2. ETS: Introducción
ETS: Grupo de patologías en que la
relación sexual es uno de los principales
mecanismos de contagio.
– Contacto personal no sexual
– Transplacentaria
– Transfusiones
– Inoculación directa accidental
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3. ETS: Importancia
Gran Mayoría son asintomáticas.
Asociación de dos o más.
Infertilidad femenina y masculina.
Cáncer genital y perianal.
Violación y abuso sexual.
Resistencia terapéutica.
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4. ETS: Epidemiología
21.5% Enfermedades Infecciosas
Notificadas en Chile
– 2057 casos en el año 2001
– Entre 25 y 44 años
Conasida, Boletín Nº4 “Enfermedades de Transmisión sexual” Dic2001
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5. ETS: Epidemiología
Virus Papiloma Humano:
– ETS más común en USA
– 50% a 70% de la población sexualmente activa
está infectado.
Chlamydias
– 300 millones casos al año en el mundo.
– USA: 4 millones de infecciones al año (>10%
adolescentes).
Am J. Obst. Gynec 2004; 191: 1103-12
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6. ETS: Epidemiología
Virus Herpes Simplex
– 20% de la población (50 millones) en USA
Gonorrea
– 600.000 al año en USA
– 150 millones de nuevos casos al año en el mundo.
Tricomoniasis
– 2-3 millones de mujeres anualmente en USA.
– 180 millones anuales en el mundo.
Am J. Obst. Gynec 2004; 191: 1103-12
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7. ETS: Incidencia en Chile
ETS 1984 1998 2001
Gonorrea 12.176 13.000 16.4 x 100000
Sífilis 4.952 3.600 24.4 x 100000
UNG 1.577 4.000
Otras 1.577 4.000
SIDA 5 2.431 notificados 4.085
notificados
3.402 portadores
4.640 portadores
1.558 fallecidos
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8. ETS: Epidemiología
Sexo Edad
Hombre 61% 15-39 años 91%
Mujer 39% > incidencia 20-24 años
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9. ETS: Clásicas
Sífilis
Gonorrea
Chancroide
Linfogranuloma venéreo
Granuloma inguinal
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10. ETS: Actuales
Chlamydias
Mycoplasma
Virus: Herpes simple 1 y 2
Papiloma
Hepatitis B
VIH
Protozoos: Tricomonas
Parásitos: Phthirus pubis
Escabiosis
Hongos: cándida
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11. ETS: Frecuencia
Hombres Mujeres
Sífilis Condilomas
Condilomas
Sífilis
Gonorrea
Candidiasis
UNG
Vaginosis
bacteriana
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12. Gonorrea
Neisseria gonorrhoeae
Diplococos Gram (-)
Parásito intra y extracelular
Anaerobio facultativo
Bacteria cuyo reservorio es el hombre
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14. Gonorrea: Clínica
Hombres
10% asintomática
90% de uretritis
con secreción
purulenta.
Disuria.
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15. Gonorrea: Clínica
Mujeres Diseminada
80% asintomática 2%
20% cervicitis Petequias y pústulas
acrales de base
leucorrea eritematosa
inespecífica Fiebre, malestar
Artralgias/ artritis
séptica
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16. Gonorrea: Clínica
Infección rectal
(proctitis
mucopurulenta)
Infección
orofaríngea
(faringitis y/o
estomatitis)
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17. Gonorrea: Diagnóstico
Hombre: Gram
– Diplococos gram(-)
Intracelulares
– Diplococos gram(-) Extracelulares
(sugerente), confirmar con cultivo.
Mujer: Cultivo
– Cultivo de gonococo (Thayer Martin)
S: 90%
– Tinción de gram NO es sensible.
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18. Gonorrea: Tratamiento
Ciprofloxacino 500 mg/dosis única oral
Ceftriaxona 250 mg IM
Cefixime 400 mg v.o
Levofloxacino 250 mg v.o.
– Resistencia a Quinolonas
Asia y Costa oeste USA
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19. Gonorrea: Complicaciones
Hombres Mujeres
Epididimitis Dolor pélvico crónico (20% st)
Prostatitis PIP (10-40% st)
Estenosis Uretral Embarazo ectópico (9% st)
Uretritis irritativa Infertilidad
Endometritis
Endocarditis Uretritis, Bartolinitis
Meningitis Complicaciones perinatales
Artritis Séptica
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20. ETS:
Uretritis No Gonocócica
Infección uretral de variada etiología,
diferente a la gonocócica.
Uretritis post-gonocócica: UNG posterior a
gonorrea y que aparece en un 25%
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21. UNG: Etiología
Chlamydia trachomatis 30-50%
Ureaplasma urealyticum 25%
Otros 20-30%
Trichomonas vaginalis
Herpes simplex virus
Haemophilus
Hongos
Adenovirus
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22. Chlamydia
Gram (-), ciclo bifásico intra y extracelular.
Asintomática (♂)
Frecuente
coexistencia con
Gonorrea.
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23. Chlamydia trachomatis
Inflamación mucosa
local, descarga,
uretritis, vaginitis,
cervicitis.
Causa PIP (7-10 veces
>riesgo embarazo
ectópico) e infertilidad.
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24. Ureaplasma&Mycoplasma
Mycoplasma genitalium, M.hominis &
Ureaplasma se conocen como
Mycoplasmas genital.
Son los microorganismos vivos
independientes más pequeños.
No reaccionan al Gram.
Son patógenos oportunistas. Viven en las
mucosas respiratorias y urogenital.
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26. Tricomoniasis
Trichomonas vaginalis:
Protozoo
Microulceraciones en epitelio.
Mujeres: en vagina, cervix,
uretra, vejiga, gl Bartolino
Hombres: uretra anterior,
genitales externos, próstata,
epidídimo, y semen.
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27. Tricomoniasis: Clínica
Mujeres: irritación vulvar, descarga verde-
amarillenta.
Hombres: Asintomático, o uretritis.
Diagnóstico: Observación directa (S60-70%)
y Cultivo.
Tratamiento específico:
– Metronidazol 2 gr v.o. por una vez
– No útil cremas
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28. UNG: Clínica
Similar a gonorrea aguda
– Descarga uretral en hombres y/o cervical
en la mujer, pero de menor intensidad.
– Secreción es más escasa, mucosa y de
aspecto claro.
– Puede ser asintomática.
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29. ETS: Uretritis
UNG Gonorrea
Incubación 10 - 20 días 2 – 8 días
Inicio Gradual Abrupto
Disuria Variable Prominente
Descarga Uretral 35% 75%
Purulenta
Mucopurulenta 55% 25%
Mucoide 10% Rara
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30. UNG: Diagnóstico
Descartar gonorrea con
Tinción de Gram.
≥ 15 PMN por campo de
secreción uretral o ≥ 5 PMN
por Campo en Sedimento
Urinario.
Clínica sugerente.
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31. UNG
Estudios diagnóstico etiológico sólo para
Chlamydias (Inmunofluorescencia).
Tratar contactos sexuales (60 días
previos)
Pedir V.D.R.L.
Centers for Disease Control and Prevention: 2002
Guidelines for treatment of STD.
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32. UNG: Tratamiento
(Clamydia)
Azitromicina 1gr dosis única
– Doxiciclina 100 mg c/12 horas
por 7 días
– Eritromicina 500 mg c/6 horas
por 7 días
Centers for Disease Control and Prevention: 2002
Guidelines for treatment of STD.
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33. UNG: Complicaciones
Hombres Mujeres
– Epididimitis – Cervicitis
– estenosis uretral – PIP
– síndrome de Reiter – Salpingitis
(uretritis, conjuntivitis y – Infertilidad
artritis)
– Prostatitis
– Infertilidad
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34. UNG: Complicaciones
Aumenta el riesgo de adquirir VIH y VHS por
inflamación mucosa.
Neumonia, meningitis y conjuntivitis neonatal.
Artritis Infecciosa.
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35. ETS: Sífilis
Enfermedad infecciosa crónica (traída de
América por los marinos de Colón).
Treponema pallidum, espiroqueta.
Alternan episodios de actividad con períodos
de latencia
Clínica variada y compleja.
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36. Sífilis: Epidemiología
Tasa: 25/100.000 habitantes en Chile
– 1990: 53.8/100.000 USA
– 2000: 17.4/100.000 USA
Muerte: 3.500 casos anuales
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37. Sífilis: Clasificación
Congénita
Precoz Tardía
(aparición antes 2 años) (aparición dp 2 años)
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38. Sífilis
Adquirida
Reciente Tardía
Indeterminada
(<2a) (>2a)
Primaria Secundaria Latente Latente
Terciaria
Precoz Tardía
Sífilis
Tardía benigna
Cardio
vascular
Neuro
sífilis
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39. Sífilis clínica reciente Sífilis clínica tardía
Secundaria
Secundaria
Secundaria
Sífilis
Sífilis
Sífilis
Primaria
Sífilis
Terciaria
Sífilis
Contagio
Incubación
Latencia
Latencia
Latencia
Latencia Latencia
Precoz Tardía
2 años 3 a 30 años
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40. Sífilis Primaria: Clínica
Incubación: 10-90 días (promedio
3 semanas).
Lesión única: (chancro) erosión o
úlcera, bordes netos, indolora, 1-2
cm., redondo-oval, superficie
limpia, lisa, húmeda e indurada.
En surco balano prepucial o vulva.
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41. Sífilis Primaria: Clínica
Chancro puede estar en otras ubicaciones
(glande, prepucio, cérvix o ano.
Se acompaña de adenopatías indoloras (pleyade).
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42. Sífilis Primaria: Clínica
Localización:
– 90% genitales
– 10% extra genital
(ano, boca)
Desaparece a las
3-6 semanas.
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43. Sífilis Secundaria: Clínica
Manifestaciones: 2-8 sem. post chancro
Diseminación de treponemas.
Presentación: brotes, alternados con períodos
sin manifestaciones.
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44. Sífilis Secundaria: Clínica
Gran imitadora
Roseola sifilítica : Lesiones
máculo papulares palmo
plantares, en tronco y raíces
de las extremidades.
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45. Sífilis Secundaria: Clínica
Malestar general,
cefalea, fiebre,
adenopatías
generalizadas,
Rash (tronco,
superficies
flexoras, palmas y
plantas)
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46. Sífilis Secundaria: Clínica
Puede
comprometer: Ojos,
Huesos,
articulaciones, SNC.
En mucosas pueden
haber condilomas
planos o placas
erosivas.
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47. Sífilis Secundaria: Clínica
Artralgia
Alopecia
Tiende a resolver
espontáneamente
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48. Sífilis
Adquirida
Reciente Tardía
Indeterminada
(<2a) (>2a)
Primaria Secundaria Latente Latente
Precoz Tardía
Terciaria
Sífilis
Tardía benigna
Cardio
vascular
Neuro
sífilis
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49. Sífilis Tardía Terciaria:
Clínica (3-20 años)
Sífilis tardía benigna (16%)
Piel, mucosas, huesos y
articulaciones
(progresivamente
destructivas)
Gomas cutáneos (nódulos
indoloros que se ulceran en
extremidades, cabeza,
mucosa o cualquier órgano).
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50. Sífilis Tardía Terciaria:
Clínica
Sífilis cardiovascular Neurosífilis (6,5%)
(9,6%) – Meningo vascular
– Aneurisma Torácico – Parálisis,hemiplejia
– Tabes dorsal
– Insuficiencia valvular
– Trastornos
– Miocarditis psiquiátricos
– Estenosis coronaria – Demencia
– Aortitis – Convulsiones
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51. Sífilis: Diagnóstico
1. Ultramicroscopía: chancro y sifilides húmedas.
2. Exs. Serológicos no treponémicos (>14días infección)
- RPR cualitativo: pesquisa de grupos de alto riesgo.
- VDRL cuantitativo: es el más útil (>sensib <especif)
3. Exs. Serológicos treponémicos
- FTA-ABS o MHA-Tp: confirmación del
diagnóstico frente a test no treponémico de bajo título
(dudoso). Positivos toda la vida
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52. Sífilis: V.D.R.L.
Cuantitativo (dilución > 1/8)
Clínica sospechosa secundaria o terciaria
Sospecha de grupos de alto riesgo
Contactos sexuales de pacientes
diagnosticados
Seguimiento post tratamiento
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53. Sífilis: V.D.R.L.
V.D.R.L. Falso(+): 1-2% población
25% errores técnicos
75% otras patologías
Agudas: Virosis
Crónicas: cáncer, mesenquimopatías,
hepatopatías)
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54. Sífilis: V.D.R.L.
Tratado Sífilis Primaria: Sero (-) en 1 año
Tratado Sífilis Secundaria: Sero (-) en 2 años
Tratado con > 2 años de Sífilis: Sero (-) sólo 20-
30% en 5 años, el resto Permanente (+).
Nota: el aumento sostenido en 2 o más diluciones
traduce reinfección
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55. Sífilis Precoz (Primaria,
Secundaria y latente precoz)
Penicilina Benzatina 2.400.000 U IM c/7
días por 2 veces.
Doxiciclina: 100 mgs c/12 hrs por 15 días
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56. Sífilis Tardía Latente o
Terciaria
Penicilina Benzatina 2.400.000 U IM c/7
días por 3 veces.
Tetraciclina o Eritromicina 500 mgs c/6 hrs
por 30 días.
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57. Sífilis: Reacción de
Jarish-Herxeimer
Pocas horas después de colocada la PNC
Liberación masiva de antígenos.
En casos de sífilis reciente (½ de las primarias y ¾ de las
secundarias)
Fiebre alta, cefalea, postración, aumento de
lesiones cutáneas y de títulos del V.D.R.L.
Dura pocas horas y basta con reposo en cama y
antipiréticos.
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58. Herpes Genital
Herpes simplex, Familia Herpesviridae
Virus DNA doble cadena, con capacidad:
– Neurovirulencia (invadir y replicarse en SN)
– Latencia (en ganglios nerviosos)
VHS-1 glio trigeminal
VHS-2 raices ganglionares sacras (S2-S5)
Por estas características se mantiene
endémico.
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59. Herpes Genital
Humanos son el único reservorio
Transmisión por contacto personal
– Inoculación en mucosa
– A través de lesiones en la piel
Virus inactivo a temperatura ambiente y seca,
por eso no se transmite por aerosol o fomites.
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Servicio de Urgencia
60. Herpes Genital
Primo infección se acompañan
de signología sistémica.
Recurrencias son más breves
y menor intensidad.
Lesiones genitales y
orofaciales de VHS1 y 2 son
similares.
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61. Herpes genital:
primoinfección
Primoinfección
– HSV-1 and HSV-2 = clínica
– Asintomático en la mayoría de los pacientes.
– Recurrencias son más comunes con VHS-2.
– Tener anticuerpos contra VHS-1 disminuye el
cuadro clínico de VHS-2
– Clínica en mujeres es más severa y mayor
riesgo de complicaciones.
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62. Herpes genital:
primoinfección
Incubación 3-10 días (1día a 3
sem).
70% presenta molestias
sistémicas: Fiebre, cefalea,
malestar general, mialgias
Dolor, ardor, disuria, descarga
uretral/vaginal, adenopatía
dolorosa.
Gingivoestomatitis, odinofagia
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63. Herpes genital:
primoinfección
Mujeres
– Vesículas-Ulceras
<9mm, en genitales
externos, labios,
vestíbulo e introito.
N Engl J Med 350;19, 2004
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64. Herpes genital:
primoinfección
Mujeres
– Mucosa vaginal y
cervix (70-90%)
edematosa e
inflamada.
– Disuria, retención
urinaria, uretritis
(más frec por VHS-1)
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65. Herpes genital:
primoinfeccion
Hombres:
– Vesículas en glande, prepucio,
escroto muslos, glúteos.
– Uretritis en 30-40% con disuria
severa y descarga mucosa.
– Proctitis herpética.
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66. Herpes genital:
primoinfección
Ulceras persisten por 4-
15 días. (±12 días)
Pueden aparecer
nuevas ulceras hasta 1
semana dp de las
primeras.
Contagioso hasta 14
días post brote.
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67. Herpes Genital:
Reactivación
Reactivación inducida por estímulos como:
fiebre, trauma, stress, luz solar,
menstruación.
– VHS-1 reactivación más frecuente oral.
– HSV-2 reactivación 8-10 veces más frec. genital.
Reactivación es más frecuente y severa en
inmunocomprometidos.
Infección diseminada: Pacientes con
alteración de inmunidad células-T
– Transplante y VIH.
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68. Herpes Genital
Recurrente
Frecuente tasa de reactivación
– VHS-1 90% reactivación el 1er año
– VHS-2 60% reactivación el 1er año
– Reactivación es más frecuente en VHS-2
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69. Recurrencia: Clínica
Prodromo de dolor quemante local,
(2 hrs-2 días)
Poco frecuente signología sitémica o
uretritis.
Lesiones desaparecen en 7-10 días.
Contagioso por 5 días.
La frecuencia y severidad de las
recurrencias va disminuyendo con el
tiempo.
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70. Recurrencia: Clínica
Las vesículas pueden distribuirse en un
dermatoma y confundirse con herpes zoster.
Recurrencias sacras pueden tener signología de
inflamación meníngea, y PL compatible con
meningitis aséptica.
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71. Herpes Genital Subclínico
La mayoría de las primoinfecciones son
asintomáticas.
70%-80% de pacientes seropositivos no
tienen historia de herpes genital.
Sin embargo son igualmente contagiosos.
Un 1-2% contagia de forma permanente
(hasta 6% en los primeros meses post
infección)
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72. VHS: Diagnóstico
Cultivo (+) a las 48hrs post infección.
Tinción de Tzank muestra los cambios
característicos citológicos.
PCR (Polymerase chain reaction).
– Encefalitis
– Asintomáticos
Immunofluorescencia del cultivo es rápida y
diferencia entre VHS1 y 2
Reactividad cruzada Anticuerpos VHS-1 y 2
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73. Herpes: Tratamiento
Primoinfección
Aciclovir 400 mg c/8hrs por 10 días
– Aciclovir 200 mg c/5hrs por 10 días
Valaciclovir 1 gr c/12hrs por 10 dias
Famciclovir 250 mg c/8hrs por 10 días
Mayores dosis para proctitis.
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74. Herpes Genital:
Tratamiento Recurrencia
Aciclovir 800 mg c/12hrs por 5 días, ó
400mg c/8hrs por 5 días.
Valaciclovir 500 mg c/12hrs por 5 días
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75. Complicaciones VHS
Sobreinfección Bacteriana o Fúngica.
Infecciones Oculares.
Infecciones Cutáneas.
Infecciones Viscerales.
SNC.
Embarazo.
Enfermedad Neonatal.
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76. Virus Papiloma
Virus papiloma, Serotipos 6 y 11
Causa verrugas genitales o Condilomas
Neoplasia intraepitelial y cáncer anogenital.
Lesiones aparecen hasta 2 años post
inoculación.
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77. Virus Papiloma
Puede afectar todo el tejido genital, incluso
el meato urinario (20-25% hombres y 4-8%
mujeres).
La colposcopía con ácido acético ayuda a
identificar las zonas de mucosa infectadas
por VPH.
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78. Condilomas Acuminados
Presentación
frecuente:
– forma de "coliflor“
– proyecciones
digitiformes, muy
vascularizadas y con
distinto grado de
queratinización,
indoloras.
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79. Tratamiento
Podofilotoxina, crema al 0.15%, ó
solución al 0.5%, aplicándolo 2 veces al día,
durante 3 días, si no han desaparecido, se
repite el tratamiento.
Imiquimod, crema al 5%, tres noches a la
semana. Por 16 semanas.
5-fluoruracilo
Cirugía: electrocoagulación, Láser, escisión.
Crioterapia con nitrógeno líquido.
Acido tricloroacético.
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80. Utilidad Preservativo
VIH
Gonorrea
Protección Clamidia
TOTAL Tricomonas
Herpes
Protección Virus Papiloma Humano
PARCIAL Sífilis
Linfogranuloma venéreo
Chancro
Am J. Obst. Gynec 2004; 191: 1103-12
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81. ETS: Clínica
Uretritis, Cevicitis y/o descarga
Gonococo
UNG
Chlamydia
Tricomona
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82. ETS: Clínica
Ulceras Genitales
Sífilis
Herpes Simple
Chancroide (Haemophilus ducreyi)
Linfogranuloma venéreo
Donovanosis (Calymmatobacterium granulomatis)
Condilomas
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83. En el Servicio de Urgencia
Mantener alto nivel de sospecha.
– Población de mayor riesgo: Adolescentes,
Embarazadas y Homosexuales.
Infección con cualquier ETS aumenta el
riesgo de contraer VIH y Hepatitis B.
Abstinencia sexual por 7 días desde el
término del tratamiento.
Centers for Disease Control and Prevention:
2002 Guidelines for treatment of STD.
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