1. ACCIDENTE OFIDICO Salud Ocupacional y prevención de riesgos laborales UPTC Toxicología Industrial INGENIERO JORGE AUGUSTO MONTAÑA

2. INTEGRANRTES: JENNY SIDNEY GALINDO CRISTAL ALEIDA RODRIGUEZ CARO CARLOS EDUARDO LOPEZ CASALLAS EDWIN ENRIQUE RODRIGUEZ LOPEZ

3. EPIDEMIOLOGÍA Mundo: 1.250.000 – 1.665.000 30.000 – 40.000 muertes (WHO, 1981). Colombia: 2.000 acc. ofídicos/año. Antioquia y Chocó: 25% 12 especies venenosas: 5/15 Bothrops90-95%  50-70% B.asper), 1 Lachesismuta: (2%), 6/28 Micrurus (M.mipartitus 0.8%) y 1 Pelamisplaturus.

4. EPIDEMIOLOGÍA 5.3% 22.1% 1.3% 17.2% 52.5% Principal grupo etáreo afectado: 15-44 años (53.7%). Escolares de 5 a 14 años 25% 3 : 1 (hombre : mujer).

6. COMPONENTES DE LOS VENENOS : METALOPROTEINASAS ENZIMAS TIPO-TROMBINA NEFROTOXINAS FOSFOLIPASAS A2

7. Fisiopatología de los venenos TOXINAS HEMORRAGICAS (METALOPROTEINASAS) COMPONENTES MEMBRANA BASAL RUPTURA CÉL. ENDOTELIALES CAPILARES / VÉNULAS EXTRAVASACIÓN ERITROCITOS (Diapédesis y/o rexis) HEMORRAGIA SISTEMICA HEMORRAGIA LOCAL

8. FOSFOLIPASAS A2 FOSFOLIPASAS A2 PLA2 fosfolípidos Lisofosfolípidos + ácidos grasos Beta neurotoxinas Fosfolipasas neurotóxicas Neurotoxicidad Alfa neurotoxinas Mionecrosis Fosfolipasas miotóxicas (miotoxinas)

9. EDEMA Producido en forma indirecta por Fosfolipasas A2 Acido araquídonico Deg. de mastocitos Prostaglandinas Histamina Leucotrienos Serotonina

10. Alteraciones de la hemostasia ENZIMAS TIPO-TROMBINA Acción sobre el fibrinógeno fibrina Efecto coagulante in viitro efecto anticoagulante in vivo

11. Manifestaciones clínicas Locales: Dolor Edema Hemorragia Míonecrosis Sistémicas Alt. Coagulación Hemorragia Hipotensión Insuficiencia renal Neurotoxicidad

12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Después de 1 a 3 horas de la mordedura se caracteriza por: Dolor local intenso con edema firme que va aumentando progresivamente Eritema con manchas rosáceas o cianóticas. ↓presión arterial y una baja considerable de fibrinógeno circulante (primeras horas) Equimosis (mayor cantidad de veneno Inoculado)

13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Necrosis superficial o profunda del miembro o zona afectada (cabo de unos días o semanas) algunos casos necrosis total. Epistaxis, gingivorragia, hematuria, melena, hematemesis, hemoptisis y sangrado en otros órganos. Linfangitis, bulas Varia de acuerdo con el género, edad de la serpiente y magnitud del envenenamiento.

15. Efectos locales y sistémicos de los venenos de serpientes colombianas

16. Clasificación del envenenamiento bothrópico y lachésico

18. ACCIDENTE CROTALICO Mordedura de serpientes de la especie Crotalus durissus ssp. Acción principalmente neurotóxica y mionecrótica

19. “Fascies neurotóxica” (Al cabo de unos 30 a 60 minutos ) caída de los párpados, con perturbaciones de la vista, visión doble o confusa, puede llegar hasta la ceguera temporal. La orina gradualmente de color rojo vinoso, para luego hacerse más oscura (mioglobinuria ->oliguria -> anuria e insuficiencia renal aguda).

20. Caracteriza porque en el caso de presentar dolor local, este es leve y desaparece rápidamente. Hay sensación de adormecimiento (parestesia), mialgia generalizada, dísnea progresiva, taquicardia, diplopía y obnubilación. No se tiene reportes en el Perú de la magnitud de este tipo de accidentes por la escasa notificación existente

21. ACCIDENTE LACHESICO Ocasionado por la serpiente Lachesis muta muta Veneno posee principalmente acción proteolítica, coagulante e hipotensora.

22. CARACTERISTICAS Presenta hipotensión (casos precozmente atendidos) Después de 8 a 12 horas, la presión puede normalizarse. Confusión mental (acción vagal) Llega al choque y a la muerte del paciente (primeras horas). Palidez intensa, sudoración, frialdad cutánea, obnubilación.

23. ACCIDENTE ELAPIDICO Mordedura de serpientes del género Micrurus Veneno que tiene acción principalmente neurotóxica.

24. En este accidente No se presenta reacción cutánea local importante, sólo se observa un adormecimiento de la región lesionada. “Fascies neurotóxica” (trismus y caída de párpados), acompañada de sialorrea, disfagia y a veces dificultad para articular las palabras. (después de 30 a 60 minutos) Así mismo parálisis flácida del sistema locomotor y alteraciones de la función miocárdica.

25. Manifestaciones tardías Alteraciones urinarias (inicialmente por algunas especies) y hematuria -> progresar -> oliguria -> anuria -> insuficiencia renal aguda. Se tiene escasos reportes en el Perú de este tipo de accidentes.

26. Envenenamiento crotálico Edema local discreto Ptosis palpebral Eritema local Fáscies miasténica Rabdomiólisis - Mioglobinúria Parálisis Tratamiento específicoMordeduras de serpientes Antivenenos o sueros antiofídicos (monovalentes o polivalentes) Tratamiento de soporte

28. LIQUIDOS Tipos de Suero antiofídico existentes : Suero antibotrópico polivalente :b. Suero monovalente anti bothropico: Anti bothropico instituto Butantan LIOFILIZADOS Polivalente “MYN” Polivalente Instituto Clodomiro Picado. Polivalente probiol Acticoral Instituto Clodomiro Picado

29. Vía de administración: El suero antiofídico debe aplicarse por vía endovenosa, con lentitud (30 a 60 minutos)diluido en 500 ml. de cloruro de sodio al 0,9% (suero fisiológico) o dextrosa al 5% y observando al paciente.

30. Complicaciones frecuentes en accidente bothrópico y lachésico Complicación % Celulitis / absceso 11 Insuficiencia renal aguda 11 Sepsis 3 Síndrome compartimental 3 Hemorragia del SNC 2 Hematomas distantes 2 Muerte fetal (mujer gestante)

31. SHOCK El accidentado queda en shock por la emanación de sangre por la picadura de jergón o shushupe. (la perdida de sangre cesa después de 30 min. del antiveneno. Si la perdida de sangre fue elevada el reestablecimiento se efectúa con transfusión de sangre, plasma o cloruro de sodio al 9%.

32. PROBLEMA EN LOS RIÑONES Provocada por el shock hemorrágico en casos severos es necesario una diálisis. Cuando la mordedura es por cascabel (crotalus) ocurre la presencia de mioglobinuria (vino tinto en la orina) Daño renal en glomérulos, tratamiento en centros especializados Insuficiencia renal aguda (princ, necrosis tubular aguda) en orina por cilindros granulosos y volumen urinario/hora es menor a 15 ml.

33. ENVENENAMIENTO NEUROTÓXICO En caso de no encontrar el suero específico se recomienda aplicar sulfato de Atropina (0.6 mg en adultos y 50 mg/kg en niños) e inmediatamente prostigmina (neostigmina) vía intravenosa

34. ANTITETÁNICOS Y ANTIBIÓTICOS Se recomienda como medio protector el antitetánico anatoxol (ICC) que genera inmunizacion activa. El Tetanum produce inmunización pasiva (Aplicación intramuscular) Clindamicina 300 mg/6hrs./VO Megacilina 1100 /6hrs./VO Metronidazol 500mg/8hrs./VO

35. PARÁMETROS DE CONTROL Posterior al suero antiofídico, el paciente debe ser inspeccionado: Sangre: Hemograma y hematocrito; tiempo de coagulación, sangría, protrombina, creatina sérica Orina: Completa, estudio del sedimento y organolépticos. Complementar con exámen electrocardiográfico y monitoreo de las funciones vitales. Concluído el tratamiento el medicamento puede recomendar la aplicación de un injerto dermocutáneo por cirugía.

36. QUE HACER? LLAMAR INMEDIATAMENTE AL 103 ó 104. Tratar de capturar la serpiente (viva o muerta), llevarla a la instalación de salud para identificarla y saber qué antidoto usar. Calmar a la víctima y ponerla en reposo rápidamente. Quitar los anillos, relojes y otros objetos que produzcan presiónLimpiar la herida con bastante agua y jabón. Inmovilizar la extremidad donde fue la mordedura. Trasladar lo más pronto posible a la víctima al centro de salud u hospital más cercano

37. Mantener en observación al accidentado por 12 a 24 horas aún cuando no tenga signos o síntomas de envenenamiento. No retardar el tratamiento temprano o vigoroso cuando éste sea indicado. Si el cuadro es severo, dar atención inmediata del paciente y transferirlo al Centro de Salud y / o Hospital. El uso de suero antiofídico es el único tratamiento específico de elección en estos accidentes por animales ponzoñosos. Aplicar férula o entablillado para inmovilizar el miembro afectado. No usar heparina para la coagulopatía. Los fluidos parenterales son para mantener una vía para la aplicación de otros medicamentos que sean necesarios.

38. El medicamento de primera elección para el tratamiento de reacciones de hipersensibilidad al suero hiperinmune es la adrenalina. No considerar fasciotomía a menos que tenga evidencia clara de que exista síndrome de compartimiento verdadero en cuyo caso realizar la interconsulta inmediata a un cirujano experimentado. Descartar la presencia de edema, usual en mordedura de crotálidos; recuerde que el compromiso vascular es excepcional. Iniciar o completar el esquema de inmunización antitetánica. Si el animal fuera capturado o muerto llevarlo al establecimiento de salud para su identificación. En caso de pacientes ansiosos use benzodiacepinas Brindar soporte psicológico al paciente con secuelas graves o incapacitantes.

39. QUÉ NO HACER? No aplicar torniquetes No hacer cortadas, cauterización (quemar) o chupar la herida No aplicar hielo a la herida No dar alcohol (guaro) ni ningún medicamento a la víctima No usar corriente eléctrica, compresas, emplastos No incisiones