapsus(PAS<90mmhg),
tachycardie >120/mn, pouls paradoxal voire arrêt C-V.
* Neuropsychologique: score de Glascow, agitation,
angoisse, troubles de la conscience voire coma.

8. *Cardio-vasculaire: marbrures, hypotension, paleurs,
extrémités froides, collapsus(PAS<90mmhg),
tachycardie >120/mn, pouls paradoxal voire arrêt C-V.
* Neuropsychologique: score de Glascow, agitation,
angoisse, troubles de la conscience voire coma.

9. Une fois l’urgence écartée:
 INTERROGATOIRE: caractéristiques de la douleurs:
1- siège: médiothoracique, retrosternal, basithoracique,
latérothoracique, précordiale et metamérique.
2- notion d’irradiation: mâchoire, membre sup et dos.
3- mode d’installation: brutal ou progressif.
4- circonstance de survenue: spontanée, repos, effort,
glotte fermée, stress, post prandial ou post trauma.
5- type: constriction, écrasement, brulure, pesanteur,
déchirure, coup de poignard ou point de coté.
6- durée: brève ou prolongée.

10. 7- horaire de survenue: post prandial, diurne ou
nocturne, fix ou pas.
8- mode d’évolution: épisode unique ou répété, fond
douloureux, paroxysmes et périodes d’accalmies.
9- facteurs déclenchants/aggravants/calmants: toux,
inspiration profonde, trinitrine(TNT), position
antalgique(antéflexion), décubitus et mouvements.
10- ancienneté: aigue ou chronique.
11- signes associés: altération de état général, syndrome
pseudo-grippal, fièvre, dyspnée, toux, hémoptysie,
hypersialorrhée, angoisse, sueurs, troubles digestifs….

11.  Terrain: âge, sexe, grossesse, anxiété.
 Facteurs de risques C-Vx: âge, sexe, tabac, ATCD C-Vx
précoce(IDM, AVC…), HTA, diabète et dyslipidémie.
 Facteurs de risques thromboemboliques:
immobilisation prolongée, Ice cardiaque, Ice veineuse,
grossesse, contraception et cancer.
 ATCDS médico-chirurgicaux: cardio-Vx, pulmonaire
et digestifs.
 Traitement en cours.

12.  EXAMEN CLINIQUE: appareil par appareil:
1- EG: taille, anorexie, TA, FC, T°, signes IVD et signes
IVG.
2- Inspection: téguments(cyanose, anémie), signes de
phlébite, éruption métamérique.
3- Palpation: pouls de façon bilatérale et symétrique,
grill costal, articulation chondrosternale, abdominale..
4- Percussion: pulmonaire(syndrome de condensation,
tympanisme).
5- Auscultation: souffle diastolique Ao récent,
frottement péricardique, crépitants et arythmies.
6- Examen gastro, uro, néphro, neuro et ostéoarticulaire.

13.  EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
1- ECG: onde Q, sus décalage ST, aspect S1Q3, anomalie T
2- Radio pulmonaire: opacité/clarté, foyers,
cardiomégalie/élargissement du médiastin.
3- Gaz du sang: hypoxie/hypercapnie.
4- Biologie: D-Dimères, troponines, CPK, Tx plaquettes,
TP, TCK, VS, CRP, transaminases et LDH.
5- Echocardiographie transoesophagienne si doute
dissection Ao et transthoracique épanchement
péricardique, anomalies valvulaires.
6- Angiographie ou mieux scintigraphie pul: embolie pul
7- fibroscopie œsogastroduodénale, PH métrie, amylase,
lipase…

16. Syndrome coronarien aigue:
 Englobe Angor stable, Angor instable et IDM.
 Dl précordiale médiothoracique, constrictive, à
irradiation vers mâchoire, membre sup gauche et dos.
 Terrain: ATCDS, facteurs de risques…
 ECG: onde Pardée, onde Q de necrose, sus décalage ST
 Marqueurs biologiques: troponine I etCPK
 Si signes d’insuffisance coronaire aigue: hospitalisation
et surveillance rapprochée (revascularisation de
l’artère obstruée, hypocoagulation efficace).

18. Dissection Aortique:
 Dl à début subaigüe, antérieure, prolongée, irradiant dans
le dos, à type de déchirement avec caractère migratoire.
 S. clinique: apparition souffle diastolique Ao, asymétrie TA,
abolition d’1 pouls, état de choc et trouble neurologique
déficitaire.
 Facteurs favo: HTA ancienne mal contrôlée, athéromateux,
syndrome de Marfan.
 ECG: normale éliminant IDM.
 Radio pul: élargissement médiastin supérieure.
 Echocardiographie confirme Dg compléter par TDM ou
IRM thoracique.

20. Douleurs péricardiques:
 Dl de péricardite aigue: vive, antérieure, pseudoangineuse,
modifiée par la respiration, atténuée par la position
penchée en avant.
 Contexte viral précessif ou associé avec fièvre.
 Auscultation: frottement péricardique fugace.
 ECG: pas de signes ischémie, micro voltage, sus décalageST
diffus et concave.
 Radio pul: élargissement de silhouette cardiaque.
 En absence de dl+fièvre+frottement, une échocardio
permet de confirmée le Dg.
 Syndrome de Dressler: complication dans 1ére semaine
post IDM(épanchement péricardique+fièvre).

22. Embolie pulmonaire:
 Dl brutale basithoracique, augmentée par respiration,
s’accompagne d’1 dyspnée, angoisse parfois syncope ou état
de choc dans embolie massive.
 Contexte évocateur: mauvais état veineux, alitement
prolongé, intervention chirurgicale récente, thrombose
veineuse périphérique.
 ECG: nl, tachycardie sinusale, BBD, aspect S1Q3.
 Gaz du sang: hypoxie, hypocapnie.
 Radio pul: nl, atélectasie en bande basale droite.
 Dg confirmé par TDM spiralé thoracique, angiopul ou
mieux scintigraphie pulmonaire.
 Le trt repose sur anticoagulation efficace.

26. Pneumothorax PNO:
 Dl latérothoracique, brutale, spontanée ou post
traumatique, en coup de poignard, augmentée par
inspiration profonde et toux, accompagnée de dyspnée
 Dg évoqué par examen clinique qui met en évidence
tympanisme et diminution voire silence auscultatoire.
 Radio pul confirme le Dg: hyperclarté partielle ou
totale.
 Le trt est l’excuflation en urgence voire drainage
thoracique

28. Pleurésie aigue:
 Dl aigue d’instalation parfois brutale, latérothoracique
augmentée par la toux, inspiration profonde et les
changement de position. S’accompagne d’1 toux sèche,
dyspnée si épanchement abondant.
 Dg évoqué par examen clinique qui met en évidence
une matité ou diminution voire abolition du murmure
vésiculaire.
 Radio pul: opacité déclive de limite supérieure concave
en haut et en dedans.
 Dg étiologique se fait par ponction exploratrice et
évacuatrice.

30. Pneumopathie aigue:
 Dl type point de coté.
 Dg évoqué devant: fièvre, frisson + examen clinique
retrouve foyer des râles crépitants associé parfois à
souffle tubaire.
 Radio pul: foyer de condensation alvéolaire avec un
bronchogramme aérique souvent systématisé.

32. Douleurs œsophagiennes:
 Spasmes œsophagiens: dl pseudoangineuse
déclenchée par la déglutition, de durée brève et
récidivante.
 ATCDS de reflux gastroduodénal, hernie hiatale.
 Dg positif: manométrie qui confirme la dyskinésie
œsophagienne.
 La rupture œsophagienne se déclare par une dl rétro
sternale ou épigastrique, accompagnée de
vomissements, dyspnée, emphysème sous cutané au
niveau sternale.

33. Dl sous diaphragmatique projeté:
 Pancréatite aigue: dl épigastrique, transfixiante,
parfois pseudo-angineuse, irradiant en bretelle ou en
barre, l’intensité diminué par antéflexion du tronc.
 Cholécystite aigue: dl de hypochondre droit, irradiant
à la base du thorax, dans le dos et vers épaule droite. La
palpation de hypochondre droit réveille cette dl qui
inhibe l’inspiration profonde et qui est provoquée par
repas copieux.
 Colique gastroduodénale: dl rythmé par les repas,
s’accompagne de distension colique avec ballonnement
abdominal.

36. Douleurs pariétales:
 Dl costale: fracture est facilement évoquée dans un
contexte post traumatique, métastase osseuse ou
myélome.
 Dl musculaire intercostale peut être causé par un effort
violent ou tumorale.
 Dl névralgique radiculaire évoquée devant le caractère
positionnel et irradiation en hémi-ceinture.
 Dl d’origine chondro-costale(arthrite chondro-costale
ou syndrome de Tietze): dl reproduite par la palpation
des cartilages chondro_costales qui sont parfois le
siège d’1 tuméfaction localisée.

38. Dl psychogène et iatrogène:
 Dl psychogène: dg d’élimination, cause anorganique,
dl fugace type de piqure souvent migratrice. Peut être
décrite comme oppression thoracique, de siège
précordiale ou diffuse et de durée variable, parfois vive
punctiforme fugace à proximité du mamelon gauche.
Associé à l’anxiété, dyspnée et palpitation mais
l’examen clinique, radiologique et
électrocardiogramme répétés sont normaux.
 Dl iatrogène ou médicamenteuse: effets secondaire des
dérivés nicotiniques, nifidipine, 5 fluoro-uracile…

40.  Il faut reconnaitre Urgences douloureuses du thorax;
origine cardiaque(IDM, péricardite), Ao(dissection),
embolie pul et PNO.
 L’orientation Dg est fondée sur l’interrogatoire,
examen clinique, ECG qui doit être réalisé. En dehors
des causes C-Vx évidentes, aucune dl thoracique ne
peut être interprétée sans radio pulmonaire.
 Si radio de thorax est normale(parenchyme, plèvre,
médiastin et cotes) rechercher cause pariétale ou
vertébrale