HIV e manifestações neurológicas

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Manifestações neurológicas do HIV
Hipólito Nzwalo

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  • Tecnicamente falando, o VIH não é neurotropico, por si, ele é incapaz de infectar neurónios…
  • Os Macrofagos (MѲ) são quem traz o VIH para o cerebro
    Microglia (Mcѳ) são macrofagos residentes no parenquima
    As estirpes macrofagotrópicas são o fenótipo dominante na seroconversão e isso poe de parte um papel relevante dos Ly T helper na invasão neurológica do SNC
    Não há evidencia in vivo de infecção de celulas endoteliais
    Os MACROFAGOS INFECTADOS PRODUZEM FNT ALFA E INTERLEUCINA 1 BETA QUE INDUZEM A EXPRESSÃO DE ENDOTELINAS (BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA – ENDOTELINA E), E ASSIM INVADEM O SNC
  • O SNC Limita a replicação extensa até que ocorra uma deterioração severa do sistema imunológico, devido a acção dos Ly TCD8 citotóxicos (activados pelos CD4+)
  • Na imunodepressão prounda, a diminuição dos CD4 faz com que a resposta CD8 citotoxica se torne ineficaz, originando uma invasao massiva de macrofagos infectados pelo HIV e tambem um aumento de mediadores proinflamatórios que activam astrocitos, lesam neurónios etc.
  • Infecção restrita a celulas não CD4 (glia e neurónios)
  • A PNPS é bastante frequente – até 40% dependendo dos critérios usados – idade avançada, IMC baiixo, Altura, estado nutricional, doença crónica, hemoglobina baixa, neurotoxicidade do HIV, CD4 baixos
    A PNDesmielizante pode ser apresentação da infecção aguda
    Atençao que em CD4 inferiores a 50, o CMV pode ser causa de Poliradiculopatia progressiva ou Mononeurite multipla
    A PMPS PODE COEXISTIR COM A MIELOPATIA VACUOLAR
  • Explicação do espectro de manifestações do HIV a medida que a imunodepressão se instala…por exemplo, um individuo com uma mononeuropatia multipla ou uma poliradiculopatia desmielinizante com CD4 de 450…penso numa etiologia autoimine ou em um evento vasculitico…mas num individuo com CD4 de 50 já penso numa infecção por CMV.
  • Sim…embora não em forma de indicação formal, os consensos, suportados em todos ensaios feitos até a data, recomendam numa avaliação caso a caso o TARV. Os beneficios principais são a redução da carga aguda infecciosa – limitando a disseminação da infecção….no fundo seria um periodo de aquisição de competencias imunologicas também…
    OUTRAS VANTAGENS: LIMITAÇÃO DA ACTIVIDADE INFLAMATÓRIA, EVITAR A IMUNOACTIVAÇÃO INTRATECAL CONTINUA
    Depois de começar…quando parar?
  • A alteração de sinal na demencia por HIV está mais em relação com um aumento do conteudo hidrico local (mediado pela libertação de factores pró-inflamatórios) e não tanto com desmielinização…dai a melhoria que se verifica com o inicio do TARV….há correlação com gravidade do defeito cognitivo!
  • (NCV: nerve conduction velocity; EMG: electromyography; DSP: distal symmetric polyneuropathy; MM: mononeuritis multiplex; IDP: inflammatory demyelinating polyneuropathy; LP: lumbar puncture; PMNs: polymononuclear cells; Monos: Mononuclear cells; IVIg: intravenous immunoglobin; CMV: cytomegalovirus; and RT: radiotherapy
  • Claritromicina + Minociclina tb são alternativas
    Ennquanto houver lesões captantes…não parar!
    Corticoide se efeito de massa – dexametasona
    Contrast brain CT scan shows enhancing lesions in approximately 90% of patients with acute Toxoplasma encephalitis [2]. Patients with Toxoplasma encephalitis generally have multiple enhancing lesions (Figure 3) that often involve the basal ganglia.
  • Imagiologia sem actividade: normal ou sem ganho com contraste
  • e atrasar o início da ART pelo menos duas semanas
    Considerar a presença de outros sinais de imunodeficiencia
    Os esquemas de tratamento são similares ao do HIV negatrivo.
    Tuberculomas nos nucleos da base…captação irregular d contraste
  • Fase inicial 2 meses : EMB – parar se sensível aos tres outros.
    Fase de manutenção: 9-12 meses, se CD4 maior que 100, pode fazer duas vezes por semana
  • Normalmente durante duas semanas, desde que tenha ocorrido melhoria clinica satisfatória e cultura do LCR negativas
    A avaliação da pressão de abertura é mandatória
  • Encefalite por CMV - e realce ependimário nos cornos occipitais (vide setas)
  • Aneurismas micóticos (Não svisualizaveis por RM),
    HIV : Estado inflamatório, vasculopatia
    Premature atherosclerotic cerebral arteriopathy associated with HAART-induced metabolic disorders has become an additional risk factor in patients with AIDS
    Intraparenchymal mass lesions, such as a neoplasm (Kaposi sarcoma) or infection (toxoplasmosis), can predispose to hemorrhagic strokes.
  • Estudo americano com cerca de 500 doentes só 8 casos foram diagnostificados…é raro.
  • HIV e manifestações neurológicas

    1. 1. INFECÇÃO PELO VIH E MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Hipólito Nzwalo I.C. Neurologia, Hospital de Faro, EPE Serviço de Infecciologia, Hospital Garcia de Orta Março, 2010
    2. 2. Introdução  As complicações neurológicas estão presentes em aproximadamente 40% dos pacientes com VIH e podem ser a apresentação definidora de SIDA em 10-20%  Em 80% das autopsias identificam-se anomalias neuropatológicas Belman, A.L. HIV-1 infection and AIDS. Neurology Clinics, 2002 Nov; 20(4): 983-1011
    3. 3. Introdução  Neuro-invasão precoce  Neurovirulencia (todo neuroeixo)  Expressão clínica em todas as fases da infecção  Apresentação multiforme – coexistencia de patologias, multiplicidade de apresentação da mesma doença Belman, A.L. HIV-1 infection and AIDS. Neurology Clinics, 2002 Nov; 20(4): 983-1011
    4. 4. Invasão e Lesão do SNC  “Cavalo de Troia”- V. hematogenea (MѲ) ou como Virions livres/endocitose (?)  Localização selectiva no espaço perivascular (MѲ) e infiltração no parenquima encefálico (Mcѳ)  Estirpes Macrofagotrópicas (CCR5 and CCR3 ) Almeida Sergio Monteiro de, Letendre Scott, Ellis Ron. Human immunodeficiency virus and the central nervous system. Braz J Infect Dis 2006 Feb 10(1): 41-50.
    5. 5. Invasão e Lesão do SNC O SNC é capaz de limitar a replicação extensa do VIH (Periodo de latência) Almeida Sergio Monteiro de, Letendre Scott, Ellis Ron. Human immunodeficiency virus and the central nervous system. Braz J Infect Dis 2006 Feb 10(1): 41-50.
    6. 6. Invasão e Lesão do SNC Diminuição de CD4+ → Menor Activação de CD8+ Almeida Sergio Monteiro de, Letendre Scott, Ellis Ron. Human immunodeficiency virus and the central nervous system. Braz J Infect Dis 2006 Feb 10(1): 41-50.
    7. 7. Lesão do SNC Almeida Sergio Monteiro de, Letendre Scott, Ellis Ron. Human immunodeficiency virus and the central nervous system. Braz J Infect Dis 2006 Feb 10(1): 41-50.
    8. 8. Infecção VIH Tumores Infecções Oportunistas Complicações dos ARTHIV Doença Neurológica
    9. 9. Doença Neurológica
    10. 10. Doença Neurológica Todo o neuroeixo é afectado  Considerar: Manifestações clínicas Status Imunológico Meios complementares
    11. 11. Infecçoes: Meningite Asséptica Meningite Criptocócica Meningite Tuberculosa Sifilis Meningite Bacteriana Tumores: Meningite Linfomatosa (metastática) Meninges Difuso: Demencia do HIV Encefalite CMV, HSV Encefalite por Toxoplasma Encefalite por Aspergillus Focal: Toxoplasmose Linfoma LEMP Tuberculoma Criptococoma Encefalite VZ AVC Cerebro Medula Espinhal  Mielopatia Vacuolar  Mielite por CMV  Mielite por VZV  Linfoma  HTLV
    12. 12. Neuropatias Periféricas HIV-associated Peripheral Nervous System Complications NeuroAids ,March 1999, E. A. Wulff and D. M. Simpson
    13. 13. CD4 > 500/mm3 CD4 = 200-500/mm3 ) CD4 < 200/mm3 ) Seroconversão Meningite Asséptica Meningoencefalite Mielite S. Desmielinização Meningite associada ao HIV: Asséptica(aguda, recorrente, cronica) Alterações Assintomáticas do LCR: proteinas aumentadas, pleocitose linfocitária Demencia do HIV Meningite Criptocócica Toxoplasmose LEMP Mielopatia do HIV CMV- Encefalite - Poliradiculite - Mononeurite Múltipla CORRELAÇÃO CLINICO-IMUNOLÓGICA Imunoagressão Imunodepressão
    14. 14. Condutas Infecção Aguda Demência do HIV Neuropatias Periféricas Lesão central focal Algumas infecções oportunistas AVC S. Reconstituição Imunológica
    15. 15. Infecção Aguda…Tratar ? 1,000 50,0 00 500,000 1000 100 200 500 CV CD4
    16. 16. Demência do HIV
    17. 17. Penetração no SNC 0 0.5 1 INTR Didanosina Zalcitabina Emtricitabina Lamivudina Estavudina Abacavir Zidovudina INNTR Efavirenze Delavirdina Nevirapina IP Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Saquinavir/r Tipranavir/r Amprenavir Atazanavir Atazanavir/r Fosamprenavir Indinavir Fosamprenavir/r Indinavir/r Lopinavir/r Amprenavir/r  Coadjuvantes:  Nimodipina  OPC 14117  Selegilina  Controlo dos factores de risco vascular Demência do HIV Neurological Complications of HIV Infection, Justin McArthur, Lancet Neurology, 2005 Pharmacology of antiretroviral drugs in the central nervous system. McCutchan J.A., Letendre S. Neurology of AIDS, Second Edition. Oxford Press, 2005 Maraviroc – CCCR5
    18. 18. Neuropatias Periféricas HIV-associated Peripheral Nervous System Complications NeuroAids ,March 1999, E. A. Wulff and D. M. Simpson
    19. 19. PNPS e Miopatia Miopatia:  Suspender AZT  Se persistente e grave, curso de corticoide, I.Globulina PNPS, atenção:  D4T, DDI, Zalcitabina  Isoniazida, Dapsona  Metronidazole  DM  B12 Neurological Complications of HIV Infection, Justin McArthur, Lancet Neurology, 2005 HIV-associated Peripheral Nervous System Complications NeuroAids ,March 1999, E. A. Wulff and D. M. Simpson Alternativas:  Gabapentina  Fentanil Transdérmico  Lamotrigina  Valproato
    20. 20. Toxoplasmose  Fase Aguda  Pirimetamina + Sulfadiazina  Acido Folinico  Corticoide - sos Alternativas  Pirimetamina + Clindamicina  Trimetropim + Sulfadiazina  Atovaquona + Sulfadiazina  Pirimetamina + Azitromicina Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 / 58(RR04);1-198
    21. 21. Toxoplasmose  Fase de Manutenção: CD4+ > 200 células/mm3 por um período ≥ seis meses + Ausência de sintomas de reactivação + Imagiologia sem actividade  Pirimetamina + Sulfadiazina Alternativas:  Clindamicina + Pirimetamina  Atovaquona + Pirimetamina ou Sulfadiazina Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 / 58(RR04);1-198
    22. 22. Tuberculose  Tto. da tuberculose activa tem prioridade clínica sobre o tratamento para o VIH.  Começar ART logo que o tratamento da tuberculose esteja estabilizado em termos de tolerancia: 2 semanas – 2 meses. HIV/AIDS treatment and care : Clinical Protocols for the WHO European Region, 2008
    23. 23. Tuberculose  Fase Inicial: INH + RIF ou RFB + PZA + EMB  Fase de Manutenção: INH + RIF ou RFB  Interações: RIF + IPs , RIF + Maraviroc Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 / 58(RR04);1-198
    24. 24. Criptococose  Fase Aguda Anfoteracina + Flucitosina Alternativa: Anfoteracina + Fluconazol Fluconazol + Flucitosina Anfoteracina B + Fluconazol Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 / 58(RR04);1-198
    25. 25. Criptococose  Consolidação  Fluconazol Manter até CD4 ≥ seis meses Encefalite por CMV  Agudo  Ganciclovir EV + Foscarnet EV (Até melhoria sintomática)  Consolidação  Valganciclovir + Foscanert (Até recuperação imunológica) Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 / 58(RR04);1-198
    26. 26. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, CDC, April 10, 2009 /
    27. 27. AVC  Considerar: Endocardite, Arterite séptica, Aneurismas micóticos, Sífilis meningovascular, Varicela zóster(A.C.Média) Mechanisms of ischemic stroke in HIV-infected patients G. Ortiz et all, Neurology 2007
    28. 28. S. Reconstituição Imunológica  Distúrbio neurológico de novo, ou agravamento de doença neurológica preexistente, após o inicio do TARV, não explicada por toxicidade dos ARV, e acompanhado de aumento dos CD4 e diminuição da CV Encefalite por Toxoplasma Meningite por Criptococos Tuberculose LEMP Neurologic immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV/AIDS McCombe et all, Neurology 2009
    29. 29. Obrigado!

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