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Sepsis e infecções intravasculares


   Epidemiologia e etiologia da bacteriemia

   Definições

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   Epidemiologia e etiologia da bacteriemia

  Esta modificação deve-se:

   Avanço da tecnologia médica.

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 Avaliação clínica do doente com bacteriemia
 1ª Gravidade          2ª Local aquisição         3ª Doença   ...
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Classificação da bacteriemia segundo o local
                de aquisição
         Comunidade
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      Principais características das
bacteriemias segundo o local de aquisição

     Local           Incid ...
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                       Cateter venoso central

    Dispositivo indispensável na prática
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       Epidemiologia da infecção por
        dispositivos intravasculares

 UCI – principal causa de
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                  Bacteriemias / tipo de UCI
                          NNIS (Out 86 - Dez 90)




Fontes de...
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  Patogénese da infecção relacionada
            com o cateter


Vias de acesso do
microrganismo

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     Vias de acesso dos microrganismos


1. Peri-luminal

2. Intra-luminal

3. Perfusão contaminada

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            Colonização a partir da pele


A deposição do biofilme nas
superfícies externa e interna
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Colonização do conector – via intra-luminal

Esta colonização resulta da
manipulação e manutenção do
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          Disseminação hematogénea


  Colonização da ponta do cateter
  após bacteriemia com origem
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                   Microrganismos

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            Factores de risco: contaminação
Femural ou jugular interna contaminam-se
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          BRC / agentes mais prevalentes – HGSA
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              Agentes microbianos / Tipo IH
                   CCI – HGSA 2007
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Diagnóstico microbiológico da BRC

Cultura SQ (>15 UFC) – rolamento
da superfície externa do catéter
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Dificuldades na abordagem da infecção
      associada com dispositivo IV


 Dificuldade no consenso na defi...
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    Factores na colocação e manutenção do
                    cateter
   Emergência > electiva

   Experiên...
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  Pergunta-se:

                              • Inicia tratamento com amicacina
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    Bibliografia
•   Cisneros-Herreros JM, Cobo-Reinoso J et al. Guia para el diagnóstico y
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At Sepsis E InfecçõEs Intravasculares 07.12

  1. 1. 07-12-2009 Sepsis e infecções intravasculares Epidemiologia e etiologia da bacteriemia Definições Diagnóstico da bacteriemia Elsa Calado Dez 09 Epidemiologia e etiologia da bacteriemia Nas últimas décadas, verificou- se um aumento da incidência da bacteriemia, para um valor de 8,7% por ano (USA), passando de 83 para 240 episódios por cada 100.000 habitantes entre 1979 e 2000. 1
  2. 2. 07-12-2009 Epidemiologia e etiologia da bacteriemia Esta modificação deve-se: Avanço da tecnologia médica. Aparecimento de hospedeiros diferentes. Desenvolvimento de novos antimicrobianos. Perante um doente com suspeita de bacteriemia 1. O doente tem critérios de diagnóstico de sepsis ou de choque séptico? 2. Qual é a proveniência da bacteriemia? 3. O doente tem alguma doença subjacente? 4. Qual é o ponto de partida da bacteriemia? 2
  3. 3. 07-12-2009 Avaliação clínica do doente com bacteriemia 1ª Gravidade 2ª Local aquisição 3ª Doença 4ª Origem - Sepsis - Comunidade subjacente - Conhecida - Choque séptico - Nosocomial - Desconhecida Epidemiologia local Juízo clínico com suspeita etiológica Colheita amostras 1. Tratamento empírico 2. Tratamento hemodinâmico 3. Tratamento do foco primário Algumas definições Sepsis Infecção, documentada ou suspeita e sindroma de resposta inflamatória sistémica (SRIS). Choque séptico Sepsis grave Hipotensão que persiste pelo menos durante 1 hora apesar da Sepsis associada a algum dado de administração de fluídos, associada disfunção de orgão ou alterações a sinais de hipoperfusão ou relacionadas com hipoperfusão. disfunção de orgão. 3
  4. 4. 07-12-2009 Classificação da bacteriemia segundo o local de aquisição Comunidade -Ofactor prognóstico mais importante, é a gravidade do • É detectada nas primeiras diagnóstico clínico. 48h do internamento. - Sepsis – 4% mortalidade. • Incidência: ≈ 36 – 50% - Choque séptico – 78% morta- • SU: - 0,99 episódios / 1000 lidade. doentes atendidos - E. coli (ESBL+) e MRSA - 10,3 episódios / 1000 doentes internados Classificação da bacteriemia segundo o local de aquisição Nosocomial - A origem mais frequente é o • Incidência: 6 episódios / 1000 cateter venoso central, seguido internamentos. da ITU, a pneumonia e a infec- ção intra-abdominal. • A etiologia e o padrão de susceptibilidade dos agentes nosocomiais variam entre os vários hospitais, sendo - As bacteriemias nosocomiais, importante conhecer a afectam variados tipos de doen- epidemiologia local, para a tes. selecção do tratamento empírico. 4
  5. 5. 07-12-2009 Principais características das bacteriemias segundo o local de aquisição Local Incid * Gram + Gram – Fungos Agentes Polimic Origem Mortal % % % % % % E. coli TU (46-53) Comunidade 6 - 10 31 68 0 Pneumo 5-6 TR (12-27) 11 - 16 S. aureus ? (9) SCN CV (26-52) Nosocomial 6 65 25 9,5 S. aureus 13 - 53 TU (18-33) 27 – 37 Enterococo ? (16) *Nº episódios/1000 internamentos Principais características das bacteriemias nosocomiais em doentes distintos Tipo Incid* Gram + Gram - Fungos Agentes Origem Mort doentes principais % % UCI 5,9a 60 - 70 20 - 35 2 SCN CVC (57) 25 S.aureus Respirat a-nº epis/1000 Acinetobacter (21) dias internam ? (34) Com CVC 3 – 9,7b 45 - 60 20 - 40 5 - 10 SCN - 12 – 25 S. aureus b-nº epis/1000 Enterobactérias dias cateter Cirúrgicos 6,4c 40 - 55 25 - 40 1 S. aureus CVC (35) 10 – 15 E. coli ? (29) c-nº epis/1000 Enterococo spp dias cirurgia Neutropénico 24d 69- 76 14 - 31 1-8 SCN CVC (24) 32 febril e S. aureus Respirat (7) Neoplásico d-nº epis/100 E. coli ? (56) dias neutrop 5
  6. 6. 07-12-2009 Cateter venoso central Dispositivo indispensável na prática clínica moderna CVCs são inseridos frequentemente nos doentes críticos NNIS* (92-04): taxa média de bacteriemia relacionada com o cateter nas UCIs de todos os tipos variou de 1,8 até 5,2 por 1000 dias de cateterização Mortalidade aproximada de 18% *National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) Am J Infect Control 2004; 32:470-85 Cateteres – dispositivo indispensável na monitorização e terapêutica do doente Venoso periférico Braços, pés Linhas arteriais periféricas Braços, pés, virilhas Cateter venoso central (CVC) Pescoço, infra-clavicular, virilha Central inserido perifericamente (PICC) Braços Tunelizado (Hickman) Parede torácia USA – 5 milhões CVCs / ano UK – 240 000 CVCs / ano … e os cateteres causam infecções! 6
  7. 7. 07-12-2009 Epidemiologia da infecção por dispositivos intravasculares UCI – principal causa de morbilidade é a infecção relacionada com o cateter. USA – 5 milhões cateteres/ano com 850 000 infecções relacionadas com o dispositivo. Epidemiologia da infecção por dispositivos intravasculares (cont.) Bacteriemia relacionada com o cateter (BRC) : 0 – 40% (variação entre hospitais, UCI, factores de risco). Principal causa de bacteriemia nosocomial. 7
  8. 8. 07-12-2009 Bacteriemias / tipo de UCI NNIS (Out 86 - Dez 90) Fontes de infecção relacionada com o cateter Agentes da pele Endógenos 12% <1% - Flora cutânea 60% Extrínsecos - Mãos do pessoal saúde - Desinfectante contaminado Desconhecido 28% 8
  9. 9. 07-12-2009 Patogénese da infecção relacionada com o cateter Vias de acesso do microrganismo Hospedeiro Microrganismos Cateter 9
  10. 10. 07-12-2009 Vias de acesso dos microrganismos 1. Peri-luminal 2. Intra-luminal 3. Perfusão contaminada 4. Disseminação hematogénea Via peri-luminal Migração dos microrganismos cutâneos, no local da inserção, para a superfície externa do cateter, com eventual colonização da ponta. Local da inserção (48-72 h) – resposta do hospedeiro a um corpo estranho, com produção de camada proteica (fibronectina, colagéneo e fibrina). Mecanismo mais frequente – infecção do cateter com duração < 7 – 9 dias. 10
  11. 11. 07-12-2009 Colonização a partir da pele A deposição do biofilme nas superfícies externa e interna do cateter vascular → processo de colonização Os biofilmes são colónias protegidas, onde os microrganismos se encontram ME – biofilme do Staphylococcus na superfície interna do conector do CVC - CDC Formação do biofilme Dá-se em duas etapas: a. Ligação e acumulação bacteriana b. Produção de uma matriz extracelular (glicocálice ou “slime”) que rodeia os microrganismos e os protegem das condições ambientais Ambas as fases envolvem factores bacterianos específicos, como as proteinas de superfície que interactuam com a matriz proteica extracelular do hospedeiro e adesinas intracelulares 11
  12. 12. 07-12-2009 Colonização do conector – via intra-luminal Esta colonização resulta da manipulação e manutenção do cateter. Mecanismo de infecção importante nos cateteres de longa duração. NPT – 54 – 70% bacteriemias. Excepcionalmente pode ocorrer colonização por perfusão contaminada. Perfusão contaminada Infecção (via intra-luminal) rara. Surtos epidémicos (bacteriemia nosocomial) por contaminação na manufacturação dos fluídos IV. Contaminação na manipulação das soluções IV (medicamentos, NPT, etc). Prevalência dos bacilos gram negativos (Pseudomonas spp, Citrobacter e Enterobacter spp. As soluções lipídicas (NPT) facilitam o crescimento da Candida spp e da Malassezia furfur. 12
  13. 13. 07-12-2009 Disseminação hematogénea Colonização da ponta do cateter após bacteriemia com origem num foco à distância. O folheto de fibrina na superfície intravascular, facilita a colonização – bacteriemia recorrente. Hospedeiro Resposta à presença do dispositivo IV (corpo estranho) – produção de camada proteica que reveste a superfície do cateter, com propriedades adesivas para os microrganismos. Doença subjacente (malignidade, imunodeficiência, quei-maduras graves, malnutrição) – maior risco de infecção. 13
  14. 14. 07-12-2009 Microrganismos Staphylococcus coagulase negativa (elevada capacidade adesiva) – produção de “slime”, que protege a bactéria da resposta imunológica e dos antimicrobianos; aderência preferencial à fibronectina. S. aureus e Candida spp – produzem uma coagulase que facilita o processo trombogénico à superfície do cateter, aderência à fibrina e fibronectina. Material do catéter Demonstração in vitro da maior susceptibilidade à adesão bacteriana dos cateteres de polivinil e polietileno, comparada com os de teflon, sílica ou poliuretano. Silicone (< adesividade bacteriana) – cateterização prolongada. Irregularidades na superfície interna do cateter, promovem a aderência de certas espécies (SCN, Acinetobacter e Pseudomonas spp). 14
  15. 15. 07-12-2009 Factores de risco: contaminação Femural ou jugular interna contaminam-se mais do que a subclávia Cateterização repetida Presença de foco séptico à distância Inserção de cateter sem barreiras de precaução máximas Cateter não tunelizado contamina mais do que o tunelizado Tunelizado contamina mais do que o dipositivo totalmente implantado Menor risco com cateter com manga de colagéneo impregnada com prata Menor risco com cateter impregnado com antibiótico ou com antisseptico BRC / Agentes mais prevalentes – HGSA SM e CCI - 2005 4 2005 (n = 17) 3 2 1 0 li SA A lla er co er co SS ct ct ie co R E. ba bs ba M M ro to le ro te K ne te En En ci A 15
  16. 16. 07-12-2009 BRC / agentes mais prevalentes – HGSA SM e CCI - 2006 9 2006 (n = 23) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 li SA A lla er er as co SS ct ct ie R on E. ba bs ba M M m to le ro do K ne te eu En ci Ps A Incidência IH / Tipo de infecção CCI – HGSA 45 40 35 30 ITU 25 RESP 20 BACT OUTRAS 15 10 5 0 1994 1998 2002 2007 Circuito fechado 16
  17. 17. 07-12-2009 Agentes microbianos / Tipo IH CCI – HGSA 2007 ITU Bacteriemia Respiratória 1 E. coli E. coli MRSA 2 Klebsiella MRSA Pseudomonas pneumoniae aeruginosa 3 Candida spp Klebsiella Acinetobacter pneumoniae spp Factores de risco extrínseco Análise 2007 Total Total % IH % IH c/ IH específica ALGÁLIA 708 142 20,2 Com ITU = 11,6 CAT IV 58 16 27,6 BRC = 10,3 ENT NG 230 75 32,6 RESP = 23,5 ENT NT 12 2 16,6 RESP = 8,3 NG= nasogástrica; NT= nasotraqueal; BRC= bacteriemia relacionada com CIV 17
  18. 18. 07-12-2009 IH / Factor risco extrínseco 2007 25 20 23,5 15 % 10 11,6 10,3 5 0 ITU/Algália Bact/CVC Pneum/Ent NG Mortalidade / Diferentes tipos IH 18
  19. 19. 07-12-2009 Diagnóstico microbiológico da BRC Cultura SQ (>15 UFC) – rolamento da superfície externa do catéter sobre uma gelose (Maki). Cultura quantitativa da ponta do catéter (>103 UFC) - > sensibilidade. Hemoculturas quantitativas – colheitas periféricas vs. centrais: 10 vezes mais colónias na colheita central. Conceitos Contaminação – cultura do cateter positiva, diferente das hemoculturas, clínica não resolve com a retirada do cateter. Colonização – cultura do cateter positiva, idêntica às hemoculturas, clínica não resolve com a retirada do cateter. Infecção associada ao cateter – cultura do cateter positiva, bacteriemia idêntica, resolução clínica com a retirada do cateter. 19
  20. 20. 07-12-2009 Dificuldades na abordagem da infecção associada com dispositivo IV Dificuldade no consenso na definição clínica do que é uma infecção relacionada com o cateter. Ausência de um método microbiológico infalível – sem a retirada do cateter. A diversidade das situações clínicas. Medidas preventivas da BRC Introdução do cateter com técnica asséptica. Protecção do local de inserção com penso oclusivo. Redução do número de manipulações. 20
  21. 21. 07-12-2009 Factores na colocação e manutenção do cateter Emergência > electiva Experiência do médico Pele por baixo do penso – húmida > seca Antisseptico cutâneo – álcool a 70% , mais iodopovidona a 10% Soluções com antibiótico – menor risco no neutropénico com cateter de longa duração História clínica • Sexo M, 44 anos, internado • Dia 20: quadro febril com 2 numa UCI há 20 dias, por dias de evolução. TCE. Exame físico detalhado não apresenta nenhum foco • Está com respiração séptico. assistida, tem cateter central Sem secreções respiratórias e na veia jugular esquerda o RX do tórax é inespecífico. desde o 10º dia e cateter urinário desde o 1º dia de internamento. • Hemograma com leucocitose. 21
  22. 22. 07-12-2009 Pergunta-se: • Inicia tratamento com amicacina e ceftazidima. • O que fazer? • Às 24 h do dia 2, mantém febre. • Urocultura negativa. • Dia 22: informação da positividade das hemoculturas colhidas no dia 20, com presença • Quais são os factores de de bacilos de gram negativo. risco que o doente têm? • Decide-se retirar o cateter e enviar para cultura. História clínica (cont.) Dia 23: informação do laboratório, da presença de bacilos de gram negativo com a mesma morfologia do das hemoculturas. Isolado o mesmo agente na ponta do cateter e nas hemoculturas. O doente apresenta uma melhoria clínica com descida progressiva da temperatura Qual é o diagnóstico que se normaliza um dia mais provável? tarde. Qual é o tipo de infecção nosocomial? 22
  23. 23. 07-12-2009 Bibliografia • Cisneros-Herreros JM, Cobo-Reinoso J et al. Guia para el diagnóstico y tratamiento del paciente com bacteriemia. Guias de La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas Y Microbiologia Clínica (SEIMC). Enferm.Infecc. Microbiol.Clin. 2007; 25 (2): 111-30. • Goldmann DA and GB. Pathogenesis of Infections related to intravascular catheterization. Clinical Microbiology Reviews. 1993; vol 6 nº2: 176-192. • Schinabeck MK and Ghannoum MA. Clinical Microbiology Newsletter. 2003; vol 25 nº15: 113-118. • Trautner BW and Darouiche RO. Catheter-Associated Infections. Arch. Intern. Med. 2004; Vol 164; 842-850. 23

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