Manejo de aspiracion intratable

1. MANEJO DE ASPIRACION
INTRATABLE
Gaudencio Antonio Diaz Pavon
R1 ORL y CCC

2. Deglución: Definición
 La deglución es un proceso neuromuscular complejo,
mediante el cual los alimentos procedentes de la boca
pasan por la faringe y esófago hacia el estómago

3. Disfagia: Definición
 Dificultad en la deglución
 Dificultad para movilizar los alimentos desde la boca hacia
el estómago
 El término disfagia incluye dificultad para deglutir saliva,
líquidos, alimentos y medicamentos en todas las
consistencias

4.  Neumonía por aspiración acompaña a gran numero de
enfermedades.
 La aspiración de comida y líquidos son contribuyentes en
la morbilidad y muerte de muchos pacientes.

5. Identificar aspiración
 Alto grado de sospecha.
 Pueden haber solo síntomas sutiles hasta la aparición de
neumonía, o fases finales de enfermedad primaria.
 Se requiere de un equipo multidisciplinario
 Poner atención!

7. Etiología
Iatrogénicas
Infecciosas
Miopáticas
Neurológicas
Estructurales
Metabólicas

8. Anatomía de la
Deglución

9. Estructuras anatómicas
 Cavidad oral
 Faringe
 Laringe
 Esófago

10. Cavidad oral

11. Cavidad oral
 Parte superior formada por:
 Maxilar o paladar duro
 Velo o paladar blando
 Úvula

12. Lengua
 Para la deglución, la lengua se divide
funcionalmente en:
 Porción oral:
 Finaliza en papila caliciformes
 Activa durante habla y etapas voluntarias de la
deglución
 Porción Faringea:
 Se extiende desde las papilas hasta el hueso
hioides
 Es activa durante la etapa faríngea de la
deglución

13. Musculatura
 Piso de la boca:
 Milohioideo
 Geniohioideo
 Vientre anterior del digástrico
 Todos se insertan anterior al cuerpo
de la mandíbula y posterior al hueso
hioides.

14. Glándulas Salivales
 Parótidas
 Submandibular
 Sublingual
 Función:
 Mantención humedad oral
 Neutralizador ácidos del estómago

15. Faringe
 Músculos constrictores de la faringe:
 Superior
 Medio
 Inferior
 Músculo cricofaríngeo
 Junto con lámina cricoides forman el esfínter esofágico superior
(EES).

16. Recesos Faríngeos
 Vallécula:
 Espacio formado entre
la base de la lengua y
la epiglotis
 Senos Piriformes:
 Espacio que forman las
fibras del músculo
constrictor inferior de
la faringe y el cartílago
tiroides

17. Laringe

18. Esfínter Esofágico Superior
 Se define como una zona de 2 a 4 cm
capaz de soportar presiones sobre 11
cm de agua.
 Tiene una gran presión previo a la
deglución y durante a inspiración

19. Esófago
 Tubo muscular de aprox. 23 a 25
cm.
 Tiene un esfínter o válvula en
cada extremo

20. Control Neural Central

21. Control Neural
 El control neural central se divide en componentes
corticales y subcorticales
 Hay una compleja interacción entre neuronas sensoriales,
neuronas motoras e interneuronas

22. Regulación Cortical
 Incluye centros en ambos hemisferios cerebrales
 Estas áreas corticales tienen conexiones interhemisféricas
y proyecciones a los núcleos motores del tronco cerebral

23. Regulación Cortical
 Se ha demostrado que las áreas motoras y premotoras
están involucradas en la iniciación de la deglución y que
además modulan la contracción de la musculatura
faríngea y esofágica

24. Centro de la deglución
 Área ubicada en el sistema reticular del tronco cerebral y
que involucra al núcleo ambiguo y núcleo del tracto
solitario.
 El núcleo del tracto solitario codifica la información
sensorial e identifica los estímulos de la deglución,
enviado esta información al núcleo ambiguo quien
inicia los patrones de la deglución faríngea.

25. Control Deglución
 Regiones corticales:
 Participan en etapas voluntarias de la deglución
 Regiones en TE:
 Participan en etapas involuntarias de la deglución

26. Cerebelo
 Su rol aún no está claro
 Participaría en etapa preparatoria oral, coordinando la
velocidad de los movimientos que permiten la masticación

27. Fisiología de la
deglución

28. Fisiología de la deglución
 Preparatoria oral
 Oral
 Faríngea
 Esofágica
El proceso de la deglución consta de 4
etapas:

29. Etapas
 La duración de cada una de ellas depende del tipo
y volumen de alimento
 La frecuencia de la deglución varia con la
actividad.
 Mayor durante la alimentación
 Menor cuando dormimos

30. Etapa Preparatoria Oral
 El alimento es masticado y
mezclado con saliva, para
formar un bolo cohesivo.

31. Etapa Preparatoria Oral
 La duración de esta etapa es
variable, ya que depende de
la facilidad del sujeto para
masticar, de la eficiencia
motora y del deseo de
saborear el alimento

32. Etapa Oral
 Se cierran los labios.
 La lengua mueve el
bolo de anterior a
posterior.
 Se contrae la
musculatura bucal.

33. Etapa Oral
 La lengua forma una
cavidad central.
 Etapa voluntaria, dura
menos de 1 segundo.

34. Etapa Faríngea
 El reflejo de la deglución se
desencadena en los pilares
anteriores.
 Esta etapa dura 1 segundo o
menos.
 Ocurren 5 eventos

35. Etapa Faríngea: Eventos
 Elevación y retracción del
velo.
 Elevación y anteriorización de
la laringe e hioides
 2 cm aprox.

36. Etapa Faríngea: Eventos
 Cierre de la laringe:
 Cierre de epiglotis
 Repliegues
aritenoepiglóticos
 Cuerdas vocales falsas
 Cuerdas vocales verdaderas
 Apertura del esfínter
cricofaríngeo

37. Etapa Faríngea: Eventos
 Movimiento pared
faríngea
 Paredes laterales y
posterior

38. Etapa Esofágica
 Ondas peristálticas de
la musculatura
esofágica, permiten el
tránsito del bolo hacia
el estómago.
 Duración entre 8 y 20
segundos.

39. El paciente con aspiración

40. Traqueotomía y aspiración
 Se ha observado aspiración en paciente con traqueotomía
desde hace 50 años
 Hay perdida del reflejo de cierre glótico en presencia de
traqueotomía
 Aumento de presión subglotica
 Válvula espiratoria

41.  Los pacientes con infartos presentan anormalidades en la
sensibilidad
 Se relaciona con aspiración
 Se puede introducir un fibrolaringoscopio con un canal
para irrigar aire y cuantificar la sensación faríngea.

42. Evaluación de la aspiración
 Una vez que la aspiración ha sido identificada, se necesitan
mas evaluaciones
 HC y EF
 Laringoscopia
 En el pasado se utilizaba tintura azul
 Trago de bario

47. Toma de decisiones
 Una de las mas difíciles para el ORL
 Efecto clínico de aspiración varia en cada pacientes
 Reserva pulmonar,
 Nivel de actividad
 Enfermedad de base

48. Alimentación no oral y manejo de vía
aérea

51. Procedimientos para aumentar el cierre
glótico
 El cierre glótico es un componente básico de la deglución
normal.
 Los procedimientos mas usados son:
 Cirugía de aumento de cuerdas vocales
 Medializacion de cuerdas
 Aducción aritenoidea
 Los pacientes con desordenes neurológicos se benefician
de traqueotomía + medializacion de cuerdas bilateral.

52. Manejo de estenosis esofágicas
 Causados principalmente por radioterapia y por ingesta de
sustancias abrasivas.
 Una manera de prevenirlo es eliminando la deglución durante el
tratamiento
 Dilatación esofágica, tratamiento estándar.

53. Esfínter esofágico superior
 El esfínter esofágico superior se abre durante la deglución
 Pasivamente por relajación del musculo cricofaringeo
 Activamente por desplazamiento de la laringe
 El fallo se traduce en retención del bolo o atraso en la
deglución
 ASPIRACION
 Puede ser causado por uno o por múltiples causas

54.  La evaluación del esfínter esofágico superior es difícil
 Trago de bario – 1/3 de paciente ancianos no pasan la prueba
 Revisado meticulosamente, cuadro a cuadro.
 Miotomia cricofaringea
 Falla en la dilatación
 Puede ser realizado bajo anestesia general o en consultorio

55.  Toxina botulínica (40 a 50 UI)
 División endoscópica con laser de musculo cricofaringeo

56. Divertículo de Zenker
 Un divertículo de gran tamaño se asocia a disfagia
 Fallo en la relajación cricofaringea
 Se puede visualizar en estudios radiográficos
 El tratamiento se realiza vía diverticulotomia endoscópica
o con incisión directa y sutura

57. Procedimientos de cierre laríngeo
 Múltiples procedimientos se han usado para prevenir la
aspiración
 Cierre supraglotico parcial
 Convierte el introito en un tubo estrecho reduciendo la aspiración
 El procedimiento es difícil
 Stent laríngeo
 Temporal
 2 – 3 meses

59.  Laringectomia total es un manejo efectivo
 Pacientes con laringes no funcionales postradioterapia.
 Laringectomias parciales pueden ser convertidas luego de años de
cambios pulmonares
 No es aceptable en paciente con trastornos neurológicos
 Se debe de dar soporte nutricional al paciente previo al
procedimiento
 Riesgo de fistulas

60. Separación laringotraqueal
 Es la separación de la traque en una porción proximal la cual se cierra
en saco ciego y distal la cual es funcional.
 Técnica fácil de realizar
 Reversible
 Estándar en pacientes que no responden a tratamientos conservadores
u otras técnicas quirúrgicas.
 Se realiza sobre traqueostomía previa