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Demande d’attestation pour
                   dossier Prêt jeunes avenir


Demandeur (vous-même)                                                        Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)
(jeunes 18 à 25 ans et apprentis mineurs)


    Monsieur              Madame                                             Monsieur                  Madame
Votre nom de naissance : ______________________________                   Son nom de naissance : ________________________________
Votre nom d’époux(se) : _______________________________                   Son nom d’époux(se) : ________________________________
Vos prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : _____________________        Ses prénoms (dans l’ordre de l’état civil): _____________________
___________________________________________________                       ___________________________________________________
Votre date de naissance :                                                 Sa date de naissance :
Votre commune de naissance (ou pays si vous n’êtes né à l’étranger) :     Sa commune de naissance (ou pays si vous n’êtes né à l’étranger) :
___________________________________________________                       ___________________________________________________
Votre nationalité :                                                       Sa nationalité :
    Française          Espace économique européen ou Suisse                  Française          Espace économique européen ou Suisse
    Autre. Merci d’indiquer :                                                Autre. Merci d’indiquer :
. l’organisme ou préfecture ayant accordé votre titre de séjour           . l’organisme ou préfecture ayant accordé son titre de séjour
___________________________________________________                       ___________________________________________________
. le numéro de ce titre _________________________________                 . le numéro de ce titre _________________________________
valable jusqu’au                                                          valable jusqu’au
Votre numéro de Sécurité sociale (si vous en avez un) :                   Son numéro de Sécurité sociale (si : il ou elle en a un) :



Etes-vous inscrit dans une Caf ou un organisme versant                    Est-il (elle) inscrit(e) dans une Caf ou un organisme versant
les prestations familiales ?                                              les prestations familiales ?
    oui,                                                                     oui,
Précisez lequel ? _____________________________________                   Précisez lequel ? _____________________________________
Votre n° d’allocataire                                                    Son n° d’allocataire
    non                                                                      non


Votre adresse
Etage ______        Escalier _____           Appartement ______   / Immeuble ______      Bâtiment _____         Résidence ______
N° et libellé de la voie : _______________________________________________________________________________________
Lieu-dit ou boîte postale : ______________________________________________________________________________________
Code postal :                               Commune : ______________________________________________________________________
Vos numéros de téléphone Domicile :                                               Autre (portable) :
Votre adresse électronique : _______________________________ @ ________________________________________________________
J’autorise la Caf à utiliser mes numéros de téléphone et adresse électronique pour me contacter.


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Date de la demande 10/04/2010

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Demande d’attestation pour
    2          dossier Prêt jeunes avenir
Votre situation familiale
    Vous vivez seul(e)
    depuis le ...................................................................................................................
    Vous vivez en couple [(conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)]
    depuis le ...................................................................................................................

La situation de vos parents (père et mère) auprès de qui vous vivez ou êtes rattaché fiscalement*
(* vous figurez sur la dernière déclaration d’impôts de vos parents en tant qu’enfant à charge)

  Vous résidez chez vos parents                                                           oui  non
  Si oui, précisez si vous vivez : - chez vos deux parents ou chez un seul vivant en couple
                                   - ou chez un seul parent vivant seul
  Imposition de vos parents
   Vos parents vous rattachent-ils à leur foyer fiscal ?                                  oui  non
  Si oui, précisez si vous êtes rattaché : - à vos deux parents ou à un seul vivant en couple
                                           - ou à un seul parent vivant seul
 ! Les parents chez qui vous résidez ou auprès de qui vous êtes rattaché fiscalement doivent compléter avec vous la déclaration
    de ressources en page 3
  Sont-ils inscrits dans une Caf ou un organisme versant les prestations familiales        oui non
   Si oui, précisez lequel : ______________________________________________________________________________________
   Nom et prénom du parent allocataire : __________________________________________________________________________
   Son organisme d’allocations familiales : ________________________________________________________________________
   Son n° d’allocataire
  Adresse de vos parents : _____________________________________________________________________________________
   Code postal :                         Commune : __________________________________________________________________
   Son numéro de téléphone :

Votre situation professionnelle
   Contrat de travail ............................................................ signé le
   Si lettre de Promesse d’embauche ...........................                    signée le
   Salarié(e) à compter du .......................................
   Apprenti(e) .........................................................           depuis le
   Fonctionnaire.......................................................            titularisé dans la fonction publique depuis le
   Votre employeur (Nom ou raison sociale) ............. _________________________________________________________________________
   Son numéro Siren / Siret..............................................
   Son adresse : .............................................................. _________________________________________________________________________
   Son adresse électronique : ......................................... _________________________@ __________________________________________
   Son numéro de téléphone :
   Etudiant(e) ..........................................................           depuis le
   Stagiaire de la formation professionnelle ..........                             depuis le
   Travailleur indépendant ......................................                   depuis le
   Chômeur .............................................................            depuis le
   Sans activité professionnelle ..............................                     depuis le
   Autre cas (congé maternité, congé parental, ................                     depuis le
   hospitalisation, détention, longue maladie, etc...).Précisez :               _________________________________________________________________




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Demande d’attestation pour
   3         dossier Prêt jeunes avenir
Les revenus des 3 derniers mois qui précèdent la date de signature de votre contrat
de travail, de votre lettre de promesse d’embauche ou de votre titularisation (si vous
êtes fonctionnaire)
Par exemple : Si vous signez votre contrat de travail en février, indiquez les revenus perçus pour les mois de novembre, décembre et
janvier

                                                                                                Votre conjoint(e) Les concubin(e), ou pacsé(e)conjoint(e),
                                                                                                                      père et mère et/ou leur
                                                                                                                                               auprès
                                                                               Vous              concubin(e) ou desquels vous résidez ou êtes rattaché
                                                                                                    pacsé(e)                   fiscalement
                                                                                                                                Monsieur                     Madame
 Revenus
 Vous devez inclure les acomptes et avantages en
 nature perçus chaque mois, ainsi que les revenus
 perçus à l’étranger dans chacune des rubriques
 Prestations familiales, aides au logement, allocation
 aux adultes handicapés, Rmi, Rsa...
 Salaires nets perçus
 Non-salariés : 1/4 du dernier bénéfice connu
 Revenus de stages de formation

 Indemnités journalières (maladie, maternité, paternité,
 accident du travail, allocation de remplacement)

 Allocations de chômage, préretraites
 Pensions alimentaires reçues
 Pensions : retraite, invalidité, rente
 Allocation veuvage
 Autres revenus (revenus de placement, loyers perçus,
 primes d’assurance vie...)
 Charges déductibles
 Pensions alimentaires versées


Déclaration sur l’honneur
Je certifie sur l’honneur l’exactitude de cette déclaration et des documents joints. Je déclare n’avoir jamais bénéficié d’un Prêt Jeunes Avenir. Je m’engage à ne pas
utiliser ce prêt aux fins énumérées dans la liste suivante (rachats de crédit, placements, financement d’arriérés de dette).
Fait à : ___________________________________________ Le :
 Signature du représentant légal si le demandeur est mineur                         Signature du demandeur




Nom, prénom, qualité et adresse :
 _________________________________________________
 _________________________________________________
La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Articles L.114-13 du code de la sécurité sociale - Article 441-1 du code pénal). La Caf vérifie
l’exactitude des déclarations.
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de
rectifications pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande.

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Demande d’attestation pour
     4 dossier Prêt jeunes avenir


Informations                                                               Pour que votre dossier soit traité rapidement :
                                                                             répondez à toutes les questions qui vous concernent

pratiques                                                                    joignez les pièces justificatives demandées
                                                                             datez et signez votre demande


Pièces à joindre à votre demande
    Si vous, votre conjoint, concubin ou pacsé,                            La photocopie lisible d’un des documents suivants :
    êtes de nationalité française ou ressortissant(s)                      carte nationale d’identité, ou livret de famille, ou passeport, ou
    de l’espace économique européen (Eee)* ou Suisse                       extrait d’acte de naissance.




    Si vous, votre conjoint, concubin ou pacsé,                            La photocopie lisible du (des) titre(s) de séjour en cours
    êtes ressortissant(s) d’un état hors Eee*                              de validité.




    Si vous êtes réfugié ou apatride                                       La photocopie lisible du document délivré par les autorités
                                                                           françaises qui vous autorisent à séjourner en France.




*   Les pays de l’Espace économique européen
    Allemagne – Autriche – Belgique – Bulgarie – Chypre – Danemark – Espagne – Estonie – Finlande – Grèce – Hongrie – Irlande – Islande –
    Italie – Lettonie – Liechtenstein – Lituanie – Luxembourg – Malte – Norvège – Pays Bas – Pologne – Portugal – République Tchèque –
    Roumanie – Royaume-Uni – Slovaquie – Slovénie – Suède.
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FICHE INSCRITPION Duo C R V 2011
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Fiche sanitaire de liaison
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Pja

  • 1. Demande d’attestation pour dossier Prêt jeunes avenir Demandeur (vous-même) Conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) (jeunes 18 à 25 ans et apprentis mineurs) Monsieur Madame Monsieur Madame Votre nom de naissance : ______________________________ Son nom de naissance : ________________________________ Votre nom d’époux(se) : _______________________________ Son nom d’époux(se) : ________________________________ Vos prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : _____________________ Ses prénoms (dans l’ordre de l’état civil): _____________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Votre date de naissance : Sa date de naissance : Votre commune de naissance (ou pays si vous n’êtes né à l’étranger) : Sa commune de naissance (ou pays si vous n’êtes né à l’étranger) : ___________________________________________________ ___________________________________________________ Votre nationalité : Sa nationalité : Française Espace économique européen ou Suisse Française Espace économique européen ou Suisse Autre. Merci d’indiquer : Autre. Merci d’indiquer : . l’organisme ou préfecture ayant accordé votre titre de séjour . l’organisme ou préfecture ayant accordé son titre de séjour ___________________________________________________ ___________________________________________________ . le numéro de ce titre _________________________________ . le numéro de ce titre _________________________________ valable jusqu’au valable jusqu’au Votre numéro de Sécurité sociale (si vous en avez un) : Son numéro de Sécurité sociale (si : il ou elle en a un) : Etes-vous inscrit dans une Caf ou un organisme versant Est-il (elle) inscrit(e) dans une Caf ou un organisme versant les prestations familiales ? les prestations familiales ? oui, oui, Précisez lequel ? _____________________________________ Précisez lequel ? _____________________________________ Votre n° d’allocataire Son n° d’allocataire non non Votre adresse Etage ______ Escalier _____ Appartement ______ / Immeuble ______ Bâtiment _____ Résidence ______ N° et libellé de la voie : _______________________________________________________________________________________ Lieu-dit ou boîte postale : ______________________________________________________________________________________ Code postal : Commune : ______________________________________________________________________ Vos numéros de téléphone Domicile : Autre (portable) : Votre adresse électronique : _______________________________ @ ________________________________________________________ J’autorise la Caf à utiliser mes numéros de téléphone et adresse électronique pour me contacter. Emplacement réservé Date de la demande 10/04/2010 DAPJA Page 1/4 IDX W 1155002 U
  • 2. Demande d’attestation pour 2 dossier Prêt jeunes avenir Votre situation familiale Vous vivez seul(e) depuis le ................................................................................................................... Vous vivez en couple [(conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)] depuis le ................................................................................................................... La situation de vos parents (père et mère) auprès de qui vous vivez ou êtes rattaché fiscalement* (* vous figurez sur la dernière déclaration d’impôts de vos parents en tant qu’enfant à charge) Vous résidez chez vos parents oui non Si oui, précisez si vous vivez : - chez vos deux parents ou chez un seul vivant en couple - ou chez un seul parent vivant seul Imposition de vos parents Vos parents vous rattachent-ils à leur foyer fiscal ? oui non Si oui, précisez si vous êtes rattaché : - à vos deux parents ou à un seul vivant en couple - ou à un seul parent vivant seul ! Les parents chez qui vous résidez ou auprès de qui vous êtes rattaché fiscalement doivent compléter avec vous la déclaration de ressources en page 3 Sont-ils inscrits dans une Caf ou un organisme versant les prestations familiales oui non Si oui, précisez lequel : ______________________________________________________________________________________ Nom et prénom du parent allocataire : __________________________________________________________________________ Son organisme d’allocations familiales : ________________________________________________________________________ Son n° d’allocataire Adresse de vos parents : _____________________________________________________________________________________ Code postal : Commune : __________________________________________________________________ Son numéro de téléphone : Votre situation professionnelle Contrat de travail ............................................................ signé le Si lettre de Promesse d’embauche ........................... signée le Salarié(e) à compter du ....................................... Apprenti(e) ......................................................... depuis le Fonctionnaire....................................................... titularisé dans la fonction publique depuis le Votre employeur (Nom ou raison sociale) ............. _________________________________________________________________________ Son numéro Siren / Siret.............................................. Son adresse : .............................................................. _________________________________________________________________________ Son adresse électronique : ......................................... _________________________@ __________________________________________ Son numéro de téléphone : Etudiant(e) .......................................................... depuis le Stagiaire de la formation professionnelle .......... depuis le Travailleur indépendant ...................................... depuis le Chômeur ............................................................. depuis le Sans activité professionnelle .............................. depuis le Autre cas (congé maternité, congé parental, ................ depuis le hospitalisation, détention, longue maladie, etc...).Précisez : _________________________________________________________________ Emplacement réservé DAPJA Page 2/4 IDX W 1155002 U
  • 3. Demande d’attestation pour 3 dossier Prêt jeunes avenir Les revenus des 3 derniers mois qui précèdent la date de signature de votre contrat de travail, de votre lettre de promesse d’embauche ou de votre titularisation (si vous êtes fonctionnaire) Par exemple : Si vous signez votre contrat de travail en février, indiquez les revenus perçus pour les mois de novembre, décembre et janvier Votre conjoint(e) Les concubin(e), ou pacsé(e)conjoint(e), père et mère et/ou leur auprès Vous concubin(e) ou desquels vous résidez ou êtes rattaché pacsé(e) fiscalement Monsieur Madame Revenus Vous devez inclure les acomptes et avantages en nature perçus chaque mois, ainsi que les revenus perçus à l’étranger dans chacune des rubriques Prestations familiales, aides au logement, allocation aux adultes handicapés, Rmi, Rsa... Salaires nets perçus Non-salariés : 1/4 du dernier bénéfice connu Revenus de stages de formation Indemnités journalières (maladie, maternité, paternité, accident du travail, allocation de remplacement) Allocations de chômage, préretraites Pensions alimentaires reçues Pensions : retraite, invalidité, rente Allocation veuvage Autres revenus (revenus de placement, loyers perçus, primes d’assurance vie...) Charges déductibles Pensions alimentaires versées Déclaration sur l’honneur Je certifie sur l’honneur l’exactitude de cette déclaration et des documents joints. Je déclare n’avoir jamais bénéficié d’un Prêt Jeunes Avenir. Je m’engage à ne pas utiliser ce prêt aux fins énumérées dans la liste suivante (rachats de crédit, placements, financement d’arriérés de dette). Fait à : ___________________________________________ Le : Signature du représentant légal si le demandeur est mineur Signature du demandeur Nom, prénom, qualité et adresse : _________________________________________________ _________________________________________________ La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Articles L.114-13 du code de la sécurité sociale - Article 441-1 du code pénal). La Caf vérifie l’exactitude des déclarations. La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande. Emplacement réservé DAPJA Page 3/4 IDX W 1155002 U
  • 4. Demande d’attestation pour 4 dossier Prêt jeunes avenir Informations Pour que votre dossier soit traité rapidement : répondez à toutes les questions qui vous concernent pratiques joignez les pièces justificatives demandées datez et signez votre demande Pièces à joindre à votre demande Si vous, votre conjoint, concubin ou pacsé, La photocopie lisible d’un des documents suivants : êtes de nationalité française ou ressortissant(s) carte nationale d’identité, ou livret de famille, ou passeport, ou de l’espace économique européen (Eee)* ou Suisse extrait d’acte de naissance. Si vous, votre conjoint, concubin ou pacsé, La photocopie lisible du (des) titre(s) de séjour en cours êtes ressortissant(s) d’un état hors Eee* de validité. Si vous êtes réfugié ou apatride La photocopie lisible du document délivré par les autorités françaises qui vous autorisent à séjourner en France. * Les pays de l’Espace économique européen Allemagne – Autriche – Belgique – Bulgarie – Chypre – Danemark – Espagne – Estonie – Finlande – Grèce – Hongrie – Irlande – Islande – Italie – Lettonie – Liechtenstein – Lituanie – Luxembourg – Malte – Norvège – Pays Bas – Pologne – Portugal – République Tchèque – Roumanie – Royaume-Uni – Slovaquie – Slovénie – Suède.