Diag clínico em cardioped é essencial

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Diag clínico em cardioped é essencial

  1. 1. 35Pontos de Vista Hospital do Coração de Ribeirão Preto/Fundação Waldemar B. Pessoa Correspondência: Fernando Amaral - Av. Independência, 1379 - 14025-390 - Ribeirão Preto, SP Recebido para publicação em 16/11/95 Aceito em 14/2/96 Diagnóstico em Cardiologia Pediátrica. Elementos Clínicos não são Obsoletos Fernando Amaral Ribeirão Preto, SP Os fundamentos básicos do exame clínico cardio- vascular,desenvolvidosapartirda2ªmetadedoséculopas- sado, propiciaram o impulso essencial para o estabeleci- mento da técnica de exame físico, método revolucionário na época. A evolução dessa técnica gerou, na 1ª metade do nosso século, a possibilidade de obtenção de informações preciosassemaajudadeaparelhoseque,cumulativamente ao longo do tempo, tornaram-se a base do diagnóstico cardiológico. A implantação progressiva dos conceitos de semiologia cardiovascular tornou possível a classificação das diversas síndromes cardiológicas e, posteriormente, a individualização dos defeitos cardíacos. Paralelamente, a evolução tecnológica permitiu o aparecimento de técnicas de exploração do sistema cardiovascular, como eletrocar- diografia,vetocardiografiaeradiografiadotórax,sendorapi- damente incorporadas à metodologia diagnóstica. Posteri- ormente,aaplicaçãodoultra-sompropiciouapossibilidade de documentação das lesões de uma maneira clara e não invasiva,sendoaecocardiografiahojeamplamenteutiliza- da e responsável pela mudança da história natural de algu- mascardiopatias,sobretudoaquelascommanifestaçãoclí- nicanoperíodoneonatal.Técnicasmaissofisticadasdeme- dicina nuclear, como a aplicação de radioisótopos e resso- nância magnética, têm sido desenvolvidas mais recente- mente e seu potencial de utilização progressivamente do- cumentado, apesar de restritas aos grandes centros. O cateterismo cardíaco e a angiocardiografia, ainda bastan- te utilizados para fins diagnósticos, encontram-se numa fase de grande avanço na área pediátrica, passando de uma função diagnóstica para terapêutica, apesar de ainda roti- neiramenterealizadosnafasepré-operatóriadamaioriadas cardiopatias complexas. Como já bem enfatizado, todos esses recursos devem ser empregados como métodos propedêuticos auxiliares, não devendo substituir a arte do diagnóstico clínico1,2. Sem dúvida que, no âmbito da cardiologia pediátrica, aevoluçãoprogressivadaecocardiografiatemcontribuído fundamentalmente para o diagnóstico, muitas condutas sendoadotadascombaseunicamentenasinformaçõesdes- se método, principalmente em neonatos. Entretanto, o que se tem notado na prática diária é que toda essa tecnologia disponível tem mudado a metodologia de investigação da criança com suspeita de cardiopatia, havendo uma tendên- ciaconsiderávelparaahipervalorizaçãodoexamecomple- mentar,sobretudooecocardiograma(ECO),emdetrimento das informações clínicas obtidas (quando obtidas!). A se- dimentação da semiologia cardiovascular, adquirida com o passar dos anos, permite-nos, na maioria das vezes, na área pediátrica, uma abordagem segura da criança cardiopata, possibilitando o estabelecimento de um diag- nóstico funcional, ou mesmo anatômico, principalmente em relação às cardiopatias consideradas “simples”. Essa metodologia diagnóstica tem sido enfatizada na literatura internacional3-5 etambémemnossomeio6 .Outrofatoraser considerado, particularmente nos chamados países em de- senvolvimento, é que o custo de uma investigação cardiovascular é alto 7 e os exames complementares não estão facilmente disponíveis, enquanto o exame clínico é potencialmente de difusão total. O reconhecimento clínico da criança cardiopata é as- sunto bastante discutido. Programas de educação continu- ada têm sido implantados com o objetivo de se aumentar o índicedediagnósticoprecocedacardiopatia,possibilitando a oferta de recursos terapêuticos disponíveis. A cirurgia cardíacapediátricaestácomemorandomeioséculodeexis- tência,eapossibilidadedecuraoumelhoraconsiderávelna qualidadedevidadessascriançasestábemdocumentadana literatura8 .Nasduasúltimasdécadas,inovaçõescirúrgicas têm sido oferecidas a esses pacientes, outrora condenados, incluindo correção cirúrgica neonatal 9 . Considerando-se que uma proporção importante das cardiopatias sintomá- ticas se manifestam precocemente no período neonatal 10 , que o treinamento básico em cardiologia pediátrica é incomumequeexamescomplementaresnemsempreestão disponíveis, torna-se imperativo, ao nosso ver, o conheci- mentoadequadodatécnicadeexameclínicocardiológico, se o objetivo for identificar precocemente a criança porta- dora de cardiopatia. Ademonstraçãodosbenefíciosdautilizaçãoapropri- adadoexameclínicocomotécnicadiagnósticapoderiaser apresentada de acordo com a faixa etária, período de apre- sentação clínica ou mesmo através de uma divisão fisiopa- tológicadasentidades.Entretanto,comoobjetivodetornar práticaessaapresentaçãoeprocurandosituaropediatraou cardiologista no seu ambiente de trabalho, analisaremos a potencialidade da contribuição diagnóstica do exame clí- nico relacionada ao nível de atendimento da criança. Nível primário - É o ponto inicial da investigação, onde encontram-se os ambulatórios de primeiro atendi-
  2. 2. 36 Arq Bras Cardiol volume 67, (nº 1), 1996 AmaralF Diagnóstico em cardiologia pediátrica mento pediátrico, espalhados pelo país, na dependência da efetividade do sistema de saúde pública local. Outra fonte potencial de detecção de cardiopatia são os exames médi- cos escolares, realizados de maneira mais sistemática nos últimosanos.Nessassituações,amaioriadoscasossãoexa- minadosdemaneiraeletivaeacausamaisfrequente(70%) de suspeita de cardiopatia é a presença de um sopro cardía- co11,12 .Outrosmotivosdesuspeitaquefreqüentementecul- minam em encaminhamento ao cardiologista pediátrico são a dor precordial (9%), suspeita de arritmia (8%) e ou- tros (13%) 12 . Em recentes publicações 12,13 , notamos que 85%doscasoscomsuspeitadecardiopatianessesambula- tórios são normais, a grande maioria constituída de crian- ças com sopro inocente, ruído que ocorre em aproximada- mente50%dapopulaçãopediátricanormal14-16 esuacarac- terização, conforme já bem discutido na literatura11,17 , dis- pensaousodeexamescomplementares,comreduzidapos- sibilidadedeerro.Aindadentrodessaexperiência,notamos queamaioriados15%decasospatológicoséconstituídade cardiopatias consideradas não complicadas, sem necessi- dade de intervenção precoce, sendo recomendável, entre- tanto,seguimentoemambulatórioespecializado.Baseado nesses dados, acreditamos ser extremamente importante o treinamento adequado de pediatras para o reconhecimen- to e diferenciação dos sopros inocentes e patológicos. A maioriadessescasospodeterseudiagnósticoestabelecido na consulta pediátrica inicial, sem necessitar encaminha- mento especializado ou exames complementares, diminu- indo assim o custo e ansiedade familiar 7,17 . Nívelsecundário-Nessasituaçãoencontram-seam- bulatórios especializados da rede pública, hospitais gerais localizadosforadosgrandescentroseclínicasparticulares. Aquiestápresenteapossibilidadedeintegraçãoentreope- diatraeocardiologistacomformaçãogeral,analisandoca- sos em que a suspeita de cardiopatia é mais óbvia. Nestes casos, além da dúvida em relação à possível presença de cardiopatia, freqüentemente discute-se qual a mais prová- vel cardiopatia, visto alguns elementos diagnósticos posi- tivosjáteremsidoencontrados,incluindodadoseletrocar- diográficos e radiológicos. Obviamente que a gama de en- tidadespassíveisdeseremencontradaséextensa,envolven- dotodoocapítulodascardiopatiascongênitaseadquiridas. Como a disponibilidade de complementação diagnóstica, namaioriadasvezes,élimitada,aimportânciadoselemen- tosclínicosédestacadanestasituação,devendoseradequa- damente valorizados, em função do seu potencial de utili- dade.Ésabidamenteconhecidoqueapresençadesintomas (quando ocorrem), deve ser bem caracterizada, principal- mente a data de seu início. Detalhes de exame físico, como ectoscopia,palpaçãoprecordialedospulsos,padrãorespi- ratório,caracterizaçãodasbulhasesopros(quandopresen- tes), constituem o conjunto inicial de informações a serem utilizadasnaabordagemdiagnósticadacriançacardiopata. Os tratados específicos de cardiologia pediátrica, na sua maioria, procuram demonstrar as características do exame físico associadas às diversas cardiopatias, com base nos achadoseexperiênciaadquiridosaolongodasúltimasdéca- das3-5,18-22 .Nagrandemaioriadoscasos,épossívelumaboa aproximação diagnóstica baseada nos achados de exame físico,sobretudosedadoseletrocardiográficoseradiológi- cosforemutilizados.Dificuldadescertamenteexistem.Nas cardiopatias complexas, por exemplo, a especificidade do exame físico é menor, e mesmo com o auxílio do eletrocardiograma (EGC) e radiografia do tórax, as possi- bilidades diagnósticas podem ser variadas. Também no neonato cardiopata a avaliação exclusivamente clínica podeserenganosa:éfreqüenteaconfusãocomdoençares- piratórianeonatal,alémdesercomumaausênciadesopros. Pacientes cianóticos e sem sopro, sobretudo no período neonatal, podem ter suspeita de cardiopatia com base nos achados radiológicos e/ou eletrocardiográficos, devendo essesexamesseremrealizadosrotineiramente.Aindaden- trodessasituação(nívelsecundário),temosobservadouma freqüênciacrescentedeinvestigaçãoecocardiográficanes- ses pacientes, em virtude da difusão do método e oferta de cursosdetreinamento.Entretanto,alémdanãovalorização dos elementos clínicos, o ECO tem sido hipervalorizado, alémdeserfreqüentementerealizadoporprofissionaissem treinamento específico adequado. A implicação deste fato é um grande número de pacientes com diagnóstico errado, certamente com conseqüência prognóstica desfavorável. Obviamentequegrandepartedessescasostemseudiagnós- tico não invasivo estabelecido com precisão, sendo então encaminhadosaoscentrosdereferênciaparaprogramação terapêutica. Nível terciário -Teoricamente, admite-se que seja o ponto final da investigação, onde confirmação diagnóstica e terapêutica específica são oferecidas. São os chamados centros de referência, usualmente localizados em capitais ou em cidades, no mínimo, de médio porte. Uma característica importante desses centros é que a grande maioria dos casos encaminhados é realmente de cardiopatas, visto muitos deles já terem passado por uma avaliação prévia que, se não estabeleceu o diagnóstico, determinou a necessidade de investigação em centro es- pecializado. É interessante salientar que, na nossa expe- riência, dentro de um período de 12 meses, 99% dos casos encaminhados ao ambulatório de cardiologia pediátrica do Hospital do Coração de Ribeirão Preto tinham cardiopatia (dados não publicados), praticamente todos tendo passado por uma avaliação ao nível primário e/ou secundário. Uma outra característica desses centros é a disponibilidade de exames complementares, como ECO, estudo hemodinâmico e, às vezes, ressonância magnéti- ca nuclear, possibilitando assim o diagnóstico por ima- gem da cardiopatia, freqüentemente correto. Principal- mente em relação a neonatos, a evolução tecnológica e o conhecimento médico específico têm permitido a indica- ção cirúrgica somente com base nos dados ecocardiográficos, sendo óbvio que a precisão diagnóstica está na dependência direta das condições técnicas e da ex- periência do examinador. Erros são infreqüentes, porém
  3. 3. 37Arq Bras Cardiol volume 67, (nº 1), 1996 Referências 1. GodberG-MeasurementandmechanisationinMedicine.Lancet1964;ii:1191-5. 2. GoodwinJ-Theimportanceofclinicalskills.BrMedJ1995;31O:1281-2. 3. Wood PH - Diseases of the Heart and Circulation. Philadelphia: JB Lippincott Co,1956. 4. PerloffJ-ClinicalRecognitionofCongenitalHeartDisease.Philadelphia, London, Toronto:WBSaunders,197O. 5. KeithJD,RoweRD,VladP-HeartDiseaseinInfancyandChildhood.Macmillan Publishing,1978. 6. MazzieriR,EbaidM-Semiologiacardiovascular.In:MacruzR,SnitcowskyR- CardiologiaPediátrica.SãoPaulo:Sarvier1983;93-1O7. 7. Danford DA, Nasir A, Gumbiner C - Cost assessment of the evaluation of heart murmursinchildren.Pediatrics1993;91:365-8. 8. SethiaB-Currentstatusofdefinitivesurgeryforcongenitalheartdisease.ArchDis Child1992;67:981-4. 9. DeLevalM-Surgicalmanagementoftheneonatewithcongenitalheartdisease.Br HeartJ1986;55:1-3. 1O. Scott DJ, Rigby ML, Miller GAH, Shinebourne EA - The presentation of symptomaticheartdiseaseininfancybasedon1Oyears’experience(1973-82). Implicationsfortheprovisionofservices.BrHeartJ1984;52:248-57. 11. SmytheJF,TeixeiraOHP,VladP,DemersPP,FeldmanW-Initialevaluationofheart murmurs:arelaboratorytestsnecessary?Pediatrics199O;497-500. 12. AmaralFTV,GranzottiJA,NunesMA-Avaliaçãocardiológicaemcriançascom suspeitadecardiopatia.Resultadospreliminaresem2000pacientes.JPediatr1995; 71:2O9-13. 13. AmaralFTV,GranzottiJA,NunesMA-Soprocardíaconacriança.Experienciade umambulatórioespecializado.RevPaulPediatr1995;13:39-41. 14. ThayerWS-Reflectionsoftheinterpretationofsystoliccardiacmurmurs.AmJMed Sci1925;169:313-21. 15. GibsonS-Clinicalsignificanceofheartmurmursinchildren.MedClinNorthAm 1946;3O:35-6. 16. FriedmanS,RobieWA,HarrisTN-Ocurrenceofinnocentadventitiouscardiac soundsinchildhood.Pediatrics1949;4:782-9. 17. AmaralFTV,GranzottiJA,NunesMA-Abordagemdacriançacomsoprocardíaco. Importância diagnóstica dos exames complementares não invasivos. Arq Bras Cardiol1995;64:195-9. 18. WatsonH-PaediatricCardiology.SaintLouis:CVMosby,1968. 19. Macruz R, Snitcowisky R - Cardiologia Pediátrica. São Paulo: Sarvier, 1983. 2O. CoroneP-CardiopatiasCongênitas.SãoPaulo:OrganizaçãoAndrei, 1976. 21. TaussigH-Congenitalmalformationsoftheheart.NewYork:CommonwealthFund, 1947. 22. MedeirosSobrinhoJH,FontesVF,PontesJrSG-CardiopatiasCongênitas.São Paulo:Sarvier,199O. 23. AtikE-Criançacomsoprocardíaco.Importânciadaavaliaçãonãoinvasiva.ArqBras Cardiol1995;64:261. 24. StClairEW,OddoneEZ,WaughRA,CoreyGR,FeussnerJR-Assessinghouse staff’sdiagnosticskillsusingacardiology-patient-stimulator.AnnIntMed1992;117: 751-6. 25. LuisadaAA-IsLaennecgoingtobefollowedbyatechnologistorarobot?Acta Cardiol1987;42:431-6. 26. FletcherRH,FletcherSW-HasMedicineoutgrownphysicaldiagnosis?AnnInter Med1992;117:786-7. AmaralF Diagnóstico em cardiologia pediátrica ocorrem. Apesar de aparentemente relegado a um plano secundário, o exame clínico torna-se relevante nessa situ- ação, no sentido de se estabelecer uma correlação adequa- da com os exames complementares, questionando, quan- do necessário, o diagnóstico por imagem. As informações obtidas, através do exame clínico, ECG e radiografia do tórax, devem ser confrontadas com a imagem diagnóstica, constituindo assim um conjunto de elementos que possi- bilite uma conclusão definitiva23 . A valorização maior de um ou outro dado desse conjunto depende do profissional envolvido e de sua experiência. Ainda dentro do contexto de atendimento em nível terciário, um aspecto peculiar deve ser ressaltado: nes- ses polos de atendimento, é habitual a presença de resi- dentes em treinamento, tornando-se imperativo, ao nos- so ver, a inclusão do tema “importância dos elementos clínicos” na programação de ensino. Investigações espe- cíficas têm documentado as dificuldades de residentes na diferenciação dos sopros cardíacos24 , sendo esse e ou- tros aspectos passíveis de serem sanados com o treina- mento clínico adequado. Concluindo,acreditamosqueoexameclínicotecnica- mente bem executado é imprescindível na abordagem da criançacomsuspeitadecardiopatia.Aapresentaçãoacima, baseada no nível de atendimento da criança, pode, eventu- almente, ser considerada puramente didática, porém tenta situar geograficamente o problema. No nível primário de atendimento, o benefício epidemiológico é considerável e programasdeeducaçãocontinuadaimpõe-separaessegru- po profissional. A possibilidade de aproximação diagnós- ticaaonívelsecundárioérealedeveserestimulada,semhi- pervalorização dos exames complementares. Treinamen- to adequado em ecocardiografia pediátrica aos profissio- naisenvolvidospareceserrecomendado.Aonívelterciário, aconfrontaçãodoselementoclínicoscomodiagnósticopor imagem deve e tem sido, aparentemente, realizada na mai- oria dos centros de referência. A segurança na conduta pa- receserdiretamenterelacionadaaessaprática.Asomatória dos elementos clínicos e dos exames complementares ofe- rece-nos a possibilidade, na maioria das vezes, de estabe- lecer corretamente o diagnóstico definitivo e determinar com confiança a terapêutica apropriada ao caso. Como já sugerido 25 e, recentemente enfatizado 26 , impõe-se a per- gunta: o arsenal diagnóstico está sendo substituído, ao in- vés de complementado pelos recursos tecnológicos? Agradecimentos Ao Dr Edmar Atik pela inspiração na escolha do títu- lo.

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