Lesiones benignas de cuerdas vocales

1. LESIONES BENIGNAS DE
CUERDAS VOCALES
Gaudencio Antonio Diaz
Pavon R1 ORL

4. Causa común de disfonía
Lamina propia
 Trauma
 Inflamación
 Tos
 Mal uso de la voz
 Abuso de la voz

5. CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES
BENIGNOS Pseudomotores
De laringe
-Nódulos
-Pólipos
-Granulomas
-Laringoceles
-Tumor amiloide
-Xantoma
-Psedomotor
desquitico
de banda
ventricular
Tumores verdaderos de laringe
-T. de origen epitelial: papiloma
-T. de origen cartilaginoso:
condroma
-T. de origen neural:
Neurofibroma
-T. de origen glandular:
Oncocitoma
-T. de origen vascular: Angioma,
hemangioma
-T. de origen adiposo: Lipoma
-T. de origen muscular:
Rabdomioma
-T. de origen en tejido fibroso.
Fibroma

6. LESIONES BENIGNAS DE LA LAMINA
PROPIA
Componente esencial para la vibración de la cuerda vocal
 La calidad de la voz depende de la lamina propia y su elasticidad
La mayoría ocurren en el espacio subepitelial
 Pero pueden aparecer cerca del ligamento vocal
 Bilaterales
 “Striking zone”

7. Lesiones son difíciles de definir
 Tratamiento y manejo
Se ha tratado de crear una clasificación de estas lesiones
1. Nodulos
2. Polipos
3. Quistes
4. Masas fibrosas
5. Lesiones reactivas
6. Lesiones no especificas
7. Pseudoquistes

8. NÓDULOS
Condensaciones de tejido conectivo hialino de
las cuerdas vocales. Causa más común de
disfonía en niños y adultos
Etiopatogenia
Abuso de la función vocal, gritar
repetidamente
Fisiopatogenia
Inflamación  edema de submucosa del
tejido conectivo de CV. Aguda: blando.
Crónica: fibroso
Localización Borde libre de CV. Bilaterales y
simétricos
Clínica Disfonía para tonos
agudos
Diagnóstico HC, laringoscopía directa e
indirecta
Tratamiento
Médico: reposo, apoyo foniátrico. Cirugía:
microcirugía, láser con CO2

11. PÓLIPOS
El más frecuente. Se presenta más en el
adulto que en el niño
Etiopatogenia
Mal uso de la voz. Masa redondeada raramente
ulcerada, edema con exudado fibrinoide o
hemorrágico
Tipos
Traslúcidos pedunculados, edematosos
fusiformes, angiomatosos
Localización Borde libre de CV entercio anterior y
medio
Clínica Disfonía
Diagnóstico Laringoscopía indirecta  vibración vocal
asimétrica, fibroscopía
Tratamiento Quirúrgico

15. QUISTE
Ocurren por igual en ambos sexos.
Se localizan en la capa superficial de la lámina propia de los
pliegues vocales.
Se dividen en:
 quistes epidermoides
 “colesteatomas” del pliegue vocal por su contenido epitelial de color
blanco aperlado
 quistes de retención de moco
 en la cara inferior del borde libre de los pliegues vocales

16. Etiopatogenia
 Por crecimiento interno de elementos del epitelio escamoso
del borde libre de los pliegues vocales 2rio a trauma vocal.
Síntomas:
 voz ronca
 En la endoscopia laríngea se aprecia una inflamación
submucosa unilateral con un posible edema traumático del
pliegue vocal contra-lateral.

17. Diagnóstico:
 es difícil sólo 10% se puede estar seguro, un 55% se
diagnostican x endoscopia laríngea y 35% x resección qx.
Tratamiento:
 quirúrgico, y el objetivo es resecar toda la cápsula que
recubre su contenido para evitar la recidiva, es frecuente
que durante la disección la pared del quiste se rompa y
drene.

20. MASA FIBROSA DE LA CUERDA
VOCAL
Lesión unilateral o bilateral
Región epitelial o ligamentaria
No responden a terapia de voz
 Disfunción importante de la actividad de onda en la estroboscopia
Lesiones grisáceas fibrosas, desorganizadas, sin capsula, con
extensiones de material fibroso

22. LESIONES REACTIVAS
En respuesta a lesiones contralaterales
Buenas características vibratorias
Tiene una indentacion en el mismo lugar donde contacta con la lesión
contralateral
 Trauma constante
 “Cup and saucer”
Reducen con terapia de comportamiento.

24. LESIONES NO ESPECIFICAS
Pueden se uní o bilaterales
Pueden ser por patología ligamentosa o subepitelial
No responden a medidas no quirúrgicas
 No afecta la función de tal manera que no necesita fonocirugía
Se clasifica a estas lesiones cuando el paciente cursa con patología de
cuerda vocal persistente en alta mejoría funcional después de terapia
medica máxima.

26. PSEUDOQUISTE
Lesión subepitelial superficial que corresponde a incompetencias
glótica
 Asociado a cicatrices, paralisis o paresis
Es una lesión muy superfical
 Ampolla de agua
 Cobertura epitelial muy delgada
No tiene impacto sobre la vibración mucosa de la misma cuerda
Tienen gran tasa de recidiva al ser retiradas quirúrgicamente

28. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Evaluacion luego de la resolución de cualquiere proceso inflamatorio
 Estroboscopia
 Tratamiento con terapia de voz
 Hallazgos transoperatorios
El abordaje terapéutico se debe de individualizar
 Condiciones medicas comorbidas
 Terapia de voz
 La decisión de cirugia se debe basar en la calidad de voz del paciente, necesidades
funcionales y necesidades después de tratamiento medico máximo.

29. PRONOSTICO
Los pacientes con patología subepitelial tienen mejor pronostico que
los pacientes con patología de ligamentos
Pacientes con nódulos, pólipos o lesiones reactivas tienen mejor
pronostico de recuperación de la función que aquellos con quistes o
masas fibrosas.

30. CICATRICES VOCALES Y SULCUS
VOCALIS
Anormalidades de las cuerdas que resultan en pobre función
vibratoria (perdida de viscoelasticidad) o insuficiencia glótica.
Etiología desconocida
 Fonotrauma
 congénito
Los pacientes con cicatrices
 Desarrollan una deposición
Los pacientes con sulcus vocalis
 Desarrollan una perdida en el sitio de lesión
 Insuficiencia vocal

33. Sulcus tipo I o fisiológico
 es una variante fisiológica por atrofia del epitelio, pero con lámina propia
intacta, generalmente se encuentra en pacientes asintomáticos.
Sulcus tipo II o Vergeture
 es una hendidura a lo largo del borde libre de la cuerda vocal,
produciéndose una aleta superior e inferior unidas por un pliegue rígido en
el fondo de éste.
Sulcus tipo III o saco
 se puede ver desde una hendidura mínina y que en el fondo hay edema y a
veces la presencia de un quiste mucoso, siendo lo más característico en su
forma de presentación una disfonía severa.

34. TRATAMIENTO
Terapia de voz
 Siempre de primera línea
Tratamiento quirúrgico en caso de no mejoría
 Pacientes con problemas con la fatiga y volumen asociadas a insuficiencia glótica,
se debe de realizar un procedimiento de aumento
 Pacientes con disfonía severa sin insuficiencia, se deben de realizar procedimientos
para mejorar la vibración o elasticidad. Implantación de grasa, mini-tirotomía de
Gray, inyección de colágeno, la técnica de “mucosal slicing” de Pontes, etc.

35. LESIONES REUMATOLÓGICAS DE
LAS CUERDAS
Lesiones por procesos inflamatorios y fibrosis
Capas profundas de lamina propia
 Alrededor del ligamento vocal
 Disfonía severa, por rigidez de la cuerda, cambio de tamaño y la naturaleza infiltraría
Se pueden presentar antes del diagnostico de la enfermedad reumatológica
 Hacer Dx diferencial con otras lesiones de cuerdas
 Evaluación reumatológica si hay sospecha
Entres las enfermedades se encuentran
 Wegener
 AR
 Amiloidosis
 Sarcoidosis

37. Metotrexate puede predisponer a depósitos reumatológicos
El tratamiento quirúrgico se debe realizar solo si el paciente ha
recibido tratamiento máximo reumatológico.

38. GRANULOMA
Lesiones benignas que representan la reacción de los tejidos
traumatizados ante una irritación crónica.
Etiologías + comunes:
 abuso vocal,
 el trauma por intubación,
 el reflujo faringo-laríngeo y
 el teflón.
Por lo general son unilaterales y ocurren en la cara interna del
proceso vocal del aritenoides.

41. Síntomas:
 grados variables de disfonía, tos seca, carraspeo, odinofonía y sensación de cuerpo
extraño en garganta.
Tx:
 médico inicialmente. Reposo vocal relativo, terapia de voz, y siguiendo el protocolo
de reflujo faringo-laríngeo, la mayoría de estas lesiones suelen involucionar.
 En algunos casos persisten y deben ser resecados qx dejando su base cubierta para
evitar su recidiva,
 En ocasiones se debe sospechar una lesión maligna por lo que se deben enviar a
patología.

42. LESIONES
VASCULARES
Tumoraciones de tipo vascular .
Por lesiones en cuerda vocal o viceversa
Transversa a la cuerda
Clínica Disfonía, hemorragia de la cuerda vocal
Diagnóstico
Clínica, radiología de cuello, TAC,
laringoscopia. Biopsia contraindicada por
lesión hemorrágica
Tratamiento
Médico: corticoides sistémicos (algunos
resuelven solos), radioterapia, cirugía: láser
(previamente traqueostomía para vía aérea
libre)

44. EDEMA DE ESPACIO DE REINKE
Es una lesión que se asocia al hábito tabáquico y a esfuerzos vocales.
Es frecuente encontrar un reflujo faringolaringeo acompañante.
La asociación tabaco-mal uso vocal, se registró en el 33 % de los
pacientes.
Es pues una expresión clínica del traumatismo vocal menos «pura»
que los nódulos.

45. MAL USO Y ABUSO VOCAL
PRESIONES SUBGLOTICAS
ELEVADAS.
(HIPERFUNCION VOCAL)
DISTENSION DE LACAPA SUPERFICIAL DE LA
LAMINA PROPIA Y DEL EPITELIO
MUCOSITIS INFLAMATORIA
PRODUCCION VOCAL DIFICULTOSA
AUMENTO DE LAPRESION SUBGLOTICA
MAYOR TRAUMATISMO VOCAL
APARICION O AUMENTO DE TAMAÑO
DE LAS LESIONES POR AUMENTAR LA
PERMEABILIDAD VASCULAR
•TABACO
•REFLUJO FARINGO-LARINGEO
•Carraspeo
•Tos

46. CLASIFICACIÓN DE YONEKAWA
Tipo I. Edema en la cara superior de las cuerdas, área glótica normal.
Tipo II. El edema se extiende al borde libre, contactan parcialmente
una con la otra.
Tipo III. Solo se observa paso aéreo en el tercio posterior de la glotis,
el edema puede caer a la subglotis en inspiración.

47. Figura 1. Edema de Reinke. Tipo I deYonekawa.

49. EDEMA DE REINKE: DISFONÍA
RESULTANTE
La voz es especialmente más
grave porque aumenta la masa
de la cuerda vocal.
El timbre está a veces velado o
forzado.

50. TRATAMIENTO
Tratar causa subyacente
Cuando se haya controlado la causa subyacentes
 Terapia de voz y cirugía
Cirugía es favorable

51. FONOMICROCIRUGÍA DE LAS
CUERDAS VOCALES
Tiene como función principal mejorar la calidad de la voz
Se creo para disminuir la disrupción de la microarquitectura
 Importancia de la interacción del área superficial y profunda de la lamina propia
 Limitar la
 disección capas superficiales para conservar epitelio y lamina propia
 Facilitar recuperación funcional máxima

52. EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Historia laríngea completa
 Demanda y uso habitual de la voz
Laringoscopia flexible
 Movilidad de CV
Evaluación cuidadosa de la movilidad de aritenoides
Estroboscopia
 Movilidad del margen vibratorio de la CV en vocalización
 Evaluación estroboscópica preoperatoria

53. Terapia de voz preoperatoria
 1 o 2 sesiones de foniatría
 Evitar medicación anticoagulante
 No fumar
 Evitar abuso y mal uso de voz antes de cirugía
 Explicar al paciente sobre el reposo absoluto y relativo de la voz
 Reflujo debe de ser tratado 4 semanas previas a Qx

54. La microcirugía se llevara acabo al haber agotado las opciones
medicas.
Después de la cirugía los pacientes deben de permanecer en reposo
absoluto de voz y reducir el uso de la voz por de 3 a 14 días.

55. El medico debe de informar sobre los riesgos de la cirugía y sobre el
pronostico de mejoría en la voz.
 No mejoría o pobre mejoría en 1-2%
 Empeoramiento en 1-2%

56. MATERIALES

62. TÉCNICA
Buena comunicación con anestesiólogo
 Durante intubación
Ventilación
 Intubación
 Tubo endotraqueal pequeño (5.0 a 5.5)
 Evitar toser al extubar
 Ventilación jet
 Métodos apneicos

63. Supino con el cuello flexionado y la cabeza extendida
“sniffingpositioning”
Posición Trendelemburg
 No se debe usar rosiere
El laringoscopio se acomoda de acuerdo a la patología
 Uso del laringoscopio mas ancho (mayor exposición)
 Se fija con el Gallows o el fijador al pecho
 Protección de dientes

64. Se pueden utilizar endoscopios de diferentes ángulos para evaluación
Se coloca el microscopio
 Buscar posición ergonómica
 Mayor grado de amplificacion

65. TÉCNICA DEL MICROFLAP
Hacer la incisión epitelial tan cerca a la patología submucosa como
posible
No incidir sobre tejido sano alrededor de la patología de la CV
Quedarse en un plano superficial
Preservar la mucosa normal “overlying” (epitelio + LPS)
Colocar cotonoides con epinefrina (1/10,000 ) para disminuir el
edema postquirúrgico
 Infiltrar espacion de Reinke

71. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
El período de reposo vocal puede variar de 2-14 días
 Mantenerse bien hidratado
Continuar con tratamiento para RGE y cambio de hábitos
Estroboscopia al finalizar el reposo absoluto de voz
“Light Voice Use” durante 5-10 min por hora 7-10 días mas.
Rara vez uso de ATB y CE
 Algunos fonocirujanos usan CE IV, IM, intralesional
Se recomienda apoyo de foniatras para la restauración de la voz

72. COMPLICACIONES
Movilización del colgajo, edema y necrosis son raros.
Lesiones dentarias o del N. lingual es mas frecuente (10-20%)
Agravar patología de ATM, disgeusia, odinofagia.
Persistencia de DISFONIA