1. Integrazione Ospedale – Territorio: il Paziente con dispnea Latina 2 ottobre 2010 Aula Magna Ospedale “Santa Maria Goretti” Sarni Dr. Antonella Direttore f.f. U. O. C. di Pneumologia – P.O. Nord – A.S.L. Latina Dalla B.P.C.O. all’Insufficienza Respiratoria: inquadramento diagnostico

2. PROGETTO MONDIALE BPCO 2010 Linee-Guida Italiane Modena 4-7/3/2010 GARD Participant

5. L’occorrenza più frequente in corso di BPCO

7. BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel periodo 2002-2007 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 2002 2007 4.0 2.0 Bill. € 6.0 Dal Negro R.W et al. Monaldi Arch Chest Dis, 2002; 57:1, 1-7 Dal Negro R.W. et al., Respir. Med., 2008; 102: 92-101

14. Patogenesi della B.P.C.O. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Particelle e gas nocivi Infiammazione polmonare BPCO Stress ossidativo Proteasi Fattori legati all’ospite Anti-ossidanti Anti-proteasi Meccanismi di riparazione Risposta immune

15. Patogenesi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO BPCO controllo Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico

16. BASI FUNZIONALI NEI COPD RESISTENZE AUMENTATE COMPLIANCE AUMENTATA AUTO PEEP = IPERINFLAZIONE DINAMICA Broncocostrizione Secrezioni Ispessimento pareti PRESSIONE POSITIVA DI FINE ESPIRAZIONE (PEEP) L’iperinflazione determina l’instaurarsi di una pressione positiva nelle vie aeree a fine espirazione (PEEP) Per iniziare un nuovo atto respiratorio i muscoli inspiratori devono vincere tale pressione positiva residua

17. In condizioni di auto-PEEP le pressioni pleuriche e alveolari rimangono positive a fine espirazione rispetto alla pressione alla bocca. Il paziente deve generare una depressione pleurica di almeno -7 cm H2O per iniziare l’inspirazione. Aggiungendo una PEEP estrinseca al paziente con autoPEEP, si rimuove il work of breathing addizionale richiesto per vincere il gradiente di pressione positivo fra bocca e alveoli. In queste condizioni il paziente dovrà generare solo una pressione esofagea di -1 or 2 cm H2O per iniziare l’inspirazione. IPERINFLAZIONE

18. Alterazioni nelle vie aeree periferiche © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Distruzione degli attacchi alveolari Essudato infiammatorio nel lume Ispessimento e fibrosi della parete bronchiolare Follicolo linfoide Infiltrazione di cellule infiammatorie (macrofagi, linfociti CD8 + ) Source: Peter J. Barnes, MD BPCO Irreversibili fibrosi della parete bronchiolare riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare Reversibili accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli contrazione della muscolatura liscia bronchiolare iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico

19. Ipercapnia Broncospasmo Flogosi delle vie aeree Ipersecrezione di muco Air trapping Raw Elasticità polmonare PEEPi Lavoro respiratorio Dispnea Appiattimento del diaframma Fatica dei muscoli respiratori PaCO 2 CPAP/ PEEP

20. DEFICIT DI POMPA DEFICIT DI POLMONE IPOVENTILAZIONE RIDUZIONE SCAMBI GASSOSI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSIEMICO-IPERCAPNICA IPOSSIEMICO-NORMO/IPERCAPNICA ( paO 2 < 60 mmHg paCO 2 > 45 mmHg ) AUMENTO PaCO2 +++ RIDUZIONE PaO2 + AUMENTO PaCO2 = o + RIDUZIONE PaO2 +++

24. La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A). Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP, for the Lung Health Study Research Group. Smoking and lung function of Lung Health Study participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 675–679 Loss of lung function over 11 yrs in the Lung Health Study for continuous smokers ( — ),intermittent quitters ( — ) and Sustained Quitters ( — ). FEV1: forced expiratory volume one second.

25. La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i soggetti che presentino dispnea, tosse cronica o espettorazione e/o storia di esposizione a fattori di rischio per la malattia, in particolare, fumo di sigaretta.

26. Stadiazione della BPCO per sintomi Sintomi BPCO A RISCHIO BPCO BPCO LIEVE BPCO MODERATA BPCO GRAVE tosse frequente con o senza espettorazione Tosse cronica con o senza catarro Mancanza di fiato durante o dopo uno sforzo moderatamente severo (ad esempio camminare velocemente) Tosse cronica quasi sempre accompagnata ad espettorazione del muco; il senso di affanno e di dispnea insorge anche per sforzi fisici blandi come camminare a passo spedito; i tempi di guarigione dopo un raffreddore o infezione delle vie respiratorie spesso si allungano notevolmente Tosse cronica con presenza di espettorato; difficoltà respiratorie anche a riposo, sia di giorno che di notte che rendono impossibile lo svolgimento delle normali attività quotidiane, come cucinare, fare la spesa o le scale

28. Dispnea – Scala di Borg

29. DISPNEA

30. Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*) (*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council; questa classificazione integra quella basata sul VEMS; è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS Stadio Sintomi I Lieve Dispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita (MRC2) II Moderato Dispnea che costringe il paziente a fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo 100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4) III Grave Dispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o segni clinici di scompenso cardiaco destro

33. La spirometria deve misurare: C apacità V itale F orzata ( CVF ) e V olume E spiratorio M assimo in un S econdo ( VEMS ) e calcolare il rapporto VEMS/CVF. I valori spirometrici sono espressi in % del Predetto usando i valori normali in base all’età, al sesso ed all’altezza dell’individuo. Per la diagnosi e la valutazione di gravità della BPCO è raccomandato l’uso del VEMS post-broncodilatatore.

34. La Task Force ATS/ERS* per la standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto di basare la diagnosi di ostruzione sul Limite Inferiore della norma (LLN) (< 5° percentile del valore teorico) * ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38.

35. Stadiazione spirometrica della BPCO Linee Guida GOLD 2009 Linee Guida ERS/ATS 2004

47. EMOGAS Emogasanalisi arteriosa: è l’esame fondamentale per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia quando HbSaO2 < a 95-96%

48. Ipossiemia critica

52. Valutazione e monitoraggio BODE index Variabili Punteggio nel “BODE index” (1) 0 1 2 3 ---------------------------------------------------------------------------------------------- VEMS (% teorico) > 65 50-64 36-49 < 35 Distanza percorsa in 6 min (m) < 350 250-349 150-249 < 149 Grado di dispnea (MMRC) (2) 0-1 2 3 4 Body-mass index >21 < 21 ---------------------------------------------------------------------------------------------- (1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12 (2) Modified Medical Research Council

53. DOSE Index ( Jones, AJRCCM 2009 ) Esame emocromocitometrico: per valutare la presenza di poliglobulia ECG ed ecocardiografia: nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico

65. Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni. Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis.

75. Grazie per l’attenzione