1. ANESTESIA REGIONAL PARA
MIEMBRO INFERIOR
FREDYS MANUEL CUBILLOS L.
ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
anestesiaudea.googlepages.com

2. CÓNTENIDO
1. INTRODUCCIÓN.
2. ESTIMULADOR DE NERVIO PERIFÉRICO.
3. PAPEL DEL ULTRASONIDO.
4. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS.
5. TECNICAS DE BLOQUEO PARA MIEMBRO
INFERIOR.
6. EVIDENCIA CIENTIFICA.
7. CONCLUSIONES.

3. INTRODUCCIÓN
Los bloqueos regionales son una alternativa
ideal o incluso una indicación.
Ofrecen mejor estabilidad.
Bloqueo selectivo con recuperación pronta.
Posibilidad de continuar analgesia POP.
Movilización rápida Fisioterapia.

4. El manejo de analgesia POP puede darse
incluso de forma ambulatoria.
 efectos adversos de analgesia sistémica.
Grados menores de coagulopatia?.
Conocimiento de anatomía, ENP, ultrasonido.
Creciente interés en anestesiólogos.

5. NEUROESTIMULADOR
Utilidad: eficacia y
complicaciones M.I
Conocimiento de la
anatomía.
Estimulación única y
múltiple.

6. NEUROESTIMULADOR
Impulso
Polo - Cátodo
Polo + Ánodo
Rcutánea individual
Carga eléctrica
Raguja a progresión

7. BASES FISIOLÓGICAS DEL NEUROESTIMULADOR
• Potencial de acción (Pa)
• Impulso nervioso: estímulo
eléctrico ( Q: mC (Coulomb))
I (mA), t (ms)
Q = I. t
• Umbral:
-Reobase
-Cronaxia

8. LEY DE OHM
“La corriente es directamente proporcional a la
diferencia de voltaje e inversamente
proporcional a la resistencia.”
La intensidad de la corriente es la variable mas
importante
3 propiedades: intensidad MA 0.5~5.0),
duración del impulso ms (0.1~1ms), frecuencia
(Hz) (1~2)

9. CONSIDERACIONES ESPECIALES
Las agujas deben ser aisladas.
 el electrodo de la piel 40 cm.
Medición de Rta motora Mov. articular

10. APROXIMACIÓN AL NERVIO:

11. ULTRASONIDO
Asegurar distribución optima del A.L.
Visualización directa de inyección A.L.
Evitar lesiones neurales e inyección I.V.
Reducción de dosis de A.L.
Calidad del bloqueo.
Evitar contracciones
musculares.

12. Requiere de alto entrenamiento.
Equipo de adecuada resolución.
Alto conocimiento de la anatomía.
Greher y Petherson consideran equipo del
futuro.

13. CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Buena frecuencia alta resolución.
Angulo y la intensidad de la reflexión depende
del Angulo del transductor.
La ecogenicidad depende de cómo se orienta
Nervios hipoecoicas o hipercoicas.
Escaneo en eje transverso es mas fácil.
 visualización mejor.

14. TIPOS DE ESCANEO.

15. TECNICA
Visualizar estructuras anatómicas.
Ajustar variables del ultrasonido:
Desinfectar piel y equipo e infiltrar piel.
Punción de la aguja 5 ~10 mm del transductor
Eje transverso del transductor.
Llenar el sistema con A.L e inyectar bajo visión
directa.

17. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
INERVACION DEL
MIEMBRO INFERIOR
PLEXO LUMBAR :
T12 L4
M. Psoas aponeurosis

18. NERVIOS PLEXO LUMBAR
N. ILIOHIPOGÁSTRICO (T12-L1)
N. ILIOINGUINAL (L1)
N. GENITOFEMORAL (L1-L2)
N. FEMOROCUTÁNEO (L2-L3)
N. FEMORAL (L2-L3-L4)
N. OBTURADOR (L2-L3-L4) RAMAS VENTRALES

19. PLEXO SACRO
• L5~S1~S2~S3 mas ramas de L4 y S4.
• Escotadura ciática.
• N. Ciático Tibial y Peroneal común.

20. BLOQUEO PLEXO LUMBAR
• A.L en aponeurosis de psoas.
• Consideración N. obturador.
INDICACIONES: CX cadera, CX de rodila,
analgesia POP.
POSICIONES: D. L contralateral ,Muslos y rodillas
flexionadas.

21. REFERENCIAS ANATOMICAS
1. Cresta Iliaca PS
2. Apófisis espinosas
•Trazar línea entre 1 y 2
4 cms lateral a la línea media

22. TECNICA
AGUJA DE 100 MM
NEUROESTIMULADOR
INICIA 1 – 1.5 Mamp
ESTIMULO 0,5 – 1 Mamp
CUADRICEPS
VOLUMEN 30 ML
DISTANCIA PIEL – PLEJO
MEDIA 7 CM ( 5 – 10)

23. COMPLICACIONES
Infección
Punción renal
Hematoma
Punción vascular
Toxicidad por anestésicos locales
Lesión Nerviosa
Extensión epidural o subaracnoidea
( RIESGO DE PUNCION RETROPERITONEAL ES ALTO SI LA AGUJA SE
INSERTA 2 – 3 CM MAS ALLA DE LA A. TRANSVERSA)

24. CONTRAINDICACIONES
• Distorsión anatómica
• Trauma vertebral
• Alergia, rechazo
• Desordenes de la coagulación.
• Trastornos mentales, neurológicos
• Infecciones.

25. BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL
• Indicaciones
• Posición
• Respuestas
• Volumen

26. BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL
• Indicaciones
• Posición
• Respuestas
• Volumen

27. BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL
• Indicaciones
• Posición
• Respuestas
• Volumen

28. BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL
• Indicaciones
• Posición
• Respuestas
• Volumen

29. BLOQUEO FEMORAL VÍA INGUINAL
• Indicaciones
• Posición
• Respuestas
• Volumen

30. BLOQUEO FEMORAL
Bloqueo de la fascia iliaca (Doble pop)
Bloqueo 3 – 1 Utilizar grandes volúmenes.
No consistencia en el bloqueo del obturador -
FCL

31. COMPLICACIONES
Infección
Hematoma
Punción vascular
Toxicidad por anestésicos locales
Lesión Nerviosa

32. BLOQUEO DEL N. OBTURADOR
CX cara interna del
muslo y rodilla
Juntar las rodilas.
Volumen 10 cc
Hematoma.

33. BLOQUEO DEL N. CIATICO
CX Inferiores de la extremidad asociado a
bloqueo N femoral.
Pacte despierto.
Posición.
Sitio de punción.
Rta motora
Analgesia POP con tunelización.
Iguales contraindicaciones.

35. BLOQUEO DEL TOBILLO.
 4 RAMAS DEL N. CIATICO
N. SURAL N. TIBIAL N. PERONEAL PROFUNDO N.
PERONEAL SUPERFICIAL
 N. SAFENO

36. BLOQUEO N.TIBIAL Y N.SURAL
• N.TIBIAL: E.N.P N. SURAL: M.externo

37. BLOQUEO N. PERONEAL Y SAFENO
Se pueden realizar los 3 en una sola punción.

38. • Revisión sistemática y meta análisis de
ensayos clínicos controlados.
• Búsqueda: OVID. MEDLINE, COCHRANE, un
total de 13 RCT.
• Medidas: calidad del bloqueo, tiempo
procedimiento, inicio del bloqueo, duracion
del bloqueo, complicaciones.

39. RESULTADOS
• Porcentaje de falla < US OR 0.44
• Tiempo promedio 1min menos. P: 0.003
• Inicio mas rápido: 29% p:0.001
• Duración a favor de US: 25% P:0.001

40. • En complicaciones solo se observó
disminución en la inyección I.V inadvertida.
• Pueden asegurar que el US mejora la calidad
del bloqueo regional.
• Dilucidar complicaciones se necesitaría otro
trabajo.

41. • Estudio retrospectivo :evaluar eventos
adversos presentes con: ENP VS ENP+US.
• Base de datos: 28 meses: 1 enero 2006~30
abril 2008 5436 bloqueos sin cateter.
• 3290 guiados por ENP y 2146 por ENP +US.
• 5 eventos adversos graves.
• Plexo braquial, axilar, femoral, ciatico,popliteo.

42. • 5 convulsiones y 3 lesiones severas de nervio
periférico.
• De ellas 4 convulsiones se presentaron en
bloqueo braquial.
• Todas las complicaciones se presentaron en
grupo de ENP. P:0.004
• No hubo diferencias estadísticas frente
bloqueos de miembro inferior.
• Recomiendan uso de US en bloqueo plexo
braquial.

43. • Ensayo clínico aleatorizado controlado.
• 108 pactes, n:53 CFNB, n:55 AE
• Nauseas, vomito, EVA, arcos de movimiento,
rehabilitación, hipotensión.
• No diferencias en EVA, arcos de movimiento,
rehabilitación.
• Nauseas y vomito. P <0.02

44. • Revisión sistemática de ensayos clínicos
controlados.
• Comparar eficacia y presencia de efectos
adversos AE vs BNP.
• 12 → 8 ensayos clínicos con menos de 80
pactes en promedio.
• 512 →464 pactes.

45. • BFC 5 estudios, BF 2 estudios , BPL 1 estudio,
BC 3 estudios.
• No hubo diferencias significativas 12 →24→48
horas en escalas de dolor. (95% CI:20.36,
0.81), 0.05 (21.01, 0.91), respectivamente.
• Consumo de morfina 0–24 h, (6.25 → 5.86)
• Hipotensión mas frecuente en grupo epidural
0.08 →0.45.
• 2 estudios de forma aislada mostraron
retención urinaria.

46. [Epidural analgesia versus femoral or femoral-sciatic
nerve block after total knee replacement: comparison
of efficacy and safety
• 1550 cx electivas estudio observacional.
• Comparación seguridad y eficacia de 3
técnicas para analgesia POP.
• Epidural, bloqueo femoral, bloqueo femoral +
bloqueo ciático.
• EVA cada 4 horas, rescate con morfina,
complicaciones y E.A en 5 días POP.

47. • No se encontraron diferencias en variables
anestésicas, Cx, o demográficas.
• Pactes del grupo bloqueo femoral + ciático
presentaron EVA promedio mas baja: 3 vs 4.5
vs 5.
• Consumo morfina rescate fue similar en el
grupo epidural (3.18) y bloqueo femoral +
ciático (3.19), grupo femoral (4.51).
• Grupo epidural mas complicaciones (17%) vs
9%. PONV , hipotensión y retención urinaria.

48. CONCLUSIONES.
• Anestesia regional es una alternativa
importante en paciente comprometidos
clínicamente y una indicación en muchas
situaciones en que la A.G puede ofrecer un
riesgo mayor.
• La aparición de ENP y ahora el mayor interés
por el US disminuyen los efectos adversos y
mejoran la calidad del bloqueo.

49. • Es imprescindible un conocimiento adecuado
de la anatomía y de las diferentes respuestas
motoras para su ejecución.
• El entrenamiento del personal y la
familiarización con las técnicas y equipos son
condiciones para su realización.
• La posibilidad de ofrecer analgesia POP por
medio de catéteres.
• Disminución en eventos adversos
peri operatorios y recuperación rápida.

50. ANESTESIA REGIONAL PARA
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