Prevenção da disseminacao da resistencia

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Prevenção da transmissão de microrganismos resistentes

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Prevenção da disseminacao da resistencia

  1. 1. Prevenção da disseminação de bactérias multirresistentes Dr. Renato Satovschi Grinbaum CCIH do Hospital do Servidor Público Estadual Hosp. Beneficência Portuguesa Doutor em Doenças Infecciosas
  2. 2. O que é um microrganismo multirresistente?
  3. 3. MDR Múltiplas drogas Resistência nova Mais recente Desafio clínico
  4. 4. Infecção da Corrente Sangüínea Sistema NNIS Microrganismo Freqüência 1986-1989 1990-1995 Gram-positivos 57,2 64,0 S. aureus 15,1 12,6 Coagulase-negativa 28,1 35,5 Gram-negativos 23,2 19,5 P. aeruginosa 5,2 3,9 Enterobacter sp. 5,7 5,1 Klebsiella sp. 2,6 3,2 Fungos 12,3 11,0 C. albicans 7,7 5,9 Outras Candida 2,9 3,1 Anaeróbios 1,4 0,7 Outros 5,8 5,4 Fridkin e cols. - Infect Dis Clin N Am 1997; 11(2): 479
  5. 5. Infecção do Trato Urinário Sistema NNIS Microrganismo Freqüência 1986-1989 1990-1995 Gram-positivos 22,0 20,0 Enterococo 14,3 14,1 Coagulase-negativa 3,5 2,8 Gram-negativos 52,2 47,0 P. aeruginosa 20,7 18,2 Enterobacter sp. 6,2 5,3 Klebsiella pneumoniae 4,8 6,2 Fungos 22,1 29,3 C. albicans 12,8 15,4 Outras Candida 3,8 4,5 Vírus 0,0 0,0 Outros 4,0 3,8 Fridkin e cols. - Infect Dis Clin N Am 1997; 11(2): 479
  6. 6. Pneumonia Sistema NNIS Microrganismo Freqüência 1986-1989 1990-1995 Gram-positivos 21,2 24,3 S. aureus 15,0 18,1 Coagulase-negativa 1,2 1,5 Gram-negativos 75,8 67,1 P. aeruginosa 19,5 17,9 Enterobacter sp. 11,7 11,6 Klebsiella sp. 5,4 6,9 Fungos 5,0 6,4 C. albicans 3,2 3,7 Outras Candida 0,6 0,6 Vírus 0,4 0,4 Outros 0,7 1,7 Fridkin e cols. - Infect Dis Clin N Am 1997; 11(2): 479
  7. 7. Fonte: CDC
  8. 8. Prevalência de cepas produtoras de ESBL nos hospitais brasileiros avaliados pelo SENTRY em 1997 a 1999 Sítio infeccioso % ESBL (ESBL / total) E. coli K. pneumoniae Bacteremia 8,4% (19/226) 51,1% (91/178) Pneumonia 30,6% (11/36) 48,7% (37/76) Inf. Urinária 5,8% (13/223) 43,5% (20/46) Ferida Cirúrgica 12,9% (4/31) 50,0% (9/18) TOTAL 8,9% (46/516) 48,4% (154/318) Hospitais avaliados - a) São Paulo: Hosp. São Paulo; b) Rio de janeiro: Hosp. Pró- Cardíaco, Hosp. Samaritano, Clínica Banbina I e II, Centro de Prematuro e Hosp. de Clinicas de Ipanema; c) Florianópolis: Hosp. de Caridade, Hosp. Celso Ramos, Hosp. Regional de São José e Maternidade Carmela Dutra; d) Porto Alegre: Hospital de Clínicas. Helio Sader - LEMC - UNIFESP
  9. 9. Como determinar seu nível endêmico
  10. 10. Ocorrência de organismos resistentes UTI do HSPE 30 1750 1700 Iso lad o s p o r m il p acien tes-d ia 25 1650 20 1600 P acien tes-d ia 1550 15 1500 10 1450 1400 5 1350 0 1300 1°Trim. 2°Trim. 3°Trim. 4°Trim. 1°Trim. 2°Trim. 2000 2001 Pacientes-dia Klebsiella sp. resistente à ceftazidima Enterobacter sp. resistente à ceftazidima P. aeruginosa resistente ao imipenem Acinetobacter sp. resistente ao imipenem
  11. 11. Relação entre resistência e uso de antimicrobianos
  12. 12. Proteção microbiana
  13. 13. Correlação entre Consumo de Imipenem e Resistência de P. aeruginosa A tigeciclina diminuiu a ação in vitro contra P. aeruginosa, por isso não é um tratamento apropriado para infecções comprovadamente causadas por essa bactéria. Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.
  14. 14. Fatores de risco para resistência à ciprofloxacina em K. pneumoniae Fator Valor de p Uso prévio de uma quinolona 0,0065 Isolado produtor de ESBL 0,012 Centro na Turquia 0,011 Uso prévio de cefalosporina de III 0,17 Sonda urinária 0,24 Paterson e cols - Cin Infect Dis 2000; 30: 473
  15. 15. Fatores de risco de desenvolvimento de infecção hospitalar por MDR-PA Variáveis Valor de P OR IC 95% Ventilação mecânica 0,010a 8,19 1,65-40,7 Exposição a fluoroquinolonas 0,188 2,749 0,61-12,4 Exposição a imipenem ou <0,001a 44,8 9,16-219 meropenem
  16. 16. Rodízio de antimicrobianos K. pneumoniae 35 %R g/mês800 30 25 600 20 400 15 10 200 5 0 0 Out-Dez Jul-Set Jul-Set 1993 1994 1995 % resistentes à ceftazidima % resistentes à piperacilina-tazobactam Consumo ceftazidima Consumo piperacilina-tazobactam Rice- Clin Infect Dis 1996; 23(7): 118
  17. 17. Antes de 1995 Após 1995 1432g/mês Cefotaxima 164g/mês 594g/mês Clindamicina 108g/mês 588g/mês Vancomicina 313g/mês 136g/mês Imipenem* 89g/mês 724g/mês Cefazolina* 531g/mês 677g/mês Ceftazidima* 229g/mês 44g/mês Gentamicina* 31g/mês Ampicilina-sulbactam 3326g/mês Piperacilina-tazobactam 1898g/mês 21.9/1000 altas MARSA 17.2/1000 altas 8.6/1000 altas Klebsiella R ceftazidima 5.7/1000 altas 2.4/1000 altas Acinetobacter 5.4/1000 altas Custos Landman et al - Clin Infect Dis 1999; 28(5): 1062
  18. 18. Room for improvement: a systematic review of the quality of evaluations of interventions to improve hospital antibiotic prescribing n=306 91 (30%) atingiram critérios de inclusão Exclusão Não controlado (141/306; 46%) Série temporal interrompida (74/306; 24%):<3 observações após intervenção Maioria: observação até 15 dias após. 15/38(40%) com análise temporaltinham análise estatística 11 análise inapropriada Ramsay - JAC 2003. Volume 52(5), November 2003, pp 764-771
  19. 19. Room for improvement: a systematic review of the quality of evaluations of interventions to improve hospital antibiotic prescribing Intervenção superestimada pela análise pré-pós Ramsay - JAC 2003. Volume 52(5), November 2003, pp 764-771
  20. 20. Room for improvement: a systematic review of the quality of evaluations of interventions to improve hospital antibiotic prescribing Intervenção subestimada pela análise pré-pós de curta duração Ramsay - JAC 2003. Volume 52(5), November 2003, pp 764-771
  21. 21. PAC em pacientes adultos 100% 80% 60% 40% 20% 0% 2000 2001 2002 Dentro do protocolo Cobertura exagerada Cobertura inapropriada
  22. 22. Impact of diversity of antibiotic use on the development of antimicrobial resistance Consumo de antimicrobianos (DDD/100 pacientes-dia) Período Consumo Carbapenêmicos Quinolonas Cefalosporinas Vancomicina total Paciente- 78,3 10,1 7,6 7,8 5,8 específico Priorização 62,1-95,3 5,7-20,8 3,7-7,8 8,2-14,3 5,0-9,7 Restrição 64,0-84,6 3,5-15,8 3,5-13,2 7,7-23,4 1,5-4,2 Mistura 92,6 12,4 13,4 9,5 3,0 Sandiumenge – JAC 2006; 57(6: 1197-1204
  23. 23. Impact of diversity of antibiotic use on the development of antimicrobial resistance Sandiumenge – JAC 2006; 57(6: 1197-1204
  24. 24. Impact of diversity of antibiotic use on the development of antimicrobial resistance Sandiumenge – JAC 2006; 57(6: 1197-1204
  25. 25. Score de infecção clínica pulmonar (CPIS) Singh - Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: 505 >6 <6 Antimicrobianos Randomização 10-21 dias Ciprofloxacina 3 dias Antimicrobiano 10-21 dias Reavaliação 3 dias CPIS>6 ou cultura positiva CPIS<6 e cultura negativa Antimicrobiano 10-21 dias Suspende ATB
  26. 26. Pacientes com CPIS<6 Variável Experimental(n=39) Standard (n=42) p Óbitos até D3 0% 7% NS CPIS>6 no D3 21% 23% NS Infecção extrapulmonar 18% 15% NS ATB por mais de 3 dias 28% 97% 0,001 ATB sem inf. Extrapulmonar ATB por mais de 3 dias 0% 96% 0,001 Média de duração 3 9,8 0,001 Custo (US$) 6482 16004 Singh - Am J Resp Crit Care Med 2000; 162: 505
  27. 27. Antimicrobianos e resistência Espectro amplo Se um antimicrobiano age sobre uma gama maior de bactérias então ele dá chance a um maior número bactérias se tornar resistente
  28. 28. Antimicrobianos e resistência Doses sub-terapêuticas Permite a persistência de pequenas quantidades de bactérias resistentes Elas podem proliferar, e em seguida, predominar naquele espaço
  29. 29. Antimicrobianos e resistência Tempo prolongado O tempo prolongado de antibioticoterapia aumenta a chance de sobrevivência de cepas resistentes
  30. 30. Antimicrobianos e resistência Uso maciço de uma só classe Se há uso de diversas classes, a pressão seletiva é diluída Se o uso for maciço de uma só classe, há pressão maciça negativa • Aumenta a probabilidade de desenvolvimento rápido de resistência a aquela classe
  31. 31. Metas do controle de antimicrobianos no cenário de alta endemicidade* 1. Diminuir o consumo global de antimicrobianos 1. Melhorar o diagnóstico, em especial nos serviços de emergência e no uso muito precipitado em pneumonia e febre adquridos no hospital 2. Reduzir tempo de tratamento (inclui CPIS) e ausência de alternativas de reserva
  32. 32. Metas do controle de antimicrobianos no cenário de alta endemicidade* 1. Diminuir o consumo global de antimicrobianos 2. Organizar a prescrição 1. Formulários 2. Priorizar padronização de infecções “menos nobres” onde uso de antibióticos de amplo espectro são injustificado 3. Não promover aumento de risco com terapia inadequada 4. Discutir esquema posológico e farmacodinâmica e ausência de alternativas de reserva
  33. 33. Metas do controle de antimicrobianos no cenário de alta endemicidade* 1. Diminuir o consumo global de antimicrobianos 2. Organizar a prescrição 3. Promover reajuste com culturas e ausência de alternativas de reserva
  34. 34. Metas do controle de antimicrobianos no cenário de alta endemicidade* 1. Diminuir o consumo global de antimicrobianos 2. Organizar a prescrição 3. Promover reajuste com culturas 4. Diversificar 1. Abandonar o conceito de antibióticos indutores, vilões 2. Procurar usar o maior número possível de classes, cada uma de acordo com a sua vocação e ausência de alternativas de reserva
  35. 35. GUIA de ITU HSPE Sintomas Disúria,* Febre, calafrio, Alteração do nível Nenhum Polaciúria, Dor lombar, De consciência Dor suprapúbica Disúria Em idosos Não investigar Urina I,Hemograma, Urina I Ur, Cr Leucocitúria Leucocitúria Não Sim Sim Procurara diagnóstico Excluir Vaginite Não Alternativo Colher urocultura. Se leucocitose, hipotensão, Ou calafrio: 2 ITU Baixa Hemoculturas ITU alta * paciente Idosos ou com comorbidades significantes, considerar tratamnto Semelhante àquele de pacientes febris..
  36. 36. GUIA de ITU HSPE Paciente jovem ,sem Primeira dose EV, anormalidade do trato restante tratamento urinário e sem sinais VO * de sepse** Duração 10-14dias Não Internação e iniciar Pacinet com sinais de ATB EV * sepse Duração 10-14dias Hemograma, UrinaI, urocultura, UR, ITU ALTA CR,Hemocultura se Paciente Idoso febre Tratamento Sem sinais de sepse, ambulatorial, ou sem internação curta 24- comprometimento do 48h estdo geral ** Duração 10-14dias Sim Internação e Com sinais de sepse, administração de ATB ou comprometimento EV do estado geral Duração 10-14dias * dose e ATB no texo ** Pacientes que apesar de terem indicação de AtB em casa mas não tem condições para comprar medicação, ou não tem quem assista ao paciente para lhe fornecer medição, é recomendado que seja internado
  37. 37. Diagnóstico clínico de pneumonia (em paciente com suspeita de aspiração) ·sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: expectoração, falta de ar, dor torácica, achados focais no exame físico do tórax. Não Pneumonia aspirativa está descartada Sim Coletar 2 hemoculturas e 1hemocultura; hemograma. Em caso de gravidade, broncoscopia. Alto grau de suspeita de aspiração volumosa Não Tratar como pneumonia adquirida na comunidade, sem cobertura Sim para anaeróbios Fatores de risco para anaeróbios 1. Aspiração de material fecalóide 2. Dentição em mau estado 3. Escarro fétido Não Sim Sim Paciente hospitalizado, Piperacilina-tazobactam antibiótico recente Não Sim Uso recente de antibiótico Internação recente Ceftazidilma + clindamicina Não Ampicilina sulbactam Anaeróbios: raramente participam da pneumonia aspirativa. Na verdade, a maiotr parte das pneumonias bacterianas apresentam mecanismo aspirativo. Os fatores de risco para infecção causada por anaeróbios são a aspiração de conteúdo fecalóide, dentiçào em mau estado e escarro fétido.Marik, N Engl J Med,2001 Vol. 344, No. 9, pg. 665. Pneumonite de aspiração: Na maioria das vezes, o processo é químico. Nos casos de aspiração maciça, ou quando os sintomas não se resolvem em 48 horas, o tratamento pode ser iniciado, seguindo os critérios do fluxograma. sintomas
  38. 38. Suspeita clínica Febre ou leucocitose + secreção traqueal purulenta + alteração radiológica nova Coletar 2 hemoculturas e uma Classificar a gravidad:e PaO2/FiO2 e provas de Iniciar amostra de secreção respiratória, de Calcular atividade inflamatória antibioticoterapia preferência antes do início da escore CPIS. (Proteína C reativa ou até 12 horas após antibioticoterapia por técnica procalcitonina) a suspeita clínica quantitativa. Pneumonia precoce Pneumonia tardia Classificar a pneumonia (<4 dias de ventilação) (>4 dias de ventilação)
  39. 39. Bases para uma diretriz Hospitais com baixa prevalência de MRSA/ESBL Características Tempo de hospitalização 7d 8-21d >21d Uso prévio Não MSSA MSSA MRSA de ATB E. coli Enterobactérias ESBL ou infecção P. aeruginosa grave Sim MSSA MRSA MRSA E.coli P. aeruginosa P. aeruginosa P. aeruginosa? Enterobactérias ESBL Fungos
  40. 40. Diagnóstico e manejo inicial Suspeita clínica Febre ou leucocitose + secreção traqueal purulenta + alteração radiológica nova Coletar 2 hemoculturas e uma Classificar a gravidad:e PaO2/FiO2 e provas de Iniciar amostra de secreção respiratória, de Calcular atividade inflamatória antibioticoterapia preferência antes do início da escore CPIS. (Proteína C reativa ou até 12 horas após antibioticoterapia por técnica procalcitonina) a suspeita clínica quantitativa. Pneumonia precoce Pneumonia tardia Classificar a pneumonia (<4 dias de ventilação) (>4 dias de ventilação) Terapia de amplo espectro, similar à infecção adquirida em Com fatores de risco comunidade Sem fatores de risco (Pneumonia grave, uso prévio de antibióticos de amplo espectro ou internação prolongada) Terapia de amplo espectro Terapia de espectro máximo
  41. 41. Manejo clínico Pneumonia associada à ventilação mecânica em tratamento. Sim Estender a cobertura Deterioração clínica relevante nas antimicrobiana empiricamente. primeiras 48-72 horas. Não Escore CPIS inicial < 6. Escore CPIS inicial > 6. Aplicar escore CPIS novamente. Escore CPIS > 6 ou Sim cultura positiva (sangue Reajustar esquema de acordo ou secreção respiratória com resultados das culturas. em contagem significativa)? Não Completar tratamento (8 a 14 dias de antibiótico). Suspender antibiótico.
  42. 42. Indicadores Resistência Consumo Conformidade
  43. 43. Class Group Antimicrobial agent DDD ß-Lactams Penicillin group Penicillin G 12 × 106 U Procaine penicillin G 2.4 × 106 U Penicillin G benzathine 1.2 × 106 U Penicillin V 1g Ampicillin group Ampicillin (parenteral) 4g Ampicillin (oral) 2g Ampicillin/sulbactam 6g Amoxicillin (oral) 1.5 g Amoxicillin/Clavulanic acid (oral) 1.5 g Antistaphylococcal penicillins Nafcillin 4g (Methicillin group) Oxacillin 4g Dicloxacillin (oral) 2g Antipseudomonal penicillins Piperacillin 18 g Piperacillin/Tazobactam 13.5 g Ticarcillin 18 g Ticarcillin/Clavulanic acid 12.4 g
  44. 44. Class Group Antimicrobial agent DDD ß-Lactams 1st-generation cephs Cefazolin 3g Cephalothin 4g Cefadroxil (oral) 2g Cephalexin (oral) 2g 2nd-generation cephs Cefotetan 2g Cefmetazole 4g Cefoxitin 4g Cefuroxime 3g Cefuroxime axetil (oral) 1g Cefaclor (oral) 1g Cefprozil (oral) 1g 3rd-generation cephs Cefotaxime 3g Ceftazidime 3g Ceftizoxime 3g Ceftriaxone 1g Cefixime (oral) 0.4 g Cefipime 4g Carbapenems Meropenem 3g Imipenem cilastatin 2g
  45. 45. Class Group Antimicrobial agent DDD Other ß-Lactams Aztreonam 4g Glycopeptides Vancomycin (parenteral) 2g Vancomycin (oral) 1g Fluoroquinolones Ciprofloxacin (parenteral) 0.8 g Ciprofloxacin (oral) 1.5 g Ofloxacin (parenteral) 0.8 g Ofloxacin (oral) 0.8 g Levofloxacin (parenteral) 0.5 g Levofloxacin (oral) 0.2 g Trovafloxacin (parenteral) 0.2 g Trovafloxacin (oral) 0.2 g Sparfloxacin (oral) 0.2 g Norfloxacin (oral) 0.8 g Lomefloxacin 0.4 g Trimethoprim/ Trimethoprim component (oral) 0.32 g Sulfamethoxazole Trimethoprim compound (parenteral) 0.84 g
  46. 46. Short-term effect of antibiotic control policy on the usage patterns and cost of antimicrobials, mortality, nosocomial infection rates and antibacterial resistance Arda,Sipahi,et al-J. of infection(2007) 55,41-48
  47. 47. Ocorrência de organismos resistentes UTI do HSPE 30 1800 Iso lad o s p o r m il p acien tes-d ia 25 1700 20 P acien tes-d ia 1600 15 1500 10 5 1400 0 1300 1°Trim. 2°Trim. 3°Trim. 4°Trim. 1°Trim. 2°Trim. 2000 2001 Pacientes-dia Klebsiella sp. resistente à ceftazidima Enterobacter sp. resistente à ceftazidima P. aeruginosa resistente ao imipenem Acinetobacter sp. resistente ao imipenem
  48. 48. FRAT Formula for rational antimicrobial therapy Blondeau & Tillotson Int J Antimicrobial Agents 1999; 12: 145
  49. 49. Cálculo da utilidade da Ceftazidima Bactéria n Freqüência Sensibilidade Utilidade Acinetobacter sp. 104 0,284932 7,4 2,108493 B. cepacea 7 0,019178 85,7 1,643562 Citrobacter sp. 1 0,00274 100 0,273973 E.coli 12 0,032877 88,89 2,922411 E. aerogenes 3 0,008219 66,67 0,547973 E. cloacae 9 0,024658 25 0,616438 K.pneumoniae 49 0,134247 9,76 1,310247 Klebsiella sp. 31 0,084932 20 1,69863 M. morganii 7 0,019178 66,67 1,278603 P. mirabilis 9 0,024658 55,56 1,369973 P. aeruginosa 92 0,252055 20,83 5,250301 S. marcenses 27 0,073973 69,23 5,121123 Serratia sp. 14 0,038356 20 0,767123 Total 365 1 24,90885
  50. 50. Utilidade de antimicrobianos UTI-HSPE 2000 90,0 80,0 77,2 70,0 60,0 49,1 50,0 45,8 40,0 31,3 30,0 24,9 20,0 11,1 10,0 0,0 Ceftriaxona Ceftazidima Cefepima Piperacilina- Ciprofloxacina Imipenem tazobactam
  51. 51. Uso de antimicrobianos por infecção 70,0 62,5 59,3 60,0 54,9 50,0 46,7 %adequados 40,0 30,0 20,0 12,8 10,0 0 0,0 Pneumonia ITU alta ITU baixa Erisipela e Inf. Intra- Sem infecção celulite abdominal HSPE Outubro a Dezembro de 2000
  52. 52. % inadequados 2 0 10 20 30 40 50 60 de 20 3 00 de 20 4 00 de 20 1 00 de UTI 20 2 01 de 20 3 01 de 20 4 01 Neonato de 20 1 01 Trimestre de 20 2 02 de 20 02 Taxa de uso inadequado 3 de 20 02
  53. 53. Relação entre cuidados de saúde e resistência
  54. 54. Admissão de pacientes transferidos de outros hospitais
  55. 55. •Uso de antimicrobianos •Nova resistência •Dose subterapêutica •Mutações •Tempo prolongado •Persistência dos mutantes
  56. 56. Transmissão cruzada
  57. 57. Transmissão cruzada Direta Indireta
  58. 58. Results: Number of Nurses with Organisms Number of Nurses with gram-negative rods and gram- positive cocci before and after handwashing Artificial nails Natural nails (N = 56): (N = 56): No. (%) No. (%) Gram-negative rods Before handwashing 20 (36%) 3 (5%) After handwashing 23 (41%) 5 (9%) Gram-positive cocci Before handwashing 4 (7%) 4 (7%) After handwashing 4 (7%) 3 (5%) Pottinger, J. et al. (1989). American Journal of Infection Control. 17(6): 340-344.
  59. 59. Com que freqüência os profissionais de saúde são a fonte de surtos de MRSA no hospital? 191 surtos MRSA 26: profissinal de saúde fonte provável 2 surtos 13 surtos 11 surtos Profissional não teve contato Profissional provavelmente não relacionado com paciente ou dados Forte evidência (biologia molecular ou epidemiologia) definitivos 3 surtos Profissionais portadores assintomáticos 8 surtos Infection Control and Hospital Epidemiology 3006; Volume 27, Issue 10, Pages 1123-1127 Profissionais sintomáticos
  60. 60. Precauções
  61. 61. Precauções Quarto privativo Avental e luvas ao entrar no quarto Transporte Higienização das mãos Duração: durante a hospitalização
  62. 62. Efetividade das precauções de barreira e culturas de vigilância para controle de organismos MDR: revisão sistemática Nasia Safdar MD, MSa, John Marx MPHb, Nicholas A. Meyer MDc and Dennis G. Maki MDa, b, aFrom the Section of Infectious Diseases in the Department of Medicine bDepartment of Infection Control cDepartment of Surgery, University of Wisconsin Medical School and University of Wisconsin Hospital and Clinics Madison, Wisconsin. Available online 30 September 2006. American Journal of Infection Control Volume 34, Issue 8, October 2006, Pages 476-483
  63. 63. Qualidade dos estudos 29estudos com importantes problemas de desenho ou descrição Mais de uma medida 60% sem monitorização da intervenção; 7 com adesão de 50 a 80%
  64. 64. Estudos de melhor qualidade Estudo Intervenção Resultado Cepeda, 2005 MRSA: 6 meses com Taxa de aquisição coorte, 6 meses sem similar coorte Chaix, 1999 Custo-efetividade; Redução de 15% na culturas de vigilância, taxa de infecção; menor EPIs, monitorização da custo lavagem das mãos Silverblatt, 2000 VRE: Quarentena, Efetivo isolamento de contato, ATB oral Slaughter, 1996 Luvas x luvas + avental Sem diferença (CV, educação, limpeza)
  65. 65. Estudos de melhor qualidade Estudo Intervenção Resultado Stinivasan, 2002 VRE: Luvas x luvas + 1,8 casos por 100 avental pacientes-dia (avental e (CV, quarto privativo ou luva x 3,78 (somente coorte, educação do luvas) profissional de saúde) Trick, 2004 Randomizado: luvas Sem diferença. Sem com e sem isolamento isolamento: 40% mais de contato barato Wernitz, 2005 Cultura de vigilância à Redução de 48% nos admissão casos de aquisição hospitalar de MRSA
  66. 66. Recomendações Recomendação SHEA HICPAC Canada UK Australia OMS Cultura de vigilância Alto Alto - Alto Alto risco, se - risco risco risco não endêmico Isolamento de contato Sim Sim Sim Sim Sim Sim Se Luvas + avental Sim Sim Sim Sim Sim disponível Máscaras Sim Não Se risco Não Se - alto colonização respiratória Alta endemicidade CV - - - Isole os - saudáveis ou baixo risco
  67. 67. Colonização 188 pacientes Uma semana: 78 pacientes 30 dias: >80% Cultura de vigilância semanal - swab retal Pena - J Hosp Infect 1997; 35(1): 9
  68. 68. Culturas de vigilância
  69. 69. Culturas de vigilância 1. Descolonização 1. Reconhecer portadores, e tratar, visando reduzir morbidade, mas não disseminação 2. MRSA 2. Tratamento dirigido 1. Reconhecer portadores, cuja probabilidade de desenvolver infecção é maior 2. Valor preditivo negativo >99%, valor preditivo positivo baixo, induz tratamentos desnecessários 3. Conhecimento epidemiológico 1. Isolar pacientes portadores, e não somente aqueles com infecção clínica
  70. 70. 63 excluídos 416 pacientes em UTI 333 avaliáveis Resistência à ceftazidima 60(8%) em isolados clínicos: Colonizados por G- E. Cloacae: 38% resistentes à ceftazidima P. Aeruginosa: 8% K. pneumoniae:4% 3(5%) Desenvolveram infecção por G- resistentes à ceftazidima D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090
  71. 71. Cultura de vigilância: modelo matemático Estimativa de redução de transmissão - precauções 65 39 Somente infectados Infectados + colonizados Clin Infect Dis 38, 1108-1115.
  72. 72. Estrutura
  73. 73. Parâmetro Pré Pós p Infecção ou colonização por MRSA, KPR, EAR 15% 6,8% 0,001 Infecção ou colonização por MRSA 7,7% 2,6% 0,004 Infecção ou colonização por KPR 1,7% 0,0% 0,025 Infecção ou colonização por EAR 5,6% 4,3% 0,47 Infecção por MRSA, KPR, EAR 11,6% 4,8% 0,0025 Infecção por MRSA 5,2% 1,7% 0,018 Infecção KPR 1,3% 0% 0,06 Infecção EAR 5,2% 3,1% 0,22 Intervenção: Lavagem das mãos, quarentena, Culturas de vigilância e isolamento de contato MRSA, K. pneumoniae ou E. aerogenes R à ceftazidima Souweine – J Hosp Infect 2000; 45: 107
  74. 74. A influência do coorte de enfermagem na efetividade da higienização das mãos Clive B. Beggs, Catherine J. Noakes, Simon J. Shepherd, Kevin G. Kerr, P. Andrew Sleigh, Katherine Banfield Bradford, United Kingdom; Leeds, United Kingdom; and Harrogate, United Kingdom American Journal of Infection Control Volume 34, Issue 10, Pages 621-626 (December 2006)
  75. 75. Modelo matemático Adesão à Coorte de lavagem das enfermagem mãos Transmissão, Transmissão, se nenhumade Proporção enfermagem medida eficaz após medidas R = (1-p)(1-qn)R0
  76. 76. Transmissibilidade do microrganismo R = (1-p)(1-qn)R0 R = (1-0,5)(1-0,6*0,8)*2=0,52 R = (1-0,5)(1-0,6*0,8)*4=1,04
  77. 77. Adesão à lavagem das mãos R = (1-p)(1-qn)R0 R = (1-0,5)(1-0,6*0,8)*4=1,04 R = (1-0,2)(1-0,6*0,8)*4=1,66
  78. 78. Probabilidade de coorte R = (1-p)(1-qn)R0 R = (1-0,5)(1-0,6*0,8)*4=1,04 R = (1-0,5)(1-1,0*0,8)*4=0,40
  79. 79. Proporção de pessoal de enfermagem R = (1-p)(1-qn)R0 R = (1-0,5)(1-0,6*0,8)*4=1,04 R = (1-0,5)(1-0,6*0,2)*4=1,76
  80. 80. Obrigado

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