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TRATAMIENTO DE
LA INSUFICIENCIA
CARDIACA EN EL
    ANCIANO
1. RESUMEN
•   Las recomendaciones de tratamiento farmacológico de los pacientes con
    insuficiencia cardiaca (IC) Y DISFUNCIÓN SISTÓLICA DE
    VENTRÍCULO IZQUIERDO están claramente establecidas por
    las guías de tratamiento.
          • Beta-bloqueantes, los IECA, los ARA-II y Antag. Recept de la
             aldosterona  35% la mortalidad por IC.

•   La prevalencia de la IC
                   CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN
    NORMAL (Fx sistólica preservada) ha  en los últimos años.
     – Debido a:
        • al envejecimiento de la población.
        • cada vez se conoce mejor y se diagnostica más.
     – Ausencia de evidencias científicas terapéuticas.  Tto empírico
       especulativo.

     – Ningún grupo farmacológico o fármaco ha mostrado un beneficio
       inequívoco.
     – (candesartan, lisinopril, nevibolol y digoxina) han mostrado algún
       beneficio, básicamente mejoría de los síntomas.
2. INTRODUCCIÓN
•   DEFINICIÓN IC: es un complejo SÍNDROME CLÍNICO que se caracteriza
    por la presencia de disnea y fatiga en reposo o en relación con los
    esfuerzos, asociadas o no a edema periférico así como evidencia objetiva
    de disfunción ventricular en reposo.
                  -   La mejoría clínica tras diuréticos no es suficiente para establecer el diagnóstico definitivo
                      de esta enfermedad.

•   PREVALENCIA:
     – Europa:
        • 2-3% de la población de 65 años.
        • 80% en los mayores de 80 años.
     – España:
        • 10% de la población por encima de los 60

     – IC 1ª causa de hospitalización en mayores de 65 años.
     – IC supervivencia global del 50% a los cinco años del
       diagnóstico.
     – Problema de salud pública puesto que es una de las enfermedades
       más frecuentes, costosas, incapacitantes y letales.
• CLASIFICACIÓN (2001-2005 GUÍAS AMERICANAS):
  – Utilidad Dx, Pronóstica y Tto
  – 4 Estadios.
  – Los dos primeros preclínicos alto riesgo de desarrollar IC.

  – Estadio A  alto riesgo de padecer IC aunque no tienen ni
    alteraciones estructurales ni síntomas de la enfermedad.
      • Pacientes con hipertensión, diabetes, expuestos a fármacos
        potencialmente cardiotóxicos.
  – Estadio B  cardiopatía estructural pero sin síntomas de IC
      • Pacientes con infarto previo, valvulopatía asintomática, hipertrofia
        ventricular izquierda o disfunción ventricular.
  – Estadio C  cardiopatía estructural y presentan, o han
    presentado en el pasado, síntomas de IC.
  – Estadio D  IC refractaria (síntomas en reposo pese a
    tratamiento médico óptimo) y requieren tratamientos más
    específicos para la enfermedad, como son la cirugía de la IC, la
    terapia de resincronización o el trasplante cardíaco.
3. PARTICULARIDADES DE LA
 INSUFICIENCIA CARDIACA EN
     PACIENTES ANCIANOS
• 3.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CON
  FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL

• 3.2 RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
  FARMACOLÓGICO EN LOS ANCIANOS CON
  IC Y FEVI NORMAL

• 3.3. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
3.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CON
 FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL

• IC con disfunción diastólica = cuadro clínico +
  ecocardiograma con función sistólica normal + requisitos
  ecocardiográficos o hemodinámicos protocolizados.

• DisFx SISTÓLICA DisFx DIASTÓLICA
   – Los pacientes con IC y disfunción sistólica suelen tener,
     además, disfunción diastólica y los pacientes con disfunción
     diastólica evolucionan, en muchas ocasiones, a grados más o
     menos severos de disfunción sistólica.

• >60% ancianos con IC  función ventricular normal
Insuficiencia cardiaca en el anciano
• Diagnóstico y el tratamiento precoz de los
  factores de riesgo para prevenir la IC.



• El control óptimo de la hipertensión
  disminuye el riesgo de IC entre un 50% y
  un 80% cuando los pacientes tienen
  antecedentes de infarto agudo de
  miocardio.
• PRONÓSTICO IC CON FEVI Normal:
  – Fracción de eyección del VI normal no equivale a
    mayor supervivencia que disfunción sistólica del VI
    por cardiopatía isquémica.

  – En estudios a 1 y 5 años de seguimiento se vio que la
    mortalidad era similar entre IC con FEVI normal y
    signos de disfx diastólica, y pacientes con disfunción
    sistólica.

  – En un subestudio ecocardiográfico en el CHARM se
    relacionó el mal pronóstico (mortalidad y
    reingreso) con la presencia de signos de disfunción
    diastólica moderada o severa en el
    ecocardiograma.

  – Últimos años  mortalidad en disfunción sistólica,
    pero no en FE normal.
3.2 RECOMENDACIONES DE
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN
LOS ANCIANOS CON IC Y FEVI NORMAL
• Control estricto de los factores de riesgo cardiovascular,
  especialmente de la presión arterial.
• EAP o edema periférico DIURÉTICOS
• Fibrilación auricular  se debe controlar la frecuencia
  ventricular, evitando los calcioantagonistas (verapamilo
  y diltiazem) cuando existe disfunción ventricular.

• 3 ensayos clínicos para ancianos con IC y FE normal:
   – el PEP-CHF8
   – el CHARM preservado
   – el DIG complementario
• PEP-CHF8
  PEP-
     PERINDOPRIL en ancianos con IC
  crónica.
    • 850 pacientes > 70 años
    • 4 mg de perindopril o placebo, asociado a
      diuréticos.
    • El perindopril redujo la mortalidad y los
      reingresos por IC con un valor de la p cercano a
      la significación estadística (p=0.055).
    • Los subgrupos más beneficiados: <75 años, los
      hipertensos, historia previa de infarto de
      miocardio.
• CHARM preservado

 CANDESARTÁN

 – Edad media de 67 años

 – El candesartán, comparado con placebo
   disminuyó el número de hospitalizaciones
   y de forma no significativa, la mortalidad
• DIG complementario
  DIGOXINA
  – La digoxina asociada a diuréticos y a IECAs
  – Grupo de pacientes mayores (edad media=
    67años), en ritmo sinusal, con IC y función
    sistólica normal.

  – No se demostró que la digoxina tuviese
    efecto beneficioso en la disminución de la
    mortalidad o de las hospitalizaciones por esta
    enfermedad.
• En un futuro próximo conoceremos los
  resultados de los siguientes estudios en
  pacientes con IC y FE normal:

  – I-PRESERVE con irbesartán

  – TOPCAT con inhibidores de los receptores
    de la aldosterona
3.3. CUMPLIMIENTO
                  TERAPÉUTICO
• La irregularidad en el cumplimiento terapéutico es la
  1ª causa de ingreso.
   – CHARM se vio que la adherencia al tratamiento fue la variable
     independiente que de forma más significativa predecía una
     evolución favorable de los pacientes con IC.

• El cumplimiento tto está relacionado con la depresión,
  cuadro frecuente en estos pacientes.
   – Tras analizar el tema: las variables más relacionadas con la
     depresión eran:
       •   Severidad del grado funcional
       •   Peor calidad de vida
       •   Dependencia para las actividades de la vida diaria
       •   Insatisfacción con su médico de Atención Primaria
Insuficiencia cardiaca en el anciano
4. IC AGUDA

• Ningún grupo ha demostrado mejoría
  inequívoca en el pronóstico.
• Tto dirigido a la causa descompensatoria.

• Diuréticos Disnea por EAP o retención
  hídrica.
  – No desmostrada su utilidad.
Insuficiencia cardiaca en el anciano
• Vasodilatadores a Dosis BAJAS  Cardiopatía
  isquémica
  – Nitroglicerina (vd venoso y arterial pero a dosis bajas
    más vd venoso que arterial)
  – Nitroprusiato (vd venoso y arterial)
  – RAM: hipotensión arterial
• IAM:    contraindicaciones
  – Estudio COMMIT 24h tras IAM metoprolol(beta-
    bloq)/ev vs placebo.
     • Metoprolol/ev   SHOCK CARDIOGÉNICO
                    Riesgo de Reinfarto y de Fibrilación Ventricular
  – Estudio CONSENSUS II: Tb contraindicado IECAs/ev
    en la fase aguda IAM. Puesto que no demostró
    beneficio, hecho que sí produjo el enalapril vo.
• Inotrópico +  SÓLO para hipotensión arterial e
  hipoperfusión periférica grave.
   – Uso en pacientes seleccionados y poco periodo de tiempo.
   – Todos menos levosimendán aumentan el consumo de oxígeno y
     las arritmias y sus efectos deletéreos, sobre todo en ancianos,
     superan a los beneficios que ofrecen.
   – LEVOSIMENDÁN (efecto inotrópico+vasodilatador) Mejoría
     sintomática +  Reingresos + Mejora la mortalidad respecto a la
     Dobutamina.

• FUTURO:
   –   NESIRITIDA
   –   ANTAGONISTAS DE LAS ENDOTELINA
   –   ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA
   –   INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS

        • Han demostrado mejorar los síntomas y signos de la IC, pero sin
          efectos relevantes en la mortalidad.
5. IC CRÓNICA
• = Recomendaciones para ancianos tanto
  para medidas higiénico dietéticas como
  para fármacos.
  – Salvedad:
    • Ancianos respuesta  a diuréticos, IECAs,
      Inotrópicos.
    • Dosis fármacos con excreción renal activa, según
      Aclaramiento creatinina
MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS
PARA IC CRÓNICA CON DisFx
SISTÓLICA
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA
IC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
•   FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
    –   IECAs
    –   BETA-BLOQUEANTES
    –   INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
    –   ARA-II

•   FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
    –   DIURÉTICOS
    –   DIGOXINA

•   FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
    SELECCIONADOS:
    –   HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
    –   ANTIARRITMICOS
    –   ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC

•   NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
    –   PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
    –   LEVOSIMENDÁN
    –   ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
    –   INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
    –   ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA

•   OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
    –   DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
    –   TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
•   FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
    –   IECAs
    –   BETA-BLOQUEANTES
    –   INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
    –   ARA-II

•   FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
    –   DIURÉTICOS
    –   DIGOXINA

•   FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
    SELECCIONADOS:
    –   HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
    –   ANTIARRITMICOS
    –   ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC

•   NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
    –   PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
    –   LEVOSIMENDÁN
    –   ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
    –   INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
    –   ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA

•   OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
    –   DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
    –   TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
IECAs
• Vadilatadores con  Postcarga + Remodelado del VI
  con mejoría de la FE a largo plazo + efectos sobre el
  endotelio + inh fenómenos de fibrosis miocárdica 
  Progresión de la IC.
•    IECAs: 1ª elección en la IC

• Indicados en todos los pacientes con IC y disfx sistólica
  del VI <40-45% incluso en fases asintomáticas.
• Fx sistólica conservada, se consideran idóneos pero no
  se ha demostrado su evidencia científica.
• Contraindicaciones: Angioedema, Embarazo, Estenosis
  bilateral de la a. renal.
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA
IC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
IECAs
•   FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
    –   IECAs
    –   BETA-
        BETA-BLOQUEANTES
    –   INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
    –   ARA-II

•   FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
    –   DIURÉTICOS
    –   DIGOXINA

•   FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
    SELECCIONADOS:
    –   HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
    –   ANTIARRITMICOS
    –   ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC

•   NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
    –   PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
    –   LEVOSIMENDÁN
    –   ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
    –   INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
    –   ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA

•   OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
    –   DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
    –   TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
BETA-BLOQUEANTES
• INDICACIONES:
  – IC crónica y estable II-IV NYHA.
  – Disfx sistólica postinfarto con o sin IC beta-bloq +
    IECA
  – En IC con fx sistólica conservada no están
    firmemente establecidos (paciente mejoría
    sintomática al  t diastólico)

• CONTRAINDICACIONES:
  –   Bloqeo A-V avanzado sin marapasos
  –   Shock cariogénico con bajo Gc
  –   Hipoglucemias frecuentes en diabetes
  –   Hiperreactividad bronquial severa asociada a asma
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA
IC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
BETA-BLOQUEANTES
• Han demostrado  del riesgo de mortalidad.
• Estudio SENIORS:
  – Nebivolol (pred beta-1)
  –  14% mortalidad global y rehospitalización
  – Más eficaz en: mujeres, mejor fx sistólica, <75a

• Estudio CIBIS 3:
  – Bisoprolol
  – = Tasa de  mortalidad y rehospitalización tanto si se
    da 1º beta-bloqueante y luego IECA, que si se dan de
    forma inversa
  – En el grupo con beta-bloq  muerte súbita (p=0.049)
BETA-BLOQUEANTES
•   FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
    –   IECAs
    –   BETA-BLOQUEANTES
    –   INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
    –   ARA-II

•   FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
    –   DIURÉTICOS
    –   DIGOXINA

•   FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
    SELECCIONADOS:
    –   HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
    –   ANTIARRITMICOS
    –   ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC

•   NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
    –   PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
    –   LEVOSIMENDÁN
    –   ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
    –   INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
    –   ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA

•   OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
    –   DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
    –   TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
INH DE LOS R DE LA
              ALDOSTERONA
• ESPIRONOLACTONA Y EPLERRENONA
   – Dosis altas diuréticos
   – Dosis bajas antifibróticos
• RAM: Ginecomastia dolorosa (9%), HiperK+

• Estudio RALES: 12,5-25mg espironolactona + IECAs +
  Diuréticos  supervivencia en NYHA III-IV.

• Eplerrenona:
   –  15% mortalidad en IAM reciente con disfx sistólica + IC o en
     diabéticos.
   – 25-50mg beneficios en pacientes tratados con AAS, beta-bloq e
     IECAs o ARA-II.
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA
IC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
•   FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
    –   IECAs
    –   BETA-BLOQUEANTES
    –   INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
    –   ARA-
        ARA-II

•   FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
    –   DIURÉTICOS
    –   DIGOXINA

•   FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
    SELECCIONADOS:
    –   HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
    –   ANTIARRITMICOS
    –   ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC

•   NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
    –   PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
    –   LEVOSIMENDÁN
    –   ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
    –   INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
    –   ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA

•   OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
    –   DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
    –   TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
ARA-II
•  reabsorción Na+ en túbulo,  fibrosis y fenómenos de
  remodelado del VI.

• Estudio CHARM: (candesartán)
    – Los ARA-II son eficaces para disminuir la mortalidad por IC en
      pacientes con disfx V sistólica (FEVI<40%) que presentan intolerancia
      a IECAS.
    – La adición de Candesartán al tratamiento con IECAs en FEVI<40% 
      riesgo de muerte y hospitalizaciones.

• Estudio VALIANT: (valsartán)
    – Es el ARA-II de elección en los pacientes con IAM y disfx sistólica.
    – No combinación con IECAS pq = efecto de  de la mortalidad, pero sí
       de RAM.

• Si no se alcanza la dosis óptima de ARA-II no se alcanza la eficacia
  de los IECA (Estudios ELITE 2 Y OPTIMAAL)
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA
IC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
ARA-II
•   FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC:
    –   IECAs
    –   BETA-BLOQUEANTES
    –   INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA
    –   ARA-II

•   FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA:
    –   DIURÉTICOS
    –   DIGOXINA

•   FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES
    SELECCIONADOS:
    –   HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA
    –   ANTIARRITMICOS
    –   ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC

•   NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC:
    –   PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA
    –   LEVOSIMENDÁN
    –   ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1
    –   INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS
    –   ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA

•   OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC:
    –   DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE)
    –   TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA
IC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
DIURÉTICOS
BIBLIOGRAFÍA
• I/T del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31,
  Nº 3/2007
      Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el
  anciano
     • Mª Isabel Antorrena Miranda. Sección de Cardiología.
       Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante.
     • Pedro Conthe. Jefe de Sección de Medicina Interna.
       Hospital Gregorio Marañón. Madrid.
     • Grupo de Trabajo IC de la Sociedad Española de Medicina
       Interna.




                  GONZALO PALOMAR PERIS (Residente MFyC)

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  • 2. 1. RESUMEN • Las recomendaciones de tratamiento farmacológico de los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) Y DISFUNCIÓN SISTÓLICA DE VENTRÍCULO IZQUIERDO están claramente establecidas por las guías de tratamiento. • Beta-bloqueantes, los IECA, los ARA-II y Antag. Recept de la aldosterona  35% la mortalidad por IC. • La prevalencia de la IC CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL (Fx sistólica preservada) ha  en los últimos años. – Debido a: • al envejecimiento de la población. • cada vez se conoce mejor y se diagnostica más. – Ausencia de evidencias científicas terapéuticas.  Tto empírico especulativo. – Ningún grupo farmacológico o fármaco ha mostrado un beneficio inequívoco. – (candesartan, lisinopril, nevibolol y digoxina) han mostrado algún beneficio, básicamente mejoría de los síntomas.
  • 3. 2. INTRODUCCIÓN • DEFINICIÓN IC: es un complejo SÍNDROME CLÍNICO que se caracteriza por la presencia de disnea y fatiga en reposo o en relación con los esfuerzos, asociadas o no a edema periférico así como evidencia objetiva de disfunción ventricular en reposo. - La mejoría clínica tras diuréticos no es suficiente para establecer el diagnóstico definitivo de esta enfermedad. • PREVALENCIA: – Europa: • 2-3% de la población de 65 años. • 80% en los mayores de 80 años. – España: • 10% de la población por encima de los 60 – IC 1ª causa de hospitalización en mayores de 65 años. – IC supervivencia global del 50% a los cinco años del diagnóstico. – Problema de salud pública puesto que es una de las enfermedades más frecuentes, costosas, incapacitantes y letales.
  • 4. • CLASIFICACIÓN (2001-2005 GUÍAS AMERICANAS): – Utilidad Dx, Pronóstica y Tto – 4 Estadios. – Los dos primeros preclínicos alto riesgo de desarrollar IC. – Estadio A  alto riesgo de padecer IC aunque no tienen ni alteraciones estructurales ni síntomas de la enfermedad. • Pacientes con hipertensión, diabetes, expuestos a fármacos potencialmente cardiotóxicos. – Estadio B  cardiopatía estructural pero sin síntomas de IC • Pacientes con infarto previo, valvulopatía asintomática, hipertrofia ventricular izquierda o disfunción ventricular. – Estadio C  cardiopatía estructural y presentan, o han presentado en el pasado, síntomas de IC. – Estadio D  IC refractaria (síntomas en reposo pese a tratamiento médico óptimo) y requieren tratamientos más específicos para la enfermedad, como son la cirugía de la IC, la terapia de resincronización o el trasplante cardíaco.
  • 5. 3. PARTICULARIDADES DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN PACIENTES ANCIANOS • 3.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL • 3.2 RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS ANCIANOS CON IC Y FEVI NORMAL • 3.3. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
  • 6. 3.1 INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL • IC con disfunción diastólica = cuadro clínico + ecocardiograma con función sistólica normal + requisitos ecocardiográficos o hemodinámicos protocolizados. • DisFx SISTÓLICA DisFx DIASTÓLICA – Los pacientes con IC y disfunción sistólica suelen tener, además, disfunción diastólica y los pacientes con disfunción diastólica evolucionan, en muchas ocasiones, a grados más o menos severos de disfunción sistólica. • >60% ancianos con IC  función ventricular normal
  • 8. • Diagnóstico y el tratamiento precoz de los factores de riesgo para prevenir la IC. • El control óptimo de la hipertensión disminuye el riesgo de IC entre un 50% y un 80% cuando los pacientes tienen antecedentes de infarto agudo de miocardio.
  • 9. • PRONÓSTICO IC CON FEVI Normal: – Fracción de eyección del VI normal no equivale a mayor supervivencia que disfunción sistólica del VI por cardiopatía isquémica. – En estudios a 1 y 5 años de seguimiento se vio que la mortalidad era similar entre IC con FEVI normal y signos de disfx diastólica, y pacientes con disfunción sistólica. – En un subestudio ecocardiográfico en el CHARM se relacionó el mal pronóstico (mortalidad y reingreso) con la presencia de signos de disfunción diastólica moderada o severa en el ecocardiograma. – Últimos años  mortalidad en disfunción sistólica, pero no en FE normal.
  • 10. 3.2 RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS ANCIANOS CON IC Y FEVI NORMAL • Control estricto de los factores de riesgo cardiovascular, especialmente de la presión arterial. • EAP o edema periférico DIURÉTICOS • Fibrilación auricular  se debe controlar la frecuencia ventricular, evitando los calcioantagonistas (verapamilo y diltiazem) cuando existe disfunción ventricular. • 3 ensayos clínicos para ancianos con IC y FE normal: – el PEP-CHF8 – el CHARM preservado – el DIG complementario
  • 11. • PEP-CHF8 PEP- PERINDOPRIL en ancianos con IC crónica. • 850 pacientes > 70 años • 4 mg de perindopril o placebo, asociado a diuréticos. • El perindopril redujo la mortalidad y los reingresos por IC con un valor de la p cercano a la significación estadística (p=0.055). • Los subgrupos más beneficiados: <75 años, los hipertensos, historia previa de infarto de miocardio.
  • 12. • CHARM preservado CANDESARTÁN – Edad media de 67 años – El candesartán, comparado con placebo disminuyó el número de hospitalizaciones y de forma no significativa, la mortalidad
  • 13. • DIG complementario DIGOXINA – La digoxina asociada a diuréticos y a IECAs – Grupo de pacientes mayores (edad media= 67años), en ritmo sinusal, con IC y función sistólica normal. – No se demostró que la digoxina tuviese efecto beneficioso en la disminución de la mortalidad o de las hospitalizaciones por esta enfermedad.
  • 14. • En un futuro próximo conoceremos los resultados de los siguientes estudios en pacientes con IC y FE normal: – I-PRESERVE con irbesartán – TOPCAT con inhibidores de los receptores de la aldosterona
  • 15. 3.3. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO • La irregularidad en el cumplimiento terapéutico es la 1ª causa de ingreso. – CHARM se vio que la adherencia al tratamiento fue la variable independiente que de forma más significativa predecía una evolución favorable de los pacientes con IC. • El cumplimiento tto está relacionado con la depresión, cuadro frecuente en estos pacientes. – Tras analizar el tema: las variables más relacionadas con la depresión eran: • Severidad del grado funcional • Peor calidad de vida • Dependencia para las actividades de la vida diaria • Insatisfacción con su médico de Atención Primaria
  • 17. 4. IC AGUDA • Ningún grupo ha demostrado mejoría inequívoca en el pronóstico. • Tto dirigido a la causa descompensatoria. • Diuréticos Disnea por EAP o retención hídrica. – No desmostrada su utilidad.
  • 19. • Vasodilatadores a Dosis BAJAS  Cardiopatía isquémica – Nitroglicerina (vd venoso y arterial pero a dosis bajas más vd venoso que arterial) – Nitroprusiato (vd venoso y arterial) – RAM: hipotensión arterial • IAM: contraindicaciones – Estudio COMMIT 24h tras IAM metoprolol(beta- bloq)/ev vs placebo. • Metoprolol/ev   SHOCK CARDIOGÉNICO   Riesgo de Reinfarto y de Fibrilación Ventricular – Estudio CONSENSUS II: Tb contraindicado IECAs/ev en la fase aguda IAM. Puesto que no demostró beneficio, hecho que sí produjo el enalapril vo.
  • 20. • Inotrópico +  SÓLO para hipotensión arterial e hipoperfusión periférica grave. – Uso en pacientes seleccionados y poco periodo de tiempo. – Todos menos levosimendán aumentan el consumo de oxígeno y las arritmias y sus efectos deletéreos, sobre todo en ancianos, superan a los beneficios que ofrecen. – LEVOSIMENDÁN (efecto inotrópico+vasodilatador) Mejoría sintomática +  Reingresos + Mejora la mortalidad respecto a la Dobutamina. • FUTURO: – NESIRITIDA – ANTAGONISTAS DE LAS ENDOTELINA – ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA – INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS • Han demostrado mejorar los síntomas y signos de la IC, pero sin efectos relevantes en la mortalidad.
  • 21. 5. IC CRÓNICA • = Recomendaciones para ancianos tanto para medidas higiénico dietéticas como para fármacos. – Salvedad: • Ancianos respuesta  a diuréticos, IECAs, Inotrópicos. • Dosis fármacos con excreción renal activa, según Aclaramiento creatinina
  • 22. MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS PARA IC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
  • 23. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA IC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
  • 24. FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC: – IECAs – BETA-BLOQUEANTES – INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA – ARA-II • FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA: – DIURÉTICOS – DIGOXINA • FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES SELECCIONADOS: – HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA – ANTIARRITMICOS – ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC • NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC: – PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA – LEVOSIMENDÁN – ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1 – INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS – ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA • OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC: – DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE) – TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
  • 25. FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC: – IECAs – BETA-BLOQUEANTES – INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA – ARA-II • FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA: – DIURÉTICOS – DIGOXINA • FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES SELECCIONADOS: – HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA – ANTIARRITMICOS – ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC • NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC: – PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA – LEVOSIMENDÁN – ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1 – INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS – ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA • OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC: – DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE) – TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
  • 26. IECAs • Vadilatadores con  Postcarga + Remodelado del VI con mejoría de la FE a largo plazo + efectos sobre el endotelio + inh fenómenos de fibrosis miocárdica  Progresión de la IC. •  IECAs: 1ª elección en la IC • Indicados en todos los pacientes con IC y disfx sistólica del VI <40-45% incluso en fases asintomáticas. • Fx sistólica conservada, se consideran idóneos pero no se ha demostrado su evidencia científica. • Contraindicaciones: Angioedema, Embarazo, Estenosis bilateral de la a. renal.
  • 27. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA IC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
  • 28. IECAs
  • 29. FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC: – IECAs – BETA- BETA-BLOQUEANTES – INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA – ARA-II • FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA: – DIURÉTICOS – DIGOXINA • FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES SELECCIONADOS: – HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA – ANTIARRITMICOS – ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC • NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC: – PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA – LEVOSIMENDÁN – ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1 – INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS – ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA • OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC: – DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE) – TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
  • 30. BETA-BLOQUEANTES • INDICACIONES: – IC crónica y estable II-IV NYHA. – Disfx sistólica postinfarto con o sin IC beta-bloq + IECA – En IC con fx sistólica conservada no están firmemente establecidos (paciente mejoría sintomática al  t diastólico) • CONTRAINDICACIONES: – Bloqeo A-V avanzado sin marapasos – Shock cariogénico con bajo Gc – Hipoglucemias frecuentes en diabetes – Hiperreactividad bronquial severa asociada a asma
  • 31. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA IC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
  • 32. BETA-BLOQUEANTES • Han demostrado  del riesgo de mortalidad. • Estudio SENIORS: – Nebivolol (pred beta-1) –  14% mortalidad global y rehospitalización – Más eficaz en: mujeres, mejor fx sistólica, <75a • Estudio CIBIS 3: – Bisoprolol – = Tasa de  mortalidad y rehospitalización tanto si se da 1º beta-bloqueante y luego IECA, que si se dan de forma inversa – En el grupo con beta-bloq  muerte súbita (p=0.049)
  • 34. FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC: – IECAs – BETA-BLOQUEANTES – INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA – ARA-II • FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA: – DIURÉTICOS – DIGOXINA • FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES SELECCIONADOS: – HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA – ANTIARRITMICOS – ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC • NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC: – PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA – LEVOSIMENDÁN – ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1 – INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS – ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA • OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC: – DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE) – TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
  • 35. INH DE LOS R DE LA ALDOSTERONA • ESPIRONOLACTONA Y EPLERRENONA – Dosis altas diuréticos – Dosis bajas antifibróticos • RAM: Ginecomastia dolorosa (9%), HiperK+ • Estudio RALES: 12,5-25mg espironolactona + IECAs + Diuréticos  supervivencia en NYHA III-IV. • Eplerrenona: –  15% mortalidad en IAM reciente con disfx sistólica + IC o en diabéticos. – 25-50mg beneficios en pacientes tratados con AAS, beta-bloq e IECAs o ARA-II.
  • 36. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA IC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
  • 37. FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC: – IECAs – BETA-BLOQUEANTES – INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA – ARA- ARA-II • FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA: – DIURÉTICOS – DIGOXINA • FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES SELECCIONADOS: – HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA – ANTIARRITMICOS – ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC • NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC: – PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA – LEVOSIMENDÁN – ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1 – INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS – ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA • OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC: – DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE) – TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
  • 38. ARA-II •  reabsorción Na+ en túbulo,  fibrosis y fenómenos de remodelado del VI. • Estudio CHARM: (candesartán) – Los ARA-II son eficaces para disminuir la mortalidad por IC en pacientes con disfx V sistólica (FEVI<40%) que presentan intolerancia a IECAS. – La adición de Candesartán al tratamiento con IECAs en FEVI<40%  riesgo de muerte y hospitalizaciones. • Estudio VALIANT: (valsartán) – Es el ARA-II de elección en los pacientes con IAM y disfx sistólica. – No combinación con IECAS pq = efecto de  de la mortalidad, pero sí  de RAM. • Si no se alcanza la dosis óptima de ARA-II no se alcanza la eficacia de los IECA (Estudios ELITE 2 Y OPTIMAAL)
  • 39. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA IC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
  • 41. FÁRMACOS QUE  MORTALIDAD Y HOSPITALIZACIÓN POR IC: – IECAs – BETA-BLOQUEANTES – INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA – ARA-II • FÁRMACOS QUE MEJORAN LOS SÍNTOMAS DE LA IC CRÓNICA: – DIURÉTICOS – DIGOXINA • FÁRMACOS CON PROBABLE UTILIDAD EN LA IC EN PACIENTES SELECCIONADOS: – HIDRALAZINA CON DINITRATO DE ISOSORBIDA – ANTIARRITMICOS – ANTICOAGULACIÓN Y ANTIAGREGACIÓN EN PACIENTES CON IC • NUEVOS FÁRMACOS EN LA IC: – PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B: NESIRITIDA – LEVOSIMENDÁN – ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LAS ENDOTELINAS 1 – INHIBIDORES DE LAS CITOQUINAS – ANTAGONISTAS ORALES DE LA VASOPRESINA • OTROS PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS EN PACIENTES CON IC: – DAI (DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE) – TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
  • 42. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS PARA IC CRÓNICA CON DisFx SISTÓLICA
  • 44. BIBLIOGRAFÍA • I/T del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31, Nº 3/2007 Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el anciano • Mª Isabel Antorrena Miranda. Sección de Cardiología. Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante. • Pedro Conthe. Jefe de Sección de Medicina Interna. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. • Grupo de Trabajo IC de la Sociedad Española de Medicina Interna. GONZALO PALOMAR PERIS (Residente MFyC)