Convegno "Tiroide 2015: Parliamone Insieme" - 14/11/2015 - Sala Rita Levi Montalcini - Ospedale S. Eugenio - Roma Sito: www.asmad.net Canale Youtube: https://www.youtube.com/channel/UCIggSJlnC77uDHuX5TUoFHg

1. Il ruolo dell’ecografia nella diagnosi e nella
gestione del Paziente con patologia tiroidea
5 casi paradigmatici valutati in diretta con
il Paziente

2. Endocrinologia

3. Ecografia …….

4. L’argomento è complesso e
pieno di sfaccettature
L’argomento è complesso e
pieno di sfaccettature

5. Come nei giochi ottici, la realtà puo’
dipendere dal punto di osservazione
E quindi queste note possono solo
essere un elemento di riflessione

6. Le riflessioni , molto
soggettive, dipendono da
Le riflessioni , molto
soggettive, dipendono da
Età dell’Endocrinologo
Numero di Pazienti nell’anno
Struttura di lavoro
Fare direttamente l’ecografia

7. Endocrinologo che non fa ecografie
Giudicare una tiroide dai valori ormonali e dall’ecografia portata dal Paziente
E’ come un atterraggio strumentale nella nebbia …….

8. E’ necessaria una grande
affidabilità negli strumenti
Se i dati inseriti nel Tom Tom
non sono corretti, è molto
probabile che finirai in un
fosso !

9. Noi diciamo che è un esame Operatore - dipendente
E’ esperienza comune che i referti ecografici mostrano una
variabilità di qualità” imbarazzante “
Ma per il Paziente è un esame strumentale

10. 1960 : la tiroide al S.Eugenio1960 : la tiroide al S.Eugenio
1990 : la tiroide al S.Eugenio1990 : la tiroide al S.Eugenio
….. i noduli cercavano noi….. i noduli cercavano noi

11. Cercare i noduli – cercare i funghiCercare i noduli – cercare i funghi
Ovulo buonoOvulo buono
AmanitaAmanita

12. La semeiotica fisicaLa semeiotica fisica

13. Le “ nuove “ semeioticheLe “ nuove “ semeiotiche
I professionistiI professionisti
Gli strumentiGli strumenti

14. John J.Cronan,
Radiology,
gennaio 08,

15. se la mela è UNA
se le mele sono
ALCUNE
se le mele sono
UN CESTO

16. Antero posteriore,latero laterale,longitudinale
Cosa vogliamo sapere sulla tiroide ?Cosa vogliamo sapere sulla tiroide ?
Margini
Diametri
Posizione nodulo
Ecostruttura
Ecogenicità
Orletto
Aspetto
Anteriore, posteriore, 3° superiore, medio, inferiore
Solido, cistico, misto
Omogeneo, disomogeneo
Isoecogeno, ipoecogeno, iperecogeno
Regolari, irregolari
Assente , presente, parziale
Calcificazioni Microcalcificazioni, lineari,a spruzzo,
grossolane, intranodulari o sottocapsulari
Vascolarizzazione Dei noduli e del parenchima
Linfonodi Sede, forma, ilo, vascolarizzazione

17. Criteri guida nella valutazione ecografica dei noduli tiroideiCriteri guida nella valutazione ecografica dei noduli tiroidei
Maligno Benigno
Margini Maldefiniti Netti
Profilo Irregolare Regolare
Calcificazioni Sì(micro) No
Ecogenicitá Ipo Iso
Ecostruttura Solida Mista/Cistica
CD pattern III I/II
Linfonodi Sì No

18. ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER Criteri di sospetto
Caratteristiche di forma: nodulo più alto che largo
Assenza di alone ipoecogeno
Sospetto maggiore per più criteri contemporanei
Ipoecogenicità
Margini irregolari e / o indistinti
Microcalcificazioni
Spot vascolari intranodulari
Linfonodi aumentati di volume, rotondeggianti, senza
ilo, riccamente vascolarizzati e con
microcalcificazioni, o contenuto liquido
Nodulo

19. ECOGRAFIA CON COLOR DOPPLER
Vascolarizzazione del nodulo: 3 gradi ( 4 gradi )Vascolarizzazione del nodulo: 3 gradi ( 4 gradi )
tipo 1: assenza di segnali di flussotipo 1: assenza di segnali di flusso
tipo 2 : flusso perinodularetipo 2 : flusso perinodulare
tipo 3 : flusso peri e intranodulare con vasi sottili e
regolari
tipo 3 : flusso peri e intranodulare con vasi sottili e
regolari
tipo 4 : flusso peri e intranodulare con vasi spessi e
irregolari
tipo 4 : flusso peri e intranodulare con vasi spessi e
irregolari

21. L’esame citologico dà un referto
classificabili in 5 categorie, secondo
SIAPEC – IAP 2014
reperto negativo – nodulo benigno TIR 2
reperto dubbio proliferazione follicolare TIR 3 A
reperto sospetto per neoplasia TIR 4
reperto positivo per neoplasia TIR 5
reperto non diagnostico TIR1
materiale inadeguato o numericamente insufficiente
( 6 gruppi di 10 tireociti ) per una diagnosi
reperto non diagnostico TIR 1
TIR 1 C
reperto dubbio proliferazione follicolare TIR 3 B
molta colloide, istiociti, assenza di tireociti ma in un nodulo cistico

22. L’ecografista è come un critico cinematografico:
vede un film, lo racconta , ne da un giudizio, allega
dei “ fermo immagine “
L’endocrinologo non puo’ vedere il film.
Il suo giudizio è quindi legato al
racconto e molto poco alle
immagini

23. L’endocrinologo, in assenza spesso di
sintomatologia ed obiettività clinica , prende
quindi decisioni sulla base di dati di “ terze
parti “ : il laboratorista, l’ecografista, il
citologo.
In mancanza di un percorso clinico
precedente cui riferirsi per confronto, e in
mancanza di referenti abituali e integrati ,
diagnosi e terapia diventano piu’ rischiosi
per il Paziente e per l’Endocrinologo.

24. 1
2
Situazione simile MA con sostanziale differenza:
Il Navigatore sta DENTRO la macchina e rotola insieme al pilota …..

25. Richiedere il bollino DOC
anche per le ecografie ?

28. der Penisneidder Penisneid
der Neid des
Ultraschalls
der Neid des
Ultraschalls

30. Ma è sempre questa la soluzione ?
1 Endocrinologo
1 ecografo

31. Differenza tra una Struttura territoriale e un Ospedale
La mia ecografia sarà “ il Verbo “, oppure sarà
un altro parere ?

32. Integrazione funzionale
dell’Ecografista con l’Endocrinologo
Integrazione funzionale
dell’Ecografista con l’Endocrinologo
La capacità predittiva puo’ essere aumentataLa capacità predittiva puo’ essere aumentata
L’ecografia non fa la diagnosiL’ecografia non fa la diagnosi
La diagnosi è il completamento di un puzzleLa diagnosi è il completamento di un puzzle
I pezzi singoli difficilmente danno l’idea del quadroI pezzi singoli difficilmente danno l’idea del quadro

33. I pezzi singoli devono potersi integrareI pezzi singoli devono potersi integrare

34. L’Ecografista ……L’Ecografista ……
Marco Porcio Catone,
detto “il Censore” o “il Vecchio”
Vir bonus dicendi peritus

35. Le foto allegate all’ecografiaLe foto allegate all’ecografiaVia di Vigna Murata

36. 24 min 19,5 km
22 min senza traffico · Mostra traffico
Viale Luca Gaurico Roma
Procedi in direzione sudest su Viale Luca Gaurico 10 m
Alla rotonda prendi la 3ª uscita e prendi Via dei Corazzieri 260 m
Svolta a destra e prendi Via di Vigna Murata 1,4 km
Mantieni la sinistra per restare su Via di Vigna Murata 1,3 km
Svolta a destra e prendi Via Ardeatina/Strada Provinciale 3/e
Ardeatina/SP3/e 3,9 km
Svolta a sinistra allo svincolo per Appia 290 m
Continua su A90/E80 in direzione di Via di Torrenova 11 min (11,2 km)
Entra in A90/E80 9,4 km
Prendi l'uscita 18 per entrare in Via Casilina/SS6 verso Casilina
Attraversa la rotonda 1,8 km
Prendi Via Giuseppe Toraldo e Via Cristofano Robetta in direzione di
Via del Torraccio di Torrenova 3 min (1,2 km)
Svolta a sinistra e prendi Via di Torrenova 170 m
Prendi Vigna Murata, arrivi al raccordo, poi esci sulla
casilina e dopo un paio di chilometri la trovi
Come arrivare da via di Vigna Murata a via di Torrenova ?

37. In campo ecografico
fetale, la chiamata in
corresponsabilità
dell’Ecografista ha molto
selezionato il numero
degli Operatori
Ovviamente questo non è un invito al contenzioso ..

38. T.M 3489/13 PAC 13 MAGGIO 013
Terapia tiroxinica per Gozzo pluri nodulare, verosimile esito di
pregressa tiroidite. Estrema variabilita’ di descrizioni ecografiche, da
quadro nettamente compromesso
( di liegro nov 011) a pseudo micro nodulare ( ultimo, febbraio 013 ) .
Si segnalano 3 – 4 precedenti ago ago aspirati della tiroide , TUTTI
negativi per neoplasia..

39. T.M 3489/13 ECOGRAFIA DEL PAC
Tiroide caratterizzata da un aumento volumetrico del lobo sinistro il cui
margine inferiore raggiunge il giugulo provocando una iniziale
compressione sull'asse tracheale. L' ecostruttura è diffusamente
irregolare e disomogenea per la presenza a sinistra di formazioni
nodulari la maggiore occupa il terzo medio inferiore del lobo
di 30 x 21 mm, dall'aspetto polilobato, verosimilmente composta dalla
fusione di più noduli tra loro, solida, isoecogena rispetto al parenchima
circostante con aree calcifiche nell'interno. Altri due noduli
tenuemente iperecogeni con qualche piccola area fluida colloidale nel
contesto si apprezzano adiacente alla formazione su descritta
rispettivamente di 19 e 20 mm ed uno di circa 9 mm è evidente nel
terzo superiore posteriormente.
Il lobo destro ha dimensioni nei limiti, anch'esso ad ecostruttura
irregolare con evidenza di almeno tre noduli solidi, due ipoecogeni
tra terzo medio e terzo inferiore rispettivamente di 8 e 10 mm e l'altro
isoecogeno di circa 13 mm in sede polare inferiore.
L'esame eco color e power Doppler ha evidenziato una
vascolarizzazione sia intra che perilesionale a livello delle formazioni
visualizzate con spot vascolari intralesionali più evidenti nel
nodulo di maggiori dimensioni segnalato a sinistra.

40. … ma certo quando un Ecografista, a Roma e nel 2012, suggerisce la
chirurgia ad una Paziente con un nodulo di 7 mm…….
Nodulo presente dal 2006, stabile, già 1 FNA negativo,
Tiroidite di Hashimoto ….

41. Forse un certo grado di abbattimento puo’ essere comprensibile

42. Casi clinici
I.D.G
G.G
M.C
Gi.Ca
V.C