SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 46
Baixar para ler offline
אלרגיה לחלבון חלב פרה או אי סבילות ללקטוז? ,[object Object],יונה אמיתי ושמאל גרוס,[object Object],כנס: מתעדכנים בתזונת ילדים,[object Object],29 ביוני 2009, ירושלים,[object Object]
  1.מה תמליצ/י לאם לתינוק/ת בגיל 1-3 חודשים,[object Object],המתלוננת על:,[object Object],    א. בכי ממושך?,[object Object],    ב. אי שקט?,[object Object],    ג. התכווצויות של הבטן?,[object Object],    ד. גזים מרובים?,[object Object],    ה. פליטות?,[object Object],    הבדיקה הגופנית תקינה לגמרי,[object Object]
אנא בחר/י את האמצעי המומלץ:,[object Object],א. להחזיק אותו כל הזמן על הידיים,[object Object],    ב. לנענע אותו בעריסה או בעגלה,[object Object],    ג. להתעלם ממנו,[object Object],ד. אם אוכל תמ"ל המכיל חלב פרה, להחליף,[object Object],לפורמולה המכילה סויה,[object Object],ה. בייביזים, סימוביל, נוטנסיל (הוצא משימוש),[object Object],    ו. לנסות כל אחד מהנ"ל,[object Object]
  2. מה תמליצ/י לאם לתינוק/ת בגיל חודש עד שנה ,[object Object],המתלוננת על:,[object Object],    א. נזלת טורדנית שלא פוסקת?,[object Object],    ב. שיעול טורדני מתמשך ?,[object Object],    ג. גודש במערכת הנשימה?,[object Object],    הבדיקה הגופנית תקינה לגמרי, פרט לנזלת,[object Object]
אנא בחר/י את האמצעי המומלץ:,[object Object],א. מי-מלח לאף,[object Object],    ב. אדים קרים/חמים,[object Object],    ג. משחת מנטולטום,[object Object],    ד. אדים + קרבול,[object Object],ה. אם אוכל תמ"ל המכיל חלב פרה, להחליף ,[object Object],לפורמולה המכילה סויה,[object Object],ו. תמיסת דבש לגילאים מעבר לגיל,[object Object],       שנה (במחקר),[object Object],    ז. לנסות כל אחד מהנ"ל,[object Object]
3. מה תמליצ/י לאם לתינוק/ת בגיל חודש עד שנה ,[object Object],המתלוננת על:,[object Object],    א. תפרחות בעור לסירוגין,[object Object],    הבדיקה הגופנית תקינה לגמרי. מדי פעם נצפית פריחה בעור,[object Object]
אנא בחר/י את האמצעי המומלץ:,[object Object],א. מעקב,[object Object],    ב. משחות נגד פטרייה,[object Object],    ג. משחות אנטיביוטיקה,[object Object],    ד.משחות המכילות סטרואידים,[object Object],ה. אם אוכל תמ"ל המכיל חלב פרה, להחליף ,[object Object],לפורמולה המכילה סויה,[object Object],    ו. תרופות נוגדות אלרגיה,[object Object],    ז. סטרואידים בדרך הפה,[object Object],    ח. לנסות כל אחד מהנ"ל,[object Object]
  4. מה תמליצ/י לאם לתינוק/ת בגיל 3 ח' עד שנה ,[object Object],המתלוננת על:,[object Object],א. שיעול מתמשך וחוזר?,[object Object],    בבדיקה הגופנית נשמעים צפצופים מעל פני,[object Object],    הריאות,[object Object],    שאר הבדיקה הגופנית תקינה,[object Object]
אנא בחר/י את האמצעי המומלץ:,[object Object],א. מעקב,[object Object],ב. בדיקות דם,[object Object],ג. צילום חזה,[object Object],ד. אינהלציות עם מרחיבי סמפונות,[object Object],ה. אינהלציות עם סטרואידים,[object Object],ו. אינהלציות המכילות מרחיבי סמפונות וסטרואידים,[object Object],ז. אם אוכל תמ"ל המכיל חלב פרה, להחליף ,[object Object],לפורמולה המכילה סויה,[object Object],ח. תרופות מרחיבות סמפונות,[object Object],ט. סטרואידים בדרך הפה,[object Object],י. לנסות כל אחד מהנ"ל,[object Object]
  5.מה תמליצ/י לאם לתינוק/ת בגיל חודש עד שנה ,[object Object],המתלוננת על:,[object Object],א. פליטות מרובות,[object Object],    ב. יציאות מרובות,[object Object],    ג. עלייה איטית במשקל,[object Object],    הבדיקה הגופנית תקינה לחלוטין,[object Object]
אנא בחר/י את האמצעי המומלץ:,[object Object],א. ארוחות מרובות וקטנות,[object Object],ב. הסמכת הארוחות,[object Object],ג. השכבה עם חצי גוף עליון מוגבה,[object Object],ד. בדיקות מערכת העיכול:רפלוקס,ספיגה,צואה,[object Object],ה. מבחן זיעה לציסטיקפיברוזיס,[object Object],ו. שלילת צליאק,[object Object],ז. אם אוכל תמ"ל המכיל חלב פרה, להחליף ,[object Object],לפורמולה המכילה סויה,[object Object],ח. לנסות כל אחד מהנ"ל,[object Object]
אנו רואים שבמסגרת ה"ריפוי בעיסוק" להורים,,[object Object],שההמלצה להחלפת הפורמולה מופיעה ,[object Object],      בסימפטומים רבים שהם מתמשכים וגורמים ,[object Object],      לביקורים חוזרים ומטרידים אצל הרופא,,[object Object],      שבדרך כלל ה"זמן" מרפא אותם.,[object Object],      "או שהכלב ימות או שהפריץ ימות",[object Object]
      בעיירה כלשהי, הפריץ מבקש אדם ללמד את,[object Object],      כלבו לקרוא תוך 10 שנים.,[object Object],      קם אדם ומתנדב למשימה. ,[object Object],      העיירה כולה נדהמת ואנשים שואלים אותו:           ,[object Object],     איך תלמד את הכלב לקרוא?,[object Object],והאדם עונה: "אני לא אלמד! עוד 10 שנים,[object Object],      או שהכלב ימות או שהפריץ ימות.,[object Object]
ההיגיון שמאחורי ההמלצה להפסקת כלכלת ,[object Object],      חלב פרה, למרות שאיננו יודעים בוודאות את הסיבה האמיתית, הוא: ,[object Object],      יתכן "אלרגיה" לחלב,[object Object]
בחלב ישנם 2 מרכיבים היכולים לגרום,[object Object],      לתופעות שאנו קוראים להן "אלרגיה",[object Object],      בצורה מוטעית,[object Object],1. החלבון הנמצא בחלב פרה-הגורם לתגובה ,[object Object],אלרגית מסוג: ציטוקינים- מיידי, או מושהה-,[object Object],צלולריים ,ויכולה לגרום לסימפטומים בכל,[object Object],          המערכות:נשימה,עור,מערכת העיכול,[object Object],      2. סוכר הלקטוז,הגורם לסימפטומים רק,[object Object],          במערכת העיכול,[object Object]
     חייבים להבדיל בין האלרגיה לחלב פרה,,[object Object],      הדורשת להפסיק כלכלת חלב פרה, לבין,[object Object],      חוסר בלקטאז הגורם ל-LACTOSE INTOLERANCE, להצטברות סוכר החלב,[object Object],      לקטוז במעיים, ומביאים לסימפטומים במערכת,[object Object],      העיכול בלבד.,[object Object],      הטיפול איננו דורש הפסקת כלכלת חלב פרה, ,[object Object],      ניתן להוסיף לחלב טיפות לקטאז.,[object Object]
סוגיות עיקריות,[object Object],רגישות לחלבון חלב פרה ((CMPA – מה, כמה ולמה?,[object Object],אי סבילות ללקטוז – סוגים, ושכיחויות,[object Object],האבחנה בין שניהם,[object Object],המהלך הטבעי של CMPA,[object Object],החשיבות של מוצרי חלב לתינוק ולפעוט,[object Object],החלופות לתינוקות הרגישים לחלב פרה,[object Object],המלצות וועדת מומחים של חיפ"א,[object Object]
סדרי עדיפויות בהזנת התינוק,[object Object],חלב אם - ההענקה שבהנקה,[object Object],בישראל: גיל שבוע - 80%,[object Object],                  3 ח' – 57%,[object Object],                  6 ח'- 38% ,[object Object],קו שני – תמ"ל מחלב פרה,[object Object],קו שלישי – תמ"ל על בסיס סויה,[object Object],בסקר של 80,000 תינוקות בעקבות פרשת "רמדיה" – 3.5%,[object Object]
שיעורי ההנקה בישראל – סקר לאומי ב-2000 ,[object Object],דורית ניצן-קלוסקי, משרד הבריאות,[object Object], ,[object Object]
Cow’s Milk Allergy: A Complex DisorderCrittenden, Bennett, J Am CollNutr, 2005,[object Object],CMA– תגובה דלקתית לחלבון חלב פרה, להבדיל מאי סבילות ללקטוז,[object Object],שכיח יותר בתינוקות (2-6%) מאשר במבוגרים (0.1-0.5%),[object Object],שכיחות CMA בקהילה, גבוהה (עד פי 10!!) מהאמיתית,[object Object],Perception versus reality,[object Object],כתוצאה מכך תינוקות רבים נמנעים שלא לצורך ממוצרי חלב,[object Object],הנקה- היא הדרך היעילה במניעה, אך אינה יכולה למנוע CMA באופן מוחלט,[object Object],הטיפול בתינוקות עם CMA כולל הימנעות ממוצרי חלב ויעוץ דיאטני למניעת חסרים תזונתיים,[object Object]
06
06
אי סבילות ללקטוז,[object Object],הגדרה: חסר האנזים לקטאז,[object Object],האנזים העיקרי, בלעדי ליונקים,[object Object],חסר בלקטז – הלקטוז אינו מתעכל,[object Object],עובר תסיסה ע"י חיידקי המעי,[object Object],יצירת גז, חומציות, תפיחות ושלשול,[object Object],החומרה תלויה בכמות הלקטוזה,[object Object],סוגי החסר:,[object Object],      - ראשוני או מולד,[object Object],      - משני: נזק לרירית המעי,[object Object],      - ארעי (פגים עד שבוע 34),[object Object]
אי סבילות ללקטוז,[object Object],הגדרה: חסר האנזים לקטאז,[object Object],האנזים העיקרי, בלעדי ליונקים,[object Object],חסר בלקטז – הלקטוז אינו מתעכל,[object Object],עובר תסיסה ע"י חיידקי המעי,[object Object],יצירת גז, חומציות, תפיחות ושלשול,[object Object],החומרה תלויה בכמות הלקטוזה והלקטאז,[object Object],סוגי החסר:,[object Object],      - ראשוני או מולד,[object Object],      - משני: נזק לרירית המעי,[object Object],      - ארעי (פגים עד שבוע 34),[object Object]
חסר בלקטאז: סוגים ומאפיינים,[object Object],משני,[object Object],ראשוני,[object Object],זיהום חריף (רוטה-וירוס): פגיעה ברירית, איבוד תאי אפיתל מכילי לקטאז מקצוות הסיסים,[object Object],תאי אפיתל לא בשלים, חסרי לקטאז במקום התאים שנפגעו,[object Object],ילדים עם AGE  קל (רוטה-וירוס או אחר) ללא התייבשות, יכולים להמשיך לצרוך חלב אם או תמ”ל  המכילה לקטוז,[object Object], לא בתינוקות בסיכון או < 3 ח',[object Object],גורמים: צליאק,[object Object],Giardiasis, Cryptosporidiosis,[object Object],קרוהן,[object Object],קיים ב- 70% מאוכלוסיית העולם,[object Object], שכיחות שונה בהתאם למידת השימוש במוצרי חלב ,[object Object],בארה"ב:,[object Object],      נדיר בתינוקות,[object Object],      במבוגרים: 15% בלבנים,[object Object],                      40% בהיספאנים,[object Object],                      85% בשחורים,[object Object],עשוי להתבטא באי סבילות חריפה לחלב,[object Object],לרוב התפתחות איטית בגיל ההתבגרות,[object Object]
תבחינים לאי סבילות ללקטוז,[object Object],1. תבחין צואה - סקר ראשוני לא ספציפי לתת ספיגה של פחמימות,[object Object],ה- pH  של הצואה יורד כתוצאה מתת ספיגה של פחמימות, בגלל ייצור של חומצות שומן נדיפות על ידי חיידקי הקולון.,[object Object],pH   הצואה בתינוקות ובפעוטות נמוך יותר (5.5-5),[object Object],מסייע בשגשוג של אוכלוסיית לקטובצילוסים בקולון,[object Object],2. מבחן נשיפת מימן ,[object Object],מתן  לקטוז 2 גר’”ג עד 25 גר’, לאחר צום לילה. ,[object Object],נמדד המימן באוויר הננשף ב- 3-2 שעות לאחר מתן הלקטוז,[object Object],עלייה > 20 ppm במימן הננשף לאחר שעה אבחנתית,[object Object]
Cow’s Milk Allergy: A Complex DisorderCrittenden, Bennett, J Am CollNutr, 2005,[object Object]
חשיבות מוצרי חלב לתינוק ולפעוט,[object Object]
Greer,  Krebs,  Committee on Nutrition .Optimizing Bone Health and Calcium Intakes of Infants, Children, & Adolescents PEDIATRICS 2006 ,[object Object],Percentage of children achieving the recommended daily adequate intake for calcium,[object Object]
Greer,  Krebs,  Committee on Nutrition .Optimizing Bone Health and Calcium Intakes of Infants, Children, & Adolescents PEDIATRICS 2006,[object Object],Pediatricians can actively promote bone health and support thegoal of achieving adequate calcium intakes by children & adolescentsby promoting the recommended adequate intakes of the Food andNutrition Board of the NAS. ,[object Object],The prevention of futureosteoporosis and the possibility of a decreased risk of fracturesin childhood and adolescence should be discussed with patientsand families as potential benefits for achieving these goals.,[object Object],Physical activity, primarily weight-bearing exercise, is encouragedas part of an overall healthy bone program.,[object Object],Theaverage dietary intake of calcium by children& adolescentsis well below recommended levelsof adequate intake. ,[object Object]
Greer,  Krebs,  Committee on Nutrition . Optimizing Bone Health and  Calcium Intakes of Infants, Children, Adolescents. Pediatrics 2006 ,[object Object],The most common sources of calciumin the Western diet are milkand other dairy products. ,[object Object],Wholemilk is not recommended  < 12 months, althoughyogurt and cheese can be introducedafter 6 months. Low-fatdairy products including skim milk andlow-fat yogurts are goodsources of calcium. ,[object Object],Nondairy calcium-richfoods are the nextpreferred source, although the calcium insoy products has lowbioavailability. ,[object Object],Calcium supplements areanother alternativesource, but these products do not offerthe benefits of otherassociated nutrients, and compliance maybe a problem. ,[object Object],Mostpeople can achieve the recommended dietaryintake of calciumby eating 3 age-appropriate servings of dairyproducts per day(4 for adolescents) or theequivalent.,[object Object],Thediet of all infants (including those with breastfeeding),children, & adolescents should include the recommended adequateintakes of vitamin D (200 IU) or vitaminD–fortified formula per day ,[object Object]
In infants with IgE-mediated CMA, most (86%) will tolerate a soy formula, but the rate of tolerance is lower (50%) for most of the cell-mediated disorders. ,[object Object],Infants with true CMA would be expected also to react to partially hydrolyzed formula, lactose-free cow milk-based formula, and most mammalian milks (eg, sheep, goat), so none of these is a good alternative. ,[object Object]
The process of outgrowing food allergies, varies for different foods and among individual patients. ,[object Object],The process of outgrowing a food allergy may be helped by strict avoidance of the offending food,[object Object],Repeated exposures to even small quantities may delay the development of tolerance in some patients,[object Object]
"גמילה" מרגישויות למזון - עקרונות,[object Object],התהליך שונה מילד לילד ובסוגי המזון השונים,[object Object],הקפדה על הרחקה מוחלטת של המזון האלרגני מזרזת את הפסקת הרגישות,[object Object],חשיפות חוזרות, גם לכמויות קטנות, עלולה להאריך את פרק הזמן עד להפסקת הרגישות בחלק מהחולים,[object Object]
תחליפים לחלבון חלב פרה – סויה?,[object Object]
Soy-Based Infant Formula:,[object Object],Concerns and Recommendations,[object Object],Testimony presented to the,[object Object],US Food and Drug Administration,[object Object],Dietary Supplements, Additives and Ingredients, Food Biotechnology, Contaminants and Natural Toxicants, and Infant Formula Subcommittees,[object Object],December 11, 2003,[object Object],Sally Fallon, President,[object Object],The Weston A. Price Foundation,[object Object]
Soy-Based Infant Formula,[object Object],About 25% of formula-fed babies in the US receive soy-based infant formula,[object Object]
I.  Soy Protein Isolate,[object Object],Soy Protein Isolate (SPI) is the major ingredient in soy-based infant formula,[object Object],SPI is produced using many chemicals and at high temperatures and pressures, causing a reduction in protein quality,[object Object],Processing reduces many anti-nutrients naturally occurring in soy (phytic acid, protease inhibitors, lectins, etc.),[object Object],In rats, feeding SPI caused increased requirements for vitamins E,K,D, B12, created deficiency symptoms of Ca, Mg, Mn, molybdenum, Cu, Fe and zinc. (Joseph, J Rackis, “Biological and physiological Factors in Soybeans,” Journal of the American Oil Chemists’ Society, January 1974, 51:161A-170A),[object Object],SPI does not have Generally Recognized as Safe (GRAS) status,[object Object]
II. Lack of Cholesterol,[object Object],Dietary cholesterol is vital for the optimal development of the infant.,[object Object],Mother’s milk is very high in cholesterol and contains an enzyme that ensures complete assimilation of the cholesterol.,[object Object],Unlike milk- and meat-based infant formula, soy-based formula contains no cholesterol.,[object Object]
III. Phytoestrogens,[object Object],Associated with endocrine disruption, depression of immune system and thyroid,[object Object],Reproductive; infertility,[object Object],Thyroid and liver disease due to dietary intake of phytoestrogens, observed in animals (mice, rats, cheetah, sheep, pigs, marmoset monkeys),[object Object],Children onsoy-based formula have levels of estrogens 13,000-22,000 times higher than children on milk-based formula (Am J ClinNutr 1998 Dec;68(6 Suppl):1453S-1461S),[object Object]
PHYTOESTROGENS IN DIETS OF ,[object Object],INFANTS & ADULTS,[object Object],		     		        						Average	        IsoflavonesIsoflavone    per Kg,[object Object],															Intake	       Body Weight*,[object Object],Japan (1996 survey)				10  mg		0.17  mg,[object Object],Japan (1998 survey)		 		25  mg		0.42  mg,[object Object],Japan (2000 survey)				28  mg		0.47  mg,[object Object],In Japanese women receiving adequate,[object Object],	iodine, causing thyroid suppression		38 mg		0.60  mg  ,[object Object],In American women, causing hormonal ,[object Object],	changes after 1 month			45  mg	 	0.75  mg,[object Object],FDA  recommended amount for adults	25  mg		0.42  mg,[object Object],In children receiving soy formula			38  mg		6.25  mg,[object Object],*  Assumed 60 kg for adults, 6 kg for infants,[object Object]
צריכת חלב ומוצריו בקרב תינוקות, ילדים ומתבגריםנייר עמדה, נובמבר 2007,[object Object],חברי הוועדה ,[object Object],ד"ר שמואל גור (יו"ר), פרופ' יונה אמיתי, ,[object Object],פרופ' צבי ביסטריצר , ד"ר שמואל גרוס,  פרופ' יהודה דנון, פרופ' יצחק כץ, ד"ר מנואל כץ, ,[object Object],פרופ' אהרון לרנר, פרופ' צבי צדיק ,[object Object]
1. חלב אם הינו ההזנה המיטבית לתינוקות ומספק את האנרגיה ורכיבי התזונה בכמות ובאיכות הדרושות לתינוק עד גיל 6 חדשים.,[object Object],2. לתינוק שאינו יונק, או יונק חלקית, משמשת תמ"ל מזון, במקום חלב האם, עד גיל שנה. במקרה זה, תמ"ל על בסיס חלב פרה היא המזון המועדף לתינוקות בריאים. תמ"ל על בסיס חלבון סויה מומלץ רק לתינוקות שאינם יכולים לצרוך תמ"ל על בסיס חלב פרה.,[object Object],3. בתום החודש ה- 9 אפשר להוסיף לתפריט גבינות ומוצרי חלב ניגר (לבן, אשל, יוגורט, מעדני חלב, ריוויון ועוד). חלב שתייה אפשר להוסיף מגיל שנה ואילך. ,[object Object],4. הסידן הוא מינרל בעל תפקיד מפתח בהשגה ובשמירה על מסת עצם. רוב הסידן, בתזונת תינוקות, ילדים ומתבגרים, מקורו בחלב ומוצריוקיימים ממצאים רבים המצביעים על צריכת סידן נמוכה בקרב ילדים ומתבגרים, מצב העלול לגרום לפגיעה בצבירת מסת עצם, ולדלדולה, בגיל מוקדם יחסית. חלב ומוצריו מהווים מקור עיקרי לסידן בגיל הילדות וההתבגרות. יש לעודד בקרב ילדים ומתבגרים צריכת חלב ומוצריו לצבירת מסת העצם ולחיזוקה.,[object Object]
5. לתופעות שלהלן אין קשר לצריכת חלב ומוצריו, ואינן סיבה להפסיק או להפחית השימוש בהם: א. דלקות חוזרות של האוזן התיכונה ב. אסטמה ג. שיעול כרוני ד. נזלת כרונית ה. ליחה,[object Object],6. אין להגביל או להפסיק צריכת חלב ומוצריו במצב של שלשול חריף בילדים,[object Object],7. אין עדות לקשר שבין צריכת חלב ומוצריו לעלייה במשקל בקרב ילדים ומתבגרים,[object Object],8. עידוד צריכת חלב ומוצריו תפחית את השימוש בתחליפים בריאים פחות ומשמינים יותר,[object Object]
9. אלרגיה לחלבון החלב אינה תופעה שכיחה, במקרה של חשד לאלרגיה יש לעבור אבחון מדויק ולנהוג בהתאם,[object Object],10. אלרגיה לחלבון חלב ואי סבילות ללקטוז הן שתי תגובות שונות מהותית זו מזו. לכל אחת מהן סיבות, שכיחות ומאפיינים משלהן. אבחנה ביניהן הכרחית לצורך טיפול מתאים והורדת שיעורי ההימנעות המיותרת ממוצרי חלב ההמלצה ללוקים באי סבילות ללקטוז היא לבחור מתוך קבוצת החלב ומוצריו את המוצרים המתאימים להם, או לחלופין, להשתמש באנזים לקטאז לפני האכילה. אין לוותר על קבוצת מוצרי החלב בתפריט,[object Object],11. אין להתחיל בחלב דל שומן (פחות מ-3%) לפני גיל שנתיים . חלב זה אינו מספק את חומצות השומן החיוניות והוא בעל ערך קלורי נמוך,[object Object]
06

Mais conteúdo relacionado

Semelhante a 06

מצגת לקטוז יונה אמיתי ושמואל גרוס
מצגת לקטוז יונה אמיתי ושמואל גרוסמצגת לקטוז יונה אמיתי ושמואל גרוס
מצגת לקטוז יונה אמיתי ושמואל גרוסguest90a5c1f
 
Un Milk
Un MilkUn Milk
Un Milkshvax
 
חלב - האמת מאחוריה
חלב - האמת מאחוריהחלב - האמת מאחוריה
חלב - האמת מאחוריהguest0148b7
 
חלב ומוצריו מיתוסים ועובדות
חלב ומוצריו   מיתוסים ועובדותחלב ומוצריו   מיתוסים ועובדות
חלב ומוצריו מיתוסים ועובדותmilkalbum
 
בעד חלב
בעד חלבבעד חלב
בעד חלבmilkalbum
 
לבן על גבי לבן
לבן על גבי לבןלבן על גבי לבן
לבן על גבי לבןmilkalbum
 
all the truth about MILK
all the truth about MILKall the truth about MILK
all the truth about MILKgueste5d07ee
 
מניעת אנמיה בפעוטות
מניעת אנמיה בפעוטותמניעת אנמיה בפעוטות
מניעת אנמיה בפעוטותguest90a5c1f
 
טיפולים בהיריון מכון על קול 2013
טיפולים בהיריון   מכון על קול 2013טיפולים בהיריון   מכון על קול 2013
טיפולים בהיריון מכון על קול 2013Dr ofer Tadmor
 
אבטחת איכות ובטיחות
אבטחת איכות ובטיחותאבטחת איכות ובטיחות
אבטחת איכות ובטיחותmilkalbum
 
עובדות מדהימות על הנקה
עובדות מדהימות על הנקהעובדות מדהימות על הנקה
עובדות מדהימות על הנקהtovakrause
 

Semelhante a 06 (20)

milk
milkmilk
milk
 
מצגת לקטוז יונה אמיתי ושמואל גרוס
מצגת לקטוז יונה אמיתי ושמואל גרוסמצגת לקטוז יונה אמיתי ושמואל גרוס
מצגת לקטוז יונה אמיתי ושמואל גרוס
 
03
0303
03
 
01
0101
01
 
02gghgh
02gghgh02gghgh
02gghgh
 
02
0202
02
 
Un Milk
Un MilkUn Milk
Un Milk
 
חלב - האמת מאחוריה
חלב - האמת מאחוריהחלב - האמת מאחוריה
חלב - האמת מאחוריה
 
Granot Cowshed 200708
Granot Cowshed 200708Granot Cowshed 200708
Granot Cowshed 200708
 
חלב ומוצריו מיתוסים ועובדות
חלב ומוצריו   מיתוסים ועובדותחלב ומוצריו   מיתוסים ועובדות
חלב ומוצריו מיתוסים ועובדות
 
Lactose intolerance basics
Lactose intolerance basicsLactose intolerance basics
Lactose intolerance basics
 
לבן על לבן
לבן על לבןלבן על לבן
לבן על לבן
 
בעד חלב
בעד חלבבעד חלב
בעד חלב
 
לבן על גבי לבן
לבן על גבי לבןלבן על גבי לבן
לבן על גבי לבן
 
all the truth about MILK
all the truth about MILKall the truth about MILK
all the truth about MILK
 
מניעת אנמיה בפעוטות
מניעת אנמיה בפעוטותמניעת אנמיה בפעוטות
מניעת אנמיה בפעוטות
 
טיפולים בהיריון מכון על קול 2013
טיפולים בהיריון   מכון על קול 2013טיפולים בהיריון   מכון על קול 2013
טיפולים בהיריון מכון על קול 2013
 
אבטחת איכות ובטיחות
אבטחת איכות ובטיחותאבטחת איכות ובטיחות
אבטחת איכות ובטיחות
 
עובדות מדהימות על הנקה
עובדות מדהימות על הנקהעובדות מדהימות על הנקה
עובדות מדהימות על הנקה
 
Milk2
Milk2Milk2
Milk2
 

06

  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19.
  • 20.
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37.
  • 38.
  • 39.
  • 40.
  • 41.
  • 42.
  • 43.
  • 44.
  • 45.