examen mental

1. HISTORIA CLINICA YHISTORIA CLINICA Y
EXAMEN MENTALEXAMEN MENTAL
Prof. Ps. José Luis Rossi M.Prof. Ps. José Luis Rossi M.

2. Historia Clínica y ExamenHistoria Clínica y Examen
MentalMental
 La historia clínica y el examen del estado mentalLa historia clínica y el examen del estado mental
constituyen las bases del proceso deconstituyen las bases del proceso de
elaboración del diagnóstico (desde el modeloelaboración del diagnóstico (desde el modelo
médico).médico).
 Proporcionan un marco de referencia paraProporcionan un marco de referencia para
aproximarnos a los diversos fenómenosaproximarnos a los diversos fenómenos
psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos ypsicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y
describirlos, con el fin de hacer un estudiodescribirlos, con el fin de hacer un estudio
completo de la anamnesis del sujeto y evaluarcompleto de la anamnesis del sujeto y evaluar
su condición actual.su condición actual.

3. Historia ClínicaHistoria Clínica
 Es principalmente una anamnesis , esEs principalmente una anamnesis , es
decir, una serie de datos biográficosdecir, una serie de datos biográficos
acerca de la historia de desarrolloacerca de la historia de desarrollo
biológico , psicológico y social debiológico , psicológico y social de unun
sujeto particular. En pocas palabras, lasujeto particular. En pocas palabras, la
historia clínica intenta responder a lahistoria clínica intenta responder a la
pregunta ¿Cómo se convirtió estepregunta ¿Cómo se convirtió este
paciente en la persona que veo ante mípaciente en la persona que veo ante mí
ahora?ahora?

4. Historia ClínicaHistoria Clínica
 El orden en el cual serán cubiertas las variadasEl orden en el cual serán cubiertas las variadas
áreas depende de las molestias actuales, laáreas depende de las molestias actuales, la
forma como el paciente las relata al clínico y lasforma como el paciente las relata al clínico y las
propias preferencias del clínicopropias preferencias del clínico
 No existe una pauta universal para realizar elNo existe una pauta universal para realizar el
examen mental y registrar la Historia Clínica. Elexamen mental y registrar la Historia Clínica. El
modelo que se propone a continuación intentamodelo que se propone a continuación intenta
cubrir las principales áreas de desarrollo.cubrir las principales áreas de desarrollo.

5. 1. Identificación1. Identificación
 NombreNombre
 EdadEdad
 OcupaciónOcupación
 Estado civilEstado civil
 DirecciónDirección
 ProcedenciaProcedencia
 EscolaridadEscolaridad
 Vive ConVive Con

6. 2. Anamnesis2. Anamnesis
 Fuente de informaciónFuente de información
 Molestia PrincipalMolestia Principal
 Enfermedad actual: Antecedentes yEnfermedad actual: Antecedentes y
desarrollo de los síntomasdesarrollo de los síntomas
 Enfermedades anterioresEnfermedades anteriores
 Historia PersonalHistoria Personal

7. Historia personalHistoria personal
 Primera Infancia (hasta los 10 años)Primera Infancia (hasta los 10 años)
 Segunda Infancia (desde los 10 añosSegunda Infancia (desde los 10 años
hasta el final de la adolescencia)hasta el final de la adolescencia)
 Edad Adulta (desde adultez temprana enEdad Adulta (desde adultez temprana en
adelante)adelante)

8. Examen MentalExamen Mental
 Es una recolección de datos que evalúanEs una recolección de datos que evalúan
el estado mental del paciente, desde elel estado mental del paciente, desde el
modelo médico. Está orientado a detectarmodelo médico. Está orientado a detectar
signos y síntomas en un determinadosignos y síntomas en un determinado
sujeto en un momento dadosujeto en un momento dado

9. Características del Examen MentalCaracterísticas del Examen Mental
 Es directivo: El examen es guiado netamenteEs directivo: El examen es guiado netamente
por el entrevistador (psiquiatra – psicólogo).por el entrevistador (psiquiatra – psicólogo).
 Está constituido por un formato de preguntasEstá constituido por un formato de preguntas
estándar.estándar.
 Los fenómenos que se observan y registranLos fenómenos que se observan y registran
están siempre contenidos en un compendio deestán siempre contenidos en un compendio de
psicopatología (no como en la entrevistapsicopatología (no como en la entrevista
psicológica).psicológica).
 El examen mental es un proceso descriptivo yEl examen mental es un proceso descriptivo y
no explicativono explicativo

10. Pauta de Examen MentalPauta de Examen Mental
1- Descripción General:1- Descripción General:
 Apariencia y conducta inicialesApariencia y conducta iniciales
 Actitud ante el examinadorActitud ante el examinador
 Reacción del entrevistador al pacienteReacción del entrevistador al paciente
(contratransferencia)(contratransferencia)

11. Descripción EspecíficaDescripción Específica
(Semiología)(Semiología)

12. ConcienciaConciencia
- Se debe indagar si estamos frente a un- Se debe indagar si estamos frente a un
paciente lúcido o si se observanpaciente lúcido o si se observan
alteraciones psicopatológicas de laalteraciones psicopatológicas de la
concienciaconciencia
- Alteraciones Cuantitativas- Alteraciones Cuantitativas
-Alteraciones Cualitativas-Alteraciones Cualitativas

13. PsicomotricidadPsicomotricidad
 Resulta muy importante en la descripciónResulta muy importante en la descripción
semiológica del paciente, ya que es la expresiónsemiológica del paciente, ya que es la expresión
final de una serie de instancias psicológicas quefinal de una serie de instancias psicológicas que
nos hablan del sujeto en profundidad. Nos da lanos hablan del sujeto en profundidad. Nos da la
información por ejemplo, de los instintos, lainformación por ejemplo, de los instintos, la
voluntad, estado de ánimo actual; ademásvoluntad, estado de ánimo actual; además
expresa rasgos de la personalidad y el modo deexpresa rasgos de la personalidad y el modo de
percibir el mundo y relacionarse con él. (Enpercibir el mundo y relacionarse con él. (En
términos de una visión general, por supuesto).términos de una visión general, por supuesto).

14. PsicomotricidadPsicomotricidad
 Algunas alteraciones: hipocinesia-Algunas alteraciones: hipocinesia-
hipercinesia, hipomimia, rigidez,hipercinesia, hipomimia, rigidez,
estrereotipias, flexibilidad cérea, estuporestrereotipias, flexibilidad cérea, estupor
catatónico, negativismo, entre otros.catatónico, negativismo, entre otros.

15. LenguajeLenguaje
 Detectar sus anormalidades. Identificar si hayDetectar sus anormalidades. Identificar si hay
lenguaje notificativo, comunicativo o indicativolenguaje notificativo, comunicativo o indicativo
 Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia;Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia;
verborreico-logorreico; trastornos del lenguajeverborreico-logorreico; trastornos del lenguaje
escrito (alexias, hemialexias); trastornos delescrito (alexias, hemialexias); trastornos del
lenguaje hablado (afasias); neologismos, etc.lenguaje hablado (afasias); neologismos, etc.
 Cabe destacar que el lenguaje puede ser unCabe destacar que el lenguaje puede ser un
indicador del nivel intelectual del paciente.indicador del nivel intelectual del paciente.

16. PensamientoPensamiento
 Las alteraciones del pensamiento se estudian aLas alteraciones del pensamiento se estudian a
partir del discurso del paciente, es decir , a partirpartir del discurso del paciente, es decir , a partir
de su lenguaje. Puede estar alterado en 4de su lenguaje. Puede estar alterado en 4
dimensiones fundamentales.dimensiones fundamentales.
 a) Curso o Estructura: Continuidad dela) Curso o Estructura: Continuidad del
pensamiento en cuanto a los principios lógicospensamiento en cuanto a los principios lógicos
que subyacen al discurso y a su orientaciónque subyacen al discurso y a su orientación
finalística (“hilo conductor”) . Ej: pensamientofinalística (“hilo conductor”) . Ej: pensamiento
laxo, incoherente, disgregado, jergafasia.laxo, incoherente, disgregado, jergafasia.

17. PensamientoPensamiento
 b) Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia;b) Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia;
ideofugalidad, fuga de ideas.ideofugalidad, fuga de ideas.
 c) Contenido: Por ejemplo, ideasc) Contenido: Por ejemplo, ideas
sobrevaloradas y delirio.( en todas sus formassobrevaloradas y delirio.( en todas sus formas
y temáticas). Importante en el contenido esy temáticas). Importante en el contenido es
indagar la presencia de ideas suicidas.indagar la presencia de ideas suicidas.
 d) Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias,d) Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias,
pseudo obsesiones.pseudo obsesiones.

18. AfectividadAfectividad
 Se puede utilizar la percepción subjetivaSe puede utilizar la percepción subjetiva
del examinador (describiendo y nodel examinador (describiendo y no
interpretando) o bien preguntandointerpretando) o bien preguntando
directamente al paciente.directamente al paciente.
 Algunas alteraciones de la afectividad:Algunas alteraciones de la afectividad:
euforia-disforia; anhedonia, paratimias,euforia-disforia; anhedonia, paratimias,
ambivalencia afectiva, irritabilidad,ambivalencia afectiva, irritabilidad,
labilidad afectiva, miedo, etc.labilidad afectiva, miedo, etc.

19. SensopercepciónSensopercepción
 a) Trastornos cuantitativos:a) Trastornos cuantitativos:
- Aceleración de la percepción (ej: Manías).- Aceleración de la percepción (ej: Manías).
- Retardo de la percepción (ej: Depresión).- Retardo de la percepción (ej: Depresión).
- Intensificación de la percepción o hiperestesia- Intensificación de la percepción o hiperestesia
(ej: Efecto de la marihuana).(ej: Efecto de la marihuana).
- Debilitamiento de la percepción.(ej: Depresión).- Debilitamiento de la percepción.(ej: Depresión).
 b) Trastornos cualitativos: Ilusiones,b) Trastornos cualitativos: Ilusiones,
alucinacionesalucinaciones

20. Alteraciones de los ritmos vitalesAlteraciones de los ritmos vitales
 Ciclo sueño-vigilia: Disomnias yCiclo sueño-vigilia: Disomnias y
ParasomniasParasomnias
 Ciclo Menstrual: Indagar sobre laCiclo Menstrual: Indagar sobre la
regularidad de ésteregularidad de éste
 Deseo Sexual: Normal, aumentado oDeseo Sexual: Normal, aumentado o
disminuído. Disfunciones Sexuales (endisminuído. Disfunciones Sexuales (en
cualquier fase)cualquier fase)
 Apetito y Conducta AlimentariaApetito y Conducta Alimentaria

21. JuicioJuicio
 Para evaluar las alteraciones presentesPara evaluar las alteraciones presentes
en el sentido de realidad del pacienteen el sentido de realidad del paciente
 a) Juicio Sociala) Juicio Social
 b) Conciencia de Enfermedadb) Conciencia de Enfermedad
- Sin conciencia de enfermedad- Sin conciencia de enfermedad
- Conciencia de enfermedad- Conciencia de enfermedad
- Noción de enfermedad- Noción de enfermedad

22. Funciones CorticalesFunciones Corticales
SuperioresSuperiores
 Es un apartado distinto al resto del examenEs un apartado distinto al resto del examen
mental. Son preguntas más formales ymental. Son preguntas más formales y
estructuradas, generalmente provenientes deestructuradas, generalmente provenientes de
test psicológicos de inteligencia. Sirvetest psicológicos de inteligencia. Sirve
principalmente para:principalmente para:
1- Distinguir entre cuadros orgánicos cerebrales1- Distinguir entre cuadros orgánicos cerebrales
y enfermedades psicógenas.y enfermedades psicógenas.
2- Estimar la inteligencia en pacientes que se2- Estimar la inteligencia en pacientes que se
sospecha de deficiencia mental.sospecha de deficiencia mental.

23. Evaluación EstructuralEvaluación Estructural
 No se incluye siempre en el examenNo se incluye siempre en el examen
mental, pero resulta útil para evaluar lamental, pero resulta útil para evaluar la
personalidad desde una perspectivapersonalidad desde una perspectiva
estructural-psicodinámica. Incluye:estructural-psicodinámica. Incluye:
 - Estilos defensivos predominantes.- Estilos defensivos predominantes.
 - Integración de identidad.- Integración de identidad.
 - Juicio de realidad.- Juicio de realidad.
 - Vínculo y relaciones objetales.- Vínculo y relaciones objetales.

24. Estudios diagnósticosEstudios diagnósticos
diferidosdiferidos
 Si la información recopilada es insuficiente comoSi la información recopilada es insuficiente como
para formular un diagnóstico, se debenpara formular un diagnóstico, se deben
complementar los datos con fuentes adicionales.complementar los datos con fuentes adicionales.
- Realizar interconsultas: principalmente con- Realizar interconsultas: principalmente con
médicos y otros profesionales de la salud, paramédicos y otros profesionales de la salud, para
realizar exámenes físicos, exámenesrealizar exámenes físicos, exámenes
especializados y deespecializados y de laboratorio.laboratorio.

25. Estudios diagnósticosEstudios diagnósticos
diferidosdiferidos
- Test psicológicos (realizados por- Test psicológicos (realizados por
psicólogos).psicólogos).
- Entrevistas adicionales con el paciente.- Entrevistas adicionales con el paciente.
- Entrevistas con miembros de la familia,- Entrevistas con miembros de la familia,
amigos, compañeros de trabajo,amigos, compañeros de trabajo, asistenteasistente
social, para obtener un diagnostico socio-social, para obtener un diagnostico socio-
familiar.familiar.