1. Consideraciones del manejo práctico de pacientes con diabetes tipo 2 MF JORGE FRANCISCO OSORIO OCAMPO

7. La diabetes tipo 2 NO es una enfermedad leve Retinopatía Diabética Causa principal de ceguera en adultos en edad productiva 1 Nefropatía Diabética Causa principal de padecimiento renal en la etapa final 2 Enfermedad Cardiovascular Apoplejía 2 a 4 veces de aumento en mortalidad cardiovascular y apoplejía 3 Neuropatía Diabética Causa principal de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores 5 8/10 pacientes diabéticos mueren de eventos CV 4 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S99–S102. 2 Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al . Am Heart J 1990; 120:672–676. 4 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5 Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supl. 1):S78–S79. 16 a 21% 12 a 23% 25 a 40% 80%

9. Clasificación con base en tipo y etapas DM-IRS DM-IRC DM-NIR DMG Otros tipos DM tipo 2 DM tipo 1 Diabetes mellitus GAA o ITG Regulación normal de la glucosa Tipo Hiperglucemia Normoglucemia Etapas

13. Criterios para el diagnóstico de DM, utilizando diferentes muestras de sangre y diferentes unidades de medida (18 mg/dl = 1 mmol/L).

15. Criterios para el diagnóstico de trastornos de la regulación de la glucosa utilizando plasma o suero venoso (1).

16. Criterios diagnósticos del síndrome metabólico propuestos por la IDF. Se hace el diagnóstico cuando hay obesidad abdominal y dos o mas componentes adicionales

17. Criterios diagnósticos de DMG según las diferentes fuentes. Los valores están en mg/dl (para convertir a mmol/l dividir por 18).

21. La importancia de que se traten los objetivos glucémicos

25. Proporción de incidencia de los parámetros de evaluación de IM y microvasculares mediante HbA 1c promedio: UKPDS 20 40 60 80 Incidencia por 1,000 pacientes-años Población de estudio: pacientes blancos,indoasiáticos y afrocaribeños UKPDS (n = 4,585) Ajustada por edad, sexo y grupo étnico 5 6 7 8 9 1 0 1 1 Infarto al Miocardio Padecimiento Microvascular Promedio actualizado HbA 1c (%) Barras de error = 95% CI Adaptada de Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405–412 . 0 0

27. Contribución de las hospitalizaciones a la mayor parte del costo del manejo de la diabetes tipo 2 Fármacos antidiabéticos 7% Hospitalizaciones 55% Otros fármacos 21% Cuidados ambulatorios 18% = €29 billones/año ($US 32 billones) Adaptada de Jönsson B. Diabetologia 2002; 45 (Supl.):S5–S12.

28. Metas glucémicas de ADA, AACE e IDF 1 Asociación Americana de Diabetes . Diabetes Care 2004; 27:S15–S35. 2 Asociación Americana de Diabetes . Diabetes Care 2002; 25:S35–S49. 3 Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Endocrine Pract 2002; 8 (Supl. 1):40–82. 4 http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. NA 110–150 Glucosa en plasma en reposo < 140 < 180 Glucosa en plasma postprandial < 110 90–130 Ayuno/glucosa en plasma preprandial Índice bioquímico AACE 3 ADA 1,2 IDF 4 (Global) mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l < 6.0 5.0–7.2 < 10.0 < 110 < 6.0 NA NA 6.0–8.3 < 7.8 NA NA NA < 6.5 < 7 HbA 1c (%) < 6.5

29. El manejo tradicional de la diabetes no está alcanzando las metas del tratamiento

31. Manejo conservador de la glucemia: acercamiento tradicional gradual 7 6 9 8 HbA 1c (%) 10 Monoterapia de ADO* Dieta y ejercicio Combinación de ADO ADO + insulina basal ADO Sobretitulación de la monoterapia Duración de la diabetes ADO + múltiples inyecciones diarias de insulina HbA 1c = 7% *OAD = antidiabéticos orales Adaptado de Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631. HbA 1c = 6.5%

32. UKPDS demostró pérdida del control glucémico con todas las intervenciones estudiadas 0 6 7 8 9 2 4 6 8 10 HbA 1c (%) Tiempo desde la distribución aleatoria (años) Límite superior del normal = 6.2% 0 Adaptado del Grupo UKPDS. UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865. *Se asigna terapia si FPG > 270 mg/dl o síntomas de hiperglicemia Pacientes con sobrepeso Grupo, valores promedio Gliburida Clorpropamida Metformina Insulina Terapia convencional (principalmente sólo dieta*)

33. UKPDS: Las terapias existentes no influyen en detener la pérdida de la función de la célula  Adaptado de 1 UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865. 2 UKPDS 16. Diabetes 1995; 44:1249–1258. HbA 1c (%) 1 Función Célula   (%, an álisis HOMA) 2 0 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo desde aleatorización (años) 0 6 7 8 9 10 0 2 4 6 8 10 Convencional Glibenclamida Metformina Pacientes con sobrepeso Convencional Glibenclamida Metformina Tiempo desde aleatorización (años)

34. UKPDS: P é rdida de la meta (HbA 1c < 7.0%) en pacientes en monoterapia Adaptado de Turner RC, et al. UKPDS 49. JAMA 1999; 281:2005–2012. Años desde la aleatorización 3 años 6 años 9 años Proporci ó n de pacientes (%) Barras de Error = IC 95% 0 20 40 100 50 30 10 Dieta Insulina Sulfonilurea Metformina Pacientes con sobrepeso 0 20 40 100 50 30 10 0 20 40 100 50 30 10

35. La obesidad visceral está asociada con la insulino resistencia Adaptado de Banerji MA, et al . Am J Physiol 1997; 273:E425–E432. Población estudiada: Pacientes Afro-Amercianos con diabetes tipo 2 P < 0.0001 Volumen de tejido adiposo subucutáneo total por área de unidad de superficie (ml/m 2 ) 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 Volumen de tejido adiposo por área de unidad de superficie (ml/m 2 ) Disposición de Glucosa (mg/kg LBM/min) Mujeres (n = 20) Hombres (n = 32) 0 15,000 25,000 Disposición de Glucosa (mg/kg LBM/min) 12 2 4 6 8 0 14 16 18 10 5,000 10,000 20,000 0 12 2 4 6 8 0 14 16 18 10

36. La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 en EEUU y en la Unión Europea tienen un control glucémico inadecuado 1 Koro CE, et al . Diabetes Care 2004; 27:17–20. 2 Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28. Sujetos (%) 0 20 40 60 80 100  6.5% > 6.5% HbA 1c (%) Sujetos (%) 0 20 40 60 80 100 < 7%  7% HbA 1c (%) EEUU 1 UE 2 31% 69% 36% 64%

37. Los pacientes permanecen con monoterapia > 1 año después del primer HbA 1c > 8.0%* Brown JB, et al . Diabetes Care 2004; 27:1535–1540. *Mayo incluye sobretitulación 0 5 10 15 20 25 Sólo metformina Sólo sulfonilurea Tiempo promedio entre el primer HbA 1c > 8.0% y el cambio o adición de terapia (meses)* n = 513 n = 3,394 14.5 meses 20.5 meses

38. ¿Cómo podemos ser más exitosos para alcanzar las metas glucémicas?

41. Metas para el control de los parámetros de control glucémico a la luz de la evidencia actual

43. Frecuencia sugerida para el automonitoreo de la glucemia en personas con DM2 que están utilizando insulina.

44. Equivalencias aproximadas entre la A1c y el promedio de glucemias medidas durante 24 horas (www.missouri.edu/~diabetes/ngsp hemoglobina A1c medida por cromatografía líquida de alta presión

47. ADO + insulina basal ADO + múltiples inyecciones diarias de insulina Monoterapia de ADO Combinaciones de ADO Manejo proactivo de la glucemia: acercamiento de combinación temprano Sobretit ulación de ADOs 7 6 9 8 10 Dieta y ejercicio Duración de la diabetes HbA 1c = 7% *OAD = antidiabéticos orales HbA 1c = 6.5% Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2000; 7:625–631. HbA 1c (%)

68. Sitios de acción primarios de agentes ADO Glucosa Tejido adiposo Intestinos Estómago Hígado Sulfonilureas y meglitinidas Biguanidas Músculo Páncreas Insulina Inhibidores  -glucosidasa Tiazolidinedionas Inhibidores DPP-4 Análogos GLP-1 Adaptado de Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1(Suppl. 1):S32–S40. Nattrass M & Bailey CJ. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999; 13:309–329. Pratley RE & Salsali A. Curr Med Res Opin 2007; 23:919–931. Todd JF & Bloom SR. Diabet Med 2007; 24:223–232. DPP-4 GLP-1

70. Consignación de los factores fundamentales en la diabetes tipo 2: resistencia a la insulina y disfunción de las células  Diabetes tipo 2 Adaptada de DeFronzo R.A. Diabetes 1988; 37:667–687. Resistencia a insulina  producción de glucosa hepática  captación de glucosa Disfunción de células  Secreción dañada de insulina Susceptibilidad genética Obesidad, Estilo de vida sedentario

85. Combination Therapy for Type 2 Diabetes Biguanides Sulfonylureas Insulin Alpha-glucosidase Inhibitors Meglitinide Thiazolidinediones

87. Combination Therapy for Type 2 Diabetes Fixed Combination Pills Sulfonylurea + Biguanide Glyburide + Metformin - Glucovance Glipizide + Metformin - Metaglip Thiazolidinedione + Biguanide Rosiglitazone + Metformin - Avandamet

91. Ejemplos

113. ¿Cuándo utilizar la combinación de hipoglucemiantes orales en la persona con Diabetes Mellitus tipo 2?

120. ¿Qué hacer si la persona viene tratándose con una monoterapia diferente a la propuesta en esta exposición?

123. ¿Cuál será el manejo de la DM2 en un futuro cercano con el advenimiento de nuevos antidiabéticos orales?

124. La evidencia disponible no permite todavía hacer recomendaciones al respecto a la utilización de los nuevos hipoglucemiantes orales

128. ¿Cuándo requiere insulina en forma transitoria una persona con DM2?

131. Manejo proactivo de la glucemia: acercamiento de combinación temprano ADO + insulina basal ADO + múltiples inyecciones diarias de insulina Monoterapia de ADO Combinaciones de ADO Sobretit ulación de ADOs 7 6 9 8 10 Dieta y ejercicio Duración de la diabetes HbA 1c = 7% *OAD = antidiabéticos orales HbA 1c = 6.5% Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2000; 7:625–631. HbA 1c (%)

137. ¿Cómo manejar a la persona con DM2 y una enfermedad intercurrente que produce descompensación y requiere manejo intrahospitalario con insulina?

144. ¿Cuándo requiere insulina en forma definitiva una persona con DM2?

150. ¿Qué tan temprano se debe iniciar insulinoterapia basal en las personas con DM2?

155. ¿Cuándo se deben agregar dosis prandiales de insulina en personas con DM2?

164. ¿Qué consideraciones generales se deben tener al iniciar insulinoterapia en personas con DM2?

167. ¿Cómo manejar a la persona con DM2 que será sometida a una cirugía y requiere insulina?

174. Diferencias relevantes entre rosiglitazona, metformina y sulfonilureas 1 Viberti GC. Int J Clin Pract 2003; 57:128–134. 2 Kirpichnikov D, et al. Ann Int Med 2002; 137:25–33. 3 Krentz AJ, et al. Drugs 2005 ; 5:385–411. 4 DeFronzo RA. Ann Int Med 1999; 131:281–303. 5 Lebovitz HE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:280–288. 6 Holman R, et al. Metabolism. 2006 May; 55(5 Suppl 1):S2–S5. 7 Inzucchi SE. JAMA 2002; 287:360–372. 8 Wolffenbuttel BH, et al. Diabet Med 2000; 17:40–47 9 Sutton St John M, et al. Diabetes Care. 2002 Nov; 25:2058–2064. 10 Yosefy C, et al. J Cardiovasc Pharmacol 2004 Aug; 44:215–222. 11 Smith SA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:6048–6053. 12 GlaxoSmithKline. A VANDAMET ™ Summary of Product Characteristics, January 2006. Ganancia de peso, hipoglicemia GI Ganancia de peso, GI, fluido Efectos Adversos 3,4,7,12 Sin efecto Sin efecto  Presi ón Arterial 1,2,9,10 Sin efecto   Efecto pequeño  Metformina   Efecto en proinsulina/rango de insulina 11 Sin efecto  HDL-colesterol 4,10   LDL-colesterol 4,9,10   Efecto en HOMA- β 4–7,8 Sin efecto  Insulino sensibles 1–3 Glimepirida/ glibenclamida Rosiglitazona

176. ADA y EASD: Algoritmo de tratamiento Adaptado de Nathan DM, et al . Diabetes Care 2006; 29 (8): 1963 – 1972. Intervención al estilo de vida + metformina Diagnóstico Agregar insulina basal Agregar sulfonilurea Agregar glitazona HbA 1c  7% Intensificar insulina Agregar glitazona Agregar insulina basal Agregar sulfonilurea HbA 1c  7% HbA 1c  7% HbA 1c  7% Agregar insulina basal o intensificar insulina Intensificar insulina + metformina ± glitazona HbA 1 c  7%