Nutrição parenteral

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Nutrição parenteral

  1. 1. ANTINEOPLÁSICOS E NUTRIÇÃO PARENTERAL Noções Básicas de Farmacoterapêutica e Manipulação Ana Beatriz Larangeira Ribeiro Jean Carlos Brandão Storck Juliana Soares de Faria Neto
  2. 2.  ANTINEOPLASICOS: CONCEITOS, HISTORICOS, FISIOLOGIA DO CANCER, MECANISMOS DE ACAO, DIVISÃO TUMORAL, DIVISAO DOS AGENTES, VIAS DE ADMINISTRACAO, ADMINIST. DE QT, COMPLICAÇÕES, CATETERES, TOXICIDADES, PRINCIPAIS DROGAS, NOVAS DROGAS, ANALISE DE PRESCRICAO, BIOSSEGURANÇA, PREPARO DAS DROGAS (LOCAL, DESCARTE, CONTAMINAÇÃO), CAPELA, RDC 220/04, MERCADO, PESQUISAS, SOCIEDADE
  3. 3.  NUTRIÇÃO PARENTERAL: CONCEITOS, HISTORICOS, COMPOSIÇÃO, VIA DE ADMINISTRACAO, INDICAÇÕES, C. IND., COMPLICAÇÕES, NPT, NPP, EMN, CATETERES, ANALISE DE PRESCRIÇAO, INCOMPATIBILIDADE E ESTABILIDADE, BIOSSEGURANÇA, PREPARO DAS DROGAS (LOCAL, CUIDADOS, ASSEPSIA, ANTISEPSIA, MONITORAMENTO MICRO, DESCARTE ETC), SALA LIMPA, CAPELA, RDC 272/98, MERCADO, SOCIEDADE
  4. 4. Câncer: Conceitos  Tumor e neoplasia  Câncer, Carcinogênese e Tumorigênese  “Imortalidade” e alta multiplicação
  5. 5. “...é uma massa crescente de células anormais derivadas de uma única célula normal do organismo...” (PAGE,1999)
  6. 6. Quimioterápicos: Conceitos  Terapia antineoplásica;  Abordagem: localizado ou sistêmico;  Objetivo: paliativo ou curativo;  Tempo: Adjuvante ou neoadjuvante. Célula cancerígena em movimento
  7. 7. Histórico  Surgimento da doença  1ª comprovação: 8000 anos a/C  1ª descrição: 1600 anos a/C (Egito); 600 anos a/C (Índia)
  8. 8. Histórico  Hipócrates: deu o nome que originou a palavra
  9. 9. Histórico  Galeno: referência por mais de 1000 anos
  10. 10. Histórico  Michelangelo: “a arte imita a vida” “La noche”
  11. 11. Histórico  Século XVIII: O tumor poderia ser curado com cirurgia  Hormônios influenciam a doença  Câncer escrotal em limpadores de chaminé
  12. 12. Histórico  Século XIX: os perigos do tabaco Tumor de laringe
  13. 13. Histórico  Século XIX: surgem a anestesia, a mastectomia e o raio-X
  14. 14. Histórico  Século XX: avanços e descoberta da radioterapia, quimioterapia e cirurgia
  15. 15. Histórico  Mostardas sulfuradas: meados da I Guerra;  II Guerra: Era da Moderna Quimioterapia do Câncer
  16. 16. Fisiologia do câncer
  17. 17. Fisiologia do câncer  Pré-disposição versus gatilho  Oncogenes: DNA cancerígeno
  18. 18. Fisiologia do câncer
  19. 19. Fisiologia do câncer  Mutação: proto-oncogene ® oncogene
  20. 20. Fisiologia do câncer  Proteínas anormais  Taxas alteradas  Supressão da apoptose  Angiogênese acentuada
  21. 21. Fisiologia do câncer  Divisão acelerada
  22. 22. Fisiologia do câncer TAMANHO DO TUMOR TEMPO DE DUPLICAÇÃO FRAÇÃO DE CRESCIMENTO 2 mg 12 hs 100 % 25 mg 0,7 dia 61 % 250 mg 1,2 dia 40 % 750 mg 1,3 dia 25 % 1300 mg 2,7 dias 19 % 5000 mg 7,5 dias 7 %
  23. 23. Causas  Fatores genéticos  Hábitos  Ambientais  Vírus oncogenes .  Outros Vírus inserindo material genético em uma célula
  24. 24. Divisão tumoral Células pequenas fígado Pâncreas Vias biliares reto anus cólon I. delgado estômago esôfago Células não-pequenas Pulmão Gastrointestinal
  25. 25. Cabeça e pescoço Genital ovário cérvice endométrio mama pênis Trofoblástica gestacional vulva Cérebro Encéfalo próstata testículo bexiga rim
  26. 26. Leucemias Mielomas Doença de Hodgkin Linfoma não-Hodgkin Hematológico
  27. 27. Outros tumores Melanoma Osteossarcoma Partes moles Mesotelioma Carcinoma Endócrinos Tímico Carcinoma desconhecido
  28. 28. Mecanismos de ação dos QT’s  Alquilação ou quelação de ácidos nucleicos;  Mimetização de metabólitos da biossíntese de ácidos nucleicos;  Reação com DNA;  Complexação com a Tubulina;  Ação hormonal
  29. 29. Mecanismos de ação Alquilação de ácido nucleico Via de ação de antimetabólitos
  30. 30. Divisão dos agentes Alquilantes Mostardas nitrogenadas Nitrosuréias Ciclofosfamida Clorambucila Carmustina Fotemustina Sulfonados Triazenos Bussulfano Dacarbazina
  31. 31. Divisão dos agentes Análogos do Ácido Fólico Antimetabólitos A. Pirimidinas Metotrexato Gencitabina Fluorouracil A. Purinas Fludarabina
  32. 32. Divisão dos agentes Compostos de Platina Carboplatina Cisplatina Antibióticos Bleomicina Doxorrubicina Dactinomicina
  33. 33. Divisão dos agentes Alcalóides da vinca Produtos vegetais Podofilotoxinas Vimblastina Vincristina Etoposido Taxanos Paclitaxel Docetaxel
  34. 34. Combinação de quimioterápicos  Eliminação por porcentagem  Ciclos repetidos 10% QT tumor
  35. 35. Combinação de quimioterápicos  Combate a resistência  Uso de doses mais baixas  Associar fármacos com eficácia própria  Associar fármacos com ações diferentes  Efeito sinérgico ou aditivo
  36. 36. Administração de quimioterápicos  Intramuscular  Subcutânea  Endovenosa  Intraperitoneal  Intravesical
  37. 37. Administração de quimioterápicos  Oral  Intratecal  Intrapleural  Intra-arterial  Topicamente
  38. 38. Administração de quimioterápicos  Volume: tipo de droga  Tipo de droga: toxicidade, farmacocinética  Tempo: vai depender do tipo de QT  Fotossensibilidade  Vesicantes e irritantes: cuidados na administração
  39. 39. Administração de QT: oral  Boa absorção  não-irritantes ao TGI  Manusear em CFLV, paramentado
  40. 40. Administração de QT: EV  Cuidados especiais  Mais propensa a acidentes  “Push”  Infusão contínua .
  41. 41. Administração de QT: EV
  42. 42. Complicações  Atenção especial aos vesicantes e irritantes;  Dor;  Flebite;  Urticária;  Eritema e hiperpigmentação
  43. 43. Complicações  Vasoespasmo;  necrose tecidual secundária;  Choque
  44. 44. Complicações Necrose tecidual
  45. 45. Catéteres  Acesso venoso: QT, soros, antibióticos, sangue, coleta de sangue  Dificuldade de punção: fragilidade, desnutrição, esclerose  Indicações: fragilidade, tempo prolongado
  46. 46. Catéteres de curta permanência  QT vesicantes sob infusão > que 1 Hr  Infusão contínua  Membros livres de “scalps”  Manutenção de estabilidade nos níveis séricos de QT
  47. 47. Catéteres de curta permanência  Cuidados: infusão contínua, heparinização, troca de curativo, condições cutâneas, integridade do catéter  Intracath® .
  48. 48. Catéteres de longa permanência  Via segura para longas infusões  Via para sangue, antibióticos, soro, nutrição parenteral  Eliminar traumas
  49. 49. Catéteres de longa permanência  Port-a-cath®: venoso, arterial, peritoneal, espinhal
  50. 50. Catéteres de longa permanência  Totalmente implantado: dispensa cuidados caseiros e heparinização frequente, < infecções, não limitam atividades  Parcialmente implantado: mais durável, infusão de grandes volumes, dispensa punção percutânea
  51. 51. Toxicidade  Hematológica  Gastrointestinal  Cardiotoxicidade  Hepatotoxidade  Toxicidade pulmonar  Neurotoxicidade
  52. 52. Toxicidade  Disfunção reprodutiva  Nefrotoxicidade  Toxicidade dermatológica  Alterações metabólicas  Reações alérgicas e anafilaxia
  53. 53. Nova geração de drogas  Anticorpos monoclonais: preserva a célula sadia  Indutores de Apoptose: ativam o relógio biológico
  54. 54. Nova geração de drogas  Inibidores de Fatores de Crescimento: inibe o processo de multiplicação  Inibidores de Angiogênese: bloqueio da formação de vasos Anticorpo atacando célula cancerígena
  55. 55. Trastuzumab (HerceptinÒ)  Anticorpo monoclonal  Atinge o HER2
  56. 56. Trastuzumab (HerceptinÒ)  Câncer de mama metastático  Sobrevida de 13 meses  Resposta tumoral > 15% Mais dados
  57. 57. Erlotinib (TacervaÒ)  Inibidores de Fatores de Crescimento  Atinge o HER1  Câncer de pulmão e de pâncreas  Evolução???????  Melhora????  Outros dados??????
  58. 58. Etapas da quimioterapia  Análise de prescrição e dispensação;  Preparo ou diluição;  Controle da qualidade;  Conservação e transporte.
  59. 59. Análise de prescrição  Conferência do esquema: drogas, doses, duração, ciclos  Conferência da superfície corporal  Conversão das doses  Estabelecimento dos veículos  Conferência de tempo / forma de administração
  60. 60. Análise de prescrição  Conferência de medicamentos adjuvantes  Conferência de incompatibilidades  Dispensação
  61. 61. Maria José Pereira 48 anos - 60 kg - 1,70 m Tumor de mama nº ciclos: 6 Protocolo: FAC (ciclofosfamida 500 mg/m2 EV D1; doxorrubicina 50 mg/m2 EV D1; fluorouracil 500 mg/m2 EV D1 e D8 - a cada 21 dias).
  62. 62. Checar esquema Superfície corporal????? Converter doses Determinar veículos e diluentes Checar tempo de infusão/administração Checar medicamentos adjuvantes (pré-QT) Checar incompatibilidades Dispensação
  63. 63. Preparo das drogas  Formas orais  Extemporâneas  Concentradas  Diluídas
  64. 64. Preparo das drogas  Centralizado em área própria  Câmara de fluxo laminar vertical classe II  Ambiente calmo, sem fluxo de ar, pessoal autorizado
  65. 65. grelha paramentação anteparo
  66. 66. Preparo das drogas  Paramentação adequada: macacão, máscara, gorro, luva, óculos;  Troca de luvas cada 30’;  Papel absorvente
  67. 67. Preparo das drogas  Máscara tripla, com filtro ou escudo facial;  Roupa esterilizada;  Luvas grossas e não entalcadas
  68. 68. Máscara Tripla
  69. 69. Preparo das drogas  Não beber, comer ou fumar;  Evitar movimentos bruscos;  Refrigerador no local;  Sala climatizada;  Luminosidade adequada
  70. 70. Preparo das drogas  Limpeza diária com álcool 70% (mínimo)  Semanalmente detergente alcalino e água  Tempo de espera para início do fluxo e descontaminação  Mínimo de material
  71. 71. Preparo das drogas  Higienização das mãos: irgasan, clorexidine, álcool
  72. 72. Preparo das drogas  Gaze umedecida com álcool na abertura de ampolas  Diluir ou injetar pelas paredes do frasco  Atenção as diferenças de pressão  Optar por conexões luerlock
  73. 73. Controle da qualidade  Visual: partículas, fragmentos etc.  Volume  Componentes  Etiquetas individuais
  74. 74. Descarte das drogas  Atenção com agulhas e seringas;  Descartar restos de quimioterápicos dentro de frascos;  Atenção a soros, gaze, algodão etc
  75. 75. Descarte das drogas Tóxico Biológico Radioativo
  76. 76. Incompatibilidades  Carmustina: incompatível com PVC;  Cladribina: incompatível com dextrose;  Clodronato: só infundir em dextrose ou salina;  Epirrubicina: não expor a luz
  77. 77. Acidentes com QT  Descarte de vestimentas  Lavagem da pele ou olhos  Atendimento médico  Superfícies contaminadas  Spill kit
  78. 78. Câmara de Fluxo Laminar Vertical  Massa contínua de ar ultrafiltrado  Filtro Absoluto Hepa  Classe II - tipo B: trabalhos de risco  Unidades pequenas
  79. 79. Câmara de Fluxo Laminar Vertical Filtro Hepa aberto
  80. 80. Câmara de Fluxo Laminar Vertical  Luz UV  Validação contínua  Monitoramento rotineiro  Cuidados na quebra do fluxo
  81. 81. RDC 220/04  Regulamenta tecnicamente o funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica;  Responsabiliza o Farmacêutico da manipulação de antineoplásicos
  82. 82. Pesquisas e atualidade  Complexidade da doença  20 anos: “cura”  Ultimas décadas: cura de vários canceres  Até 2015: “cura” p/ mama, próstata, cólon  Até 2015: ¯ 25% na freqüência e ¯ 50% na mortalidade  Lentidão para outros tipos
  83. 83. Pesquisas e atualidade  O câncer a nível molecular;  Projeto Genoma;  Seleção de ataque a células malignas;  Conscientização da população
  84. 84. Especialização  Conhecimentos diversificados;  SOBRAFO;  www.sobrafo.com.br
  85. 85. Nutrição Parenteral: Conceitos  Nutrientes  Endovenosa  Desnutrição  Incapacidade de via oral
  86. 86. “...aquela administrada por via intravenosa, central ou periférica, sendo uma solução ou emulsão composta obrigatoriamente de aminoácidos, carboidratos, vitaminas e minerais, com ou sem administração diária de lipídios...” (portaria 135)
  87. 87. “Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada a administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não.” (portaria 272)
  88. 88. Nutrição Parenteral: Conceitos  Regime domiciliar ou hospitalar  Síntese ou manutenção de tecidos  Adulto e pediátrico
  89. 89. Nutrição Parenteral: Conceitos  Complicações diversas:  contaminações microbianas  instabilidade extrema  incompatibilidades diversas  alto custo  difícil controle
  90. 90. Histórico
  91. 91. Composição  Sistema 2 em 1:  Glicose, aminoácidos, micro nutrientes  Sistema 3 em 1:  Glicose, aminoácidos, micro nutrientes, lipídeos fotos
  92. 92. Composição  Água  Macronutrientes  Micronutrientes
  93. 93. Composição  Água: maior necessidade  Adultos: peso e diurese  Pediátricos: prematuridade e idade pós-natal  Repõe o peso Foto Agua p injeção
  94. 94. Composição  Aminoácidos: fonte de nitrogênio  Adultos (10%)  Pediátricos (10%)  Insuficiência hepática  Insuficiência renal
  95. 95. Composição  AA essenciais: fenilalanina, leucina, isoleucina, lisina, metionina, treonina, triptofano, valina
  96. 96. Composição  Lipídios: reserva, integridade celular  10, 20 e 30% TCM/TCL  10, 20 e 30% TCL  Agente emulsificante (fosfolípide)
  97. 97. Composição  Carboidrato: fonte energética  Glicose: 4 calorias/grama  Glicose hipertônica 50%  Glicose hipertônica 70% Figura glicose
  98. 98. Composição  Vitaminas  A, D, E, C, B1, B2, B3, B5, B6, B7, B12  Vitaminas para adultos e crianças Figura vitamina
  99. 99. Composição  Eletrólitos  Sódio: cloreto, acetato  Potássio: cloreto, acetato, fosfato  Cálcio: cloreto, acetato, gluconato  Fósforo: fosfato ácido de potássio  Magnésio: sulfato. cloreto Figura eletrolito
  100. 100. Composição  Oligoelementos  Ferro  Zinco  Cobre  Cromo  Manganês  Iodo Figura oligoelemento
  101. 101. Apresentação  Soluções concentradas  Emulsões  Extemporâneos Figura emulsao
  102. 102. Vias de administração  Endovenosa  Periférica ou central  Catéter
  103. 103. Incompatibilidades e estabilidade: vitaminas  Vitaminas fotossensíveis:  perda ou diminuição de atividade  alteração de cor  oxidação e hidrólise Foto bolsa
  104. 104. Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio  Formação de precipitados  Sais insolúveis  Reação fosfato + cálcio Cristais de fosfato de cálcio Embolia pulmonar
  105. 105. Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio  Fatores  Teor de Ca e P  pH > 7: íons mais dissociados Foto bolsa
  106. 106. Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio  Fatores indiretos:  Teor de Mg: < 12 mEq/L  Presença de AA: diminui a precipitação  Diluição: diminui a precipitação  Temperatura: favorece a precipitação Foto bolsa
  107. 107. Incompatibilidades e estabilidade: fósforo e cálcio  Prevenção:  Adição de Cisteína 4%  Uso do Fósforo orgânico Foto bolsa
  108. 108. Incompatibilidades e estabilidade: lipídeos  Separação de fases  Lipídeos versus Cálcio e Magnésio  Instabilidade da emulsão Foto bolsa
  109. 109. Incompatibilidades e estabilidade  Validade: 24 a 48 hs (RDC 272)
  110. 110. Etapas da nutrição parenteral  Análise de prescrição  Assepsia e anti-sepsia  Preparo da NP  Controle da qualidade  Conservação e transporte
  111. 111. Assepsia e anti-sepsia  Vulnerabilidade microbiana  Esterilidade dos insumos farmacêuticos  Assepsia pessoal  Higienização do ambiente
  112. 112. Assepsia e anti-sepsia: paramentação  Paramentação adequada: luvas, macacão, botas, gorro, máscara, óculos  Materiais apropriados  Esterilizáveis
  113. 113. Assepsia e anti-sepsia: degermação  Degermação das mãos e antebraços  Degermante adequado: clorexidine, álcool 70%
  114. 114. Assepsia e anti-sepsia: degermação  Garantia do método
  115. 115. Assepsia e anti-sepsia: higienização  Higienização do ambiente  Higienização dos equipamentos  Higienização dos insumos farmacêuticos: seringas, agulhas, bolsas, equipos, frascos, ampolas etc Figurassssssss
  116. 116. Assepsia e anti-sepsia: higienização  Higienizante adequado: cloro, formol, sais metálicos, álcool, etc  Garantia do método Figurassssssss
  117. 117. Preparo da NP: Manipulação  Técnica utilizada: automática versus manual
  118. 118. Preparo da NP: Manipulação  Ligar a CFLH  Conectar equipos, agulhas, bolsas e seringas  Automix em bom funcionamento  Alcoolizar todo o material Figurassssssss
  119. 119. Preparo da NP: Manipulação  Troca de luvas freqüentemente  Evitar tocar nas partes estéreis  Cuidado com agulhas  Agilidade  Atenção Figurassssssss
  120. 120. Preparo da NP: Manipulação  Contaminação cruzada:  materiais exclusivos;  evitar aerossóis;  fluxo de materiais;  campo estéril;  fluxo de ar livre
  121. 121. Preparo da NP: Manipulação  Contaminação microbiológica:  integridade da CFLH;  tempo de exposição;  cumprimento da assepsia e anti-sepsia
  122. 122. Controle da Qualidade da NP  Certificação de fornecedores  Padronização de insumos  Monitoramento dos processos:  Temperatura;  Umidade;  Assepsia e anti-sepsia;  Microbiológico: pessoas, ambiente Figura placas maos
  123. 123. Controle da Qualidade da NP  Rotulagem e verificação da NP:  Cruzar dados com a prescrição;  Observar: partículas, precipitação, separação, coloração, danos à bolsa;  Verificar volume. Foto ecram
  124. 124. Controle da Qualidade da NP  Análise microbiana da NP:  Alto custo;  Ensaio imediato;  Resposta demorada;  Teste de esterilidade. Foto BA
  125. 125. Conservação e transporte da NP  Condições devem ser assépticas  Faixa de temperatura: 2 e 20ºC  Processo deve ser validado e monitorado Foto refrigerador
  126. 126. Sala limpa  Salas classificadas:  100: câmara de fluxo laminar  10.000: sala que envolve a câmara  100.000: salas de higienização, vestiário, outras Fotos sala limpa
  127. 127. Sala Limpa  Dotadas de purificação de ar:  Sistema de filtros;  Fluxo contínuo;  Estrutura farmacêutica  Higienização cautelosa Fotos dos filtros e grelhas
  128. 128. Sala Limpa  Ambientes controlados fisicamente e monitorados microbiologicamente  Validados e certificados  Resultado: salas altamente assépticas  Câmara de Fluxo Laminar Horizontal
  129. 129. CFLH  Massa contínua de ar ultrafiltrado  Filtro Absoluto Hepa
  130. 130. Câmara de Fluxo Laminar Vertical  Luz UV  Validação contínua  Monitoramento rotineiro  Cuidados na quebra do fluxo Trocar foto
  131. 131. RDC 272/98  Estabelece os requisitos mínimos para a Terapia de Nutrição Parenteral  Coloca o Farmacêutico como o responsável pelo preparo da NP
  132. 132. Especialização  Exigencia de conhecimentos diversos  SBNPE  www.sbnpe.com.br
  133. 133. Referências bibliográficas

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