Cavidades nasais e seios perinasais

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  • Tumores não são hiperdensos, por isso por TAC consegue-se distinguir. A TAC capta, mas a RM distingue. As variações anatómicas são importantes para uma cirurgia endoscópica, uma vez que o cirurgião pode perfurar equivocamente romper artérias, causando hemorragia. Se a extensão da sinusite for intra-orbital, conseguimos ver por TAC. Através das janelas T1 e T2, e a partir das percentagens proteicas, podemos distinguir entre sangue, fungos e secreções (quando é hiperintenso).

    - Método auxiliar mais antigo no diagnóstico de rinossinusites (opacificação ou velamento do interior da cavidade paranasal, níveis hidroaeres ou espessamento muscoso superior a 6-8 mm – para crianças e adultos respectivamente)
    -Barato (em muitas situações pode ser o método de diagnostico complementar único disponível, como no brasil- condições precárias);
    -Rápido;
    -Técnica limitada (pouca qualidade de imagem).

    Raio x – direita e TAC a surgir depois á esquerda.
  • The real value of unenhanced CT is the following: if you see an opacified sinus with hyperdense contents, it is usually a sign of benign disease. Tumor is not hyper-dense.  The hyperdensity is due to one or a combination of the following:
    inspissated secretions
    fungus
    blood
  • Auxiliam no posicionamento em exames de crânio e face. São formadas por entre dois pontos de reparo anatómico, as principais usadas nesse exame são as que estão na imagem.
  • -Também chamado seios da face PA
    -Posicionar a testa e o nariz encostados na mesa ou estativa, manter a linha orbitomeatal (LOM) perpendicular ao filme, angular o raio central 15º caudais. Raio central deverá saír no násio.
  • Seios frontais projectados na sutura frontonasal.
    Células etmoidais anteriores visualizadas lateralmente a cada osso frontal, directamente abaixo de cada seio frontal.
    Alinhamento da crista petrosa no terço inferior da órbita.
  • -Estender o pescoço do paciente com queixo apoiado na mesa ou estativa.
    O nariz não deverá estar encostado
    Ajustar o crânio até que a linha mento meatal (LMM) esteja perpendicular ao filme ou receptor da imagem.
    Usar cilindro de extensão
    Raio central deve incidir nos ossos parietais e saír no acântion.
  • A mentonaso é melhor para a visualização dos seios maxilares, sendo também uteis para para os seios frontais. É importante a correcta angulação do paciente visando retirar a projecção do rochedo o que pode levar a falsa impressão de velamento ou nível liquido em seios maxilares.
    Uma variante desta incidência pode ser feita com a boca aberta (incidência de blondeau), permitindo a visualização do seio esfenoidal através da projeção do palato.
  • Uma variante desta incidência pode ser feita com a boca aberta (incidência de blondeau), permitindo a visualização do seio esfenoidal através da projeção do palato.
  • -Em crianças deve sempre ter se em mente a idade de formação dos seios paranasais: ao nascimento para as células etmoidas e antro maxilar, 2 a 3 anos para o seio maxilar, 5 a 7 anos para os seios frontais e 12 anos para o seio esfenoidal
  • -Paciente deitado em posição de nadador ou paciente em ortostatia.
    Posicionar o crânio em perfil absoluto
    Raio central direcionado para um ponto cerca de 5cm superior ao MAE – ponto médio entre o angulo do olho e MAE.
  • Pode ser visualizado o seio frontal, o seio esfenoidal, maxilar as células etmoidais e a sela turca em perfil. E o tecto da orbita. E ramos mandibulares e seios maxilares em perfil ABSOLUTO!!!!!!!
  • Sinonimos: submento vértice
    Paciente sentado ou em decúbito dorsal. Elevar o queixo superextendendo o pescoço até que a linha infra orbito meatal (LIOM) ESTEJA PARALELA Á MESA.
    A CABEÇA DEVE ESTAR APOIADA NO VÉRTICE DO CRANIO. CUIDADO PARA NÃO HAVER ROTAÇÃO.
    RAIO CENTRAL PERPENDICULAR Á LIOM, CENTRADO A UM PONTO MÉDIO ENTRE OS ANGULOS MANDIBULARES.
  • Seios maxilares, esfenoidais, células etmoidais, fossas nasais.
    Pirâmides petrosas visualizadas simetricamente.
  • Lembrar animação sobre a outra imagem
    Importante falar da drenagem: Ostio
    Recesso (parte superior e inferior)
    O grau de pneumatização varia e tem um efeito significante no tamanho no óstio frontal e na forma do recesso. Se a ANC for pequena, o processo frontal da maxila que se situa superior e anteriormente será proeminente, e vai-se estender posteriormente para o recesso frontal, resultando num óstio mais pequeninho. Pelo contrário, se a ANC é grande, o bico do processo será mais pequeno, resultando num óstio maior.
    Pathway – o compartimento superior do recesso é formado pela união das hemicélulas frontais e etmoidais. A margem superior é o óstio frontal. Comunica diretamente com o compartimento inferior, que é um canal mais estreito, formado pelo infundíbulo etmoidal ou pelo meato médio.
  • Uma grande bolha etmoidal pode comprometer a drenagem do seio frontal e do seio maxilar, ao distorcer o recesso frontal e hiato semilunar, respetivamente (na foto, a bolha etmoidal dta está colada ao processo uncinado). O recesso supra-bolhar surge por causa da bolha etmoidal ser pequena, e faz qualquer coisa à artéria etmoidal anterior.
  • As células de Kuhn também são chamadas células frontoetmoidais, precisamente pela sua localização (entre o seio frontal e as células etmoidais). Podem ser de 4 tipos. Podem levar à diminuição do tamanho do óstio frontal. (ver artigo 2008). Se o processo uncinado se inserir na base do crânio, muito provavelmente é por causa de uma célula de Kuhn que empurra a sua inserção até aí.
  • Explicação do segundo óstio – há ocasionalmente um fluxo circular do muco do óstio natural para o óstio acessório, levando a sinusite recorrente (se reconhecido, deve ser ligado cirurgicamente ao óstio natural).
  • Drenagem inadequada do antro, pode ser fibroso ou ósseo.
  • Coronal image with arrowhead pointing to infraorbital ethmoid air cell ( Haller cell) which is narrowing the maxillary sinus ostium and infundibulum. (MT: middle turbinate, MS: maxillary sinus. EM 45 % DA POPULAÇÃO.
  • A, Axial CT image shows septated air cells (O) extending into left sphenoidal sinus and anterior clinoid process (asterisk). AnE = anterior ethmoidal air cells, PoE = posterior ethmoidal air cells. B, Coronal CT image shows horizontal septation (arrow) separating smaller left sphenoidal sinus (Sph) below from air cells (O) above. This finding is characteristic of Onodi cells. Axial and coronal images show extensive pneumatization of right sphenoidal sinus with pneumatization of anterior clinoid process (asterisk).
  • Desvio do septo secundário à concha bullosa
  • Kero's classification:
    Type 1: 1–3 mm
    Type 2: 4–7 mm
    Type 3: 8–16 mm
    Kero's classification is based on the depth of the olfactory pit. In the type 3 (imagem da esquerda) in particular, the ethmoid roof is significantly higher than the cribiform plate, increasing the surgical risk, because it exposes more of the very thin cribriform plate to potential damage from trauma, tumour erosion, CSF erosion (in benign intracranial hypertension) and local nasal surgery.
  • The paranasal sinuses are represented in transparent visualization of a three-dimensional reconstruction of a cadaver head. The structures are the
    maxillary, ethmoidal, frontal and sphenoidal sinuses. The spheres (landmarks) show the access from the nostril to the maxillary sinus.

    The access to the maxillary sinuses is physicologically by the middle nasal passage (supraturbinal). The opening in the inferior nasal passage (infraturbinal) is not physiological and should not be used any more. Under endoscopic vision the middle turbinate is medially moved and the thin wall of the maxillary sinus underneath the processus uncinatus is opened.

  • The ethmoidal cells can be accessed starting from middle nasal passage. The problems of this access are regarded the
    variations found in the anatomy of the ethmoidal roofs . When the surgeon has to penetrate deeply a lesion in the skull basis can occur.

    __________________________________________________________________________________________________________________

    Lateral three-dimensional visualization of the access route from the nostril to the ethmoidal sinus in a cadaver head. The structures are the maxillary, ethmoidal, frontal and sphenoidal sinuses. The spheres (landmarks) show the access to the ethmoidal sinuses.
  • The pathway to the sphenoidal sinuses runs oblique through the nasal cavity, between the nasal septum and the middle turbinate. The spheres in Figure 4 (axial CT) indicate the free way from the sphenoidal sinus, through the nasal cavity. In this case, the points were marked in only one slice.

    Figure 5 ( 3D) shows a more realistic pathway to the sphenoidal sinus, which suggests that the endoscope has to push and shift the turbinates in order to reach its aim. Once the endoscope reaches the interior of the sphenoidal sinus the most dangerous complications are due to the damage of the wall
    of the carotid and the optic canal.
  • The common sites of opening of the frontal sinus in the nasal cavity are the infundibulum, frontoethmoidal recess, in front of the semilunar hiatus, in its anterior end, in its anterior one fourth, above the semilunar hiatus, in the frontal recess, above the superior boundary of the infundibulum, in the infundibulum, in the infundibular region.

    IMAGEM ESQDA - Frontal view of partial three-dimensional reconstruction (left) and coronal view of CT image (right) of a patient head.
    IMAGEM DRTA- Lateral three-dimensional visualization of the access route from the nostril to the sphenoidal sinuses in a patient head.

    For us these results are of great importance, since we try to determine which structures are more affected due to the contact with the endoscope. Some
    studies show that this kind of visualizations not only are helpful to prevent accidents, to plan the surgical procedures, diminish the operation time, etc but also help the surgeon to improve its technique.

    In future works we will also determine the points of contact between endoscope and the structures. For this purpose we are looking forward to correlate the images of this work with videos obtained during live operations. We have also recorded the position of the tools using a tracking system and the forces exerted by the surgeon when he was trying to access to the paranasal sinuses. All these data will give us a detailed description of the deformation that the
    nasal cavity structures suffer during FESS, und thus to determine which ones are subject of risk and to prevent accidents.
  • The anterior ethmoidal artery crosses three cavities: the orbit, the ethmoid labyrinth and the anterior fossa of the skull. In enters the olfactory fossa through the lateral lamella of the cribiform plate along the so-called anterior ethmoidal sulcus, which is the point of greatest frailty of the whole anterior skull base. At this point the bone is extremely thin, and is considered as a high-risk area in nasal endoscopic surgery. In its course through the ethmoid labyrinth, the position of the anterior ethmoidal artery relative to the ethmoidal roof is very variable; the artery thus becomes vulnerable to injury during surgical procedures.1,2
    The anterior ethmoidal artery is an anatomical landmark; its location is important for recognizing structures of difficult access (frontal sinus) and to define the superior limits in surgery (skull base).10-14 Additionally, visualizing this artery makes it possible to recognize and treat causes of severe epistaxis.1
    There is ample variation in the course of the anterior ethmoid canal in the ethmoid sinus.4,5,12,39 Injury of the anterior ethmoidal artery during endoscopic procedures may occur, with severe consequences. Preoperative knowledge of the course of the artery is essential to avoid complications; this important task belongs to CT
  • Cavidades nasais e seios perinasais

    1. 1. Cavidades Nasais e Seios Perinasais Elaborado por: Ana Rita Rodrigues nº 2013136 Daniela Costa nº 2013430 João Augusto Ribeiro nº2013233 Sara Silva nº 2009301 Zenito Cruz nº 2013428 Turma 6 UC: Imagiologia e Anatomia Clínicas Docente: Professor Doutor Tiago Bilhim Abril de 2015
    2. 2. Limites Paredes Medial Lateral Superior (ou abóbada) Inferior (ou pavimento)
    3. 3. Limites Paredes Medial Lateral Superior (ou abóbada) Inferior (ou pavimento)
    4. 4. Limites Paredes Medial Lateral Superior (ou abóbada) Inferior (ou pavimento)
    5. 5. Limites Paredes Medial Lateral Superior (ou abóbada) Inferior (ou pavimento)
    6. 6. Limites Orifícios Anterior Posterior (Coanos)
    7. 7. Seios Perinasais – Visão geral
    8. 8. Radiografia Convencional Método auxiliar mais antigo no diagnóstico de rinossinusites Rápido e económico Técnica limitada TC (1ª linha) Detalhes anatómicos e ósseos Visualização de variações anatómicas Deteção de processos erosivos e deficiências adquiridas ósseas Deteção de patologias RM Melhor resolução de tecidos moles Importante quando a doença sino-nasal se alastra para o seio cavernoso e compartimento intracraniano Através das janelas T1 e T2 distinguir entre as diferentes patologias Sequências T1 e T2 ‘fat- supressed’, para visualização de extravasamento extrasinusal da doença
    9. 9. Radiografia Convencional TC (1ª linha) RM
    10. 10. Radiografia Convencional Incidências Radiográficas Frontonaso (Caldwell) Mentonaso (Waters) Perfil Axial de Hirtz
    11. 11. Linhas do crânio • - Auxiliam no posicionamento em exames de crânio e face.
    12. 12. Frontonaso (Caldwell)
    13. 13. Mentonaso (Waters)
    14. 14. Variante da incidência de Waters- Incidência de Blondeau
    15. 15. Em crianças:
    16. 16. Perfil Sentado ou em Ortostatismo
    17. 17. Axial de Hirtz
    18. 18. Tomografia Computorizada Cortes TC Coronal Sagital Axial
    19. 19. Seios Perinasais – Corte Coronal
    20. 20. Seios Perinasais – Corte Axial
    21. 21. Seios Perinasais – Corte Sagital
    22. 22. Seios Frontais
    23. 23. Variações do processo uncinado e alterações das vias de drenagem
    24. 24. Alterações no tamanho da bolha etmoidal
    25. 25. Células de Kuhn TIPO I TIPO II
    26. 26. Células de Kuhn TIPO III TIPO IV
    27. 27. Seio maxilar
    28. 28. Seio maxilar – Variações Anatómicas
    29. 29. Células de Haller
    30. 30. Seio Esfenoidal
    31. 31. Seio Esfenoidal
    32. 32. Células de Onodi
    33. 33. Células de Onodi
    34. 34. Concha Bullosa
    35. 35. Fóvea etmoidal e Base Anterior do Crânio
    36. 36. Fóvea etmoidal e Base Anterior do Crânio
    37. 37. TAC Volumétrica na Cirurgia Endoscópica Funcional dos Seios Paranasais
    38. 38. Acesso ao seio maxilar Acesso ao Seio Maxilar
    39. 39. Acesso às células etmoidais Acesso às Células Etmoidais
    40. 40. Acesso ao seio esfenoidal Acesso ao Seio Esfenoidal
    41. 41. Acesso ao seio frontal Acesso ao Seio Frontal
    42. 42. Bibliografia • RYAN, Mc icholas, Eustace; Anatomy for Diagnostic Imaging 3rd Ed., Saunders Elsevier, • MOORE Keith L., Dalley Arthur F. and Anne M.R.;Clinically Oriented Anatomy 6th Ed. Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins (2010) • NETTER, Frank H.; Atlas de Anatomia Humana; 5ªEd. Artmed Editora • Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice ; 20th Ed.; Elsevier – Susan Standring • BEALE Thimothy J.; MADANI Gitta; MORLEY Simon J.; Imaging of the Paranasal Sinuses and Nasal Cavity: Normal Anatomy and Clinically Relevant Anatomical Variants; 2008 • MOSSA-BASHA Mahmud; BLITZ Ari M.; Imaging of the Paranasal Sinuses 2013 • WORMALD Peter John; The Agger Nasi cell: The key to understanding the anatomy of the frontal recess; 2003 • DANIELS David. L; MAFEE Mahmood F.; The Frontal Sinus Drainage Pathway and Related Structures; 2003 • HOANG Jenny K.; EASTWOOD James D.; TEBBIT Christopher L.; GLASTONBURY Christine M.; Multiplanar Sinus CT: A Systematic Approach to Imaging Before Functional Endoscopic Sinus Surgery; 2010 • MORAL A.I., KUNKEL M. E., TINGELHOFF K., 3D Endoscopic Approach for Endonasal Sinus Surgery 2007
    43. 43. Bibliografia • CÁNOVAS, I; GARCIA-GARRIGÓS, E. Radiological Anatomy of the Ethmoidal Arteries: CT Cadaver Study; 27 April 2011 • T. Hiyama, M. Shiigai • HIYAMA, T; SHIIGAI, M.; The ethmoid bone: clinical imaging anatomy from an embryological point of view; 2013 • SOUZA, S.; SOUZA, M; Anterior Ethmoidal Artery Evaluation on Coronal CT Scans; Braz J Otorhinolaryngol; 2009. • http://www.radiologyassistant.nl/en/p491710c96a36d/paranasal-sinuses-mri.html • http://uwmsk.org/sinusanatomy2/ • http://pt.slideshare.net/rocha1979/aula-cientfica-sobre-seios-paranasais-cavum-e- vias-areas-superiores-2013-revisada • http://lessons4medicos.blogspot.pt/2009/02/onodi-cell-haller-cell.html
    44. 44. Trajeto da Artéria Etmoidal Anterior
    45. 45. Trajeto da Artéria Etmoidal Anterior

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