Karaciğer naklinde alıcı seçme ve hazırlama

1. Karaciğer Transplantasyonu
Alıcı Adayı Seçme ve
Değerlendirme
Prof. Dr. Gülüm Altaca
www.gulumaltaca.com
gulum@gulumaltaca.com

2. Kronik Karaciğer Hastalıkları
(Siroz)
Viral Hepatitler
Alkolik hepatit
NASH (Non alkolik steatohepatit)
Otoimmün hepatit
Primer Biliyer Siroz
Sklerozan Kolanjit
Kriptojenik Siroz
Budd-Chiari Sendromu

3. Metabolik Karaciğer Hastalıkları
Wilson sirozu
Hemokromatozis
Alfa-1 antitripsin eksikliği
Tirozinemi, galaktozemi, fruktozemi

4. Diğer Konjenital Karaciğer
Hastalıkları
Biliyer atrezi
Byler hastalığı
Alagille sendromu
Diğer Endikasyonlar
Metastatik nöroendokrin tümör
Polikistik hastalık
Retransplantasyon

5. Bekleme Listesi ve Sağkalım
Bekleme listesi: 2000 hasta dolayında
(ancak bundan çok daha fazla transplant
adayı olduğu bilinmekte)
Nakil sonrası bir yıllık hasta sağkalımı
%80-90
5 yıllık sağkalım %70
Yeniden nakil (retransplant) oranı %10-15

6. Acil Karaciğer Nakli Kriterleri
(Sağlık Bakanlığı yönergesine göre)
Aşağıdaki kriterlerin tamamının bulunması gerekir:
1) Daha önce bilinen bir karaciğer hastalığı
olmamalıdır.
2) İkter ve ansefalopati arası geçmesi gereken süre,
fulminan hepatitliler için en fazla 15 gün, subfulminan
hepatitliler için ise, en fazla iki ay olmalıdır.
3) Ansefalopati grade iki ve üzerinde olmalıdır.
4) Protrombin zamanı 20 saniye ve üzerinde olmalıdır.
Acil retransplantasyon için greft talebi,
transplantasyondan sonraki ilk 8 gün içinde primer non-
fonksiyon, hepatik arter ve / veya portal ven trombozu
gelişmesi halinde yapılmalıdır.

8. Karaciğer sirozu - tanım
1977 – WHO
Normal karaciğer yapısının bozulup
anormal nodüllere dönüştüğü ve
fibroz ile karakterize diffüz bir
değişikliktir.
– Diffüz bir olay
– Nodülleşme
– Fibroz
Portal hipertansiyon +
hepatoselüler yetersizlik

9. Portal hipertansiyon
Klinik
Splenomegali
– Hipersplenizm ile karakterize
Splenomegali
Pan / bisitopeni
Normo / hiperselüler kemik iliği
Splenektomi sonrası düzelme
Assit
Kollateraller
– Özofagogastrik varisler
– Periumblikal (kaput medusa)
– Hemoridal
– Retroperitoneal

11. Türkiyede KC Nakli İhtiyacı
Batı ülkelerinde = 15-40 pmp / yıl
ABD = 32 pmp / yıl
Türkiyede = 30 pmp / yıl
Türkiye = 70 milyon insan
70 x 30 = 2100 / yıl
Kadavra KC Nakli = 220 (2008-2009)
Açık = 1880 / yıl

12. KONTRENDİKASYONLAR
Mutlak Rölatif
– Ekstrahepatik Yaş
maligniteler Portal ven trombozu
– Aktif veya kontrol Kolanjiyokarsinoma
altında olmayan HIV infeksiyonu
hepatobiliyer sistem
Daha önce malignite
dışı infeksiyonlar
öyküsü
– Ciddi kardiyopulmoner
Psikiyatrik hastalık
ya da ko-morbid
hastalıklar Yetersiz sosyal destek
– Beyin ölümü Teknik ya da anatomik
nedenler
Psikososyal nedenler
GASTROENTEROLOGY 2008;134:1764–1776

13. Kime, Ne Zaman Karaciğer
Transplantasyonu ?
Akut karaciğer yetmezliği
Dekompanse karaciger sirozu
– Asit
– Ensefalopati
– Ikter
– Tekrarlayan varis kanaması
Sirozun sistemik komplikasyonları
– Hepatopulmoner sendrom
– Hepatorenal sendrom
Hepatoselüler kanser

14. Karaciğer transplantasyonu
endikasyonu için esas soru !
Karaciğer hastalığının
ciddiyeti ve prognozu nedir?

15. Sirozlu Hastada 1 Yıllık Sağ Kalım
Stage 1 Asit (-)
%1
Kompanse
Varis (-)
%4.4 %7
Stage 2 Asit (-)
Varis (+)
%3.4
% 6.6
%20
Ölüm
Asit (+)
Dekompanse
Stage 3
Varis (+/-)
%4 % 7.6
Stage 4 V. kanama (+)
%57
Asit (+/-)
Gennaro D'Amico et al. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: A systematic
review of 118 studies. J Hepatol 2006

16. Sirozlu Hastada Sağ Kalım
Gennaro D'Amico et al. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: A systematic
review of 118 studies. J Hepatol 2006

17. Hastalık Şiddetini Gösteren Skorlama
Sistemleri
MELD skoru (INR-Bilirubin-Cr)
Child-Pugh skoru
MAYO
UNOS status

18. MELD (Model for End Stage Liver Disease)
[0,957 x loge (kreatinin mg/dl)
+ 0,378 x loge (total bilirubin mg/dl)
+ 1,120 x loge (PT INR) + 0,643] x 10

20. MELD skoruna göre mortalite
Waitlist 8852
10000 5990
4168
Transplant
1482
1000 583
271 262 305
176 204
Rate per 1000 PY
197 150
138 123 129
100 53 62
10
1
<10 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 ≥40 Status 1
MELD
Merion R, et al. Am J Transplant 2005: 5; 307-13

21. MELD
MELD skoru
– >25 olduğunda haftalık,
– 19-25 arasında aylık
– 11-18 arasında 3 aylık dönemlerde
guncellenmelidir
MELD her zaman tek basina gecerli mi?

22. MELD skoru ile Uyumsuz Durumlar
Primer sklerozan kolanjit ve tekrarlayan
kolanjit ataklar
Refrakter ensefalopati/asitli olgular
Karaciğer Tümörleri
Hepatopulmoner sendrom
Familyal amiloidozis

23. Child Evresine Göre 1 yıllık survi
Gennaro D'Amico et al. J Hepatol 2006

24. Child Evresine Göre Survi
• Kompanse donemde iken
– Asit
– Ensefalopati
– ÖVK
– Hepatorenal sendrom
– Hepatopulmoner sendrom gelisiminde hastanin sagkalim
%20 lere dusmekte
– Fattovich G, Gastroenterology 1997;112: 463-472.
– Gines P, Hepatology 1987;7:122-128.
– Tip 1 Hepatorenal sendrom gelisiminde median sagkalim 2
hafta
– Gastroenterology 1993;104:1133-1138.
– Gastroenterology 1993;105:229-236.

25. Mayo PSC Risk Score Calculator
The Mayo Risk Score (R) = (0.0295 * (age in years)) + (0.5373 * LN(total bilirubin in mg/dL)) - (0.8389 * (serum albumin in g/
dL)) + (0.5380 * LN(AST in IU/L) + (1.2426 * (points for variceal bleeding))
where:
•LN indicates the natural logarithm.
•AST = serum aspartate aminotransferase level.
•Points for variceal bleeding: 0 if none, 1 if present.
•Each unit increase in the Mayo Risk Score (R) is associated with a 2.5-fold increase in the risk of death.
•Most references to the score round the coefficients to 2 decimal places.
•The score shows very slight upward slope over time in stable patients, but during the terminal phase it shows an
acceleration in progression (http://www.medal.org/).
After entering your age, total bilirubin, albumin, AST and points for variceal bleeding (either 0 (if none) or 1 (if present)) click
the Calculate button. Your Risk Score will then be computed and displayed in the "Computed Mayo Risk Score (R) =" text
box.
Enter Your Age (years):
Enter Your Total Bilirubin (mg/dL):
Enter Your Serum Albumin (g/dL):
Enter Your AST (IU/L):
Enter Your Variceal Bleeding Points (0 or 1):
Computed Mayo Risk Score (R) =
Mayo Risk Score and Risk Group:
•If your Mayo Risk Score (R) is less than or equal to 0 then you are in the "low" risk group.
•If your Mayo Risk Score (R) is greater than 0 but less than 2 then you are in the
"intermediate" risk group.
•If your Mayo Risk Score (R) is greater than 2 then you are in the "high" risk group.
|

27. KARACİĞER NAKLİNDE
HAZIRLIK NASIL?

28. Alıcı Değerlendirme
Anamnez, FM
Biyokimya, kan grubu
Seroloji
TM belirteçleri
Batın BT/MR
Toraks BT ve kemik sintigrafisi (HCC li olgular)
Üst GIS endoskopisi/Kolonoskopi>50 yaş

29. Alıcı Değerlendirme-2
Konsültasyonlar
– Radyoloji
– Kardiyoloji
Klinik değerlendirme
EKO
SBAP
Talyum sintigrafisi/dobutamin stres EKO
Anjiyografi
– Göğüs Hastalıkları
SFT
AKG
– İnfeksiyon Hastalıkları
– Anestezi ve YBU
– KHvD/Urolojı
– Psikiyatri

30. Donör Hazırlığı
Gönüllülük,
Kan grubu
Anamnez+FM
Biyokimya
Seroloji
Tromboz paneli

32. Sonuç
Transplantasyon ekip iŞi
Zamanlama önemli!!!
Dekompanse olan her hasta transplant adayı
MELD listelemede güncel ancak tek başına
her zaman yeterli değil
Transplant olma/olamama kararını tartismali
olgularda transplant merkezi vermeli!!!

33. Karaciğer Naklinde Organ-Alıcı
Uyumu
Doku grubu uygunluğu ve cross-match
gerekli değildir
Kan grubu uygunluğu gerekir; uygunsuz
olanlar acil durumda önlemler alınarak
takılabilir
Alıcı ve verici arasında vücut ölçüleri
uyumu gerekir

34. Verici
Canlı verici
Kadavra Verici (Beyin ölümü)

35. # of Cadaveric Donors pmp
35 Spain
Belgium
30
Austria
25 U.S.A
France
20
Italy
15 Eurotransplant
10 Germany
Hong Kong
5
Taiwan
0 Korea
# of CD (pmp) Turkey

36. Organlara Göre Donör Kriterleri
Hepatit B ve C’li donörlerden alınan
organlar hepatit B veya C’si pozitif olan
hastalara takılabilir; donörde hepatit ve
alkolizm öyküsü KCTx için
kontrendikasyon değildir
İleri derecede obezite olmamalı (%35-40
‘tan fazla makroveziküler yağlanma
KCTx için kontrendikasyondur)

37. Organlara Göre Donör
Kriterleri-3
Kardiyak arrest ve yüksek doz (>15 µg/
kg) ve uzun süreli vazopressör
kullanımı: marjinal donör (özellikle KC
için)

38. Donör için Kesin
KONTRENDİKASYONLAR
Ağır, tedavi edilmemiş, sistemik sepsis
AIDS (?)
Aktif viral hepatit
Primer beyin tümörü dışındaki
malignansiler
Bunların dışındaki her türlü durumda organları
takması planlanan merkezlerle koordine edilerek
karar verilmelidir!

43. Karaciğer Transplantasyonu Deneyimi
1994-2011
100
90
80
70
60
50 Total-834
40 LDLT 513
30 DDLT-321
20
10
0
94- 99 2001 2003 2005 2007 2009 2011
97

44. Tanılar

45. Canlı Vericili Nakilde Florence
Nightingale Deneyimi
2004 - 2011
291 Sağ lob
3 Left Lat. Segm
24 Sol lob
1 Dual Lob ve 1 Posterior Segment

46. FN Grup Karaciğer Nakli
Deneyimi
Temmuz 2004- Mayıs 2012: 550
2011’de 105 nakil
%75 canlı vericili, %25 kadavra vericili

47. Hasta Sağkalımı
Hasta sağkalımı cerrahi deneyimin
artmasına paralel olarak artmıştır.
Canlı vericili karaciğer nakli cerrahi
tekniğin ilerlemesinde en önemli
etkenlerden biridir.
Bir yıllık hasta sağkalımı %90’dır, canlı
vericili ve kadavra vericili nakillerde (FN
grubunda) sağkalımda istatistiksel fark
yoktur.

48. Survival
1,0
,8
,6
SURVIVAL
,4 TX
CDLT
,2
LDLT
0,0
0 4 8 12 16 20 24
TIME (Months)

49. 2011 yılı Türkiye Karaciğer Nakil Sayıları
900
900
750
619
Total Nakil Sayısı
600
Canlı Nakil Sayısı
450
281
300 Kadaverik Nakil
Sayısı
150
0

50. 2011 Yılı Karaciğer Nakli Türkiye Geneli Başarı Ortalaması
78% 77%
76%
74%
72% 70% Canlı
Kadavra
70%
68%
66%
619 281

51. SAĞLIK BAKANLIĞI VERİLERİNE GÖRE 2011 YILI
FLORENCE NIGHINGALE HASTANESİ
BAŞARI ORANLARI
95%
100% 84%
80%
60%
CANLI
40% KADAVRA
20%
0%
83 19

52. SAĞLIK BAKANLIĞI VERİLERİNE GÖRE 2011 YILI
CANLI KARACİĞER NAKLİ BAŞARI ORANLARI
95%
100% Florence
90%
75%
Nightingale
80% Hastanesi
70%
60%
50%
100'ün Üzerinde
40%
Nakil Yapan Diğer
30% Merkezlerin
20% Ortalama Başarı
10% Oranı
0%

54. Prof. Dr. Gülüm Altaca
www.gulumaltaca.com
gulum@gulumaltaca.com