1. ArquivosBrasileirosdeCardiologia-Volume 82, Nº 4, Abril 2004
313
Ascardiopatiascongênitasestãoentreasmalformaçõesmais
comunsemfetoshumanose,comogrupo,consideradasasmais
freqüentes1
.Peloseumauprognóstico,contribuemsignificativa-
menteparaamortalidadeinfantil,tornando-seresponsáveispor
cercade10%dosóbitosinfantisemetadedasmortespormalfor-
maçãocongênita2
.
Os coeficientes de mortalidade neonatal, em 1998, foram,
respectivamente para o Rio Grande do Sul e Porto Alegre, de
10,0/1000 e 8,3/1000 nascidos vivos. Em 1999, esses índices
voltaram a sofrer queda, determinando uma taxa de 9,6/1000
para o Rio Grande do Sul e de 7,1/1000 nascimentos vivos em
PortoAlegre3-5
,dadosaindanãopublicados,cedidospelaSecretaria
Municipal da Saúde e Serviço Social e pela Secretaria Estadual
da Saúde do Rio Grande do Sul.
Osóbitosocorridosnoperíodoneonatal(170/291),especial-
mentena1a
semanadevida(121/170),seguemsendoresponsáveis
por mais da metade (58,4%) da mortalidade infantil de Porto
Alegre, em 1999, e, ao se observar a mortalidade pós-natal,
identifica-seque61,2%dosóbitosde28a364diasocorremnos
trêsprimeirosmesesdevida(dadostambémaindanãopublicados,
informadospelaSecretariaMunicipaldaSaúdeeServiçoSociale
pela Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul).
AsprincipaiscausasdemortalidadeneonatalemPortoAlegre
(194 óbitos de 0-27 dias de vida) foram, em 1998, em ordem
decrescentedeimportância,asíndromedodesconfortorespirató-
rio (25 casos), a prematuridade (24 casos), as malformações
cardiovasculares (23 casos) e repercussões fetais de complica-
çõesmaternasdagestação(18casos)3-5
,responsáveisporcerca
de50%doobituárionessafaixaetária.Em1998,asafecçõesdo
períodoperinataleasanomaliascongênitas,respectivamente1o
e 2o
grupo de causas mais importantes de mortalidade infantil,
responderampor39,5%e20,7%damortalidadeinfantilemPor-
toAlegre,perfazendo60,2%dosóbitosocorridosemmenoresde
um ano (227 de um total de 377).
Asmalformaçõescardiovascularesconstituem-senoprincipal
grupodecausas(ClassificaçãoInternacionaldeDoenças,10a
re-
visão, códigos Q20 a Q25) de óbito infantil por malformações
congênitas,sendoresponsáveisporcercadeumterçodasmortes
nessegrupoespecíficoepodendoatingir,comoem1999,quase
ametade.Nesseano,7,9%(23/291)dototaldeóbitosemmeno-
resdeumanoemPortoAlegredeveu-seamalformaçõescardio-
vasculares(dadosaindanãopublicados,informadospelaSecreta-
Artigo Original
Rastreamento Populacional de Anormalidades
Cardíacas Fetais por Ecocardiografia Pré-Natal
em Gestações de Baixo Risco no Município de
Porto Alegre
Lauro L. Hagemann, Paulo Zielinsky
Porto Alegre, RS
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária
de Cardiologia
Endereço para Correspondência: Unidade de Pesquisa do IC/FUC - Dr.
Lauro Luís Hagemann - Av. Princesa Isabel, 370 - Cep 90620-001 -
Porto Alegre - RS. E-mail: pesquisa@cardnet.tche.br
Recebido para Publicação em 28/3/01
Aceitoem23/6/03
Objetivo
Estudar as anormalidades morfo-funcionais do sistema
cardiovascular fetal detectáveis por ultra-sonografia.
Métodos
Foram submetidos 3.980 fetos de gestantes sem risco obsté-
trico ou cardiológico, do município de Porto Alegre, de julho/
1996 a novembro/2000, ao ecocardiograma de rastreamento
paramalformaçõescardiovascularesatravésdoscortesdequatro
câmaras e vias de saída dos ventrículos direito e esquerdo.
Resultados
Houve 103 diagnósticos de anormalidades cardiovasculares
fetais, correspondendo a 2,5% (103/3.980) da população estu-
dada,ou25,8/1000,sendoque47referiam-seaalteraçõesmorfo-
funcionais do coração fetal, prevalência global de 11,8/1000
(47/3.980), e 56 exibiam alterações na refringência (golf ball).
Trêsfalso-negativosenenhumfalso-positivoelevaramaprevalên-
ciaglobalpara12.5/1000(50/3.980),ou26,6/1000(106/3.980),
quando incluídas também as alterações de refringência.
Conclusão
A detecção das malformações cardiovasculares ainda no pe-
ríodo intra-uterino, visando planejamento perinatal é possível,
confirmando a experiência internacional. É sugerida implanta-
çãodorastreamentodemalformaçõescardiovasculares,aninhada
em rede de atenção rotineira de ultra-sonografia obstétrica.
Palavra-chave
anormalidades cardíacas fetais; ecocardiografia pré-natal;
gestações; mortalidade neonatal

2. ArquivosBrasileirosdeCardiologia-Volume 82, Nº 4, Abril 2004
314
RastreamentoPopulacionaldeAnormalidadesCardíacasFetaisporEcocardiografiaPré-NatalemGestaçõesdeBaixoRisconoMunicípiodePortoAlegre
riaMunicipaldaSaúdeeServiçoSocialepelaSecretariaEstadual
da Saúde do Rio Grande do Sul).
Estudosdeprevalênciaglobal2,6-15
decardiopatiascongênitas
realizadosnoperíodopós-natalàdisposiçãonaliteraturamédica
mostramumavariaçãode3,5a13,7/1000nascidosvivos,eforam
realizadosemépocaseregiõesdiferentesecommetodologiasnão
padronizadas,tornando-setemeráriascomparaçõesentreeles.
Éimportantesalientar,quandosedesejaestudaraprevalência
totaldecardiopatiascongênitas,queaprevalênciaemnatimortos
é aproximadamente 10 vezes maior que em recém-nascidos
vivos16-19
.
Apesardapoucainformaçãosobreprevalênciadecardiopatias
congênitasemabortosdisponívelnaliteratura19-21
,estima-seque,
casoseagregasseaosnúmerosconhecidosascardiopatiascongê-
nitaspresentesemabortosenatimortos,aprevalênciaglobalde
cardiopatiascongênitasseriamultiplicadapor522
.
Emborasejaimportanteselecionargruposcomriscoaumentado
paramalformaçõescardiovasculares,somente10%dosrecém-
nascidos vivos com cardiopatia congênita têm um fator de risco
identificávelnagestação23
.
Váriosautoresrelatamprevalênciasdecardiopatiascongênitas
com diagnóstico pré-natal em diferentes países nos últimos 15
anos24-33
.Observa-seumagrandevariaçãonosíndicesapresenta-
dos,de3,324
a14,9/1000recém-nascidosvivos25
,atribuindo-se
aissoasdiferençasdetecnologiaedelineamentoempregados.
Constituindoumapequenapercentagemdetodasasdoenças
cardíacas,ascardiopatiascongênitas,noentanto,sãoresponsá-
veisporsignificativaparceladamortalidade,morbidade,incapa-
cidadeepotencialperdadeanosdevidacomqualidade,afetando
especialmentemenoresdeumano,nãosendoconhecidonenhum
estudoquetenhasepropostoadeterminaraprevalênciademal-
formaçõescardiovascularesnessapopulaçãonomunicípiodePor-
to Alegre.
Diantedoexposto,objetivou-sedeterminaraprevalênciaglobal
eespecíficadasanormalidadesmorfofuncionaisdosistemacar-
diovascularfetaldetectáveispeloscortesecocardiográficosde4
câmaras, vias de saída dos ventrículos direito e esquerdo e arco
aórticoemumapopulaçãodegestantesdebaixorisco,realizan-
do-seestudotransversal(estudodeprevalência)empartedaárea
geográficadomunicípiodePortoAlegre.
Métodos
Todasasgestantesemacompanhamentopré-natalempostos
desaúdeouunidadessanitárias,locaisondeserealizaopré-natal
debaixorisconomunicípiodePortoAlegre,eramelegíveisparao
estudo,eforamrecrutadas,demodoconsecutivoenãointencio-
nal,entrejulho/1996anovembro/2000,nãotendosidoaceitos
fetosdegestantesdeoutrosmunicípios.
Orastreamentodemalformaçõescardiovascularesfetaisfoi
feitoatravésdavisibilizaçãodoscortesdequatrocâmarascardía-
cas, vias de saída dos ventrículos direito e esquerdo e arco aórti-
co23,34,35
,utilizando-seecógrafosobstétricosShimadzu350,dotado
de transdutor convexo de 3,5 MHz, com capacidade para ima-
gem bidimensional e modo M, Aloka 500, dotado de transdutor
convexode3,5MHz,comcapacidadeparaimagembidimensional
e modo M e Medson Eureka, dotado de transdutor convexo de
3,5 MHz, com capacidade para imagem bidimensional e modo
M.Alémdesses,foramutilizadososequipamentosdaUnidadede
CardiologiaFetaldoInstitutodeCardiologia/FundaçãoUniversitá-
ria de Cardiologia ATL Ultramark-9 Digital Plus, Acuson XP-10 e
AcusonAspen.Nãoforamrealizadasmensuraçõesrotineirasdas
estruturasidentificadas.
Naimpossibilidadededeslocartodasasgestantesemestudo,
realizaram-se os ecocardiogramas nas unidades de saúde, com
aparelhodeultra-sonografiaquepermitisseavisibilizaçãodocora-
ção fetal.
Os ecocardiogramas fetais eram oferecidos como parte da
rotinadeatençãopré-natal,livresdeônus,apósa18a
semanade
gestação,àsgestantesqueaderissemespontaneamenteaoses-
tudos,apósesclarecimentos(aprovaçãodoprotocolonúmeroUP
1673/95 pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de
Cardiologia).
Aequipedeexaminadoresquevisitavaospostosdeatenção
primáriaconstituía-seidealmentedeummédicocomtreinamen-
to na obtenção das imagens de triagem (não necessariamente
ecocardiografista),umasecretária,umoumaisacadêmicos(bol-
sistas de iniciação científica) ou estagiários da Unidade de Car-
diologiaFetal,umapsicóloga,umaassistentesocialouestagiárias
dessessetores,queauxiliavamnaobtençãodosdadosenaexecu-
çãodeprojetosaninhadosnoprojetomaiordedetecçãopré-natal
decardiopatiascongênitas.
Gestantesque,preenchendoosrequisitosnecessáriosàpartici-
paçãonoestudo,espontaneamentetomavamconhecimentodo
programadedetecção,ouasque,poroutrosmotivos,perdiama
oportunidadederealizaroexameemseupostodereferência,ou
estavam em idade gestacional mais adiantada e com data de
examenopostodesaúdedereferênciamarcadaparaapósasua
dataprováveldeparto,agendavamdatadeexamecomaequipe
derastreamentonasdependênciasdoInstitutodeCardiologia.
Concomitantemente ao ecocardiograma fetal eram obtidos
dadossobreagestaçãoemcurso(dadosdeidentificação,número
degestaçõeseparidade,históriamédicaeobstétricapregressa,
evoluçãoeintercorrênciasnagestaçãoatual)nabuscadefatores
quepudessemevidenciarriscoparamalformaçõescardiovasculares
fetais(diabetesmellitus,colagenose,fenilcetonúria,usodemedica-
mentoscomoindometacina,lítioefenitoína,tabagismo,alcoolis-
mo, consangüinidade, história familiar ou gestações anteriores
com cardiopatia congênita, infecções congênitas, arritmia, mal-
formaçõesnãocardíacas,retardodecrescimento,hidropisia,oligo/
polidramnio).
Uma vez suspeitada a malformação cardiovascular fetal, a
gestanteeraencaminhadaimediatamenteparaecocardiograma
em nível terciário de atenção na Unidade de Cardiologia Fetal,
comagendamentopreferencialsobreosdemais,comintervalode
temponãosuperioraumasemana.Casoconfirmadaaexistência
demalformaçãocardiovascular,ofetoeraincluídonosprotocolos
deatençãodaUnidade,emgeralcomaprogramaçãodeatendi-
mentoobstétriconadependênciasdoInstitutodeCardiologia.
O acompanhamento dos desfechos pós-natais foi realizado
obtendo-seinformaçõesoriundasdasmães,dasmaternidadese
dos serviços de Neonatologia e de Cardiologia Pediátrica onde
efetivava-seoparto,edosarquivosdemorbidadeemortalidade
fetal e infantil da Secretaria Municipal de Saúde e Serviço Social
domunicípio.

3. ArquivosBrasileirosdeCardiologia-Volume 82, Nº 4, Abril 2004
315
RastreamentoPopulacionaldeAnormalidadesCardíacasFetaisporEcocardiografiaPré-NatalemGestaçõesdeBaixoRisconoMunicípiodePortoAlegre
Osdadoscoletadosforamarmazenadosembancodedados
específico usando o pacote EPIINFO 6.04b (Center for Disease
Control (CDC), Atlanta, GA, USA e World Health Organization,
Geneve, Switzerland, October 1997).
Aanáliseestatísticadescritiva(freqüências,médias,medianas,
eoutras)foiproduzidaapartirdosdadosarmazenadosnesseban-
codedadosinformatizado.
Resultados
Noperíodoestudadoentrejulho/1996enovembro/2000,foram
realizados3.980ecocardiogramasfetaisdetriagemempopula-
ção de baixo risco obstétrico e cardiológico para malformações
cardiovasculares, sendoque 3.263 foram realizadosnos postos
deatendimentoprimárioe717nasdependênciasdaUnidadede
CardiologiaFetaldoInstitutodeCardiologia(tab.I).
A idade das pacientes variou de 13 a 48 (média de 25,2)
anos, desvio padrão de 6,7 e mediana de 24 anos. O número de
gestações oscilou de 1 a 13, com média de 2,5 e desvio padrão
de1,7emedianade2.Aparidadevarioude0a9,commédiade
1edesviopadrãode1,4.Aescolaridadematernafoide8anos(I
grau), em média. Predominou o casamento formal entre os ca-
sais (39%) e a renda familiar mediana foi de 3 salários mínimos
(salário mínimo = R$ 151,00).
A idade gestacional em que foi praticado o ecocardiograma
fetal, informada pela paciente, variou de 14 a 42 semanas com
médiade28,6edesviopadrãode5,7,sendoque756gestantes
não sabiam informar com segurança a idade gestacional e tive-
ram o diâmetro biparietal fetal mensurado durante a realização
doexameparaestimativadaidadegestacional,quevarioude8a
41, com média de 28 e desvio padrão de 6 semanas.
Nessapopulação,6,5%dasgestantesrelatavamalgumadoen-
çasistêmicapréviaàgestação(lupuseritematososistêmico,diabe-
tesmellitus,hipertensãoarterialsistêmica,epilepsiaoucardiopatia
congênita), 27,2% acusavam uso de fármacos e/ou drogas na
gestação (fumo, álcool, lítio, indometacina, fenitoína, ácido ace-
tilsalicílicoouanticoncepcionaloral)e3,6%referiamdoençasis-
têmicaduranteagestaçãoemcurso(diabetesmelittus,hiperten-
sãoarterialsistêmica,pré-eclampsiaoueclampsia).Somente51
gestantesrelataramapresençadecardiopatiacongênitaemfilhos
anteriores (tab. II).
A tabela II mostra que 3.263 gestantes (82%) realizaram
ecocardiogramafetaldetriagemnospostosdeatençãoprimária,
enquanto717(18%)procuraramaUnidadedeCardiologiaFetal
pararealizaroexamederastreamento.
Entreos3.263pacientesorigináriosdospostosdeatendimento
primário,2.924tinhamainformaçãosobreanecessidadeounão
darepetiçãodoecocardiogramafetal.Em2.788/3.263(85,4%)
gestantesoecocardiogramafoiconclusivoenormalnaprimeira
tentativa. Em 136/3.263 (4,2%) houve a necessidade de repetí-
lonaprópriaunidadedesaúde,emvisitaposterior,paraconstata-
çãodanormalidadedoecocardiogramafetal,namaioriadasvezes
determinado pela precocidade da gestação ou devido à posição
em que se encontrava o concepto no momento do primeiro exa-
me. Na mesma população, foi possível visibilizar o coração pelo
corte de quatro câmaras em 96,7% dos exames realizados. O
septo interventricular foi identificado em 94,9% das vezes, a via
de saída do ventrículo esquerdo em 94,2% dos fetos e a via de
saída do ventrículo direito em 90,4% dos exames (tab. III). Foi
obtida imagem do arco aórtico em 71,6% das vezes.
Todos os 717 fetos examinados na Unidade de Cardiologia
Fetaltiveramoscortesdequatrocâmaraseviasdesaídavisibili-
zados, além de o equipamento utilizado permitir, em algumas
oportunidades,diagnósticosauxiliadospelousodoDoppler.
Osexaminadoresconsideraramque17%dosfetosdapopulação
degestantescomorigemnospostosdesaúdetinhamummotivo
quedificultavaaobtençãodasimagensecocardiográficas.Entre
esses fatores, a posição em que se encontrava o concepto, a
idadegestacionalprecoceeaobesidadematernaforamosmais
freqüentes.Emapenas3,3%dasvezesocortedequatrocâmaras
nãofoiobtido,havendomaiorprejuízosobreaobtençãodaima-
gem do arco aórtico.
Foramencaminhadosparaecocardiogramanasdependências
daUnidadeemnívelterciáriodeatenção,poranormalidadessus-
peitasouverificadasnosecocardiogramasdetriagemnospostos
desaúde,332/3.263fetos,correspondendoa10,2%dapopula-
ção estudada, sendo que marcaram e realizaram o exame 176
gestantes(53%).
Houve um total de 103 diagnósticos de anormalidades car-
diovascularesfetais(tab.IV),correspondendoaumaprevalência
globalde25,8/1000(103/3.980),comumintervalodeconfiança
para95%de21,1a31,3.Destes,81(81/3.263ou2,4%)foram
Tabela I - População estudada (n =3,980)
Amplitude Média (± DP) Mediana
Idadematerna(anos) 13-48 25,2 ± 6,7 24
Gestações 1-13 2,5 ± 1,7 2
Paridade 0-9 1 ± 1,4 1
Idade gestacional - DUM (semanas) 14-42 28,6 ± 5,7 29
Idadegestacional-ECO(semanas) 8-41 28 ± 6,0 29
Escolaridade(anos) 0-15 8,1 ± 2,9 8
Renda familiar (SM) 0-99 4,9 ± 5,8 3
DP = desvio padrão; SM (salário mínimo) = R$ 151,00; DUM = data
última menstruação; ECO = ecografia
Tabela II - Resultados dos ecocardiogramas de rastreamento,segundo
origemdasgestantes
PS UCF TOTAL
Normais 3.182(80%) 695(17,5%) 3.877(97,5%)
MCV 37(0,9%) 10(0,2%) 47(1,1%)
Golf Ball 44(1,1%) 12(0,3%) 56(1,4%)
Total 3.263(82%) 717(18%) 3.980(100%)
UCF-UnidadedeCardiologiaFetal;MCV-malformaçõescardiovasculares;
PS - postos de saúde.
TabelaIII-Percentuaisdevisibilizaçãodoscortesecocardiográficos
fetaisnasgestantescomorigemnospostosdeatendimentoprimário
4C SIV VE VD AA
Normal 95,3 93,5 93,9 90,0 71,2
Alterado 1,4 1,4 0,3 0,4 0,4
Nãovisibilizado 3,3 5,1 5,8 9,6 28,4
4C - quatro câmaras; SIV - septo interventricular; VE - via de saída do
ventrículoesquerdo;VD-viadesaídadoventrículodireito;AA-arcoaórtico.

4. ArquivosBrasileirosdeCardiologia-Volume 82, Nº 4, Abril 2004
316
RastreamentoPopulacionaldeAnormalidadesCardíacasFetaisporEcocardiografiaPré-NatalemGestaçõesdeBaixoRisconoMunicípiodePortoAlegre
encontrados na população originária dos postos de saúde e 22
(22/717ou3,0%)entreasgestantesqueprocuraramaUnidade
paraoexamederastreamento.Ospercentuaisnãosãoestatisti-
camente diferentes entre si (χ2
=0,80; p=0,37).
Exibiam alterações de refringência (golf balls) 56 fetos (44
entreosexaminadosnospostosdesaúdee12entreosrealizados
naUnidade).
Asalteraçõesmorfo-funcionaisfetaissomaram47entre3.980
exames,representandoumaprevalênciademalformaçõescardio-
vascularesde11,8/1000(intervalodeconfiança95%:8,6a15,6).
Tantoemumcomoemoutrosubgrupoasanormalidadesmais
freqüentes, excetuando as alterações de refringência, foram as
comunicaçõesinterventriculares,seguidaspelasalteraçõesderit-
mo cardíaco (tab. IV).
Nãohouvenenhumfalso-positivoentreos3.980fetosexami-
nados e somente um teve morte intra-uterina. Nasceram vivos,
portanto, 86 dos 87 fetos, com 5 óbitos pós-natais.
Nabuscadefalso-negativos,somenteestavamdisponíveisos
dados de nascimentos referentes aos anos de 1998 e 1999, e
partede2000(dadosparciais),representando2.767gestantes.
Foramlocalizados828nomesdemãesderecém-nascidosno
SistemadeRegistrodeNascidos VivosdePortoAlegre(SINASC)
nosanosde1998a2000.Osdemaisnomestambémnãoconsta-
vam do registro da mortalidade do município, com exceção de
10, todos com atestado de óbito cuja causa básica excluía mal-
formaçãocardiovascular.
Houve3falso-negativos(umacomunicaçãointerventriculare
coarctaçãoaórtica,umaestenosepulmonareaórticaeumaanoma-
lia de Ebstein), elevando a prevalência global de malformações
cardiovasculares fetais para 12,5/1000 (50/3.980, intervalo de
confiança95%:9,3a16,5),ou26,6/1000(106/3.980,intervalo
de confiança 95%: 21,8 a 32,1), caso incluídas também as alte-
raçõesderefringência.
Discussão
Osresultadosobtidosnorastreamentodasmalformaçõescar-
diovascularesfetaisnapopulaçãoestudadaconfirmamaexperiência
internacional24-33
,comumaprevalênciademalformaçõescardio-
vascularesnoperíodopré-natalcorrespondentea12,5/1000,onde
foramidentificadaspelaecocardiografiaderastreamento47altera-
ções morfo-funcionais do coração fetal e 56 alterações na refrin-
gênciaendocárdica.
Emboraaindanãosuficientementeestudadas,econsideradas
como alterações inespecíficas, golfballs podemseconstituirem
marcadorescardíacosdedoençassistêmicase/oucromossômicas,
achadosfreqüentesnoscortesdequatrocâmaras.Ocorremem3
a 8% das vezes, mais comumente nos músculos papilares do
ventrículoesquerdo,mastambémsãovisíveisnoseptointerven-
tricular e no ventrículo direito. Histologicamente, representam
umexcessododepósitodecálcionomiocárdio34
.
Entreasalteraçõesmorfo-funcionais,acomunicaçãointerven-
tricular, diagnosticada em 14 fetos, foi a doença mais freqüen-
tementeencontrada,concordandocomaliteraturainternacional.
Hafner e cols.32
, em estudo com delineamento muito similar
ao nosso, relataram que os defeitos do septo ventricular são os
maiscomumenteidentificados,emboraapenas10em36tenham
tidodiagnósticopré-natal.Relataramtambémqueaprevalência
encontrada(13,3/1000),maiselevadaqueaesperada(emtorno
de8/1000),provavelmentesedevesseàprocuramaisinsistente
por malformações cardiovasculares que a produzida por outros
autores.
Asarritmiasconstituem-seemoutrogrupodedoençasmuito
freqüentesnoperíodointra-uterino,sendocausapotencialdehidro-
pisia,mortesúbitaeóbitofetal,quandonãoreconhecidaseade-
quadamenteacompanhadas.
O corte de quatro câmaras é o mais importante na triagem
para malformações cardiovasculares e esteve alterado em 60%
dasmalformaçõesmaiores35
.
Embora a maioria das anormalidades que afetam os lados
direitoouesquerdodocoraçãodeterminemumaimagemdequatro
câmaras anormal, os mais comuns defeitos dos grandes vasos,
como tetralogia de Fallot e transposição dos grandes vasos, fre-
qüentementesãoassociadoscomumaimagemdequatrocâmaras
normalnaecocardiografiafetal.
Váriosautorespropuseramaadiçãodasimagensdasviasde
saídadireitaeesquerdaàimagemdequatrocâmarasparaincre-
mentarosíndicesdedetecçãopré-nataldedefeitoscardiovascu-
lares24,26,27,36-39
.
DeVore relata que a visibilização das vias de saída, embora
requeira algum treinamento adicional, é possível em 97% dos
ecocardiogramasfetais.Nesseestudo,em90%dasvezes,foram
visibilizadasaviadesaídadoventrículodireitoeem93,9%avia
desaídadoventrículoesquerdo36
.
Oempregosistemáticodavisibilizaçãodoscortesdasviasde
saída do ventrículos direito e esquerdo permitiu a visibilização
adicionalde4(8,9%)cardiopatias(duascoarctação/interrupção
doarcoaórtico,umaduplaviadesaídadoventrículodireitoeum
truncus arteriosus), teoricamente não detectáveis ao corte de
quatrocâmarasisoladamente.
Aobtençãodeoutroscortescomoarcosductaleaórticonão
contribuiparaaincrementarodiagnósticopré-natal40
.
Tabela IV - Diagnósticos estabelecidos: freqüência absoluta (n) e
relativa(%)segundoorigemdasgestantes,eprevalênciaespecífica
(por 1000 nascidos vivos)
Diagnóstico PS UCF Total % Prevalência
específica
Arritmias 7 3 10 9,7 2,5
Cardiopatiacomplexa 1 - 1 0,9 0,2
emxifópagos
Coarctação/interrupção 2 - 2 1,9 0,5
da aorta
Comunicaçãointeratrial 2 - 2 1,9 0,5
Comunicaçãointerventricular 10 4 14 13,6 3,5
Defeitoseptalatrioventricular - 1 1 0,9 0,2
completo
Derramepericárdico 3 - 3 2,9 0,7
Displasiatricúspide 1 - 1 0,9 0,2
DVSVD + CIV subaórtica + EP 1 - 1 0,9 0,2
Golf ball 44 12 56 54,3 14
Hipoplasiadeventrículo 2 1 3 2,9 0,7
esquerdo
Miocardiopatiahipertrófica 6 - 6 5,8 1,5
Truncusarteriosus 1 - 1 0,9 0,2
Tumorventricular 1 - 1 0,9 0,2
Veiacavasuperioresquerda - 1 1 0,9 0,2
Total 81 22 103 100 25,8
PS - postos de saúde; UCF - Unidade de Cardiologia Fetal; DVSVD - dupla
via de saída do ventrículo direito; CIV - comunicação interventricular;
EP - estenose pulmonar.

5. ArquivosBrasileirosdeCardiologia-Volume 82, Nº 4, Abril 2004
317
RastreamentoPopulacionaldeAnormalidadesCardíacasFetaisporEcocardiografiaPré-NatalemGestaçõesdeBaixoRisconoMunicípiodePortoAlegre
Bromley e cols., estudando a acurácia dos cortes de quatro
câmaras e vias de saída dos ventrículos direito e esquerdo na
detecção de cardiopatias ainda no período pré-natal, relataram
que,emmãosexperientes,essescortessãoobtidosemmaisde
95%dasvezesemfetosde18oumaissemanas,sendopossível
detectar83%dasmalformaçõescardiovasculares37
.
Vários estudos relatam que o corte de quatro câmaras é ca-
pazdedetectarde5a81%dosdefeitoscardíacosfetais28,41-45
.O
acréscimodasviasdesaídadireitaeesquerdaemumecocardio-
grama pode elevar o índice para 14 a 83% 29,37
.
Nanossapopulação,emapenas3,3%dasvezesnãofoipossível
visibilizar o corte de quatro câmaras, em 5,8% a via de saída do
ventrículoesquerdoeem9,6%aviadesaídadoventrículodirei-
to, devido, principalmente, à posição em que se encontrava o
feto,àidadegestacionalprecoceouaoexcessodepesomaterno.
A inclusão do mapeamento em cores pelo Doppler colorido
não é essencial para o reconhecimento anatômico de corações
anormais,sendodoençasidentificáveiscomoexamebidimensional
isolado46
. Como esta tecnologia agrega custos significativos na
aquisiçãodeequipamentos,aconstataçãoreduzocustodatria-
gem pré-natal, já que permite o emprego de ecógrafos não tão
sofisticados.
Foi detectada a ocorrência de 3 recém-nascidos portadores
demalformaçãocardiovascular,consideradosnormaisnoexame
pré-natal(falso-negativos).Um,detectadoatravésdametodologia
debuscadasinformaçõespós-nataisjuntoaosserviçosdecardio-
logiapediátricaematernidadesdacidade,portadordecomunica-
ção interventricular mínima e coarctação da aorta. Os outros 2
tiveramexamesdetriagemconsideradosnormaispelaequipeque
visitouopostodeatençãoprimária,masforamreferidosàUnida-
dedeCardiologiaFetalemsemanassubseqüentesporalteraçãoà
ultra-sonografiaobstétrica,aindaatempodediagnosticarasdoen-
ças que eram portadores (um com anomalia de Ebstein e outro
com estenose severa das artérias pulmonar e aorta) antes do
nascimento do concepto. Na realidade, o diagnóstico ainda no
períodointra-uterinofoiestabelecido,masemnomedorigorcien-
tífico devem ser considerados como falso-negativos, visto terem
sidorastreadoseliberadoscomonormais.Aexplicaçãomaispro-
vávelpareceresidirnaprecocidadedaecocardiografiadetriagem
(exames realizados com 18 e 20 semanas).
Essasanomalias,especialmenteospequenosdefeitosseptais
atriais e ventriculares, freqüentemente não são visibilizados nos
ecocardiogramasderastreamento47
.SegundoLeslieecols.,esses
defeitos,juntamentecomacoarctaçãoaórtica,sãoosresponsá-
veispelomaiornúmerodefalso-negativos48
.
Dos falso-negativos, o primeiro corresponde a uma doença
comreconhecidadificuldadedevisibilizaçãoaoscortesdetriagem
ecomoequipamentobásicoempregado.Benacerrafecols.diag-
nosticaram apenas 4 fetos com coarctação aórtica entre 9 que
tinhamcomosuspeitaumaparentemaiortamanhodoventrículo
direito em relação ao esquerdo ao corte de quatro câmaras49
.
Hornbergerecols.ressaltaramqueodiagnósticointra-uterinode
coarctaçãoaórticaéaindaumdesafio,e,emestudomulticêntrico
delineadoparaidentificarcaracterísticasecocardiográficasfetais,
que auxiliassem a sua observação, relataram que a hipoplasia
quantitativa do arco distal (arco transverso e istmo) é o achado
commaiorvalornaprediçãodecoarctação50
.
Váriosrelatosnaliteraturafazemreferênciaaocontroleclínico
pós-natal,incluídosaquelescompretensãodeestabelecerpreva-
lênciadecardiopatiascongênitasnoperíodopré-natal51
.Osestudos
iniciais de avaliação do papel de corte de quatro câmaras no
rastreamentodemalformaçõescardiovascularesfetais,emcentros
de referência e com tamanho de amostra não muito expressivo,
fizeram do controle clínico pós-natal, referido pelo pediatra no
acompanhamentodolactente,ométododeobtençãodainforma-
çãosobreosfalso-negativos32,33,38,40,51
.
Deve-sereconhecerapossibilidadedeexistiremoutrosfetos
portadores de malformações cardiovasculares que não tenham
sidodiagnosticadaspelaecocardiografiaderastreamento,jáque
nãofoiutilizadoopadrãoouroparaocontrolepós-natal,absoluta-
menteinexeqüívelnoestágioatualdeorganizaçãodaassistência
em cardiologia pediátrica em nosso meio. Entretanto, este fato
vemapenasreforçaraobservaçãodequeaprevalênciademalfor-
maçõescardiovascularesdevasermaiornoperíodopré-natal.
Emboranãotenhasidonossoobjetivodeterminarasensibili-
dade(dependentedoverdadeironúmerodemalformaçõescardio-
vascularesaferidaporpadrãoourometodológico)eaespecificidade
(dependentedosfalso-positivos),podemoscalculá-lasapartirdos
resultadosencontrados.Comoforamencontrados3falso-negati-
vos(elevandoonúmerototaldemalformaçõescardiovasculares
da população estudada para 50), a sensibilidade ficou, então,
estabelecida em 94% (47/50), e a especificidade em 100%, já
quenãohouvefalso-positivos.
O valor preditivo positivo, aferição dos verdadeiro-positivos
entreosquetêmotestepositivo,tambémédependentedadetec-
ção de falso-positivos. Como nenhum feto, diagnosticado como
portadordemalformaçãocardiovascular,foinoperíodopós-natal
constatado como normal, o valor preditivo positivo do teste, na
população em estudo, é de 100%.
Pelaconstataçãodos3falso-negativos,ovalorpreditivonega-
tivo, aferição dos verdadeiro-negativos entre os que tiveram tria-
gemconsideradanormal,foi99,9%(3.874/3.877).
Apesardefragilizadopeladecisãometodológicadenãorealiza-
ção de ecocardiograma em cores com Doppler no período pós-
natalparacontroleemtodososfetos(padrãoouroreconhecido),
epelanãorealizaçãodenecropsiasistemáticaemtodososóbitos
(fetais e neonatais), há um razoável grau de convencimento no
sentidodequeaprevalênciaaquiencontradarepresenteumíndice
muitopróximodoverdadeironomunicípiodePortoAlegre.
Mesmoquandoosresultadoseeficáciadatriagempré-natal
dasmalformaçõescardiovascularessãocolocadosemdúvida,deve
serlevadoemcontaqueoplanejamentoperinatalinegavelmente
aumentaaschancesdesobrevidadofetomalformado.
Emborapraticamentetodososdefeitosestruturaiscardíacos
detectáveis pelo corte de quatro câmaras possam resultar em
óbitonosprimeirosanosdevidadacriança,suamortalidadepode
serreduzidapelodiagnósticopré-natal52
.
AmortalidadeinfantilverificadanoRioGrandedoSule,mais
especificamente,emPortoAlegre,ondeasmalformaçõescardio-
vasculares são responsáveis por 48% dos óbitos por anomalias
congênitas e por 7,9% de todos os óbitos em menores de um
ano, é muito semelhante à mostrada em trabalho realizado na
regiãonorteinglesa2
.Entre230.654nascimentos,43%detodos
osóbitospormalformaçõescongênitase9%detodaamortalidade
infantilforampormalformaçõescardíacas.Aindanessetrabalho,

6. ArquivosBrasileirosdeCardiologia-Volume 82, Nº 4, Abril 2004
318
RastreamentoPopulacionaldeAnormalidadesCardíacasFetaisporEcocardiografiaPré-NatalemGestaçõesdeBaixoRisconoMunicípiodePortoAlegre
Abu-Harbecols.chamamaatençãoparaofatodequesomente
70%dascardiopatiashaviamsidodiagnosticadosantesdoóbito.
Dentre as 47 alterações morfo-funcionais encontradas, pelo
menos10(21,2%)exigiamplanejamentodaatitudeasertoma-
danoperíodoneonatalimediato,pelopotencialderepercussões
hemodinâmicasquepoderiamdesencadear.
ValelembrarqueosistemadeatendimentoperinatalemPorto
Alegre,emespecialoneonatal,estásobrecarregadodepacientes,
da cidade e região metropolitana, e das cidades do interior do
Estado,comlotaçãodesuasUnidadesde TerapiaIntensivaNeo-
nataissempresaturada.
Recém-nascidos sem diagnóstico pré-natal contribuem, e
muito,paraaumentarocaosdosetor,jáqueamaioriadasUnida-
desnãodispõedeprofissionaiseequipamentosparaodiagnóstico
diferencialcomcardiopatiascongênitasnoâmbitodaprópriaUTI,
carecendodetransporteintraouinter-hospitalar,agregandocustos
e riscos aos recém-nascidos, sem contar o tempo, muitas vezes
literalmentevital,queédispendidoatéaelucidaçãodiagnóstica.
Oliveiraecols.53
játiveramaoportunidadederelatarque74%
(59/80)dasmãesderecém-nascidoscomcardiopatiacongênita
internados na UTI Pediátrica do Instituto de Cardiologia haviam
realizado pelo menos um exame ecográfico durante a gestação,
mas54deles(91,6%)nãotiveramasuspeitalevantadapelaultra-
sonografiaobstétrica,sugerindoqueocoraçãofetalnãoestivesse
sendoavaliadodemaneirasistemáticapelosseusrealizadores.
DeVore,estimandooscustosparaadetecçãodeumacardio-
patianosEstadosUnidosemunidadessemtreinamentoespecífi-
coparaodiagnósticopré-natal,afirmousermuitomaisprodutiva
a criação de uma rede sob a supervisão de especialistas para
incrementaronúmerodediagnósticospré-nataisdemalformações
cardiovasculares54
.
Somos um povo que, culturalmente, não aceita a necropsia
comfacilidadeepoucossãooscasosdiagnosticadosouconfirma-
dosporela.Aalternativaexeqüívelparadeterminaraprevalência
demalformaçõescardiovascularesemnossomeioéaecocardio-
grafia, e o momento de realizá-la é na gestação.
Aertsecols55
,categorizandoosóbitosinfantisde1997a1999
emPortoAlegre,deacordocomacausabásicaeclassificando-os
deacordocomoseupotencialderedutibilidade,ressaltamaim-
pressionantepercentagemde94,1%(274/291)deóbitosdeme-
noresdeumanoem1999consideradoscomoevitáveiseainex-
pressividadedasdoençasimunopreveníveisnamortalidadeinfantil
(refletindoointensoinvestimentorealizadoatéagoranaárea).Outro
itemconstitui-senasignificativaparticipaçãodocomponentepré-
natalnopotencialderedutibilidade(responsávelpor49,4%das
mortesneonataisevitáveis,ou84/164bebês),mostrandoquemuito
ainda(ejá)deveserfeitoparaseobterumcontrolemaisadequado
dasgestaçõesvisandoadiminuiçãodamortalidadeinfantil.
Mas o destaque deste trabalho é o maior número de óbitos
141/372(37,9%)em1997,174/377(46,1%)em1998,e127/
291(43,6%)em1999nogrupodosredutíveispordiagnósticoe
tratamento precoces, representando cerca de um terço dos óbi-
tosneonataisemaisdametadedamortalidadepós-natal.Sendo
ascardiopatiascongênitasoprincipalgrupodecausasdemortali-
dadeporanomaliascongênitas,comrepresentaçãotãoexpressi-
vanamortalidadeinfantilemnúmerosabsolutoserelativos,res-
ponsável por significativa morbidade, nada mais lógico que um
dospassosseguintesnoplanejamentodaestratégiaparaenfren-
taressequadroediminuiramortalidadesejaodaarticulaçãodos
setoresjáorganizadosecomvocaçãoparaodesempenhodessa
tarefa,aliadoàdecisãopolíticadopoderpúblicodeinvestimentos
emrecursoshumanosetecnológicos.
Pelosdadoslevantados,hárazõesjustificadasparaconsiderar
o município de Porto Alegre (e, talvez, também o Estado do Rio
Grande do Sul) maduro para implementar um programa de ras-
treamentodemalformaçõescardiovascularesfetais.
Comopropostaconcreta,vislumbramosumpré-natalemque
fossemofertadosnomínimodoisecogramasobstétricosacada
gestante:um,precoce,destinadoadeterminarconfiavelmentea
idadegestacionale,outro,após20-24semanas,afimdeestudar
a morfologia do concepto e acompanhar a gestação. Neste 2o
exame, seria incluída a visibilização rotineira do coração fetal,
entreoutrosfocosdeinteresse,mediantearealizaçãodoscortes
de quatro câmaras e das vias de saída direita e esquerda. A rea-
lizaçãodatriagemrotineirapré-natalparamalformaçõescardio-
vasculares estaria, então, viabilizada em escala. Os ecografistas
participantesdosistemaasercriado,jáqualificadosparaapráti-
caprofissionalgineco-obstétrica,receberiamtreinamentoespecífi-
coadicionalnaobtençãoeinterpretaçãodeimagensdocoração
fetal,sobsupervisãosistemáticaecontinuadadaUnidadedeCar-
diologia Fetal do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
A visibilização de uma imagem suspeita, ou a mera dúvida
quantoàsuapresença,remeteriaagestanteeseufetoparaeco-
cardiogramafetalemnívelsecundáriodeatenção.Aoscasoscon-
firmadosseriaasseguradaacontinuidadedeacompanhamento
pelaequipemultidisciplinardaUnidadedeCardiologiaFetal,uti-
lizando-serecursosdisponíveisparaterapêuticaaindaintra-útero,
oufazendo-seoplanejamentodoatendimentoperinatal.
Imaginamos,assim,dotaracidadedeuminstrumentocapaz
deassistirapopulaçãodemaneiraeficiente,gerandoconhecimento
científico,permitindosuaampliaçãoemultiplicandodemaneira
modularaexperiência,expandindo-separaaregiãometropolita-
nadePortoAlegreedaíparatodooEstado.Ressalte-seaquique
apropostapoderiaserimplementadademaneiraprogressiva,em
conformidade com os recursos disponíveis em cada localidade,
mastendocomoobjetivofinalaimplantaçãoefetivadeumarede
detriagemparamalformaçõescardiovascularesfetais.
Emconclusão,aprevalênciaglobaldeanormalidadesmorfo-
funcionais do sistema cardiovascular fetal, detectável pelos cor-
tesecocardiográficosdequatrocâmaraseviasdesaídadosven-
trículos direito e esquerdo, em população de gestantes de baixo
risconomunicípiodePortoAlegre,éde12,5/1000.Aprevalência
específicade3,5/1000paracomunicaçãointerventricular,de2,5/
1000paradistúrbiosdoritmocardíacofetal,1,5/1000paramio-
cardiopatiahipertróficafetal,de0,7/1000parahipoplasiadoven-
trículoesquerdoederramepericárdico,de0,5/1000paracoarc-
tação/interrupçãodoarcoaórticoecomunicaçãointeratrial,ede
0,2/1000paracardiopatiacomplexaemxifópagos,displasiatri-
cúspide, dupla via de saída do ventrículo direito com comunica-
ção interventricular subaórtica, truncusarteriosus, tumor ventri-
culareveiacavasuperioresquerda.
Aindatemosmuitoafazeremtermosdesaúdecoletiva,mas
éinegávelquecercade50%damortalidadeinfantilprevenívelou
evitávelemPortoAlegreestejanadependênciadeinvestimentos
em tecnologias e recursos humanos capazes de fazer frente a
estedesafio.

7. ArquivosBrasileirosdeCardiologia-Volume 82, Nº 4, Abril 2004
319
RastreamentoPopulacionaldeAnormalidadesCardíacasFetaisporEcocardiografiaPré-NatalemGestaçõesdeBaixoRisconoMunicípiodePortoAlegre
1. HoffmanJIE.Incidenceofcongenitalheartdisease:I.Postnatalincidence.Pediatr
Cardiol1995;16:103-13.
2. Abu-HarbM,HeyE,WrenC.Deathininfancyfromunrecognisedcongenitalheart
disease.ArchDisChild1994;71:3-7.
3. PráSaber-InformaçõesdeInteresseàSaúde-SistemadeInformaçãosobreMor-
talidade-SIM1997/1998.PrefeituraMunicipaldePortoAlegre,SecretariaMuni-
cipaldeSaúde,CoordenadoriaGeraldeVigilânciaemSaúde,EquipedeInforma-
çõesemSaúde1999;4:10-149.
4. PráSaber-InformaçõesdeInteresseàSaúde-PortoAlegreemnúmeros:dadospo-
pulacionais,nascidosvivos,mortalidade1998.PrefeituraMunicipaldePortoAle-
gre,SecretariaMunicipaldeSaúde,CoordenadoriaGeraldeVigilânciaemSaúde,
EquipedeInformaçõesemSaúde1999;4:13-105.
5. EstatísticasdeSaúde-Mortalidade.PublicaçãodaSecretariaEstadualdaSaúde
eMeioAmbientedoRioGrandedoSul,1992;18:1-160.
6. FixlerDE.TrendsincongenitalheartdiseasesinDallasCountybirths.Circulation
1990;81:137-42.
7. WrenC,RichmondS,DonaldsonL.Temporalvariabilityinbirthprevalenceof car-
diovascularmalformations.Heart2000;83:414-9.
8. BormanB,ChapmanC,HowardK,BuckfieldP,FindlayJ.Usinganationalregister
fortheepidemiologicalstudyofcongenitalheartdefects.NZMedJ1987;100:
404-6.
9. CarlgrenLE,EricsonA,KällénB.Monitoringofcongenitalcardiacdefects.Pediatr
Cardiol1987;8:247-56.
10. CentersforDiseaseControl.CongenitalMalformationsSurveillanceJan1982-Dec
1985.USDeptHealthHumanServices,PHS,Atlanta,1988.
11. FerenczC,VillaseñorAC.Epidemiologyofcardiovascularmalformations:Thestate
of theart.CardiolYoung1991;1:264-84.
12. GabritzRG,JoffreMR,Collins-NakaiRL.Congenitalheartdisease:Incidencein
thefirstyearoflife.AmJEpidemiol1988;128:81-88.
13. SamánekM,SlavikZ,ZborilováB,HrobonováV,VorískovaM,SkovránekJ.Pre-
valence,treatment,andoutcomeofheartdiseaseinlive-bornchildren:aprospec-
tiveanalysisof91,823live-bornchildren.PediatrCardiol1989;10:205-11.
14. SamánekM,VoriskovaM.Congenitalheartdiseaseamong815,569childrenborn
between1980and1990andtheir15-yearsurvival:aprospectiveBohemiasur-
vivalstudy.PediatrCardiol1999;20:411-7.
15. StollC,AlembikY,RothMP,DottB,DeGeeterB.Riskfactorsincongenitalheart
disease.EurJEpidemiol1989;5:382-91.
16. BoundJP,LoganWFWE.Incidenceof congenitalheartdiseaseinblackpool.Br
HeartJ1977;39:445-50.
17. HoffmanJIE,ChristiansonR.Congenitalheartdiseaseinacohortof19,502
birthswithlong-termfollowup.AmJCardiol1978;42:641-7.
18. HagemannLL.Estudopré-nataldamiocardiopatiahipertróficaesuaassociação
comosníveisdeinsulinaemfetosdemãesdiabéticas[DissertaçãodeMestrado].
PortoAlegre:DepartamentodePediatria–UFRGS,1994.
19. MikamoK.Anatomicandchromosomalstudiesinspontaneousabortions.AmJ
ObstetGynecol1970;106:243-54.
20. GerlisLM.Cardiacmalformationsinspontaneousabortions.IntJCardiol1985;
7:29-43.
21. PolandBJ,LowryRB.Theuseofspontaneousabortionsandstillbirthsingenetic
couselling.AmJObstetGynecol1974;118:322-6.
22. HoffmanJIE.Incidence,mortalityandnaturalhistory.In:AndersonRH,Macart-
neyFJ,ShinebourneEA,etal.(eds).PediatricCardiology.London:ChurchilLi-
vingstone,1987:3-14.
23. AllanLD.Echocardiographicdetectionofcongenitalheartdiseaseinthefetus:pre-
sentandfuture.BrHeartJ1995;74:103-6.
24. WigtonTR,SabbaghaRE,TamuraRK,CohenL,MinogueJP,StrasburgerJF.So-
nographicdiagnosisofcongenitalheartdisease:comparisonbetweenthefour-
chamberviewandmultiplecardiacviews.ObstetGynecol1993;82:219-24.
25. StumpflenI,StumpflenA,WimmerM,BernaschekG.Effectofdetailedfetalecho-
cardiographyaspartofroutineprenatalultrasonographicscreeningondetection
ofcongenitalheartdisease.Lancet1996;348(9031):854-7.
26. AchironR,GlaserJ,GelernterI,HegeshJ,YagelS.Extendedfetalechocardiogra-
phicexaminationfordetectingcardiacmalformationsinlowriskpregnancies.Br
MedJ1992;304(6828):671-4.
27. StollC,AlembikY,DottB,RothPM,DeGeeterB.Evaluationof prenataldiagnosis
ofcongenitalheartdisease.PrenatDiagn1993;13:453-61.
28. Vergani P,Mariani S,Ghidini A,Schiavina R, Cavallone M, Locademi A, et al.
Screeningforcongenitalheartdiseasewiththefour-chamberviewofthefetal
heart.AmJObstetGynecol1992;167:1000-3.
Referências
29. KirkJS,ComstockCH,LeeW,SmithRS,RiggsTW,WeinhouseE.Sonographicscre-
eningtodetectfetalcardiacanomalies:a5-yearexperiencewith111abnormal
cases.ObstetGynecol1997;89:227-32.
30. TodrosT,FaggianoF,ChiappaE,GagliotiP,MitolaB,SciarroneA.Accuracyof rou-
tineultrasonographyinscreeningheartdiseaseprenatally.GruppoPiemontesefor
PrenatalScreeningofCongenitalHeartDisease.PrenatDiagn1997;17:901-6.
31. OttWJ.Theaccuracyofantenatalfetalechocardiographyscreeninginhigh-and
low-riskpatients.AmJObstetGynecol1995;172:1741-7.
32. HafnerE,SchollerJ,SchuchterK,SternisteW,PhilippK.Detectionof fetalconge-
nitalheartdiseaseinalow-riskpopulation.PrenatDiagn1998;18:808-15.
33. BuskensE,GrobbeeDE,Frohn-MulderIME,StewartPA,JuttmanRE,Wladdimi-
roff JW,etal.Efficacyof routinefetalultrasoundscreeningforcongenitalheart
diseaseinnormalpregnancy.Circulation1996;94:67-72.
34. AllanLD.Indicationsforfetalechocardiography.In:AllanLD,HornbergerL,Shar-
landG(eds).Textbookof FetalCardiology.GreenwichMedicalMedia,2000:47-53.
35. AllanLD.Manualof fetalechocardiography.Lancaster,MTPPressLimited,1986.
36. DeVoreGR.FetalcardiacoutflowtractscreeningJUltrasoundMed1992;12:
645-646.
37. Bromley B, Estroff JA, Sanders SP, Parad R, Roberts D, Frigoletto FD Jr.,
BenacerrafBR.Fetalechocardiography:accuracyandlimitationsinapopulation
athighandlowriskforheartdefects.AmJObstetGynecol1992;166:1473-81.
38. BronshteinM,ZimmerEZ,GerlisLM,LorberA,DruganA.Earlyultrasounddiag-
nosisoffetalcongenitalheartdefectsinhigh-riskandlow-riskpregnancies.Obstet
Gynecol1993;82:225-9.
39. BenacerrafBR.Sonographicdetectionoffetalanomaliesoftheaorticandpul-
monaryarteries:valueoffour-chamberviewvsdirectimages.AmJRoentgenol
1994;163:1483-9.
40. SmithRS,ComstockCH,LorenzRP,KirkJS,LeeW.Maternaldiabetesmellitus:
whichviewsareessentialforfetalechocardiography?ObstetGynecol1997;90:
575-9.
41. ConstantineG,McCormackJ.Comparativeauditofbookingandmid-trimesterul-
trasoundscansintheprenataldiagnosisofcongenitalanomalies.PrenatDiagn
1991;11:905-14.
42. LuckCA.Valueof routineultrasoundscanningat19weeks:afouryearstudyof
8849deliveries.BrMedJ1992;304:1474-8.
43. KirkJS,RiggsTW,ComstockCH,LeeW,YangSS,WeinhouseE.Prenatalscreening
forcardiacanomalies:thevalueofroutineadditionoftheaorticroottothefour-
chamberview.ObstetGynecol1994;84:427-31.
44. TegnanderE,Eik-NesSH,JohansenOJ,LinkerDT.Prenataldetectionof heartde-
fectsattheroutinefetalexaminationat18weeksinanon-selectedpopulation.Ul-
trasoundObstetGynecol1995;5:372-80.
45. KirkJS,ComstockCH,LeeW,SmithRS,RiggsTW,WeinhouseE.Fetalcardiacasym-
metry:amarkerforcongenitalheartdisease.ObstetGynecol1999;93:189-92.
46. CopelJA,MorottiR,HobbinsJC,KleinmanCS.Theantenataldiagnosisofconge-
nitalheartdiseaseusingfetalechocardiography:iscolorflowmappingnecessary?
ObstetGynecol1991;78:1-8.
47. McgahanJ.Sonographyof thefetalheart:findingsonthefour-chamberview.Am
JRoentgenol1991;156:547-53.
48. LeslieKK,PersutteWH,DroseJA,LenkeRR,HobbinsJC,Manco-JohnsonM,etal.
Prenataldetectionofcongenitalheartdiseasebybasicultrasonographyatatertiary
carecenter:whatshouldourexpectationsbe?JMaternFetalInvest1996;6:132-5.
49. Benacerraf BR,SaltzmanDH,SandersSP.Sonographicsignsuggestingtheprena-
taldiagnosisofcoarctationoftheaorta.JUltrasoundMed1989;8:65-9.
50. HornbergerLK,SahnDJ,KleinmanCS,CopelJA,Silverman,NH.Antenataldiag-
nosisofcoarctationoftheaorta:amulticenterexperience.JAmCollCardiol1994;
23:417-23.
51. CopelJA,PilaG.Fetalechocardiographicscreeningforcongenitalheartdisease:
theimportanceof fourchamberview.AmJObstetGynecol1987;157:648-55.
52. Saari-KemppainenA,KarjalainenO,YlostaloP,HeinonenOP.Ultrasoundscree-
ningandperinatalmortality:controledtrialofsystematiconestagescreeningin
pregnancy.Lancet1990;336:387-91.
53. OliveiraLT,BonowFP,CecconG,ZimmerLP,HagemannLL,ZielinskyP.Opapelda
ultra-sonografiaobstétricaderotinanodiagnósticopresuntivodecardiopatias.
RevAMRIGS1997;41:181-6.
54. DeVoreGR.Influenceof prenataldiagnosisoncongenitalheartdefects.AnnNY
AcadSci1998;847:46-52.
55. AertsD,CunhaJ,HilgertC,Sant’AnnaA.AmortalidadeinfantilemPortoAlegre:
atéquantopodemosreduzir?AnaisdoCongressoBrasileirodeSaúdeColetiva,
Salvador,Bahia,08/2000.